外科常見(jiàn)手術(shù)的操作過(guò)程和方法

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. 23. 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 術(shù)前及術(shù)后診斷: chronic appendicitis 手術(shù)方式: 腹腔鏡闌尾切除術(shù) laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：闌尾無(wú)明顯腫脹，周?chē)匆?jiàn)膿性積液，回盲部結(jié)構(gòu)解剖清楚，無(wú)水腫，闌尾腔內(nèi)可及多枚糞石。 手術(shù)經(jīng)過(guò)； 1. 平臥，氣插全麻，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。 2. 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹。 3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見(jiàn)異常。 4. 腹腔鏡明視下再作二個(gè)套管針穿刺，右側(cè)置抓鉗，左側(cè)置各種操作器械。 5. 改頭高腳低左側(cè)臥位，用抓鉗提起闌尾，鈍性解剖闌尾系膜，流離闌尾動(dòng)脈后上三個(gè)鈦夾后切斷闌尾動(dòng)脈。 6. 流離闌尾至跟部，距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾，切斷闌尾。 7. 取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血，縫合切口。 8. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，出血量約5ml，術(shù)中血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人安返PACU，標(biāo)本送病檢。 24. 結(jié)腸癌 Colon cancer 術(shù)前及術(shù)后診斷：結(jié)腸癌 Colon cancer 手術(shù)方式：結(jié)腸根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤(rùn)至結(jié)腸漿膜層和橫結(jié)腸系膜，橫系膜根部淋巴結(jié)腫大。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 取腹部正中切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹。 3． 探查腹腔，如術(shù)中所見(jiàn)。擬行右半結(jié)腸大部和橫結(jié)腸大部切除術(shù)。 4． 在升結(jié)腸和盲腸外側(cè)緣剪開(kāi)后腹膜直達(dá)肝曲，剪斷肝結(jié)腸韌帶，再沿橫結(jié)腸上緣切斷右側(cè)的部分大網(wǎng)膜。 5． 在橫結(jié)腸左段中部和升結(jié)腸距回盲瓣約10cm處，用止血鉗穿過(guò)橫結(jié)腸和小腸系膜的無(wú)血管區(qū)，各帶一紗布條分別結(jié)扎，閉鎖病變腸段的近遠(yuǎn)端。顯露右半結(jié)腸系膜，在系膜根部分離和切斷結(jié)腸上動(dòng)、靜脈，結(jié)腸右動(dòng)、靜脈和結(jié)腸中動(dòng)、靜脈的右側(cè)支，血管斷端結(jié)扎兩道。 6． 鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達(dá)系膜根部，保護(hù)輸尿管、精索（或卵巢）血管和十二指腸降部及水平部。 7． 將橫結(jié)腸系膜完全劈開(kāi)，再切斷距回盲部10cm的升，切除右半結(jié)腸。 8． 將升結(jié)腸斷端與橫結(jié)腸斷端靠攏，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全層連續(xù)縫合，前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，再在吻合口的前后壁作漿肌層間斷縫合。檢查吻合口通暢?？p合升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜。 9． 沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。 10． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 25. 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) 術(shù)前及術(shù)后診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見(jiàn)：腫塊位于乙狀結(jié)腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤(rùn)至漿膜層，周?chē)杉澳[大淋巴結(jié)。腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴(kuò)張。盆腔、肝臟、胃、腹主動(dòng)脈旁、腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹。 3． 探查腹腔，如術(shù)中所見(jiàn)。擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。 4． 游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝剪開(kāi)側(cè)腹膜，上至乙狀結(jié)腸上方10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預(yù)定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離。注意保護(hù)輸尿管及精索血管。在腫瘤上方約5cm處擴(kuò)張腸管處切開(kāi)腸壁，放入螺紋管減壓。 5． 切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。 6． 吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5- FU，清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。 7． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 26. 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) 術(shù)前及術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌 手術(shù)方式：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)Laparoscopic 麻醉方式：全麻 術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水，肝表面和盆腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶；左上腹腔內(nèi)可見(jiàn)廣泛粘連，乙狀結(jié)腸中下段可見(jiàn)一2*3cm大小腫塊，未突破漿膜層，剖面可見(jiàn)腫瘤已經(jīng)侵犯腸壁半周，下切緣距腫塊約5cm，上切緣距腫塊約9cm，腫塊遠(yuǎn)端可見(jiàn)一1*1cm大小息肉狀贅生物。乙狀結(jié)腸旁，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)均未見(jiàn)明顯腫大。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，改膀胱截石位，消毒鋪巾。 2．于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。 3．拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見(jiàn)異常。 4．腹腔鏡明視下再在下腹部作2個(gè)套管針穿刺，分別置抓鉗和各種操作器械。探查全腹，所見(jiàn)如上所述。 5．改頭低腳高右側(cè)臥位，提起乙狀結(jié)腸系膜，分別用剪刀和雙極電刀把乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜打開(kāi)，游離松解，停氣腹。退出所有腹腔鏡器械。 6. 在乙狀結(jié)腸對(duì)應(yīng)處作左下腹5cm橫行切口，將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)提出，在根部分離結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜動(dòng)、靜脈，血管保留斷端結(jié)扎兩道。分別距腫塊上下緣約9和5cm處分別切斷結(jié)腸，切除乙狀結(jié)腸腫塊。 7. 將乙狀結(jié)腸斷端作端端吻合，前后壁均用可吸收縫線連續(xù)全層縫合，不可吸收線行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，兩角處加強(qiáng)縫合。檢查吻合口通暢，直徑約3cm?？p合系膜間隙。 8. 沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。 9. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 27. 直腸癌（Mile’s operation） Rectal carcinoma 術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma 手術(shù)方式：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) （Mile’s operation） 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤位于距肛4cm處直腸下端，直徑約5cm，已浸潤(rùn)至漿膜層，與陰道后壁粘 連。術(shù)中見(jiàn)肝臟、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見(jiàn)。擬行Miles’手術(shù)。 3． 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開(kāi)，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處。 4． 切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸子宮陷凹，與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，近端雙重結(jié)扎。 5． 將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開(kāi)置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。 6． 會(huì)陰組手術(shù)，先擴(kuò)肛，再用PVP-I消毒直腸內(nèi)腔。距肛3cm處切開(kāi)皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會(huì)合。完整移除標(biāo)本。 7． 沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無(wú)誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會(huì)陰部切口。常規(guī)關(guān)腹。 8． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 28. 直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles’ operation) 術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma 手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)肝臟、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門(mén)5cm，可推動(dòng)，上緣未及。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見(jiàn)。擬行Miles’手術(shù)。 3． 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開(kāi)，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處。 4． 切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。 5． 切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，近端雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。 6． 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開(kāi)腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住近端乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開(kāi)放吻合法作人工肛門(mén)，即將腸壁邊緣全層與周?chē)つw間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結(jié)腸血供正常。 7． 遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。 8． 會(huì)陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門(mén)口，距肛門(mén)3cm處作一梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。 9． 切開(kāi)皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門(mén)動(dòng)脈。在尾骨尖前方切斷肛門(mén)尾骨韌帶。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門(mén)直腸向前方牽拉，切開(kāi)盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會(huì)合。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門(mén)、直腸和乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除。 10． 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部?jī)蓚?cè)腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負(fù)壓引流球后縫合會(huì)陰部切口。 11． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 29. 直腸癌（dixon operation） Colon cancer 術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Colon cancer 手術(shù)方式：直腸dixon根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動(dòng)可，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤(rùn)至直腸漿膜層。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2.取腹部正中切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹。探查腹腔，如術(shù)中所見(jiàn)。擬行直腸癌dixon術(shù)。 3.用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，至腸系膜下動(dòng)脈根部，在腸系膜下動(dòng)脈分出乙狀結(jié)腸動(dòng)脈處，根部切斷腸直腸上動(dòng)、靜脈，近端雙重結(jié)扎。 4.打開(kāi)腹膜反折,完成直腸系膜全切除（The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時(shí)保護(hù)精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。 5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。 6.從肛門(mén)口進(jìn)吻合器行直腸-結(jié)腸吻合。 7.檢查吻合口通暢?？p合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。 8.沖洗，確切止血，清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)關(guān)腹。 9.手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。 30. 左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 術(shù)前及術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開(kāi)疝囊，囊內(nèi)容物無(wú)出血壞死。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長(zhǎng)約7cm, 逐層切開(kāi)皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開(kāi)腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。 3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開(kāi)疝囊，如術(shù)中所見(jiàn)，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過(guò)，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。 5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。 6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU 31. 雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開(kāi)疝囊，囊內(nèi)容物無(wú)出血壞死。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長(zhǎng)約7cm, 逐層切開(kāi)皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開(kāi)腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。 3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開(kāi)疝囊，如術(shù)中所見(jiàn)，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過(guò)，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。 5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。 6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU 32. 左甲狀腺腫塊 術(shù)前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排 left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 術(shù)后診斷：左甲狀腺腫塊, 甲狀腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma 手術(shù)方式：左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除 術(shù)中冰凍 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)左甲狀腺腺葉內(nèi)1cm*1cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清.。周?chē)? 見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開(kāi)，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。 4． 分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向下游離甲狀腺下極。 5． 在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結(jié)扎。 6． 將腺葉向外上牽開(kāi)，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動(dòng)、靜脈，在甲狀腺背面結(jié)扎切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級(jí)。 7． 于近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，僅留小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的組織，在預(yù)定切線上鉗夾切斷腺組織，移除標(biāo)本立即送冰凍。 8． 沖洗創(chuàng)面，確切止血。等冰凍回報(bào)示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。 9． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約30ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 33. 甲狀腺腫塊 術(shù)后診斷：甲狀腺腫塊,腺瘤?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?惡變待排 thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out 手術(shù)方式：右側(cè)甲狀腺腺葉切除加左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù) lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)甲狀腺峽部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清。右側(cè)甲狀腺向右推移，未及明顯腫塊。周?chē)匆?jiàn)腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開(kāi)，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，因右側(cè)甲狀腺腺葉被腫塊推移，位置較深，故切斷右側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，以充分顯露甲狀腺右葉。 4． 切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動(dòng)、靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結(jié)扎。將甲狀腺上極向內(nèi)上牽開(kāi)，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動(dòng)、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。 5． 將甲狀腺右側(cè)葉向左方牽開(kāi)，顯露峽部，鈍性分離峽部和氣管前間隙，繼續(xù)分離左側(cè)甲狀腺，將腺葉向上牽開(kāi)，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動(dòng)、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級(jí)。切斷甲狀腺中靜脈。距上極約2cm處切斷左側(cè)腺葉，殘端縫扎止血。移去標(biāo)本。 6． 沖洗創(chuàng)面，確切止血，置一100ml的負(fù)壓引流球于殘腔內(nèi)。逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。 7． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 34. 甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyroid 術(shù)后診斷：甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyoid 手術(shù)方式：甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)，術(shù)中冰凍 resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)甲狀腺峽部偏左側(cè)直徑約1.0cm囊實(shí)性腫塊,偏右側(cè)可見(jiàn)直徑約0.4cm囊實(shí)性腫塊，周?chē)匆?jiàn)腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 結(jié)扎頸前靜脈上、下端，切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開(kāi)，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。顯露甲狀腺峽部。如術(shù)中所見(jiàn)，決定行甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)。 4． 切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離峽部和氣管前間隙，在甲狀腺左側(cè)腫塊外側(cè)0.5cm處切斷甲狀腺，將峽部向右側(cè)提起，分離甲狀腺峽部，在右側(cè)腫塊外側(cè)約0.5cm處切斷甲狀腺右葉。雙側(cè)甲狀腺殘端縫扎止血，標(biāo)本送冰凍。 5． 手術(shù)野徹底止血，冰凍報(bào)告為結(jié)節(jié)性腫，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。 6． 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 普外科常見(jiàn)手術(shù)記錄 直腸,肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:直腸癌 Rectal carcinoma 術(shù)后診斷:直腸癌 Rectal carcinoma 手術(shù)方式:直腸,肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation) 手術(shù)人員: 麻醉方式:插管全麻 麻醉人員: 術(shù)中所見(jiàn):術(shù)中見(jiàn)肝臟,腹主動(dòng)脈旁,腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移.腫瘤經(jīng)腹未能觸及.直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁,距肛門(mén)5cm,可推動(dòng),上緣未及. 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 氣插全麻,膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進(jìn)腹,保護(hù)膀胱.腹腔探查入術(shù)中所見(jiàn).擬行Miles手術(shù). 3. 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸,沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開(kāi),并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹).向左分離盆腔腹膜,顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管,精索(或卵巢)血管.向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處. 4. 切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部,上至腸系膜下動(dòng)脈根部,下至直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹),與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合,并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向. 5. 切斷腸系膜下動(dòng),靜脈,近端雙重結(jié)扎.提起乙狀結(jié)腸及其系膜,鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面.分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶,將直腸前后,左右都分離到肛提肌平面. 6. 在左髂前上棘與臍連線的中,外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口,切除皮膚,皮下組織和腹外斜肌腱膜,分開(kāi)腹內(nèi)斜肌,腹橫肌后切開(kāi)腹膜.用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi),夾住近端乙狀結(jié)腸,遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗后,在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸.將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm,采用開(kāi)放吻合法作人工肛門(mén),即將腸壁邊緣全層與周?chē)つw間斷縫合一周,針距約1cm.觀察造口處結(jié)腸血供正常. 7. 遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹內(nèi). 8. 會(huì)陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門(mén)口,距肛門(mén)3cm處作一梭形切口,前至?xí)幹虚g,后至尾骨尖端. 9. 切開(kāi)皮膚和皮下組織,沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離,并盡量切除坐骨直腸窩脂肪,顯露肛提肌,結(jié)扎肛門(mén)動(dòng)脈.在尾骨尖前方切斷肛門(mén)尾骨韌帶.切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌.將肛門(mén)直腸向前方牽拉,切開(kāi)盆筋膜壁層,鈍性分離至骶骨前間隙,與腹部手術(shù)組會(huì)合.將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外,切斷部分恥骨直腸肌,直至將肛門(mén),直腸和乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除. 10. 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面,確切止血,縫合盆腔底部?jī)蓚?cè)腹膜,重建盆底.清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹.盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負(fù)壓引流球后縫合會(huì)陰部切口. 11. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:腸梗阻,乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 術(shù)后診斷:腸梗阻,乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手術(shù)方式:乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式:插管全麻 術(shù)中所見(jiàn):腫塊位于乙狀結(jié)腸,約5*5cm大小,距肛約25cm.已浸潤(rùn)至漿膜層,周?chē)杉澳[大淋巴結(jié).腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴(kuò)張.盆腔,肝臟,胃,腹主動(dòng)脈旁,腹壁等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié). 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取下腹部正中切口,上至臍上4cm,下至恥骨聯(lián)合上緣,逐層進(jìn)腹. 3. 探查腹腔,如術(shù)中所見(jiàn).擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù). 4. 游離左半結(jié)腸:沿降結(jié)腸旁溝剪開(kāi)側(cè)腹膜,上至乙狀結(jié)腸上方10cm,下至直腸,乙狀結(jié)腸交界處.預(yù)定切除腸管至腫瘤上,下各10cm處.將預(yù)定切除的腸段,系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離.注意保護(hù)輸尿管及精索血管.在腫瘤上方約5cm處擴(kuò)張腸管處切開(kāi)腸壁,放入螺紋管減壓. 5. 切除并吻合:在腫瘤上,下各10cm處切斷腸管,移去切下的腸段.兩端腸管行端端吻合. 6. 吻合切口:間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口.沖洗腹腔,確切止血后腹腔內(nèi)灌注5- FU,清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹. 7. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約100ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 手 術(shù) 記 錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷: chronic appendicitis 術(shù)后診斷: chronic appendicitis 手術(shù)方式: 腹腔鏡闌尾切除術(shù) laparoscopic appendectomy 麻醉方式: general anesthesia 術(shù)中所見(jiàn):闌尾無(wú)明顯腫脹,周?chē)匆?jiàn)膿性積液,回盲部結(jié)構(gòu)解剖清楚,無(wú)水腫,闌尾腔內(nèi)可及多枚糞石. 手術(shù)經(jīng)過(guò); 1. 平臥,氣插全麻,置下肢氣壓帶,消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹. 3. 拔出氣腹針,以套管針穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,檢查腹腔表面為見(jiàn)異常. 4. 腹腔鏡明視下再作二個(gè)套管針穿刺,右側(cè)置抓鉗,左側(cè)置各種操作器械. 5. 改頭高腳低左側(cè)臥位,用抓鉗提起闌尾,鈍性解剖闌尾系膜,流離闌尾動(dòng)脈后上三個(gè)鈦夾后切斷闌尾動(dòng)脈. 6. 流離闌尾至跟部,距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾,切斷闌尾. 7. 取出闌尾后腹腔沖洗,檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血,縫合切口. 8. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,出血量約5ml,術(shù)中血壓穩(wěn)定,麻醉效果滿意,病人安返PACU,標(biāo)本送病檢. 24. 腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:膽囊炎,膽囊結(jié)石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 術(shù)后診斷:膽囊炎,膽囊結(jié)石 cholecystitis,Cholecystlithiasis 手術(shù)方式:腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式:插管全麻 General anesthe 術(shù)中所見(jiàn):腹腔鏡下見(jiàn)結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘連,難以松解.其余腸道及盆腔未見(jiàn)明顯異常.中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后見(jiàn)膽囊網(wǎng)膜粘連明顯,膽囊壁炎性增厚,膽囊內(nèi) 5*5cm大小結(jié)石一枚,膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張. 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 于臍上作弧行小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹.腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個(gè)套筒針穿刺.用解剖器稍分離,見(jiàn)腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,難以分離,與家屬講明情況后決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹. 3. 取右肋緣下弧行切口,長(zhǎng)約20cm,逐層進(jìn)腹,探查腹腔. 4. 分離膽囊與網(wǎng)膜間炎性粘連,膽囊穿刺得膿性膽汁,送培養(yǎng).以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部,沿膽囊兩側(cè)切開(kāi)膽囊漿膜,由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部,顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動(dòng)脈,近膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈,距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結(jié)扎.移去膽囊后膽囊床徹底止血. 5. 沖洗腹腔,確切止血,置一200ml負(fù)壓引流球于網(wǎng)膜孔處,清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹. 6. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:左肝內(nèi)膽管結(jié)石,左肝膽管癌待排.Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 術(shù)后診斷: 左肝內(nèi)膽管結(jié)石,左肝膽管癌,急性化膿性膽管炎 .left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手術(shù)方式:左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人員: 術(shù)中所見(jiàn):術(shù)中見(jiàn)膽囊常大,左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴(kuò)張 ,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動(dòng)脈部分門(mén)脈包繞,肝動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)癌栓, 膽總管擴(kuò)張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見(jiàn)數(shù)枚腫大.胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見(jiàn)明顯病灶. 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)導(dǎo)尿消毒鋪巾. 2. 取右上腹部L形切口,長(zhǎng)約12厘米,逐層進(jìn)腹,探查腹腔,如術(shù)中所見(jiàn). 3. 分離結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管,切除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質(zhì)硬組織送快速病理切片,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌,分別切斷結(jié)扎肝動(dòng)脈門(mén)靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結(jié)締組織.切開(kāi)膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢. 4. 切斷肝圓韌帶,近腹前壁剪開(kāi)鐮狀韌帶,分離至肝頂部處,將左外葉向下輕推,近肝面剪開(kāi)左冠狀韌帶,切斷左三角韌帶,翻起左肝.在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開(kāi)肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分離結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除.右肝血供顯示良好. 5. 膽總管內(nèi)置入16號(hào)T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見(jiàn)滲漏. 6. 沖洗腹腔,確切無(wú)出血和膽漏后,肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負(fù)壓引流球,清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹.T管及腹引管固定于腹壁. 7. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約 ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 胃癌姑息切除術(shù),遠(yuǎn)端胃次全切除,畢Ⅱ式吻合 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 術(shù)后診斷:胃癌穿孔伴胰腺,橫結(jié)腸系膜,肝門(mén)侵犯,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis 手術(shù)方式:胃癌姑息切除術(shù),遠(yuǎn)端胃次全切除,畢Ⅱ式吻合,肝門(mén)部淋巴結(jié)無(wú)水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma,distal subtotal gastrectomy ,Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式:插管全麻 general anesthesi 術(shù)中所見(jiàn):腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腹水,胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶,6*8cm大小,質(zhì)硬,浸出漿肌層,侵犯胰腺,橫結(jié)腸系膜,及肝門(mén).胃小彎側(cè),肝門(mén)部多枚腫大淋巴結(jié).,肝臟,膽囊,脾臟,雙腎,腹壁及盆腔等未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié). 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 氣插全麻,常規(guī)導(dǎo)尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口. 3. 逐層進(jìn)腹,探查腹腔,見(jiàn)肝,膽,脾,腹壁及盆腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移. 4. 在橫結(jié)腸上緣剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,見(jiàn)胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜.分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜后見(jiàn)腫瘤侵犯胰頭部,同時(shí)見(jiàn)肝門(mén)部多枚腫大淋巴結(jié),難以根治切除,決定行胃癌姑息切除術(shù),遠(yuǎn)端胃次全切除,畢Ⅱ式吻合,肝門(mén)部淋巴結(jié)無(wú)水酒精注射. 5. 分離胃后壁與胰腺組織,游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部,將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎. 6. 游離小網(wǎng)膜,在肝下緣切開(kāi)小網(wǎng)膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動(dòng)脈. 7. 在幽門(mén)右側(cè)約4cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端. 8. 切斷胃左動(dòng)靜脈.于小彎側(cè)距腫瘤6cm處,大彎側(cè)脾門(mén)下方離斷胃.移去標(biāo)本. 10. 胃腸吻合重建通路:距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠(yuǎn)端空腸畢Ⅱ式吻合.肝門(mén)部腫大淋巴結(jié)以5ml無(wú)水酒精注射. 11. 關(guān)閉腹部切口:腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔,十二指腸殘端放置腹腔引流,清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹,放置減張. 12. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約100ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷:雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式:左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見(jiàn):疝囊從內(nèi)環(huán)口突出,下至外環(huán)處,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊.打開(kāi)疝囊,囊內(nèi)容物無(wú)出血壞死. 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 麻醉達(dá)成后,取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口,長(zhǎng)約7cm, 逐層切開(kāi)皮膚,脂肪及淺筋膜,提起并切開(kāi)腹外斜肌鍵膜,顯露腹股溝管內(nèi)容物. 3. 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管,打開(kāi)疝囊,如術(shù)中所見(jiàn),將疝外脂肪包塊切除.將囊內(nèi)容物納回腹腔,并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁. 4. 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片,可容子宮圓韌帶順利通過(guò),將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱,恥骨梳韌帶,腹股溝韌帶等縫合固定. 5. 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜,皮下組織, 皮膚行皮內(nèi)縫合. 6. 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝. 7. 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU 肝門(mén)膽管癌根治術(shù)(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管—空腸) 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:阻黃,胃癌根治術(shù)后,胃癌肝轉(zhuǎn)移 Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach 術(shù)后診斷:阻黃,肝門(mén)膽管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma 手術(shù)方式:肝門(mén)膽管癌根治術(shù)(左半肝+肝管匯合部+膽囊切除,右肝管—空腸Roux-n- y吻合術(shù),右肝內(nèi)膽管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式:插管全麻 General anesthesia 術(shù)中所見(jiàn):腹腔內(nèi)可見(jiàn)黃色腹水,約300ml,肝臟腫大,淤膽性肝硬化.腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管.右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見(jiàn)色白質(zhì)硬結(jié)節(jié).膽囊空虛,膽總管下端未見(jiàn)擴(kuò)張,左右肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張.肝門(mén)部,胃小彎側(cè),小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié). 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取右肋緣下弧型切口,上至劍突,下平臍水平至腋前線,逐層進(jìn)腹,探察腹腔.如術(shù)中所見(jiàn). 3. 以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部,鈍性分離,找到膽囊管,在膽囊管后上方分離出膽囊動(dòng)脈,近膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈,距膽總管1.0cm處切開(kāi)膽囊管,經(jīng)膽囊管行膽道造影,見(jiàn)左右肝管匯合部以下膽總管通暢,十二指腸顯影,肝內(nèi)膽管未見(jiàn)顯影.應(yīng)腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉,無(wú)根治切除可能.決定行膽囊切除術(shù),左肝內(nèi)膽管置管外引流. 4. 距膽總管0.5cm處切斷膽囊管,近端雙重結(jié)扎.沿膽囊兩側(cè)切開(kāi)膽囊漿膜,由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除,膽囊床徹底止血. 5. 切開(kāi)囊狀擴(kuò)張的右肝內(nèi)膽管,可見(jiàn)大量粘稠膽汁.經(jīng)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管探察,見(jiàn)上端通暢,下端堵塞.因?yàn)閿U(kuò)張部較高難以置放引流管,遂切開(kāi)左肝外側(cè)葉,找到擴(kuò)張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見(jiàn)引流管位置合適,左右2,3級(jí)膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口. 6. 沖洗腹腔,確切止血,在膽囊窩置一200ml負(fù)壓引流球,清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)逐層關(guān)腹. 7. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約500ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,病人送P ACU. 胃癌根治術(shù)(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) 手術(shù)記錄 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:胃癌Gastric Carcinoma 術(shù)后診斷:胃癌Gastric Carcinoma 手術(shù)方式:胃癌根治術(shù)(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy) 手術(shù)人員: 麻醉方式:插管全麻 general anesthesia 麻醉人員: 術(shù)中所見(jiàn):胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊,侵潤(rùn)性生長(zhǎng),穿破漿膜層,侵犯網(wǎng)膜.腹腔干,脾動(dòng)脈,肝總動(dòng)脈旁及脾門(mén)均可及腫大淋巴結(jié).肝臟,雙腎,橫結(jié)腸,小腸系膜根部,腹壁及盆腔等無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié). 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 氣插全麻,常規(guī)導(dǎo)尿,消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口. 3. 逐層進(jìn)腹,探查腹腔,如術(shù)中所見(jiàn).擬行全胃切除術(shù),脾切除術(shù). 4. 在橫結(jié)腸上緣剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,將橫結(jié)腸系膜之前葉分離,分離胃與橫結(jié)腸間的粘連,向上至胰腺下緣,再分離胰腺包膜至胰腺上緣. 5. 游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部,將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎.清除第6組淋巴結(jié). 6. 沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶,在胰體尾部上緣找到脾動(dòng)脈,切斷,近端雙重結(jié)扎.將脾臟下極向左向上翻開(kāi),顯露,切斷,結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶,游離脾下極.后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn),顯露并切斷脾腎韌帶. 7. 托出脾臟,分離,結(jié)扎,切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶.充分游離脾臟.將胰尾與脾蒂分開(kāi),用3把全齒血管鉗夾住脾蒂,在貼近脾門(mén)的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂,移走脾臟,殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血. 8. 游離小網(wǎng)膜,在肝下緣切開(kāi)小網(wǎng)膜,清掃肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動(dòng)脈,清除周?chē)馨徒Y(jié). 9. 在幽門(mén)右側(cè)約1cm處離斷十二指腸.采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端. 10. 切斷胃左動(dòng)靜脈,清除周?chē)馨徒Y(jié). 11. 分別沿胃小彎,大彎側(cè)游離胃近端,緊貼胃壁分離,鉗夾,切斷,結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門(mén)上3cm食管處.清除周?chē)馨徒Y(jié). 12. 賁門(mén)上2cm食管處切斷食管下段,距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸,遠(yuǎn)端空腸殘端關(guān)閉后,和食道行食道空腸端側(cè)吻合. 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合.關(guān)閉系膜孔. 11. 腹腔徹底止血,蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU,食道空腸吻合口旁及脾窩各放置20 0ml負(fù)壓引流管一根.清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹. 12. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約1000ml,術(shù)中輸血,PRBC:2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送PACU. 胰十二指腸除術(shù) 手術(shù)日期: 術(shù)前診斷:腹痛待查 腸梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction 術(shù)后診斷:十二指腸間質(zhì)瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手術(shù)方式:胰十二指腸除術(shù) Pancreaticoduodenectomy (Childs operation) 手術(shù)人員: 麻醉方式:全麻 麻醉人員: 術(shù)中所見(jiàn):十二指腸降部可及5cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊,內(nèi)有壞死,表面有膿苔.送術(shù)中冰凍提示 十二指腸間質(zhì)瘤,至少低度惡性.胰腺質(zhì)地正常.膽總管內(nèi)徑約0.8cm,膽囊張力 大.腹腔盆腔余未見(jiàn)異常. 手術(shù)經(jīng)過(guò): 1. 平臥位,氣插全麻,常規(guī)消毒鋪巾. 2. 取上腹部正中切口,逐層進(jìn)腹.探查腹腔,同術(shù)中所見(jiàn). 3. 作Kocher手法,切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜,將十二指腸第二,三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,以左手食指和中指在十二指腸后方,拇指在其前方,探查腫塊.沿腫塊周?chē)蛛x,切除部分腫塊送冰凍活檢.打開(kāi)十二指腸壁后,見(jiàn)腫塊緊貼十二指腸乳頭,遂決定行胰十二指腸切除. 4. 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端,將十二指腸第二,三段向前游離,探查胰腺頭部,鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系. 5. 在橫結(jié)腸上緣剪開(kāi)大網(wǎng)膜,切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,打開(kāi)小網(wǎng)膜,顯露胰腺.在胰腺的下緣找到腸系膜上動(dòng)脈,剪開(kāi)腹膜層及纖維脂肪組織,分離至腸系膜上靜脈.剪開(kāi)靜脈前的疏松組織并向上分離,直至手指能沿門(mén)靜脈前方伸至胰腺的上緣.可以行胰十二指腸切除術(shù). 6. 橫斷胃體,切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門(mén)區(qū)的淋巴結(jié).將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn),切斷胃右動(dòng)脈,小網(wǎng)膜. 7. 分離出肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈,分開(kāi)動(dòng)脈周?chē)牧馨?脂肪組織,分離出胃十二指腸動(dòng)脈,切斷胃十二指腸動(dòng)脈,近端結(jié)扎.順行式膽囊切除,于膽總管起始部橫行切斷,結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端,膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離,顯露門(mén)靜脈,沿門(mén)靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會(huì)合.在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上,下緣各縫一絲線,結(jié)扎以作止血和牽引,在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺,找到胰管的開(kāi)口.胰腺斷面確切止血.并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合.. 8. 將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè),顯露脾靜脈,腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈,切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈,使胰頭及鉤突部與門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈分離. 9. 上提橫結(jié)腸,找出空腸上段,剪開(kāi)Treitz韌帶,游離近端空腸,在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸,近端以粗絲線結(jié)扎,從小腸系膜的后方拉至右側(cè). 10. 將胃遠(yuǎn)端,胰頭,十二指腸,空腸上段向右側(cè)牽引,以門(mén)靜脈拉鉤將門(mén)靜脈牽至左側(cè),顯露腸系膜上動(dòng)脈,分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動(dòng)脈間組織和血管,直至將標(biāo)本全部切除. 11. 胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建.縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙.在結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無(wú)血管區(qū)切開(kāi),將空腸上端上提,先與殘留的胰腺吻合,采用胰空腸端端捆綁式吻合法,將胰腺斷端套入空腸約3cm,作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合.再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道.距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合,于空腸系膜對(duì)側(cè)緣作一切口,長(zhǎng)度與膽管開(kāi)口相當(dāng),全層間斷縫合,間距0.1cm.于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合,胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對(duì)胃小彎側(cè)的方式,吻合口直徑約4cm.置胃管于輸入袢,營(yíng)養(yǎng)管于輸出袢. 14. 縫合系膜間隙,沖洗腹腔,確切止血,分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根.清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹. 15. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血約1200ml,術(shù)中病人血壓平穩(wěn),麻醉效果滿意,術(shù)后標(biāo)本送病檢,病人送ICU. 乳腺腺瘤切除術(shù) 硬膜外阻滯達(dá)成后,平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,作右乳暈旁弧型切口切開(kāi)皮膚,暴露乳腺組織,探查見(jiàn)右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊,質(zhì)中.用組織鉗夾持皮下組織牽開(kāi),以電刀切開(kāi)腫塊包膜,游離并切除腫塊.作左腋前斜切口切開(kāi)皮膚,暴露乳腺組織,探查見(jiàn)左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊,質(zhì)中.同上法切除腫塊.術(shù)中冰凍報(bào)告:纖維腺瘤.徹底止血,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后,縫合切口,表皮皮內(nèi)縫合.術(shù)中出血少量,術(shù)程順利,病人安返. 右側(cè)交通性鞘膜積液 手術(shù)名稱:鞘膜高位結(jié)扎+翻轉(zhuǎn)術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò): 患者麻醉成功后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾. 取右恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指作一斜切口,長(zhǎng)約6cm逐層切開(kāi)皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,腱膜下潛行分離,上顯露聯(lián)合腱,下顯露腹股溝韌帶,切開(kāi)提睪肌,游離精索鞘膜壁層,于中段打開(kāi)鞘膜壁層,見(jiàn)有少量淡黃色澄清滲液流出,鞘狀突未閉,上端與腹腔相通,診斷右側(cè)交通性鞘膜積液明確,橫斷鞘突,近端向上剝離至內(nèi)環(huán),4號(hào)線縫扎閉合其入口,遠(yuǎn)端鞘膜切開(kāi),翻轉(zhuǎn)后0號(hào)絲線縫合,術(shù)后徹底止血,清點(diǎn)器械,敷料無(wú)誤,逐層縫合切口. 手術(shù)術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉效果好,術(shù)后安返病房. 左側(cè)腹股溝斜疝 手術(shù)名稱: 手術(shù)經(jīng)過(guò): 患者在硬膜外麻醉成功后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾. 取左恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指作一斜切口,長(zhǎng)約6m逐層切開(kāi)皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,腱膜下潛行分離,上顯露聯(lián)合腱,下顯露腹股溝韌帶,切開(kāi)提睪肌,于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊,打開(kāi),見(jiàn)疝內(nèi)容物已返納,疝囊入口位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè),橫斷疝囊壁,近端向上剝離至內(nèi)環(huán)口,7號(hào)絲線縫扎疝囊頸,遠(yuǎn)端疝囊壁止血后任其敞開(kāi),疝環(huán)缺損直徑約2cm,清點(diǎn)器械,敷料無(wú)誤,逐層縫合切口. 術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉效果好,術(shù)后安返病房. 左側(cè)腹股溝斜疝并嵌頓 手術(shù)名稱:左腹股溝斜疝嵌頓復(fù)位+無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò): 麻醉成功后,仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)野,鋪巾. 左腹股溝韌帶平行切口,切開(kāi)皮膚,皮下組織,腹外斜肌腱膜,見(jiàn)腹外斜肌腱膜菲薄,聯(lián)合肌腱萎縮.切開(kāi)疝囊,內(nèi)為小腸嵌頓于腹股溝管內(nèi)環(huán),血運(yùn)良好.將疝內(nèi)容物返納入腹腔,橫斷疝囊,高位游離并結(jié)扎.修補(bǔ)腹橫筋膜,游離精索,腹股溝管后壁內(nèi)置巴德平片修補(bǔ).間斷縫合腹外斜肌腱膜,皮下組織及皮膚層. 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,麻醉滿意,術(shù)中出血少,術(shù)后安返病房. 急性闌尾炎 手術(shù)名稱:闌尾切除術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò): 麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌巾單. 取麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口,長(zhǎng)約4.0cm,逐層進(jìn)腹.見(jiàn)闌尾充血,無(wú)腫脹,化膿,無(wú)穿孔及壞疽.診斷急性單純性闌尾炎.決定行闌尾切除術(shù).分束分離,結(jié)扎并切斷闌尾系膜達(dá)闌尾根部,距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并切斷,用碘酒,酒精,生理鹽水消毒闌尾殘端.把闌尾殘端包埋.探查腹腔未見(jiàn)活動(dòng)性出血,器械及敷料清點(diǎn)無(wú)誤,逐層縫合切口. 手術(shù)術(shù)程順利,術(shù)中出血少,麻醉滿意,術(shù)后安返病房. 術(shù)后標(biāo)本送病理. 左甲狀腺瘤 手術(shù)名稱:左甲狀腺瘤根治術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò): 頸叢麻醉完畢,患者取平臥位,墊肩,常規(guī)消毒,鋪巾. 取左頸部胸骨柄上方兩橫指做橫切口,長(zhǎng)約6cm,切開(kāi)皮膚,皮下組織,頸闊肌,游離皮瓣,沿頸前前正中