內(nèi)科護(hù)理學(xué) 消化系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

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. 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第一節(jié) 胃炎 指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，一般分為急性和慢性兩大類。 一、 急性胃炎 分急性幽門螺桿菌胃炎，出幽門螺桿菌之外的急性感染性胃炎和急性糜爛出血性胃炎，其中以急性糜爛出血性胃炎最常見，是由各種病因引起的、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過性淺表潰瘍形成。 1． 病因： A.藥物：非甾體類抗炎藥 B.急性應(yīng)激：各種嚴(yán)重的臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、顱腦病變和休克等，甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血，胃黏膜缺血、缺氧。 C．乙醇 2．臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人表現(xiàn)不明顯，有癥狀患者主要表現(xiàn)上腹不適或隱痛，上消化道出血是該病突出的臨床表現(xiàn)，突發(fā)的嘔血和或黑便為首發(fā)癥，體檢可有上腹不同程度的壓痛。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查： A．糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)陽性 B．胃鏡檢查：胃鏡檢查一般應(yīng)在大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，鏡下可見胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍 4．治療要點(diǎn)：去除誘因；常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌；用硫糖鋁和米索前列醇等保護(hù)胃黏膜；治療并發(fā)癥，如上消化道出血等 5．護(hù)理診斷及措施： A：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí)：飲食護(hù)理，進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、有規(guī)律，不可暴飲暴食，避免辛辣刺激食物。一般進(jìn)少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。 B：潛在并發(fā)癥：上消化道出血 二、慢性胃炎 1．病因：A.幽門螺旋桿菌感染：慢性胃炎最主要的病因 B.飲食和環(huán)境因素 C.自身免疫 D.其他因素：長期飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過冷過熱過于粗糙的食物，服用大量非甾體類抗炎藥等 2．臨床表現(xiàn)：70%-80%的病人無任何癥狀，部分有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心和嘔吐等非特異性的消化不良表現(xiàn)。體征多不明顯，有時(shí)可有上腹輕壓痛。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查： A．胃鏡：最可靠的診斷方法，慢性非萎縮性胃炎可見紅斑，慢性萎縮性胃炎可見粘膜血管顯露 B．幽門螺旋桿菌健側(cè) C．血清學(xué)檢查 D．胃液分析 4．治療要點(diǎn)： A．根除幽門螺旋桿菌感染：適用于B型胃炎活動(dòng)期，Hp感染陽性。多采用三聯(lián)療法，即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑加上兩種抗生素，2周為1個(gè)療程。 B．對(duì)癥處理：使用制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥；抗膽汁反流藥，如氫氧化鋁凝膠；促胃腸道動(dòng)力藥，如潘立酮、西沙比利等 C．自身免疫性胃炎的治療：惡性貧血可肌注維生素B12 D．胃黏膜異型增生的治療：輕中度異型增生關(guān)鍵在于定期隨訪，肯定的重度異型增生可選擇預(yù)防性內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù) 5．護(hù)理診斷與措施 A．疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān) 休息與活動(dòng)，可用轉(zhuǎn)移注意力法；熱敷，以解除胃痙攣，減輕腹痛；用藥護(hù)理，膠體鉍劑宜在餐前半小時(shí)服用，服用過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑等，抗菌藥物中甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用 B．營養(yǎng)失調(diào)： 第二節(jié) 消化性潰瘍 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)。 臨床上DU比GU多見，兩者之比約為3:1。DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年，男性患病較女性多。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。 1． 病因：幽門螺旋桿菌感染，是確認(rèn)幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因；非甾體類抗炎藥；胃酸和胃蛋白酶，是潰瘍形成的直接原因；其他因素，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常，部分GU病人胃排空延緩，可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；部分DU病人胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增加。 2． 臨床表現(xiàn)：典型的消化性潰瘍有以下臨床特征：慢性過程；周期性發(fā)作；，多在秋冬或冬春之交發(fā)??；發(fā)作時(shí)呈節(jié)律性上腹痛。 A．癥狀：腹痛，上腹部疼痛是本病的主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適；疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左，多數(shù)病人疼痛有典型節(jié)律；DU表現(xiàn)為饑餓痛，即餐后2-4小時(shí)和或午夜痛，進(jìn)食后可緩解，GU則表現(xiàn)為飽餐痛，躲在餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時(shí)后逐漸緩解；部分病人無上述典型疼痛，僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛不適。也可伴有厭食、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，多見于GU。 B.體征：潰瘍活動(dòng)期可右上腹部固定而局限的壓痛，DU壓痛點(diǎn)常偏右，緩解期無明顯體征。 C.特殊類型的消化性潰瘍：復(fù)合性潰瘍，指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)DU先發(fā)生于GU；球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部一下的潰瘍，多位于十二指腸乳頭的近端，其夜間痛和背部放射性痛較為多見；球后潰瘍≠球后壁潰瘍。 D.并發(fā)癥：出血，最常見的并發(fā)癥，約50%的上消化道大出血是由于消化性潰腸所致，表現(xiàn)為嘔血、黑便；穿孔，分急性、亞急性、慢性三類，以急性最常見，急性穿孔可引起急性彌漫性腹膜炎（急性腹膜炎三聯(lián)征：腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱），慢性穿孔表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變，變的頑固而持久，疼痛常放射至背部；幽門梗阻，主要有DU或幽門管潰瘍引起急性梗阻多為暫時(shí)性，隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性，幽門梗阻患者可感上腹飽脹不適，且有反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物為酸腐味宿食，體檢可見胃型和胃蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音及抽出胃液量＞200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)；癌變，長期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4-6周癥狀無好轉(zhuǎn)，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑癌變。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： A.胃鏡和胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。 B.X線鋇餐檢查：適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者，潰瘍的X線直接征象是龕影，間接正想是切際。 C.幽門螺旋桿菌檢查 D.糞便隱血試驗(yàn)：陽性提示潰瘍有活動(dòng)。 4．治療要點(diǎn)： A．降低胃酸的藥物：包括抗酸藥和抑制胃酸分泌藥兩類。前者常用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，后者有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩類，H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。 B．保護(hù)胃黏膜的藥物：硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀，此外前列腺藥物米索前列醇可增加胃十二指腸的防御能力，但可引起腹瀉和子宮收縮，孕婦忌服。 C．根除幽門螺旋桿菌治療：推薦三聯(lián)療法，即以PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素，每天分兩次服用，療程7-14天；根除幽門螺旋桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予PPI或膠體鉍劑常規(guī)劑量1個(gè)療程。 D．手術(shù)治療：對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。 5．護(hù)理措施及依據(jù)： A．疼痛-腹痛： a.去除病因：對(duì)服用NSAID者，若病情允許應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物；對(duì)嗜煙酒者，勸其戒除. b.指導(dǎo)緩解疼痛： c.休息與活動(dòng)：病情較輕者，鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)以分散注意力 d.用藥護(hù)理：抗酸藥，應(yīng)在飯后和睡前服用，片劑應(yīng)嚼服，乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻，抗酸藥應(yīng)避免與奶制品同時(shí)服用，酸性食物及飲料不宜與抗酸藥同服，氫氧化鋁凝膠可引起磷缺乏癥，長期大量服用還可引起嚴(yán)重便秘，若服用鎂制劑則易引起腹瀉；H2受體拮抗劑，應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的劑量在睡前服用，若需同時(shí)服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔1小時(shí)以上，若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常；質(zhì)子泵抑制劑（PPI），奧美拉唑可引起頭暈，特別是用藥初期，應(yīng)囑病人用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作，蘭索拉唑主要不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等，泮托拉唑偶可引起頭痛和腹瀉；其他要物，硫糖鋁宜進(jìn)餐前1小時(shí)服用，可有便秘、嗜睡等 B．營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 a.進(jìn)餐方式：規(guī)律進(jìn)餐，少食多餐，每天進(jìn)餐4-5次，使胃酸分泌有規(guī)律，細(xì)嚼慢咽 b.食物選擇：癥狀較重的患者以面食為主 c.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重、檢測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo) 第三節(jié) 炎癥性腸病 炎癥性腸?。↖BD）專指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。 潰瘍性結(jié)腸炎：一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性病變，多見于20-40歲。 1． 病理：病變位于大腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布，范圍多自肛端直腸開始，逆行向近端發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回場，病變一般僅限于黏膜及黏膜下層。 2． 臨床表現(xiàn)：起病多數(shù)緩慢，病程長，呈慢性經(jīng)過。 A． 癥狀：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便與腹痛。腹瀉和黏液膿血便見于絕大多數(shù)病人，輕者每天排便2-4次，可混有黏液、膿血，便血輕或無，重者腹瀉每天可達(dá)10次以上，大量膿血，甚至呈血水樣糞便；腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，多伴有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或腹膜炎，測腹痛持續(xù)且劇烈；其他癥狀，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。 全身表現(xiàn)：中、重型病人活動(dòng)期有低熱或中等熱度發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型，重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。 腸外表現(xiàn)：口腔粘膜潰瘍，結(jié)節(jié)性紅斑，外周關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病，虹膜睫狀體炎等。 B． 體征：慢性病容，重者癥消瘦貧血貌，輕者僅有左下腹壓痛，重者常有明顯腹部壓痛和鼓腸，若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸和腸穿孔。 C． 并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血、急性腸穿孔、腸梗阻等。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A． 血液檢查：可見RBC、Hb減少，活動(dòng)期WBC增多。紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志，重癥患者可有血清清蛋白下降。 B． 糞便檢查：有助于排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟。 C． 自身抗體檢測：有助于UC和CD的診斷和鑒別。 D． 結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷的重要手段之一，可直接觀察病變腸黏膜并進(jìn)行活檢。 E． X線鋇劑灌腸檢查：結(jié)腸袋消失，呈鉛管狀。 4． 治療要點(diǎn)： A． 氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物，適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。 B． 糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性發(fā)作期有較好療效，適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動(dòng)期病人及急性暴發(fā)型病人。其作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。常用藥為潑尼松，可口服和靜滴。 C． 免疫抑制劑：硫唑嘌呤和巰嘌呤。 D． 手術(shù)治療：并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴有嚴(yán)重毒血癥狀者可選擇手術(shù)治療。 5． 護(hù)理診斷及措施： A． 腹瀉：病情觀察；用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予SASP、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，注意藥效及不良反應(yīng)，應(yīng)囑病人餐后服藥，服藥期間定期復(fù)查血象 B． 疼痛-腹痛：病情監(jiān)測，見腹痛護(hù)理 C． 營養(yǎng)失調(diào)：飲食護(hù)理，忌食牛乳和乳制品；營養(yǎng)監(jiān)測 D． 第四節(jié) 肝硬化 肝硬化：是一種不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床表現(xiàn)主要為肝功能損害和門靜脈高壓，主要病因?yàn)椴《拘愿窝缀烷L期大量飲酒。 35-59歲為發(fā)病的高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。 診斷依據(jù)為肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能試驗(yàn)異常；假小葉形成 1． 病因： A． 病毒性肝炎：在我國最常見，主要為乙型、丙型和定型肝炎病毒感染，經(jīng)過慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。 B． 慢性酒精中毒：長期大量飲酒 C． 膽汁淤積：高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化 D． 肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導(dǎo)致肝臟長期淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。 E． 其他：遺傳和代謝性疾病，免疫紊亂，血吸蟲病等 2． 臨床表現(xiàn)： 代償期肝硬化：早期無癥狀或癥狀輕，主要表現(xiàn)為乏力、納差、低熱，可伴腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等，病人營養(yǎng)狀況一般貨消瘦，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛。 代償期肝硬化：主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。 肝功能減退臨床表現(xiàn)： A． 全身癥狀和體征：精神不振、乏力，營養(yǎng)狀況較差啊，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙，部分病人有不規(guī)則熱。 B． 消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉等。。 C． 出血傾向和貧血：由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等，女性常有月經(jīng)過多。由于營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)等因素，病人可有不同程度的貧血。 D． 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等，女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；胰島素增多，嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生低血糖。 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：正常門靜脈壓力為5-10mmHg，當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)＞10mmHg時(shí)稱為門靜脈高壓，其三大臨床表現(xiàn)為脾大、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放、腹水。 A． 脾大：脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加，使外周血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。 B． 側(cè)枝循環(huán)的建立和開放：臨床上重要的側(cè)枝循環(huán)有—食管下段和胃底靜脈曲張，主要是門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開放，曲張的靜脈破裂出血是可出現(xiàn)嘔血、黑便及休克；腹壁靜脈曲張，以臍為中心向上級(jí)下腹壁延伸；痔核形成，破裂時(shí)引起便血。 C． 腹水：是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生臍疝，出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。腹水形成的主要因素有門靜脈壓力增高，血漿膠體滲透壓降低，肝淋巴液生成過多，有效循環(huán)血量不足等。 肝臟情況：正常肝臟，軟硬度如嘴唇；早期肝臟增大，表面平滑，質(zhì)中等硬（鼻子）；晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬（額頭）。 3． 并發(fā)癥： A． 上消化道出血：由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致，出現(xiàn)嘔血、黑便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 B． 感染：如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長或持續(xù)不減等。 C． 肝性腦?。菏峭砥诟斡不淖顕?yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化病人最常見的死亡原因。 D． 原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)病情迅速惡化，肝臟進(jìn)行性增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。 E． 肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。 F． 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 G． 肝肺綜合征和門靜脈血栓形成 4． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： A． 化驗(yàn)檢查：血常規(guī)檢查，貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少；尿液檢查；肝功能試驗(yàn)，轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；免疫功能檢查；腹水檢查。 B． 影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在黏膜上分布不均，顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；CT和MRI檢查可示肝、脾、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。 C． 內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查。 D． 肝活組織檢查：B超引導(dǎo)下穿刺（右邊）活組織可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 5． 治療要點(diǎn)： A． 腹水治療：限制鈉和水的攝入；利尿劑，保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，排鉀利尿劑有呋塞米和氫氯噻嗪；提高血漿膠體滲透壓，定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白；難治性腹水的治療------大量放腹水加輸注白蛋白，適應(yīng)癥為大量腹水需放液減壓、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，每次在1-2小時(shí)內(nèi)排放腹水4-6L，同時(shí)靜脈輸注白蛋白8-10g/L；腹水濃縮回輸；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。 B． 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 C． 并發(fā)癥的治療 D． 肝移植：肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。 6． 護(hù)理診斷及措施： A． 營養(yǎng)失調(diào)：飲食護(hù)理，限制水和鈉的攝入，避免損傷曲張靜脈，飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)狀況監(jiān)測。 B． 體液過多：體位，平臥位，應(yīng)多臥床休息，大量腹水者臥床時(shí)可采取半臥位；避免腹內(nèi)壓驟升，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等；限制鈉和水的攝入；用藥護(hù)理；腹腔穿刺放腹水的護(hù)理；病情觀察。 C． 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 D． 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 第五節(jié) 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的唉，為我國常見惡性腫瘤之一。 在城市，僅次于肺癌；在農(nóng)村，僅次于胃癌。 1． 病因：病毒性肝炎（乙型、丙型）；肝硬化；黃曲霉毒素；飲用水污染；其他 2． 臨床表現(xiàn)： 癥狀 A． 肝區(qū)疼痛：最常見，半數(shù)以上人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛；如腫瘤生長緩慢，則無或僅有輕微鈍痛；當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰，可表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛。 B． 消化道癥狀：食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等。 C． 全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)。 D． 轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽和咯血；轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水；轉(zhuǎn)移至骨骼和脊柱，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀；轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可有相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征。 體征 A． 肝大：進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，有不同程度壓痛。 B． 黃疸：一般在晚期出現(xiàn)，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。 C． 肝硬化征象：脾大、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成及腹水等，腹水一般為漏出液。 并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，繼發(fā)感染。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： A． 癌腫標(biāo)志物檢測：甲胎蛋白（AFP），現(xiàn)已廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測復(fù)發(fā)；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ（GGT2）。 B． 影像學(xué)檢查：超聲顯像；CT；MRI；肝血管造影。 C． 肝活組織檢查：是確診肝癌的最可靠方法 4． 治療要點(diǎn)：早期首選手術(shù)治療；肝動(dòng)脈化療栓塞治療，中晚期非手術(shù)療法首選；放化療。 第六節(jié) 肝性腦病 肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 1． 病因：各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因；其常見的明顯誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。 2． 臨床表現(xiàn)：一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變可將肝性腦病的臨床過程分為四期。 A． 一期（前驅(qū)期）：焦慮、睡眠倒錯(cuò)等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖多數(shù)正常。 B． 二期（昏迷前期）：意識(shí)錯(cuò)亂、行為異常、書寫及定向障礙，有撲翼樣震顫、肌張力增高，腦電圖有特異性異常。 C． 三期（昏睡期）：昏睡，但可以喚醒，精神錯(cuò)亂，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖明顯異常。 D． 四期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，腱反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血氨；腦電圖檢查（節(jié)律變慢，出現(xiàn)三相波）；心理智能測驗(yàn)；影像學(xué)檢查。 4． 治療要點(diǎn)：尚無特效療法，應(yīng)采取綜合治療措施。 A． 及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因 B． 減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收：導(dǎo)瀉或灌腸，禁用肥皂水；抑制腸道細(xì)菌生長，可口服抗生素，常用新霉素、甲硝唑；乳果糖，可降低腸道pH，抑制腸道細(xì)菌生長，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，并減少氨的吸收；益生菌制劑。 C． 促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。 D． 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) E． 人工肝和肝移植 F． 并發(fā)癥治療：糾正電解質(zhì)失衡、維護(hù)有效循環(huán)血量、保證能量供應(yīng)及避免缺氧；保持呼吸通暢，深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧；可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保護(hù)腦細(xì)胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑，防治腦水腫。 5． 護(hù)理診斷及措施： 意識(shí)障礙 A． 病情觀察：密切注意肝性腦病的早期征象。 B． 去除和避免誘發(fā)因素：清除腸道內(nèi)積血；避免快速利尿和大量放腹水；避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；保持排便通暢，防止便秘。 C． 生活護(hù)理：臥床休息，口腔護(hù)理，安全護(hù)理。 D． 心理護(hù)理 E． 用藥護(hù)理：服用新霉素，不宜超過一個(gè)月，用藥期間應(yīng)監(jiān)測聽力和腎功能；乳果糖，應(yīng)用時(shí)從小劑量開始；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，應(yīng)用時(shí)谷氨酸鈉、鉀比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定；大量輸注葡萄糖時(shí)，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭。 F． 昏迷病人的護(hù)理：病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；做好基礎(chǔ)護(hù)理。 營養(yǎng)失調(diào) A． 給予高熱量飲食 B． 蛋白質(zhì)的攝入：急性期首日禁蛋白飲食；慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質(zhì)必要；蛋白質(zhì)攝入量為1-1.g/(kg*d)；植物和奶制品蛋白由于動(dòng)物蛋白。 C． 其他：不宜用維生素B6. 第七節(jié) 急性胰腺炎 急性胰腺炎指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類。 1． 病因：膽石癥與膽道疾病；胰管阻塞；酗酒和暴飲暴食；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；感染；藥物。 2． 臨床表現(xiàn)： 癥狀： A． 腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。 B． 惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。 C． 低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生，主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足。 D． 發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。 E． 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水，代謝性堿中毒，重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鎂、血鈣降低。 體征： A． 輕癥急性胰腺炎 B． 重癥急性胰腺炎：兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍(lán)色，稱GreyTurner征；或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 并發(fā)癥： A． 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫。 B． 全身并發(fā)癥：如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： A． 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和核左移。 B． 淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在起病后6-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12-14小時(shí)后開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。 C． 血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。 D． 其他生化檢查和影像學(xué)檢查：可有暫時(shí)性低鈣血癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。 4． 治療要點(diǎn)：治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。 A． 輕癥胰腺炎治療：禁食及胃腸減壓；靜脈輸液；止痛；抗感染；抑酸治療，靜脈給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 B． 重癥胰腺炎治療：除上述治療措施外，還應(yīng)：監(jiān)護(hù)；維持水、電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持，早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無梗阻，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；抗感染治療；減少胰液分泌；抑制胰酶活性，常用藥物為抑肽酶。 5． 護(hù)理診斷及措施 腹痛 A． 休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，腹痛時(shí)協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。 B． 飲食護(hù)理：禁食和胃腸減壓；加強(qiáng)營養(yǎng)支持。 C． 用藥護(hù)理：禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。 第八節(jié) 上消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道急性大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。 1． 病因：上胃腸道疾病，消化性潰瘍引起占第一位；門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃??；上胃腸道鄰近器官或組織的疾??；全身性疾病。 2． 臨床表現(xiàn)：取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度。 A． 嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血量不大、在胃內(nèi)停留時(shí)間長時(shí)，嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮。 B． 失血性周圍循環(huán)衰竭：病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克狀態(tài)。 C． 貧血及血象變化：紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量增多；肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加。 D． 氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化吸收產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥，血尿素氮一般不超過14.3mmol/L，3-4天恢復(fù)正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3-4天，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。 E． 發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。 3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： A． 實(shí)驗(yàn)室檢查 B． 內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定位性診斷的首選檢查方法，出血后24-48小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。 C． X線鋇餐造影檢查：一般主張?jiān)诔鲅Ｖ骨也∏榛痉€(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行檢查。 4． 治療要點(diǎn)： A． 補(bǔ)充血容量：線束平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周圍循環(huán)。 B． 止血：非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施，病因中以消化性潰瘍出血最常見，措施有抑制胃酸分泌藥，止血過程需要pH＞6.0時(shí)方能有效，臨床常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI），以抑制胃酸分泌，提高和保持胃內(nèi)較高的pH；內(nèi)鏡直視下止血；手術(shù)治療；介入治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施，藥物有血管加壓素（首選垂體后葉素）和生長抑素，非藥物有三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡直視下壓迫止血和手術(shù)治療，三腔二囊管壓迫止血其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，且只能用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，故不推薦作為首選止血措施。 5． 護(hù)理診斷及措施： 上消化道出血的基本護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥---血容量不足 A． 體位與保持呼吸道通暢：病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。 B． 治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，輸液時(shí)開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。 C． 飲食護(hù)理：急性大出血班惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)食物。 D． 心理護(hù)理 E． 病情監(jiān)測：監(jiān)測指標(biāo)為生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色和量等；周圍循環(huán)狀況的觀察；出血量的估計(jì)，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性提示每天出血量＞5-10ml，出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml以上，胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)刻引起嘔血，一次出血量在400ml以下可不出現(xiàn)全身癥狀，出血量超過400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等全身癥狀，出血量超過1000ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克；繼續(xù)或再次出血的判斷，反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯等。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理：潛在并發(fā)癥---血容量不足 A． 飲食護(hù)理： B． 用藥護(hù)理：血管加壓素，冠心病病人忌用。 C． 三腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理：先向胃囊注氣約150-200ml，如單用胃囊壓迫以止血，測食管囊不必充氣，如未能止血，繼續(xù)向食管囊注氣約100ml；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，與水平面呈45，距地面30cm；出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管；拔管前口服液狀石蠟20-30ml，潤滑黏膜及管、囊的外壁，抽盡囊內(nèi)氣體；氣囊充氣加壓12-24小時(shí)應(yīng)放松牽引，放氣15-30分鐘，以防組織長期受壓而壞死。 .