腹腔鏡外科基本知識醫(yī)學(xué)PPT

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腹腔鏡外科基本知識,腹腔鏡外科：用腹腔鏡及其設(shè)備、器械， 進行腹腔臟器檢查和手術(shù)治療的學(xué)科。,一、腹腔鏡外科的發(fā)展歷史,1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔鏡觀察人腹腔 1963年德國的Semm設(shè)計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù) 1987年法國的Mouret腹腔鏡下切除膽囊,二、腹腔鏡外科的器械、設(shè)備基本知識和原理及應(yīng)用范圍,腹腔鏡外科手術(shù)，手術(shù)者是通過腹腔鏡攝像并顯示在監(jiān)視器上，用特制加長器械，進行手術(shù)操做。,(一)腹腔鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng) 1、腹腔鏡：直徑10mm，鏡面視角0度和30度。微型直徑2mm,2、攝像頭、內(nèi)鏡信號轉(zhuǎn)換器：腹腔鏡接攝像頭，圖像通過轉(zhuǎn)換器將信號輸送到顯示器,3、顯示器：模擬顯示器，圖像水平解析度800線以上 4、冷光源：通過光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連照亮手術(shù)野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧光燈等，250W以上 5、錄像機與圖像存儲系統(tǒng),腹腔鏡手術(shù)過程,制造人工氣腹 臍上(下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟動氣腹機，腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間,建立手術(shù)通道,根據(jù)手術(shù)需要做2～4個5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作。,進行手術(shù),根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進行手術(shù)。,三、腹腔鏡外科診療范圍,普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等領(lǐng)域。 非氣腹腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下開腹手術(shù)等手術(shù)，擴大了腹腔鏡應(yīng)用范圍,普通外科,1、膽囊切除術(shù) 2、膽總管探查術(shù) 3、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù) 4、肝囊腫開窗引流術(shù) 5、胃大部切除術(shù) 6、腸切除術(shù) 7、闌尾切除術(shù) 8、疝修補術(shù) 9、肝葉切除術(shù) 10、胰十二指腸切除術(shù) 11、甲狀腺瘤切除術(shù),婦科,1、異位妊娠取胚術(shù) 2、卵巢囊腫切除術(shù) 3、子宮肌瘤切除術(shù) 4、子宮切除術(shù) 5、盆腔淋巴結(jié)清掃,泌尿科,1、腎上腺切除術(shù) 2、腎切除術(shù) 3、腎囊腫去頂術(shù) 4、腎盂成形術(shù),胸外科,1、縱隔腫瘤切除術(shù) 2、肺葉切除術(shù) 3、肺大皰切除術(shù),腹腔鏡外科特點,需借助特制設(shè)備 通過顯示器的二維圖像手術(shù) 通過加長的器械進行操做 手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù) 對術(shù)者要求高，須有扎實的開腹手術(shù)經(jīng)驗 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受,局部創(chuàng)傷小,小切口、不牽拉和有套管保護 手不進入腹腔 腹腔鏡手術(shù)原則是無血手術(shù) 手術(shù)時間縮短,全身反應(yīng)輕,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，對腹腔鏡手術(shù)引起的全身反應(yīng)研究日益增多。手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在(1)神經(jīng)體液系統(tǒng)；(2)免疫系統(tǒng)；(3)臟器功能的恢復(fù)。,臟器功能恢復(fù)快,腹腔鏡外科手術(shù)對手術(shù)局部的創(chuàng)傷小，全身的應(yīng)激反應(yīng)輕和對免疫系統(tǒng)影響小。病人可以在短期內(nèi)恢復(fù)正常活動。從而可以避免一些肺部并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥?？梢栽缙谶M食，從正常途徑補充營養(yǎng)。,腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科的區(qū)別,入路方法 CO2氣腹 組織損傷程度微小,腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點,腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認(rèn)識是一致的。 同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。 傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。,腹腔鏡的特殊并發(fā)癥,穿刺部位出血、疝、感染 熱損傷，套管針、氣腹針損傷 氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫 二維視野、視野局限、腹腔“盲點” 不能用手接觸臟器,皮下氣腫,皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，引起皮下氣腫的常見原因： (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 (2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 (3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進入皮下；或應(yīng)用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過高，手術(shù)時間過長。,,預(yù)防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進入腹腔可以通過以下試驗加以驗證：①注入5ml生理鹽水后無液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負壓可使懸滴的液體吸入針內(nèi)。③以1L／min的速度開始注氣，此時的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動。若腹內(nèi)初始壓力較高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥。,,(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。 (3)發(fā)生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時增大呼吸道通氣量，可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應(yīng)及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時可暫?；蚪獬龤飧?。,高頻電流造成的熱損傷,常見原因 (1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效。 (2)電凝器使用不當(dāng)：如用力過度，在電凝器將組織切斷后發(fā)生反彈，而控制開關(guān)又未能及時斷開，直接引起組織、器官的穿孔損傷和灼傷。 (3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn)生強烈的電流引起損傷。,,(4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的不耐熱酶發(fā)生變性，常在手術(shù)后第二乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。 (5)熱傳導(dǎo)損傷：常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝外膽管的熱傳導(dǎo)損傷。常見原因包括：靠膽管太近，過多使用電凝、電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時間過長通過電的熱傳導(dǎo)作用，間接灼傷管壁，形成繼發(fā)性膽管狹窄。,,熱損傷的預(yù)防 (1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。 (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應(yīng)和臟器相背離，一般朝向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。 (3)間斷通電，每次通電時間不宜過長。 、 (4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無監(jiān)視狀態(tài)下帶電移動電凝器。 (5)電分離僅用于疏松的粘連分離。 (6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時的分離、切斷，應(yīng)慎用電凝器。,氣體栓塞,氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重，病死率較高，引起氣體栓塞的常見原因 (1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時間內(nèi)直接沖入血液，進入血液循環(huán)。 (2)組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進入血液循環(huán)的直接門戶。,,氣體栓塞的預(yù)防及處理 (1)注氣前必須仔細驗證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食管的超聲多普勒、超聲心動描記以及聽診等檢查均可明確診斷。,,(2)一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理：①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)的氣體。⑤緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。,穿刺孔出血與腹壁血腫,穿刺孔出血其發(fā)生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉 組織內(nèi)；③腹膜外組織。 結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血惟一有效的辦法。 切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝或壓迫止血處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。,腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷,放置穿刺套管的方式不當(dāng)、用力過猛或腹腔內(nèi)原有粘連均可導(dǎo)致此類損傷。累及的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟傷及大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、肝脾、膀胱等臟器。,,傷及腹膜后大血管可引起術(shù)中大出血甚至死亡；術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)的腸管損傷可引起術(shù)后腸瘺。建立氣腹過程中所發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時輕柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管時無腹腔鏡監(jiān)視，只能盲穿，是引起損傷的主要原因。,,預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有： (1)術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。 (2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠離穿刺操作部位。 (3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對其各部件作全面檢查。,(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過小為克服進錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?(5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其他穿刺套管的放置應(yīng)在直視下進行。 (6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重損傷，應(yīng)仔細評估損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。,,,(7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式”置管的方法；否則，穿刺點應(yīng)遠離原手術(shù)切口，并于術(shù)前行B超檢查以證實穿刺部位無臟器粘連。,手術(shù)機器人的臨床應(yīng)用,1998 Da Vinci 是真正全面的外科機器人手術(shù)系統(tǒng) 1995年Frederick Moll,MD命名為“直覺外科Intuitive Surgical”，美國斯坦夫研究院設(shè)計最先為不開胸冠脈搭橋術(shù)，但2000年美國FDA先準(zhǔn)入的是腹部腔鏡手術(shù)的應(yīng)用,達芬奇手術(shù)系統(tǒng),經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery , NOTES ),NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過自然腔道的切口進入腹腔進行手術(shù),法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù) 2007年7月, Gettman等報道了首例經(jīng)膀胱進行的自然腔道手術(shù) 2008年2月, Zor2ron等報道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù),世界首例 經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù),NOTES手術(shù)在腹壁不留下手術(shù)瘢痕，可以取得令人滿意的美容或心理微創(chuàng)效果。術(shù)后無明顯疼痛，住院時間縮短，可以較快恢復(fù)正常工作。 目前NOTES仍處于試驗階段，進入臨床應(yīng)用還要有個過程。其存在的主要問題是技術(shù)難度較大，器械、設(shè)備需要改進，以及器械經(jīng)“自然腔道”進入腹腔可能帶來的污染和“自然腔道”切口的妥善封閉等。,腹腔鏡手術(shù)設(shè)備,光學(xué)腹腔鏡,電子腹腔鏡,顯示器,攝像機,冷光源,氣腹機,電刀,氣腹主機,電刀主機,針芯 蓋片 膠帽 轉(zhuǎn)換器 氣腹接頭,10mm Trocar 5mm Trocar 吸引頭裝置,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抓鉗,彎形分離鉗,電鉤 取石鉗,施夾器,,,單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,剪刀,超聲刀,謝 謝！,,