肝硬化的臨床表現(xiàn)ppt課件
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肝硬化的臨床表現(xiàn),肝功能異常 門脈高壓,1.全身癥狀(乏力、體重↓ 、肌肉萎縮、水腫) 2.消化系統(tǒng)(食欲減退、腹痛、腹瀉、腹脹) 3.出血傾向(與脾亢有關) 4.內(nèi)分泌紊亂相關的表現(xiàn)(雌激素滅活障礙、色素沉著、胰島素滅活障礙、肝糖原儲備減少) 5.黃疸,肝功能異常,1.門體側支開放(食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔核形成) 2.脾大、脾亢(血三系低、出血傾向、貧血) 3.腹水﹛①②③④﹜ ①門脈高壓 ②低蛋白血癥 ③有效循環(huán)血量減少,RAAS激活,水、鈉潴留 ④ANP相對不足,抗利尿激素增加,門靜脈高壓,代償期 表現(xiàn)不特異 乏力、肝大、脾大等,失代償期 腹水伴或不伴下肢水腫(最常見的臨床表現(xiàn)) 黃疸(預后不良) 全身癥狀 消化道 內(nèi)分泌 出血傾向 門脈高壓 體征,肝硬化的代償與失代償期,食管胃底靜脈曲張破裂出血(最常見)(嘔血、黑便)(消化道潰瘍、門脈高壓性胃?。?感染:1.呼吸道、消化道、泌尿系感染, 2.自發(fā)性細菌性腹膜炎 肝性腦病(最嚴重的并發(fā)癥) 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 原發(fā)性肝細胞癌 肝腎綜合征 肝肺綜合征 門靜脈血栓形成,肝硬化并發(fā)癥,概念:無任何臨近組織炎癥情況下發(fā)生的腹膜或(和)腹水的細菌性感染。 表現(xiàn):發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加、腹膜刺激征 實驗室檢查 腹水檢查:WBC﹥500×10`6/L或 PMN ﹥250×10`6/L,自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP),1.低鈉血癥 2.低鉀、低氯血癥 3.呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,概念:嚴重肝病基礎上的腎衰竭,腎臟本身無器質(zhì)性損害,又叫功能性腎衰竭。 發(fā)病機制:全身血流動力學的改變,血管擴張、有效血容量不足,RAAS系統(tǒng)激活,導致腎皮質(zhì)血管強烈收縮,GFR下降。 表現(xiàn):1型:急進性腎功能不全(兩周內(nèi)血肌酐上升超過兩倍,達到或超過226umol/L) 2型:穩(wěn)定或緩慢進展的腎功能損害(血肌酐升高在133-226umol/L之間) 診斷標準:1.肝硬化合并腹水。2.血肌酐升高大于133umol/L.3.在應用白蛋白擴張血容量并停用利尿劑2天后血肌酐不能降至133umol/L以下4.無休克。5.近期未使用過腎毒性藥物。6.不存在腎實質(zhì)性疾病如蛋白尿大于500mg/d、鏡下血尿或超聲存在腎的異常,肝腎綜合征(HRS),概念:發(fā)生在嚴重肝病基礎上的低氧血癥,主要與肺內(nèi)血管擴張相關而過去無心肺疾病基礎。 三聯(lián)征:嚴重肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加 診斷:立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓﹤70mmHg或肺泡-動脈氧梯度﹥20mmHg。,肝肺綜合征,血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 肝功能試驗 1.血清酶學:ALT、AST、GGT、ALP 2.蛋白代謝:血清白蛋白↓,球蛋白↑,A/G倒置,血清蛋白電泳以Υ球蛋白增加為主。 3.凝血酶原時間:不同程度延長,不能為注射維生素K糾正。 4.膽紅素代謝:總膽紅素升高,結合膽紅素、非結合膽紅素升高,以結合膽紅素升高為主。 5.其他:①反映肝臟纖維化的(PⅢP、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白)②失代償期可見總膽固醇特別是膽固醇酯下降。③定量肝功能試驗(吲哚菁綠清除試驗、利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗),輔助檢查,1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清標記物,有助于分析肝硬化病因。 2.甲胎蛋白(AFP)明顯升高提示合并原發(fā)肝細胞癌,肝細胞嚴重壞死時AFP也會升高,但伴有轉氨酶升高,隨轉氨酶下降而下降。 3.血清自身抗體測定 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應的抗體,血清免疫學檢查,X線:食管靜脈曲張,行食管吞鋇X線可見蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行粘膜皺襞增寬,胃底靜脈曲張時胃腸鋇餐可見菊花瓣樣充盈缺損。 腹部超聲:可提示肝硬化,不能確診,有三分之一的肝硬化B超不能發(fā)現(xiàn)。 B超可發(fā)現(xiàn)肝臟表面不光滑、肝臟實質(zhì)回聲不均勻,脾大、門脈擴張、腹水。 可以作為肝硬化是否合并原發(fā)性肝癌的重要初篩檢查。 CT 和MRI:在診斷肝硬化方面與B超相似,對于原發(fā)性肝癌診斷價值高于B超。,影像學檢查,內(nèi)鏡檢查:可確定有無食管胃底靜脈曲張,了解靜脈曲張的程度。 食管胃底靜脈曲張是診斷門脈高壓的最可靠指標,在并發(fā)上消化道大出血時,急診胃鏡可判明出血部位和病因及止血。 肝穿刺活組織檢查:金標準。可與原發(fā)性肝癌鑒別,用于代償期肝硬化的早期診斷。 腹腔鏡:可直接觀察腹腔臟器、取活檢。 腹水檢查:做腹水常規(guī)、ADA、細菌培養(yǎng)。若為血性腹水,則高度懷疑癌變。細胞學可明確診斷。 門靜脈壓力測定:經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓,二者之差反映門脈壓力,正常值小于5mmHg,大于10mmHg診斷為門脈高壓癥。,,失代償期肝硬化 1.有關飲酒、病毒性肝炎的病史 2.肝功能減退、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 3.輔助檢查:血白蛋白下降、凝血酶原時間延長、血膽紅素升高等肝功能減退的指標 4.超聲、CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡提示食管胃底靜脈曲張。 肝活檢是金標準,診斷,代償期肝硬化 病史 密切隨診 早期診斷,,肝脾腫大(代謝性疾病、血液?。└未┐?腹水(結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎) 并發(fā)癥(消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征),鑒別診斷,,,,,- 配套講稿:
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