膽道系統(tǒng)疾病醫(yī)學PPT

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解剖概要,,膽道系統(tǒng) － 肝內膽道系統(tǒng) － 肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內毛細膽管 開口于十二指腸乳頭,※ 肝內膽管系統(tǒng)  肝內毛細膽管→小葉間膽管→肝葉膽管 →肝內左、右肝管 ※ 肝外膽管系統(tǒng) 肝內左、右肝管→肝外左、右肝管→ →肝總管 膽囊管,解剖概要,,,膽總管,主胰管,,,十二指腸乳頭,,膽囊 －－位于肝臟臟面膽囊窩內 －－呈梨形，容積40～60ml －－分為底、體、頸三部分 －－Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大  （膽囊結石嵌頓部位）,解剖概要,解剖和生理概要,生理功能 －分泌膽汁 －貯存膽汁 －濃縮膽汁 －輸送膽汁,生理功能,膽汁的生成: 800～1200ml/天（膽管） 膽汁的生理功能  － 乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內致病菌生長和內 毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動/ 中和胃酸,膽汁分泌的調節(jié)  －－神經(jīng)調節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) －－內分泌調節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛 及胰液分泌,生理功能,,膽汁的代謝  － 膽固醇在肝內合成膽汁酸鹽→隨膽 汁分泌至膽囊內貯存并濃縮 － 進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定 －正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿按一定比例形成微膠粒溶液。,生理功能,膽道疾病特殊檢查及護理,口服法膽囊造影,檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結石 機制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊 X線下顯影 影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴重肝功能損害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,,,B型超聲檢查,膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 檢查時間安排 － 在鋇餐造影和內鏡檢查之前 檢查時多取仰臥位,腹部X線平片,僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影 顯影率低 －－ 不作為臨床的常規(guī)檢查,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC,目的 －－了解膽道梗阻情況及病變部位 －－必要時可行置管引流（PTCD） X線透視下或B超引導 穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法 并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染,,,,檢查前準備  －－監(jiān)測出、凝血時間 －－普魯卡因、碘過敏試驗 －－檢查前預防性應用抗生素 －－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食 －－對有出血傾向者，需及時糾正,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,檢查中護理  －－合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位 －－指導患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,檢查后護理  －－平臥4～6小時 －－嚴密觀察腹部體征和生命體征 －－對置管引流者觀察引流液的色、 質和量，并保持引流通暢 －－遵醫(yī)囑用藥,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,目 的 －－診斷膽道及胰腺疾病 －－收集十二指腸液、膽汁和胰液行  理化及細胞學檢查 －－用于治療：鼻膽管引流、oddi括 約肌狹窄切開術、膽總管下端取  石及蛔蟲等,內鏡逆行胰膽管造影：ERCP,內鏡逆行胰膽管造影：ERCP,機制：纖維十二指腸直視下 通過 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 并發(fā)癥 －－ 急性胰腺炎 －－ 膽管炎,,,,術中及術后膽道造影,術中膽道造影 －－經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影 術后膽道造影 －－拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影 護理 －－造影后，將T管連接引流袋、開放引 流24小時以上，以排出造影劑。 －－遵醫(yī)囑使用抗菌藥,纖維膽道鏡檢查,術中膽道鏡 －－通過膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽 囊管插入膽道鏡進行檢查和治療 －－操作過程中要吸盡溢出的膽汁和 腹腔內滲出物，放止并發(fā)癥,纖維膽道鏡檢查,術后膽道鏡 －－經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖 維膽道鏡進行檢查和治療 －－術后單純膽道鏡檢查（在術后4周） －－術后膽道鏡取石（在術后6周） －－檢查后觀察腹部體征、生命體征 及相應癥狀，如有無發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等,膽 石 病  (cholelithiasis）,膽石病,發(fā)生在膽囊和膽管的結石 膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 生活水平 飲食結構變化 膽石病 分類比較 －－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率 －－ 膽囊結石發(fā)病率 ＞ 膽管結石發(fā)病率 －－膽固醇結石 ＞膽色素結石,,,,,膽石的成因,膽道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素,,多因素綜合作用結果,膽石的分類,膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石,膽固醇結石 80%發(fā)生于膽囊 呈黃色、白黃或 淡灰黃色 質硬 多面體，圓形或 橢圓形 剖面呈放射性 條紋狀,膽色素結石 75%發(fā)生于膽管 呈棕黑色、棕褐色 質松軟 表面光滑 粒狀或長條狀 剖面呈層狀，可有 或無核心,混合性結石 膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成 呈現(xiàn)不同的形狀和顏色 剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀,膽囊結石,發(fā)生在膽囊內的結石 主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的 混合性結石 常與急性膽囊炎并存 主要見于成年人，以女性多見,膽囊結石病因,脂類代謝異常 膽囊的細菌感染 膽囊收縮排空功能減退,,膽汁成分和理化性質發(fā)生變化,,膽固醇呈過飽和狀態(tài),,結石形成,膽囊結石臨床表現(xiàn),30％膽囊結石者終身無臨床癥狀 靜止性結石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石 影響臨床癥狀相關因素 －－結石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),癥狀 －－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠 －－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等,膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn),體征 －－右上腹有壓痛 －－右上腹觸及腫大膽囊 －－Murphy征陽性,治療原則,手術治療 －－腹腔鏡膽囊切除術 －－膽囊切除術 －－膽囊切除術＋膽總管探查術 非手術治療 －－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的 老年人，可采用溶石或排石療法,護理診斷,疼痛 知識缺乏 潛在并發(fā)癥:術后膽瘺,膽管結石(choledocholithiasis),,膽管結石病因,,共性因素,肝外膽管結石 共性因素 膽道內異物 膽囊內結石或肝內膽管結石進入肝外膽管,膽汁淤滯 細菌感染 脂類代謝異常,,膽管結石臨床表現(xiàn),取決于膽道有無梗阻、感染及其程度 結石阻塞膽道并繼發(fā)感染 －－典型的Charcot三聯(lián)癥,,寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸,肝外膽管結石,腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食,肝內膽管結石,與肝外膽管結石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結石相似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 －－患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛 一側肝內膽管結石合并感染未及時治療 －－患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱,治療原則,以手術治療為主 肝外膽管結石：膽總管切開取石＋T管引流 膽腸吻合術 oddi括約肌成形術 經(jīng)內鏡oddi括約肌切開取石術 肝內膽管結石：高位膽管切開取石 膽腸內引流 去除肝內病灶,治療原則,非手術治療 －－中西醫(yī)結合治療 －－經(jīng)膽道鏡取除殘余結石,護理診斷,疼痛 體溫過高 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染,膽道感染,膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反應 膽道感染與膽石癥互為因果關系 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細菌繁殖 膽道感染,,,,,,膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素,急性膽囊炎,Acute Cholecystitis,,,,梗阻 ：結石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用,病因,急性膽囊炎臨床表現(xiàn),癥狀 －－腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀 －－合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸 體征 －－腹部壓痛、反跳痛和肌緊張,慢性膽囊炎臨床表現(xiàn),癥狀不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良癥狀 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史,治療原則,主要為手術治療 －－手術時機和手術方式取決于病人的病情 急診手術時機 發(fā)病48～72h以內；經(jīng)非手術治療無效且病 情持續(xù)加重者；合并嚴重并發(fā)癥者 手術方式 膽囊切除術＋膽囊造口術,護理診斷,疼痛 有體液不足的危險 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔,健康教育,合理安排作息時間 勞逸結合、避免過度勞累及精神過度緊張 低脂飲食、忌油膩飲食 遵醫(yī)囑服藥 定期隨訪,急性梗阻性化膿性膽管炎,acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC),,,,急性阻塞性化膿性膽管炎,急性重癥型膽管炎 在膽道梗阻的基礎上并發(fā)的急性 化膿性細菌感染,,,,AOSC病因,膽道梗阻 細菌感染,AOSC病理生理,肝實質及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和 化膿性感染,,,,AOSC 的癥狀,腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制,,Charcot三聯(lián)癥,,Reynolds五聯(lián)癥,,,,AOSC 的體征,腹部壓痛或腹膜刺激征 黃疸 神志改變 休克表現(xiàn),,,,,體溫過高 體液不足 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調：低于機體需要 潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,護理診斷,