醫(yī)療保險方案培訓(xùn)演示文檔
《醫(yī)療保險方案培訓(xùn)演示文檔》由會員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《醫(yī)療保險方案培訓(xùn)演示文檔(65頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
.,0,1,7,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)償方案培訓(xùn),2,2017年2月,.,目錄contents,1,2,3,4,基金劃分,補(bǔ)償模式及封頂線,特殊情況的補(bǔ)償,5,規(guī)范報銷票據(jù)、報銷手續(xù),住院統(tǒng)籌補(bǔ)償,.,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償,目錄contents,2,2,5,5,6,7,門診慢性病補(bǔ)償,8,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,9,異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算,10,方案執(zhí)行時間,.,1,.,補(bǔ)償模式及封頂線,(一)封頂線設(shè)定為每人每年25萬元,住院和門診慢性病合并計算封頂線。(不含門診統(tǒng)籌),2,.,補(bǔ)償模式及封頂線,(二)補(bǔ)償模式 全市統(tǒng)一為以住院統(tǒng)籌補(bǔ)償為主,兼顧門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、門診慢性病補(bǔ)償及大病商業(yè)保險補(bǔ)償?shù)哪J健?3,住院統(tǒng)籌-,門診統(tǒng)籌-,門診慢性病-,大病商業(yè)保險,2,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償,3,具體計算方法:參?;颊咦≡嚎傎M(fèi)用減去“不在報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用”和“起付線”之后,按比例補(bǔ)償。,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(特殊人群補(bǔ)償),(一)高齡老人住院補(bǔ)償。 參保人員中80歲以上(含80歲)老人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按90%比例報銷,二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80%比例報銷;參保人員中90歲以上(含90歲)老人在省內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按90%比例報銷。參保住院患者年齡計算時間以出院結(jié)算時間為準(zhǔn),下同,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(特殊人群補(bǔ)償),(二)少年兒童及大學(xué)生補(bǔ)償 中小學(xué)階段的學(xué)生和其他未滿18周歲的少年兒童(簡稱少年兒童)及大學(xué)生的報銷比例,一、二、三級醫(yī)院均在原報銷比例的基礎(chǔ)上提高五個百分點(diǎn)(5%)。,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(特殊人群補(bǔ)償),(三)新生兒補(bǔ)償 當(dāng)年出生的新生兒隨參保母親或參保父親享受補(bǔ)償。報銷內(nèi)容包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用,保健、生活類費(fèi)用不能納入報銷范圍。新生兒享受補(bǔ)償費(fèi)用與參保母親或參保父親分別結(jié)算,共享一個封頂線。(年度內(nèi)始終只能隨父或母一方進(jìn)行報銷),3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(特殊人群補(bǔ)償),(四)貧困人群補(bǔ)償,3,建檔立卡貧困人員,特困供養(yǎng)人員,城鄉(xiāng)低保對象,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,不設(shè)起付線,合規(guī)費(fèi)用全額納入報銷。,在各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,符合技術(shù)轉(zhuǎn)診規(guī)范、 按照規(guī)范執(zhí)行的住院報銷比例,在現(xiàn)有報銷比例基 礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn),一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不突破90%。,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(全血及特殊檢查),(一)全血、成分血、生物制品報銷方法 使用全血、成份血及西安市基本醫(yī)療(工傷生育)保險藥品目錄(2011年版)內(nèi)的生物制品,納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍,按照同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例執(zhí)行。,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償(全血及特殊檢查),(二)特殊檢查報銷方法特殊檢查費(fèi)用全部納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍,按規(guī)定比例報銷。三級醫(yī)院單項單次檢查費(fèi)用在150元以上(不含150元),二級醫(yī)院單項單次檢查費(fèi)用在100元以上(不含100元)的醫(yī)療檢查項目,經(jīng)患者本人或家屬同意,簽署知情同意書后,方可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償,3,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償-(特殊衛(wèi)生材料補(bǔ)償),3,特殊衛(wèi)生材料補(bǔ)償執(zhí)行過渡期政策。特殊衛(wèi)生材料”指陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格(2011年12月版)中及經(jīng)物價部門確認(rèn)的特殊衛(wèi)生材料,特殊衛(wèi)生材料應(yīng)首選國產(chǎn)產(chǎn)品。,單價低于5000元(含5000元)的,納入補(bǔ)償范圍,按規(guī)定比例補(bǔ)償。,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償-(特殊衛(wèi)生材料補(bǔ)償),單價在5000元以上的超出部分,個人自付50%后,剩余部分納入補(bǔ)償范圍,按規(guī)定比例補(bǔ)償。使用特殊衛(wèi)生材料應(yīng)事先告知,經(jīng)患者本人或家屬同意,簽署知情同意書后,方可納入補(bǔ)償范圍。,3,.,住院統(tǒng)籌補(bǔ)償-(康復(fù)項目補(bǔ)償),按照國家衛(wèi)生計生委、人社部、財政部、民政部、中國殘聯(lián)聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201080號)及關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知(人社部發(fā)201623號)中明確的醫(yī)療康復(fù)項目執(zhí)行。,3,.,特殊情況的補(bǔ)償,(一)外傷住院患者的補(bǔ)償 外傷病例實(shí)行先公示、后補(bǔ)償,按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。存在第三方責(zé)任者的,不予補(bǔ)償。,4,.,特殊情況的補(bǔ)償,(二)院前搶救費(fèi)用補(bǔ)償 同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前三天觀察室、急診室、搶救室(含門診死亡病歷)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中合規(guī)費(fèi)用全部納入補(bǔ)償范圍,按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(參照省、市相關(guān)不予報銷的范圍執(zhí)行),4,.,特殊情況的補(bǔ)償,(三)院前門診檢查補(bǔ)償 同一定點(diǎn)醫(yī)院住院前三天門診診斷性檢查并連續(xù)住院治療的患者,其門診檢查費(fèi)用納入本次住院補(bǔ)償范圍。屬單病種管理的病例,與診斷相關(guān)的門診檢查費(fèi)用按55予以補(bǔ)償。,4,.,特殊情況的補(bǔ)償,(四)院外檢查費(fèi)用的補(bǔ)償 住院期間,因本院不具備條件,經(jīng)本院同意并按要求填寫西安市*區(qū)(縣)城鄉(xiāng)居民院外大型檢查申請單,在被申請醫(yī)院產(chǎn)生的診斷性檢查費(fèi)用列入本院住院補(bǔ)償范圍。,4,.,西安市XX區(qū)(縣)城鄉(xiāng)居民院外大型檢查申請單醫(yī)療單位名稱:,.,特殊情況的補(bǔ)償,4,(五)少年兒童及大學(xué)生特殊病種補(bǔ)償 1)少年兒童及大學(xué)生在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療白血病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤和先天性心臟病四種疾病,出院時按照同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線計算,補(bǔ)償比例85%,年度累計每人封頂線為30萬元。,.,特殊情況的補(bǔ)償,4,(五)少年兒童及大學(xué)生特殊病種補(bǔ)償 2)少年兒童及大學(xué)生因意外傷害引起的骨折、關(guān)節(jié)脫位、呼吸道異物三種疾病在門診治療時的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍,不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例70%,年度最高(累計)補(bǔ)償限額為1500元。,.,特殊情況的補(bǔ)償,(六)外出務(wù)工、探親、居住患者的補(bǔ)償 在市域外就診的參合患者,應(yīng)選擇當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(急診除外),出院時產(chǎn)生的費(fèi)用按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的新農(nóng)合不予報銷。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn):一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為500元、1500元、5000元,補(bǔ)償比例分別為80%、60%、40%,不能確定醫(yī)院級別的按三級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在市域外就診的不享有其他相關(guān)新農(nóng)合優(yōu)惠補(bǔ)償政策。,4,.,特殊情況的補(bǔ)償,急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院,出院時按照同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算后,再按70%予以補(bǔ)償。,4,.,特殊情況的補(bǔ)償,(七)跨時間段補(bǔ)償辦法 跨時間段患者住院費(fèi)用按出院日期結(jié)算,執(zhí)行第二年的補(bǔ)償政策及相關(guān)規(guī)定;未連續(xù)參合患者住院費(fèi)用報銷執(zhí)行參合當(dāng)年的補(bǔ)償政策及相關(guān)規(guī)定。,4,.,規(guī)范報銷票據(jù)、報銷手續(xù),各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診(門診統(tǒng)籌及門診慢性病)報銷票據(jù)要求統(tǒng)一上報有財務(wù)部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務(wù)部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”作為唯一合法的補(bǔ)助憑證。票據(jù)樣式發(fā)生變化時,收取有監(jiān)制章的為準(zhǔn)。,5,.,財務(wù)部門監(jiān)制,收據(jù)聯(lián),.,總后勤保障財務(wù)部-收據(jù)聯(lián),.,稅務(wù)部門監(jiān)制-發(fā)票聯(lián),.,住院分娩報銷手續(xù),根據(jù)陜西省人口與計劃生育條例和西安市生育登記的相關(guān)辦法,生育兩孩以內(nèi)的住院分娩參合患者,需要在鎮(zhèn)街衛(wèi)生計生部門進(jìn)行生育登記,憑生育登記號正常報銷;符合再生育條件的,提供再生育證,納入正常報銷范圍。,5,.,備注: 1.生育登記號一般須通過公共服務(wù)系統(tǒng)打印 2.生育登記編號規(guī)則:(1)前兩位字母,為胎次拼音首字母。 例:一胎為YT,二胎為ET;(2)村、社區(qū)區(qū)劃代碼(十二位)。例,610102001001;(3)當(dāng)前的年月日的后六位。例,160414;(4)26個首字母和兩位順序數(shù)字碼。例,A01;整體組合的編碼為23位。例,新城區(qū)西一路街道民樂社區(qū)一孩生育登記,YT610102001001160414A01。,.,出院帶藥,對確因病情需要出院帶藥的合療患者,一般疾病規(guī)定三日量,慢性病規(guī)定七日量。,5,.,規(guī)范報銷手續(xù),除特殊情況外,同一病種在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院間隔時間需達(dá)到兩周方可再次住院。 技術(shù)轉(zhuǎn)診單使用統(tǒng)一的“陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診單”。,5,.,規(guī)范報銷手續(xù),技術(shù)轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定,5,全面實(shí)行技術(shù)轉(zhuǎn)診制度。到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,需持二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診單。,1,.,規(guī)范報銷手續(xù)-技術(shù)轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定,5,孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者; 惡性腫瘤、危重、急診(以入院時病情等級為準(zhǔn))、術(shù)后復(fù)診、特殊?。ńY(jié)核病,傳染病及精神病等)及眼科患者,住院無需轉(zhuǎn)診,可直接到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,出院時產(chǎn)生的費(fèi)用按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。,2,.,規(guī)范報銷手續(xù)-技術(shù)轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定,5,新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員其他疾病未經(jīng)轉(zhuǎn)診,直接到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者,在原補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上下降30個百分點(diǎn)予以補(bǔ)償。,在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,因病情需要上轉(zhuǎn)的參?;键c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的差額部分;康復(fù)期下轉(zhuǎn)者,取消下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。,3,4,.,5,.,陜西省城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診單,說明: 1、“統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)管理部門(單位)審核意見”欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并蓋章。 2、“轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查情況”欄由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字并蓋章。 3、“申請時間”注明住院期間轉(zhuǎn)診或者門診轉(zhuǎn)診。 4、銀行卡號、開戶行名稱不是必填項。 5、1至6位是統(tǒng)籌地區(qū)代碼,7至14位日期,15至20位是順序碼。例如:610112 20170225 000001 共20位 地區(qū)代碼 日期 順序碼,.,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償,6,封頂線。按家庭參保人數(shù)150元計算,報銷實(shí)行按戶封頂、全家通用、取整兌付。,報銷比例。鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為70%,村級門 診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為80%。,1,2,.,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償,6,一般診療費(fèi)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診,一般診療費(fèi)每診次個人支付1元,在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診就診,一般診療費(fèi)每診次個人支付0.5元,其余由門診統(tǒng)籌補(bǔ)償金在整戶封頂線內(nèi)支付。參保貧困人員門診統(tǒng)籌中的一般診療費(fèi)全額報銷,取消個人負(fù)擔(dān)部分。,3,.,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償,6,完善狂犬病、結(jié)核病補(bǔ)償政策。對確診的疑似狂犬病患病動物咬傷患者的一般處置和應(yīng)用狂犬疫苗進(jìn)行預(yù)防性治療的費(fèi)用,納入門診統(tǒng)籌報銷。對于結(jié)核病患者經(jīng)門診篩查,科學(xué)確定服務(wù)包內(nèi)容和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),在用好公共衛(wèi)生專項費(fèi)用的基礎(chǔ)上,剩余部分納入門診統(tǒng)籌報銷。,4,.,門診慢性病補(bǔ)償-分類,門診慢性病補(bǔ)償執(zhí)行過渡期政策,如各區(qū)縣已申請認(rèn)定的或已年審的慢性病病種此文件中未提及,2017年按照區(qū)縣原政策執(zhí)行。,7,7,門診慢性病類(8種),封頂線2萬元,.,門診慢性病補(bǔ)償,門診慢性病類(15種),封頂線8000元,7,.,門診慢性病補(bǔ)償,7,門診慢性病類(15種),封頂線5000元。,.,門診慢性病補(bǔ)償-補(bǔ)償辦法,實(shí)行憑票定額補(bǔ)償,補(bǔ)償比例為65%。患有兩種及兩種以上同類門診慢性病,補(bǔ)償時只能享受一種疾病的封頂線;患有兩種及兩種以上不同類門診慢性病,補(bǔ)償時封頂線就高不就低,只能享受一種疾病的封頂線。 貧困人員門診慢性病封頂線提高20%。,7,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,不納入城鄉(xiāng)居民報銷的項目執(zhí)行西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會等四部門關(guān)于印發(fā)的通知中的附件:住院統(tǒng)籌不予報銷的范圍及陜西省衛(wèi)生和計劃生育局委員會辦公室關(guān)于印發(fā)陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算方案(試行)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算方案(試行)的通知中“異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算”明確的:不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍。,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,一、不予報銷的項目1.陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格(2011年12月版)和省、市物價部門通知或批復(fù)的收費(fèi)項目以外的項目;2.西安市基本醫(yī)療(工傷生育)保險藥品目錄(2011年版)及新農(nóng)合相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定外的藥品的費(fèi)用;3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所發(fā)生的費(fèi)用(急診、急救除外);,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,4.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;5.自殘、自殺、性?。ò滩〕猓┧l(fā)的醫(yī)療費(fèi)用;6.違反國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定造成傷害所發(fā)生的費(fèi)用;7.各級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的不予報銷的其他費(fèi)用。,8,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,二、陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格(2011年12月版)中不予報銷的費(fèi)用1不予報銷費(fèi)用的綜合醫(yī)療服務(wù)類項目。(1)掛號費(fèi)、體檢費(fèi)、院外會診費(fèi)等;(2)超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi);(3)救護(hù)車費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、獨(dú)立衛(wèi)生間加收;(4)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目;(5)尸體整容費(fèi)、尸體存放費(fèi)、離體殘肢處理(包括死嬰處理)費(fèi)。,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,2不予報銷的醫(yī)技、臨床診療類項目。(1)尸體化學(xué)防腐處理費(fèi);(2)眼鏡配置費(fèi);(3)口腔美容修復(fù)術(shù)的費(fèi)用,如牙齒漂白術(shù)、牙齒矯正、牙再植術(shù)、牙科烤瓷等費(fèi)用;(4)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細(xì)胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植的費(fèi)用;(5)保健性的營養(yǎng)療法的費(fèi)用;(6)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀的的治療費(fèi)用。,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,3.不予報銷的診療設(shè)備、材料。(1)義眼、義齒、義肢等康復(fù)型器具的費(fèi)用;(2)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械,如:各種家用檢測治療儀、磁療用品等的費(fèi)用;(3)埋藏式自動復(fù)律除顫器(ICD)的費(fèi)用;(4)鎮(zhèn)痛泵、微量泵、輸液泵、胰島素泵及延長管等項目的費(fèi)用;,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,(5)各類器官或組織移植的器官源及組織源的費(fèi)用;(6)各種科研性、臨床驗證性的一次性醫(yī)用材料,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,4.不予報銷的其它診療項目。(1)各類美容、美體項目及非功能性整容、矯形(斜視、脊柱側(cè)彎、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手術(shù)治療除外)等項目的費(fèi)用,如重瞼成形術(shù)、隆鼻術(shù)、除皺術(shù)、增高、減肥、臭汗癥、副乳等項目的費(fèi)用;,8,.,住院統(tǒng)籌不予報銷范圍,(2)性功能障礙和各種不育(孕)癥的診療費(fèi)用及計劃生育手術(shù)的費(fèi)用。計劃生育手術(shù)指:安放、摘取宮內(nèi)節(jié)育器;結(jié)扎輸精管、輸卵管;人工終止妊娠術(shù);輸精管、輸卵管復(fù)通術(shù)等手術(shù);(3)毒品、煙、酒等物質(zhì)成癮癥的診療費(fèi)用。,8,.,陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算方案,第四章 異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算第二十二條 (九) 下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍 1、超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、診療項目目錄(包括耗材)的費(fèi)用; 2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強(qiáng)戒等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費(fèi)用; 3、交通事故、職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故等有明確第三者責(zé)任的各類外傷及疾病所發(fā)生的費(fèi)用;,9,9,.,4、參保城鄉(xiāng)居民住院普通病床床位費(fèi),按物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全部納入報銷范圍,超出部分由醫(yī)院先期告知患者同意后自付,醫(yī)保基金不予承擔(dān);5、出院帶藥超過7天的費(fèi)用(精神分裂癥、癲癇、術(shù)后排異用藥等特殊病種除外,最長不超過一個月);6、除特殊情況外同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用;,.,(九)下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍,7、專家點(diǎn)名費(fèi)、優(yōu)質(zhì)加價費(fèi)(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房)、掛號費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院陪人(護(hù))費(fèi)、電話費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)(含救護(hù)車接送費(fèi)用)、新生兒費(fèi)用中的生活和與生活相關(guān)的費(fèi)用等; 8、各種預(yù)防、保健、體檢、健美、美容(含口腔美容)、非功能性整容、矯形手術(shù)項目及各種減肥、增胖、增高等項目的一切費(fèi)用;,9,9,9,9,.,(九)下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍,9、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診療器械,如:按摩器、輪椅車、磁療器具、保護(hù)矯治用墊、帶(袋、仗)、藥枕(墊、帶、袋)等,各種牽掛帶,各種專用檢測治療儀器;10、安置和使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復(fù)性器具,眼科的驗光費(fèi)及鏡片檢測費(fèi),埋藏式自動復(fù)律除顫器(ICD)的費(fèi)用; 11、各類醫(yī)療鑒定費(fèi)(含醫(yī)療事故鑒定費(fèi))、醫(yī)療咨詢費(fèi)、健康教育費(fèi)、健康檔案費(fèi)、康復(fù)性醫(yī)療(如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等)、康復(fù)功能評定及功能訓(xùn)練費(fèi)(本方案第六條第5項內(nèi)容除外),不孕不育癥,產(chǎn)后恢復(fù)期體療費(fèi),非疾病治療需要的高壓氧倉費(fèi);,9,9,9,.,(九)下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍,12、非法的各類器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用; 13、尸體整容費(fèi)、尸體存放費(fèi)、離體殘肢處理(包括死嬰處理)費(fèi); 14、治療期間凡與病情無關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用,無醫(yī)囑的藥品費(fèi)(麻醉術(shù)中用藥除外)、治療費(fèi)、檢查費(fèi); 15、各類科研性、臨床驗證性的一次性醫(yī)用材料、質(zhì)檢部門監(jiān)測不合格的一次性醫(yī)用材料及未在醫(yī)保管理部門備案的一次性醫(yī)用材料; 16、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等; 17、物價部門、衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。,9,9,.,本方案于2017年3月1日起執(zhí)行,以出院時間為準(zhǔn),不執(zhí)行政策追溯。,10,.,0,1,7,謝謝大家!,2,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
- 2.下載的文檔,不會出現(xiàn)我們的網(wǎng)址水印。
- 3、該文檔所得收入(下載+內(nèi)容+預(yù)覽)歸上傳者、原創(chuàng)作者;如果您是本文檔原作者,請點(diǎn)此認(rèn)領(lǐng)!既往收益都?xì)w您。
下載文檔到電腦,查找使用更方便
10 積分
下載 |
- 配套講稿:
如PPT文件的首頁顯示word圖標(biāo),表示該P(yáng)PT已包含配套word講稿。雙擊word圖標(biāo)可打開word文檔。
- 特殊限制:
部分文檔作品中含有的國旗、國徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設(shè)計者僅對作品中獨(dú)創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。
- 關(guān) 鍵 詞:
- 醫(yī)療保險 方案 培訓(xùn) 演示 文檔
鏈接地址:http://m.appdesigncorp.com/p-360244.html