病例書寫常見問題ppt課件

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病例書寫常見問題,周口燒傷醫(yī)院普外科,一、病歷的組成,主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、初步診斷及修正診斷、首次病程記錄、病程記錄、知情談話、病程小結(jié)、上級醫(yī)師查房（24h內(nèi)完成）、初步診斷、病情輔助檢查記錄、術(shù)前知情談話、診斷依據(jù)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)操作記錄、鑒別診斷、會診記錄、特殊檢查、診療計劃、出院、死亡記錄、輸血同意書。,二、病歷書寫的重要性,病歷的書寫是一個醫(yī)務(wù)人員在對病人診治過程中經(jīng)常性工作，病歷書寫質(zhì)量的好壞，不僅僅反應(yīng)一個醫(yī)生的管理病人水平、技術(shù)水平，以及操作動手的能力，而且體現(xiàn)出臨床醫(yī)生責(zé)任心和敬業(yè)精神。,三、病歷書寫的要求,1、病歷書寫中堅持客觀、真實、準(zhǔn)確、公正、及時、完整； 2、用藍黑水筆或碳素墨水書寫； 3、字跡清楚、語言通順、特點準(zhǔn)確； 4、入院、再次入院記錄在入院后24h內(nèi)完成； 5、24h入、出院記錄，在出院后24h內(nèi)完成； 6、24h入院死亡記錄在病人死亡后24h內(nèi)完成。,四、入院病歷現(xiàn)病史的書寫,現(xiàn)病史是病歷中的主體部分，它記述著疾病的全過程，從起病到就診、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診斷治療情況結(jié)果的綜合，所以說現(xiàn)病史是病歷記錄的核心部分，也是發(fā)生錯誤最多的部分，尤其臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足時，在病史采集、集中、分析記錄、描述，抓不住重點，糾輕逼重，該詳細描述部分一筆帶過，不重要的部分反復(fù)描述，病史描述過于簡單，沒內(nèi)容可寫。,五、現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,1、現(xiàn)病史與主訴的內(nèi)容要相互一致，緊貼主題，在疾病描述時對發(fā)病原因，致使發(fā)病的誘因，加重的誘因、病史、發(fā)生、發(fā)展變化過程，重點要突出，而且層次要清楚，概念性東西要明確，保持主訴與現(xiàn)病史在時限上要一致； 2、描述時內(nèi)容要全面，內(nèi)容完整，有系統(tǒng)性； 現(xiàn)病史主要內(nèi)容、發(fā)病情況、表現(xiàn)的主要癥狀，發(fā)病的特點及發(fā)展變化情況、伴隨的癥狀，以及發(fā)病后診斷治療經(jīng)過、結(jié)果、病人的精神狀況、飲食、睡眠、一般狀況、大小便及體重變化及鑒別診斷的陽性和陰性體征，書寫時不能遺漏，邏輯性強，用詞得當(dāng)，不能含糊不清、不能漏項缺項。,現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,3、描述要確切，用詞恰當(dāng)，語句精煉； 少寫和本病無關(guān)的廢話，不必要的形容詞，有些內(nèi)容能歸納在一起描述的就歸納在一起書寫，避免啰嗦、重復(fù)，對有些反復(fù)發(fā)作的癥狀除首次發(fā)病要詳細描寫外，對以后多次發(fā)作、雷同的地方可歸納在一起，但每次發(fā)作的時間，有特殊臨床表現(xiàn)的重點描寫。 4、寫病史時堅持實事求是，如實記錄； 收集病史、綜合分析，記錄時不能主觀臆斷，不能先入為主，對于模糊不清的病情不能根據(jù)自己的想象、推測胡亂編造，避免造成診斷時發(fā)生誤診而影響治療、搶救，甚至因此而引起的醫(yī)療糾紛。,現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,5、書寫時要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，要用國內(nèi)、國際上統(tǒng)一的名詞、藥名、診療技術(shù)名稱及度量單位； 6、引用其它醫(yī)院的診斷結(jié)果、治療及所用藥物時，如無明確的檢驗報告及病歷，僅根據(jù)患者及家屬所訴提供的內(nèi)容，應(yīng)加雙引號以示區(qū)別。,病例分析,主訴：雙膝疼痛5年。 現(xiàn)病史：5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，蹲站困難，行走不便，行動困難，上下樓梯時疼痛明顯，勞累時加重，休息后減輕，行走不遠，約500米，疼痛明顯；5年來出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)逐漸加重，左側(cè)較重，逐漸呈“O”型腿樣改變，疼痛嚴(yán)重時，在當(dāng)?shù)亟o予烤電、理療及口服止痛藥（具體名稱、劑量及時間不詳）等對癥治療，癥狀減輕，未正規(guī)治療。今為進一步治療來我院，門診以“雙膝骨關(guān)節(jié)病”為診斷收入我科；患病以來，睡眠尚可，飲食及大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。,病例分析,專科檢查 頭顱無畸形，雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm；約血海穴外，內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯，下肢屈曲時足跟距臀部約15cm，下肢伸直時，腘窩距床面約2cm，膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸曲時伴關(guān)節(jié)疼痛，皮膚感覺可，蹲站困難。 輔助檢查 無 初步診斷：1、雙膝骨關(guān)節(jié)病 2、高血壓 XX XX,病例分析,從以上病歷可以看出： 1、主訴方面：主訴應(yīng)該就發(fā)病癥狀、體征、時間不超過20個字能導(dǎo)出第一診斷。 該病例主訴內(nèi)容里缺乏發(fā)病以來的癥狀，未引出第一診斷。 2、現(xiàn)病史書寫時未寫明發(fā)病誘因，僅引用5年來無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，不符合該類疾病的實際情況，患者不可能一開始發(fā)生疼痛就出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、增大，這需要一個漫長的、反復(fù)發(fā)作的病史；該病例所述一直到出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)變形、膝關(guān)節(jié)功能障礙未進行過治療；任何疾病發(fā)生、發(fā)展都有病因，只是對病情不夠重視，或管床醫(yī)師收集病史過于簡單或者業(yè)務(wù)不熟，不明白收集哪方面的相關(guān)資料，忽略了相關(guān)的陽性及陰性體征。,病例分析,比如：收集病史時，一種是因創(chuàng)傷后沒有得到系統(tǒng)正規(guī)的診治，引起了關(guān)節(jié)慢性損傷，膝關(guān)節(jié)軟骨以骨化變性、增生為病理改變，可以發(fā)生在任何部位，有外傷史，有異常的走路姿勢，關(guān)節(jié)負(fù)重不平衡。該病例可能就是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎。 另一種情況由于受潮、受涼史，反復(fù)膝關(guān)節(jié)及全身其它各關(guān)節(jié)均有疼痛發(fā)作病史，常和天氣變化有關(guān)，有喜熱怕冷的習(xí)慣，遇熱、氣溫升高疼痛減輕，氣溫下降、陰天疼痛加重，致使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)活動有影響，常為休息痛，活動后癥狀改善，活動過重癥狀加重，晨起關(guān)節(jié)僵硬；走路姿勢不正造成骨質(zhì)韌帶、滑膜關(guān)節(jié)半月板發(fā)生退行性改變，是屬于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。,病例分析,再一種情況，因體格肥胖，關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)先天性發(fā)育異常等諸多因素造成了走路姿勢不正，步態(tài)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)負(fù)重面積不平衡引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨慢性骨質(zhì)退化、損傷，致使關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下的骨質(zhì)反應(yīng)性增生，引起關(guān)節(jié)變形。 以上發(fā)病特點，結(jié)合物理價值，浮髕試驗，研磨試驗，抽屜試驗，側(cè)方擠壓實驗，滑膜肥厚，滑膜摩擦感及彈響，正確診斷一個疾病并不難。所以，無論哪種疾病，有何誘因，發(fā)病史，都有其獨特的體征和規(guī)律，都存在相同或不相同的典型癥狀，這就需要臨床醫(yī)生在問診時，要認(rèn)真細致，不能漏過細節(jié)，認(rèn)真分析、區(qū)別，得出正確的結(jié)論。,病例分析,3、對疼痛的性質(zhì)缺乏系統(tǒng)描述：是壓榨痛，火燒樣痛、針刺樣痛、酸脹沉痛、刀割樣痛； 4、疼痛時限和緩解因素描述缺乏，是持續(xù)性疼痛還是間斷性，還是持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)作是否有什么規(guī)律性； 5、缺乏治療經(jīng)過及療效的記載； 6、對疾病命名、概念不清、骨關(guān)節(jié)病是什么病？ 7、整個病歷書寫比較籠統(tǒng)，如在當(dāng)?shù)厥裁礄C構(gòu)給予烤電、理療，是物理治療中哪一種治療（治療方式是蠟療？DDP照射還是紅外線等各種治療？），治療多長時間，一天幾次，療效如何，缺乏詳細的記錄； 8、描述用詞疊加，如蹲站困難、行走不便、行動困難等。,病例分析,?？魄闆r內(nèi)容部分 頭顱無畸形不屬于專科檢查 雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻，膝關(guān)節(jié)稍外翻夠不成“O”型腿 體格檢查常見骨性標(biāo)志：如第七頸椎、肩胛角、大轉(zhuǎn)子、腓骨頭等，不能用經(jīng)絡(luò)穴位做標(biāo)志 缺乏下肢專科檢查：如下肢抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，內(nèi)收多少度，外旋、內(nèi)旋情況，肢體側(cè)方擠壓實驗、浮髕試驗、研磨試驗、抽屜試驗、軸向叩擊試驗等方面的檢查，未說明病變程度。,病例分析,術(shù)前小結(jié) 要求： 1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)之前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情做出的總結(jié)； 1）、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，在24h內(nèi)完成；急診手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 2）、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,病例分析,注意事項： 1、簡要病情應(yīng)簡要記錄病史，重要的陽性及陰性體征，有意義的輔助檢查結(jié)果。 2、手術(shù)指征要列出進行手術(shù)理由，不能簡單把病名做為手術(shù)指征。 3、注意事項應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)中注意及術(shù)后處理等。 a、術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果，備皮及?？剖中g(shù)要求，血型、備血數(shù)量，皮膚過敏試驗，術(shù)中術(shù)后所需的特殊物品，手術(shù)協(xié)議的簽訂，特殊檢查、快速冰凍協(xié)議書，重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、請外院醫(yī)師會診，手術(shù)是否審批備案。 b、術(shù)中注意：手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷也不同。 c、術(shù)后的處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，觀察和處理辦法，各種引流條、管，生命體征的觀察等。,病例分析,4、采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況，記錄各種診療操作的詳細過程，重要醫(yī)囑的更改及其理由，會診意見的執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。 5、上級醫(yī)師查房意見（能體現(xiàn)三級查房），會診意見等。 6、近親屬及有關(guān)人員的反映，希望和意見，以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交待的重要事項。 7、向患者及其親屬告知的重要事項等，需要時請患方簽字。 以上病歷舉例術(shù)前小結(jié),病例分析,一）、病史敘述 二）、手術(shù)指征： 1、雙膝關(guān)節(jié)病診斷明確，以微創(chuàng)為主，相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌癥。 2、主要陽性體征，頭顱無畸形，雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm；約血海穴外，內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯，下肢屈曲時足跟距臀部約15cm，下肢伸直時，腘窩距床面約2cm，膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸曲時伴關(guān)節(jié)疼痛，皮膚感覺可，蹲站困難。 3、輔助檢查 4、膝關(guān)節(jié)CR示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變 5、患者及家屬要求手術(shù) 6、患者無明顯手術(shù)禁忌癥 7、保守治療差 8、影響工作及生活 擬施手術(shù)： 1、仰臥體位，腰麻下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 2、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù),病例分析,手術(shù)指征： 1、從入院到手術(shù)缺乏對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)物理檢查和詳細描述； 2、輔助檢查，描述太過簡單，輔助檢查中支持手術(shù)的診斷缺乏，不能籠統(tǒng)用無明顯手術(shù)禁忌癥來代替，應(yīng)該把X線報告陽性結(jié)果做為手術(shù)的依據(jù)。如：脛骨平臺及髕下緣可見輕度骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖，雙側(cè)關(guān)節(jié)腔可見游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄。 3、雙膝關(guān)節(jié)活動后疼痛，以勞累后上下樓梯時為重，走路時呈鴨子步，伸屈困難。,病例分析,4、病史長，經(jīng)過治療效果不明顯，而且關(guān)節(jié)面磨損較重，部分區(qū)域骨質(zhì)外露； 5、兩側(cè)關(guān)節(jié)腔均有游離體，并且活動時有絞索現(xiàn)象； 6、影響日常生活及工作，痛苦大，通過手術(shù)可以改善消除大部分癥狀； 7、各種檢查數(shù)據(jù)均在正常范圍。,病例分析,注意事項： 1、消毒要嚴(yán)密，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，一旦感染有可能發(fā)生關(guān)節(jié)積膿、粘連影響關(guān)節(jié)功能，甚至影響伸屈活動； 2、在取關(guān)節(jié)游離體，修正破損關(guān)節(jié)時，避免損傷腘靜脈、動脈、神經(jīng)； 3、在切取骨質(zhì)增生時掌握準(zhǔn)切除骨刺深度，防止更多骨外露或切不到位，骨刺繼續(xù)再增生； 4、關(guān)節(jié)病變化骨膜盡量切除徹底，防止關(guān)節(jié)腔再形成積液； 5、在手術(shù)中盡量避免損失交叉韌帶及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，同時對半月板進行修理；,病例分析,6、手術(shù)結(jié)束認(rèn)真清理關(guān)節(jié)腔，防止破碎組織殘留，影響關(guān)節(jié)功能； 7、術(shù)后因部位功能特殊，應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染； 8、手術(shù)結(jié)束并不保證一次性治愈，仍有關(guān)節(jié)活動障礙，勞累后關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象； 9、術(shù)后不注意保護，再受涼受潮有復(fù)發(fā)的可能性； 10、術(shù)后注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，活動受限；,病例分析,舉例的情況內(nèi)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥，以微創(chuàng)為主，相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，不合適； 2、主要的陽性體征，“O”型腿，頭顱無畸形，雙膝稍外翻，除互相矛盾外均不是手術(shù)適應(yīng)癥，因為不是股骨髁上截骨，脛骨截骨糾正“O”型腿的，所以不是適應(yīng)癥； 3、血海穴處，膝眼穴處壓痛，此提法錯誤，不能穴位定位置； 4、描述肢體伸屈活動是否受限，應(yīng)該用肢體抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，內(nèi)收多少度，外旋、內(nèi)旋情況來描述，不能用下肢屈曲時足跟距臀部約15cm，下肢伸直時，腘窩距床面約2cm。,病例分析,術(shù)后首次病程記錄 要求： 1、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 2、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項及向患方告知手術(shù)情況等。,病例分析,舉例： 術(shù)前術(shù)中多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR及C臂圖像，在膝關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)對位，患者仰臥位，腰麻下多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR、C臂圖像，確定到達關(guān)節(jié)腔，再次查看圖像，C臂圖像和CR行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)和半月板成形術(shù)，術(shù)畢縫合一針，加蓋無菌紗布，做到無菌操作，術(shù)后診斷雙膝關(guān)節(jié)骨病….. 從上段病例摘抄可以看出，語言重復(fù)、啰嗦：認(rèn)真查看CR圖像及C臂，重點描述關(guān)節(jié)腔清理的步驟，缺乏描述，用手術(shù)方式代替手術(shù)步驟。 關(guān)節(jié)鏡進入關(guān)節(jié)腔后，首先進行關(guān)節(jié)腔探查，比如：交叉韌帶情況，滑膜情況，半月板情況，是否斷裂，是否磨損，是前角、后角或腰部，半月板平坦、高低不平、磨損情況。成形指斷裂部分的修理，是半月板切除，交待不清，術(shù)畢縫合一針，這一針縫合在什么地方，均為交待清楚，術(shù)后診斷和術(shù)前診斷是否相等。,日常病程記錄要求,一、日常病程記錄書寫要求 1、日常病程記錄是指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄； 2、有住院醫(yī)師書寫，也可有實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，并簽名，但同時應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 3、日常病程記錄書寫間隔時間依據(jù)患者病情而定，病重、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄；會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次術(shù)者查房記錄），出院前一天或出院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)有病程記錄。,日常病程記錄要求,二、日常記錄的內(nèi)容： 1、患者的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便； 2、病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因，有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因，對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)； 3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，輔助檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病程記錄內(nèi)，對重要的輔助檢查結(jié)果應(yīng)分析其在診斷及治療上的意義，尤其對診斷、治療起著決定性作用的結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。,日常病程記錄要求,三、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病歷的不同特點，寫出各自的臨床表現(xiàn)，觀察重點，治療計劃及效果，應(yīng)重點突出，簡明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見，診療有計劃，切忌記流水賬。,現(xiàn)病史書寫常見的錯誤,一、現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)，詳細描述主訴中的癥狀是最重要的內(nèi)容之一； 二、發(fā)病誘因記錄不當(dāng)或過于簡單； 現(xiàn)病史起始處需常規(guī)記錄引起發(fā)病的病因和誘因，往往把無關(guān)重要的因素描寫很細致，把真正發(fā)病誘因忽略，一筆帶過； 三、主要的癥狀描述不明確，不全面； 主要的癥狀對疾病的診斷有著十分重要的意義，如果對這些癥狀的出現(xiàn)、時間描述過于簡單、籠統(tǒng)或不明確，就不能對疾病做出明確診斷； 四、病情發(fā)展演變及院外診斷、治療描述不細致； 五、病歷書寫中只注意陽性體征資料收取，而忽略相關(guān)陰性體征的收集，甚至漏記；,現(xiàn)病史書寫常見的錯誤,六、對病歷書寫重要性認(rèn)識不到位； 只注意診斷、完善檢查、手術(shù)準(zhǔn)備，只重視手術(shù)而忽視體格詳細的檢查；只注意受傷的局部處理，而忽視受傷后對整個機體的影響和判斷，錯誤的把手術(shù)所見當(dāng)成物理診斷、專科情況的依據(jù)，同時會出現(xiàn)姓名、年齡、年月日、眉欄部分出現(xiàn)一般項目的填錯現(xiàn)象。 七、病歷書寫過程中，由于大量的粘貼，圖省事，收集的病史、體征不能全面書寫在病歷內(nèi)，加上粘貼后不認(rèn)真審核，出現(xiàn)缺項、漏項、內(nèi)容粘貼錯誤現(xiàn)象，病程記錄內(nèi)語句重復(fù)，不通順，病史張冠李戴現(xiàn)象； 八、病歷書寫不及時，拖的時間過長，對已收集的資料，疾病演變過程，在記憶中淡忘，書寫病史時無內(nèi)容可寫，遺漏陽性體征、癥狀，而使病歷失去參考價值。,謝謝大家！,Thanks!,Thanks!,