神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)-PPT演示課件

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神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護(hù),1,.,神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NSICU）是負(fù)責(zé)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為NSICU的選擇對(duì)象。包括：等待手術(shù)治療的危重病人，如：患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，隨時(shí)都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時(shí)有可能發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察。顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對(duì)于神經(jīng)外科危重病人實(shí)施集中監(jiān)護(hù)顯得尤為必要。在NSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人有其特殊性，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。所以，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)是NSICU的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容，同時(shí)，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理亦很重要。,2,.,一、NSICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容,、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù) 主要包括對(duì)病人意識(shí)、瞳孔以及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等的觀察和判斷。,3,.,1 . 意識(shí)監(jiān)護(hù) 意識(shí)障礙的分類 清楚，嗜睡，朦朧，昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。 意識(shí)障礙的評(píng)定 在國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。此方法能準(zhǔn)確地對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予計(jì)分，總分為15分，1412分為輕度昏迷，119分為中度昏迷，84分為重度昏迷，預(yù)后較差，3分以下罕有生存。,4,.,格拉斯哥昏迷分級(jí),5,.,當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而發(fā)生腦疝，就可引起意識(shí)改變，早期出現(xiàn)嗜睡、朦朧、躁動(dòng)、中晚期處于昏迷狀態(tài)。,6,.,2、瞳孔的監(jiān)護(hù) 瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為24mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種：腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時(shí)間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有中樞性高熱時(shí)為腦干損傷。視神經(jīng)損傷或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但前者直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在，后者直接、間接對(duì)光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致?；歼^(guò)虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。某些藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：阿托品中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小。 （12對(duì)顱神經(jīng)？）,7,.,3、感覺(jué)和反射系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)每日評(píng)估四肢感覺(jué)及反射情況，若發(fā)現(xiàn)感覺(jué)及反射異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄感覺(jué)及反射變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 (肌力的分級(jí)？）,8,.,（二） 、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) 正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為15mmHg(2kPa或200 mmH2O)，顱內(nèi)壓20 mmHg（2.7 kPa）為高顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓41mmHg（5.5 kPa）提示腦疝危象，預(yù)后兇險(xiǎn)。若有異常立即通知醫(yī)生，進(jìn)行降壓處理。,9,.,、體溫的監(jiān)護(hù) 1、中樞性體溫升高 常見(jiàn)于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時(shí)主要是以物理降溫為主。 2 、周圍性體溫升高 常見(jiàn)于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。,10,.,、循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù) 中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞所致。心動(dòng)過(guò)速可用受體拮抗劑治療；另一種原因是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。 非中樞性病變所致心率改變：常見(jiàn)于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因?yàn)橹鳌?2、 中心靜脈壓監(jiān)護(hù) 正常值為812 mmH2O。在血液動(dòng)力學(xué)方面中心靜脈壓是一項(xiàng)判斷病人心功能和血容量狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。特別是腦水腫、顱內(nèi)壓增高病人的治療，可借助此項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，來(lái)判斷、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。,11,.,3、 血壓的監(jiān)護(hù) 血壓過(guò)高 (18.7/12kpa或140/90mmHg). 原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。 血壓過(guò)低(30次/分，則為呼吸過(guò)快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過(guò)快時(shí)，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過(guò)快時(shí)，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時(shí)應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對(duì)呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血?dú)鈾z查為低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。 呼吸過(guò)慢 當(dāng)呼吸4000ml或1h尿量150200ml，電解質(zhì)紊亂。 3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 應(yīng)激性潰瘍 1、原因：因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食，致胃粘膜水腫、缺血；激素的大量應(yīng)用等。 2、臨床表現(xiàn)：嘔血、便血或潛血陽(yáng)性；血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；無(wú)明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進(jìn)行性加深（低鈉血癥除外）；除低鉀外無(wú)其他原因可解釋的腹脹；腸鳴音活躍。 3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。,16,.,癲癇 1、原因：術(shù)后腦水腫、缺氧；血管痙攣；術(shù)前癲癇灶未能切除；額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；手術(shù)或外傷疤痕。 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強(qiáng)直一陣痙攣。 3、監(jiān)護(hù)：重視發(fā)作先兆；術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；加強(qiáng)安全防范措施。 腦脊液漏 1、原因：手術(shù)或外傷所致。 2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。 3、監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察傷口、耳鼻道；取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染的腦脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保持外耳道清潔。 中樞性高熱和術(shù)后感染,17,.,三、引流管的護(hù)理 1、引流瓶高度：腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）為1015cm；創(chuàng)腔引流瓶在術(shù)后24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，放置在與頭部創(chuàng)腔一致的位置（通常放在頭旁枕上或枕邊），24小時(shí)或48小時(shí)后可將創(chuàng)腔引流瓶逐漸放低，以較快的速度引流出創(chuàng)腔液體。 2、引流早期速度禁忌過(guò)快，防止顱內(nèi)壓驟減。 3、控制腦脊液引流量 每日引流以不超過(guò)500ml為宜。 4、觀察腦脊液的性狀。 5、保持引流通暢。 6、每日更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 7、引流34天后拔管。,18,.,Thank You !,19,.,