非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診療PPT課件

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非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診療,什么是非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死,研究顯示，90% 左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀脈疾病（CAD），但仍有 10% 的病例行冠脈造影時(shí)未見(jiàn)明顯阻塞，研究人員稱之為非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（MINOCA）。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)1）心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性（優(yōu)選肌鈣蛋白）2）確切的心梗臨床依據(jù)，至少滿足以下一條：a. 缺血癥狀；b. 新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn) ST-T 明顯變化或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；c. 病理性 Q 波形成；d. 新出現(xiàn)的存活心肌減少或室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)；e. 冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓。2. 冠脈造影顯示非阻塞性冠脈疾病 任一可能的梗死相關(guān)血管造影未見(jiàn)阻塞性冠脈疾?。ɡ鐭o(wú)冠脈狹窄 50%），包括冠脈正常（無(wú) 30% 的狹窄）和輕度冠脈粥樣硬化（狹窄 30% 但 50%）。3. 無(wú)引起急性心梗臨床表現(xiàn)的特殊臨床疾?。ɡ缧募⊙缀头嗡ㄈ龋?非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,1. 斑塊破裂 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的常見(jiàn)病因。通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)約 40%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在斑塊破裂或斑塊侵蝕，采用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等更高分辨率的影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高。 血栓形成和血栓栓塞在斑塊破壞致非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死中起著主要作用，因此，對(duì)于可疑或確診斑塊破裂引起非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的患者，推薦雙聯(lián)抗血小板治療 1 年，之后終身服用單一抗血小板藥物，另外還推薦他汀治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,2. 冠脈痙攣 冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反應(yīng)性，冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)表明27%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在可誘導(dǎo)性痙攣，提示冠脈痙攣是非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死常見(jiàn)且重要的發(fā)病機(jī)制。 反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛，服用短效硝酸酯藥物后緩解，尤其是發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性缺血性心電圖表現(xiàn)，并呈一定節(jié)律性（典型表現(xiàn)為夜間心絞痛），若滿足以上臨床特征，則可考慮診斷為冠脈痙攣。若靜息心絞痛發(fā)作不頻繁，而臨床上又懷疑是冠脈痙攣導(dǎo)致的冠脈非阻塞性心肌梗死，可能需行痙攣激發(fā)試驗(yàn)輔助診斷，但應(yīng)避免在心梗急性期實(shí)施。 治療上主要包括硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑，其中鈣離子拮抗劑可預(yù)防冠脈痙攣性心絞痛患者心臟事件發(fā)生。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,3. 冠脈血栓栓塞 冠脈血栓形成除了繼發(fā)于斑塊破壞或冠脈痙攣，也可能由遺傳性或獲得性血栓形成疾病引起，血栓形成傾向篩查研究顯示 14%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在遺傳傾向。冠脈栓塞則可能由于冠脈或系統(tǒng)性動(dòng)脈血栓（房顫或瓣膜疾病引起）脫落導(dǎo)致，也可能因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化及醫(yī)源性空氣栓塞等引起。 盡管目前認(rèn)為冠脈血栓栓塞在非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死中所占比例較小，這可能與篩查不充分有關(guān)，例如冠脈造影未發(fā)現(xiàn)小血管血栓形成或栓塞，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜疾病或未評(píng)估有無(wú)血栓形成疾病傾向等，明確這類病因?qū)δ繕?biāo)性治療意義重大。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,4. 冠脈夾層 自發(fā)性冠脈夾層往往通過(guò)管腔阻塞導(dǎo)致急性心肌梗死，但冠脈造影有時(shí)未能顯示管腔阻塞，因而被診斷為非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死。冠脈內(nèi)影像是診斷冠脈夾層的關(guān)鍵。目前冠脈內(nèi)夾層原因尚未明確，可能與肌纖維發(fā)育不良相關(guān)。 絕大多數(shù)冠脈夾層發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)，因此對(duì)于這部分患者不推薦他汀治療，由于介入治療可能擴(kuò)大夾層，因此目前提倡藥物保守治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,5. Takotsubo 心肌?。☉?yīng)激性心肌病） Takotsubo 心肌病往往表現(xiàn)為 ST 段改變的急性冠脈綜合征，其為急性、可逆性病變，無(wú)阻塞性冠脈疾病依據(jù)，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，預(yù)后通常較好。與冠脈阻塞導(dǎo)致的急性心梗相比，Takotsubo 心肌病肌鈣蛋白升高幅度較低，左室功能也可能會(huì)自行恢復(fù)。心臟磁共振檢查有助于明確診斷。 目前尚無(wú) Takotsubo 心肌病最佳治療循證依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)治療包括避免使用擬交感藥物，左室流出道梗阻患者選用 受體阻滯劑，持續(xù)性左室功能障礙患者選用 ACEI，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,6. 心肌炎 心肌炎可出現(xiàn)急性冠脈綜合征樣表現(xiàn)，且無(wú)阻塞性冠脈疾病。對(duì)于存在典型心肌炎表現(xiàn)的患者，應(yīng)在冠脈造影前或冠脈造影時(shí)作出診斷，但大多數(shù)情況下無(wú)法確診，而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。 心肌炎確診只能通過(guò)心內(nèi)膜活檢，明確診斷對(duì)治療和預(yù)后意義重大。盡管 50% 心肌炎患者 24 周后可恢復(fù)，但也可能進(jìn)展為需要移植的終末期擴(kuò)張型心肌病。心肌炎患者可能需要靜脈強(qiáng)心藥物和/或循環(huán)輔助支持裝置作為恢復(fù)或移植前的橋接治療，而不需要抗缺血治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,7. 其它類型的 2 型急性心肌梗死 2 型急性心梗定義為因心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，無(wú)冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變。2 型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素?fù)p傷等。 治療上，在可能的情況下應(yīng)糾正導(dǎo)致供氧和需氧失衡的潛在疾病，另外，阿司匹林和 受體阻滯劑可能有益，目前尚無(wú)針對(duì)2型急性心梗的循證治療依據(jù)。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,8. 不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死 心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死，也可能為潛在病因提供線索，釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此，對(duì)于無(wú)明確病因的非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者，推薦行心臟磁共振檢查。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診斷流程,總結(jié),非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占 1%13%，由于不同病因?qū)е碌墓诿}非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同，因此明確病因才能制定合理的治療方案。 對(duì)于行超聲心動(dòng)圖等初步評(píng)估后未能發(fā)現(xiàn)明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者，推薦常規(guī)行心臟磁共振檢查。未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究，以更好地指導(dǎo)治療并改善患者預(yù)后。,THANK YOU,