城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案.doc

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文秘知識/活動方案 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案 　　根據(jù)人力資源和社會保障部關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下： 　　一、檢查目的 　　通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和經辦機構規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。 　　二、檢查內容 　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)?；鸸芾硎褂棉k法，政策導向，制度執(zhí)行情況等。 　?。ǘ?0XX年以來醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務機構監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20XX〕324號）的情況。 　?。ㄈ?0XX年以來醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的服務協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ?、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。 　　必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)?；鹭斦艏跋硎茚t(yī)療保險待遇的人員。 　　三、檢查方式和步驟 　　主要采取自查和抽查方式進行。設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構負責組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟： 　　（一）制定方案。各設區(qū)市根據(jù)本方案，結合當?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。 　?。ǘ╅_展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構、醫(yī)療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。 　?。ㄈ┳圆?。7-8月份，各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。 　?。ㄋ模┏椴?。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設區(qū)市抽查范圍自定。各設區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。 　?。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y。省基金監(jiān)督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。 　　四、工作要求 　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫(yī)學、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經費，同時根據(jù)實際，可協(xié)調紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。 　?。ǘ┟鞔_工作重點。各地要根據(jù)當?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質量。 　?。ㄈ﹪烂C基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經辦機構的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構和零售藥店的，要依據(jù)有關政策規(guī)定和服務協(xié)議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ鞒鎏幚?。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。 　　（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，從源頭上防范醫(yī)?；鸸芾硎褂蔑L險。