肝硬化的臨床表現(xiàn)和治療醫(yī)學(xué)PPT
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肝硬化的臨床表現(xiàn)和治療,定 義,是一種常見的由不同原因引起的,以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病。 肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生。,,病因三特征,1、病毒:HBV,HCV, HBV+HCV 2、酒精:80g/d, 10年 3、非病毒非酒精:(包括自身免疫、膽汁淤積、 寄生蟲……等).,病 理,1、小結(jié)節(jié)性肝硬化 直徑多在 0.3~0.5 cm,不超過1 cm,最常見 2、大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 1~3cm, 最大達(dá)5cm 3、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合,形態(tài)學(xué)分三類,B超三特征,1.肝: ①表面不光滑,鋸齒狀; ②肝內(nèi)光點(diǎn)粗大; ③管道不清。 2.脾: 脾大且厚,》40mm. 3.血管:門、脾靜脈增寬: ①門靜脈≥13 mm直徑 ; ②脾靜脈 ≥9 mm直徑;,肝功能 三指標(biāo),1、損害指標(biāo): 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 2、 合成指標(biāo): 前白蛋白(PA)、白蛋白(ALb)、 膽堿酯酶(CHE) 3、排泄指標(biāo): 總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)和總膽汁酸 (TBA),肝纖維化四指標(biāo),1、PCIII (III型前膠原):與肝纖維化的活 動(dòng)程度密切相關(guān),但無特異性。 2、 IV-C(IV型膠原):在肝纖維化時(shí)出現(xiàn) 最早 。 3、 LN(層粘連蛋白):肝纖維化活動(dòng)程度 及門靜脈壓力呈正相關(guān) 。 4、 HA(透明質(zhì)酸酶) :活動(dòng)性肝纖維化的 定量指標(biāo) 。,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,臨床分類及表現(xiàn),根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況可分為: 1、活動(dòng)性肝硬化 : ALT、AST升高;ALB低;黃疸。 2、靜止性肝硬化: ALT 、AST正常,無黃疸。,,根據(jù)肝臟功能儲備情況可分為: 1、代償期肝硬化: 指早期肝硬化 2、失代償期肝硬化: 指中、晚期肝硬化,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性(無高壓征無并發(fā)癥) 疲乏無力、食欲減退,腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性,因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),休息或治療后可緩解 肝輕度腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬,無或有輕度壓痛。脾可腫大 肝功能檢查正常或輕度異常,失代償期,肝功能減退癥狀 門脈高壓表現(xiàn):脾大、腹水、三曲張。 全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀:營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容,可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 消化系統(tǒng)癥狀:厭食,上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等 出血傾向和貧血:鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因: a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素↑、雄激素↓-男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等;蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌 腎上腺皮質(zhì)激素↓-皮膚色素沉著 繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑-對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用,門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制:門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 脾腫大:脾功能亢進(jìn) 側(cè)枝循環(huán)建立和開放:PVP>200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張:臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張:直腸上V-直腸中、下V 腹水:是LC最突出的臨床表現(xiàn),,肝硬化側(cè)支循環(huán)圖解,正常食道靜脈,食管中下段靜脈,?,體 征,肝觸診 早期:表面尚平滑 晚期:表面顆粒狀,可觸及結(jié)節(jié),常無壓痛 其他:黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹水征、腹壁靜脈曲張等,肝掌,?,,蜘蛛志 ?,?,?,1.腹壁靜 脈曲張 2.腹水 3.臍疝,3.?,1.?,2.?,并發(fā)癥,?上消化道出血:最常見,原因: 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍,肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥,最常見的死亡原因 感染:肝硬化患者抵抗力下降,常并發(fā)細(xì)菌感染-肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌, 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等,肝腎綜合征(HRS):又稱功能性腎衰 特征:自發(fā)性少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機(jī)理:腎血管收縮,致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低 ● 交感神經(jīng)興奮性增高,去甲腎分泌增加 ● 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng) ● 腎PGs合成減少,血栓素(TXA2) 增多 ● 內(nèi)毒素血癥:增加腎血管阻力 ● 白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加,引起腎血管收縮,肝肺綜合征: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 原發(fā)性肝癌:多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水,應(yīng)懷疑 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,,肝硬化的西醫(yī)治療,一般治療 對因治療 對癥治療 并發(fā)癥的治療 治療原則:應(yīng)是綜合性的,首先針對病因進(jìn)行治療,后期主要針對并發(fā)癥治療,一、一般治療 休息 飲食:高熱量,高蛋白質(zhì),高維生素,易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí),限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物,禁用損肝藥物 支持治療: 維持水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿 二、對因治療:抗病毒、戒酒等,乙型肝炎肝硬化的抗HBV治療,,,,乙型肝炎肝硬化抗HBV治療的藥物選擇,? 干擾素α,? 核苷類似物,,干擾素α治療,干擾素α(代償期可選用) 500 萬IU im Tiw 療程48周,核苷(酸)類似物治療,(一) 拉米夫定 每日口服100 mg 隨用藥時(shí)間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高 (第1、2、3、4 年分別為14% 、38%、49% 和66%,,(二) 阿德福韋酯 每日10 mg 應(yīng)用1、2、3年耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1% 我國SFDA批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎,其適應(yīng)證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。本藥尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者,,(三) 恩替卡韋 每日0.5 mg 對發(fā)生YMDD 變異者將劑量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 復(fù)制 對初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0,但對已發(fā)生YMDD 變異患者治療1 年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%,一、代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療,指征: HBeAg 陽性者的治療指征為HBV DNA ≥105 拷貝/ml,、 HBeAg 陰性者為HBV DNA ≥ 104 拷貝/ml,ALT正?;蛏?。 治療目標(biāo):是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發(fā)生。,二、 失代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療,指征: HBV DNA陽性, ALT正?;蛏? 治療目標(biāo):通過抑制病毒復(fù)制,改善肝功能,以延緩或減少肝移植的需求,抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展,但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭,因此,屬禁忌證 (Ⅱ),丙型肝炎肝硬化代償期抗病毒治療,干擾素α+利巴韋林 干擾素α 500 萬IU Tiw 利巴韋林 1000mg/d 療程48周,三、腹水治療 1.限制鈉、水的攝入:無鹽或低鹽飲食 鈉鹽:500~800mg (氯化鈉1.2~2.0g)/日 水:1000ml/d左右,顯著低鈉血癥,500ml/日以內(nèi) 2.利尿劑:原則-聯(lián)合、間斷、重復(fù) 主要使用螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)聯(lián)合應(yīng)用,比例100mg :40mg 最大劑量:400mg/d :160mg/d 原則:小劑量開始,防止低鉀及并發(fā)癥 體重下降<0.5kg/天,3.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證:大量腹水,需放液減壓,同時(shí)輸注白蛋白 40g/次 4.提高血漿膠體滲透壓:定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿,白蛋白 5.腹水濃縮回輸: 是治療難治性腹水的較好辦法 5千~1萬ml→500ml回輸 禁忌證:感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥:發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等,四、門脈高壓癥的治療 1.藥物治療:心得安 2.介入治療:經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù) (PTO) 脾栓塞術(shù) TIPSS,四、并發(fā)癥的治療,1.上消化道出血: 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù) 補(bǔ)充血容量、糾正休克 止血治療: a.藥物止血:垂體后葉素及其衍生物特利加壓素,生長抑素,凝血酶,奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內(nèi)鏡:硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術(shù)治療,2.自發(fā)性腹膜炎: 早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,療程足夠長(2周以上) 腹腔局部用藥,放腹水或腹腔沖洗 加強(qiáng)支持治療 3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療,4.肝腎綜合征:目前無有效治療 去除誘因:迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因 嚴(yán)格控制輸液量,糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸,在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療 重在預(yù)防,避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等 擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好 Child-pugh:A級最好, C級最差 死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,,謝 謝,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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