急診科科室質(zhì)量控制記錄本(2015)

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急診科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)管理2015年張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：急診科年度：2015年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：龔正華成員：朱建新，顧海萍，顧穎軍質(zhì)控員： 顧穎軍科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 2015年度急診科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)和急診診治規(guī)范和流程的學(xué)習(xí)：主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫 1、門診病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2、門診病歷書寫中的規(guī)范，字跡的清楚性；3、全面準(zhǔn)確完成體格檢查；4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括急診危重患者病情知情同意談話記錄，特殊檢查、治療（包括輸血治療）的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、各種治療的合理性（特別是抗生素的選用和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；（三）、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進(jìn)措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一到兩次，每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，按科室培訓(xùn)計(jì)劃組織技能操作、理論考核。5、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，質(zhì)控員是科室質(zhì)量控制的執(zhí)行人，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴(yán)格按規(guī)定完成。 2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.01.24檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容門急診病歷書寫不規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診有抗生素超權(quán)限使用現(xiàn)象，違反住院醫(yī)師使用限制性使用抗生素僅限一天的規(guī)定。2急診抗生素處方缺少感染性疾病診斷，有“腹痛”“發(fā)熱”診斷患者使用抗生素現(xiàn)象。3急診病歷書寫不規(guī)范，缺少地址、診斷不完全等現(xiàn)象突出。改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心和嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用權(quán)限相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇郦?jiǎng)金20元。3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)抗生素使用規(guī)范，處方合格。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.02.26檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診抗生素使用比例醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分抗生素單日用量超標(biāo)，如頭孢西丁、頭孢他啶使用3gBID靜滴等。2急診就診患者處方抗生素使用比例超標(biāo)（40%）部分抗生素處方和診斷不符合，聯(lián)合使用抗生素?zé)o明確指證，如急性胃腸炎使用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星治療。改進(jìn)措施1.嚴(yán)格控制抗生素使用，強(qiáng)調(diào)使用抗生素尤其是聯(lián)合使用抗生素必須有指證，再次學(xué)習(xí)聯(lián)合使用抗生素處方的適應(yīng)癥。 2強(qiáng)調(diào)抗生素使用量按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥，規(guī)定超說明書用量急診藥房不發(fā)藥，輸液室護(hù)士不執(zhí)行。效果評(píng)價(jià)急診抗生素處方比例有下降，抗生素使用規(guī)范性提高質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.03.25檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診普通診室病人資料登記本醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診普通診室診病人登記本上部分患者缺少詳細(xì)地址、診斷等信息。2發(fā)熱病人，腹瀉病人登記本缺少聯(lián)系電話。3門診處方部分字跡潦草，不易辨認(rèn)。4門診病歷書寫過于簡單，部分患者缺少必要的體格檢查等資料。改進(jìn)措施1落實(shí)門診病人登記本上各項(xiàng)信息登記。2加強(qiáng)處方監(jiān)管，處方質(zhì)量和獎(jiǎng)金掛鉤，發(fā)現(xiàn)處方不合格除質(zhì)控辦扣錢外，科內(nèi)每份處方另扣10元/例。效果評(píng)價(jià)病人登記本和病歷質(zhì)量好轉(zhuǎn)質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.04.26檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容處方中成藥的使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候分析，門診病歷中無舌苔脈象。2.部分患者有單次處方多種中成藥混用現(xiàn)象。 改進(jìn)措施1嚴(yán)格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候。2學(xué)習(xí)急診各種常用中成藥的使用適應(yīng)癥，尤其是輸液中成藥制品的輸液適應(yīng)癥。3.強(qiáng)調(diào)中成藥按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥。效果評(píng)價(jià)中成藥使用規(guī)范性得到提高，中成藥處方合格。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.05.24檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容留觀病歷質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分留觀病歷留觀指證不明確，告知不完善，書寫不規(guī)范，輔助檢查資料缺失，出觀記錄過于簡單。2留觀病歷保存不規(guī)范。改進(jìn)措施1全體醫(yī)師重新學(xué)習(xí)留觀病歷書寫規(guī)范，充分掌握留觀的適應(yīng)癥和留觀、出觀標(biāo)準(zhǔn)，做到該留觀就留觀，該出觀就出觀，該住院及時(shí)住院。2確保對(duì)病情復(fù)雜或有病情變化風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行入觀后告知。 效果評(píng)價(jià)留觀病歷質(zhì)量明顯改進(jìn)。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.06.28檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容搶救制度和綠色通道制度落實(shí)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分年輕醫(yī)師和新入科護(hù)士對(duì)搶救制度和綠色通道制度不熟悉。2部分患者搶救時(shí)醫(yī)護(hù)配合流程不通暢，缺少團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇相關(guān)訓(xùn)練。3醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)、電除顫和簡易呼吸器掌握不熟練。改進(jìn)措施1集中學(xué)習(xí)綠色通道制度和搶救制度2進(jìn)行模擬演練團(tuán)隊(duì)搶救搶救患者（三人團(tuán)隊(duì)和四人團(tuán)隊(duì)），找出流程中可以改進(jìn)的地方，從而提高搶救能力。3所有醫(yī)師進(jìn)行急救三項(xiàng)技術(shù)（心肺復(fù)蘇、電除顫、簡易呼吸器）訓(xùn)練并進(jìn)行考核，確保人人掌握。效果評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量掌握綠色通道制度和急救三項(xiàng)技術(shù)質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.07.25檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診各種應(yīng)急預(yù)案流程落實(shí)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1急診各種應(yīng)急預(yù)案部分醫(yī)師不熟練，面對(duì)突發(fā)情況不能按照預(yù)案進(jìn)行處理。2缺少演練在“三無病人、群死群傷、公共衛(wèi)生事件”等特殊情況下急診團(tuán)隊(duì)的處理流程。3部分應(yīng)急預(yù)案流程不合理。改進(jìn)措施1重新梳理制訂并集中學(xué)習(xí)科室各種預(yù)案流程圖。2醫(yī)師重新學(xué)習(xí)各種預(yù)案處理流程，通過實(shí)景演練、模擬演練等手段進(jìn)行加強(qiáng)學(xué)習(xí)。3修改了部分應(yīng)急預(yù)案流程，使之更加合理。效果評(píng)價(jià)醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應(yīng)急演練流程。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.08.29檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容院前急救工作效率和流程檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分院前急救醫(yī)師工作不認(rèn)真，院前急救病歷書寫不合格，急救用品不熟悉，急救技術(shù)不能達(dá)到相關(guān)要求。2急救車駕駛員、出車醫(yī)師和出車護(hù)士之間配合不默契，有推諉扯皮現(xiàn)象。 改進(jìn)措施1組織院前急救人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)者制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲措施。2組織院前急救人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技術(shù)的練習(xí)和考核，組織相關(guān)演練和抽考。3嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)人員。 效果評(píng)價(jià)院前急救工作質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.09.25檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診搶救工作中多學(xué)科會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分復(fù)合傷、多發(fā)傷和合并多種基礎(chǔ)疾病的危重患者的多學(xué)科會(huì)診制度不落實(shí)，部分患者不能迅速住院，存在各科均拒收住院困難現(xiàn)象。2部分急會(huì)診患者相關(guān)會(huì)診科室不能及時(shí)到位。改進(jìn)措施1落實(shí)相關(guān)急會(huì)診制度，對(duì)不能及時(shí)到位的會(huì)診科室和會(huì)診醫(yī)師匯報(bào)科主任和醫(yī)務(wù)科，進(jìn)行整改。2落實(shí)急診相關(guān)多學(xué)科會(huì)診制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，確保適合住院的患者能及時(shí)住院，明確醫(yī)務(wù)科和急診科主任裁決的權(quán)威性和違反后的懲罰措施。效果評(píng)價(jià)各項(xiàng)制度和流程落實(shí)到位，多學(xué)科會(huì)診和指定收住入院制度得到實(shí)施質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.10.26檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診輔助檢查申請(qǐng)單質(zhì)量專項(xiàng)檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分輔助檢查尤其以搶救室內(nèi)手寫超聲和CT檢查申請(qǐng)單過于檢查，不能對(duì)輔檢科室的診斷提供指導(dǎo)作用。2部分急診患者有費(fèi)用漏收現(xiàn)象發(fā)生。，尤其是搶救室就診后轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院患者。 改進(jìn)措施1所有檢查申請(qǐng)單，尤其是CT、超聲申請(qǐng)單必須嚴(yán)格按照相關(guān)要求詳細(xì)填寫，質(zhì)控員每月到放射科檢查相關(guān)申請(qǐng)單，發(fā)現(xiàn)一張不合格申請(qǐng)單扣獎(jiǎng)金2040元。2明確接診醫(yī)師是患者相關(guān)費(fèi)用催繳責(zé)任人，對(duì)因醫(yī)護(hù)人員原因?qū)е碌馁M(fèi)用漏收進(jìn)行相應(yīng)懲罰措施。效果評(píng)價(jià)申請(qǐng)單質(zhì)量明顯提高，漏收費(fèi)用現(xiàn)象減少。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.11.27檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容危急值報(bào)告落實(shí)制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1檢查2015年度危急值報(bào)告登記本，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)存在部分患者在臨床工作中遇到的危急值不能嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告登記臨床處理制度。2部分醫(yī)師對(duì)危急值范圍了解不熟練，不能及時(shí)準(zhǔn)確處理各種危急值。改進(jìn)措施1集中臨床醫(yī)生護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院危急值報(bào)告和處理制度學(xué)習(xí)，對(duì)漏登記的危急值病例進(jìn)行原因點(diǎn)評(píng)。2通過模擬出現(xiàn)一例需要危急值報(bào)告的患者進(jìn)行臨床處理，進(jìn)行流程處理點(diǎn)評(píng)。效果評(píng)價(jià)所有醫(yī)護(hù)人員熟悉科內(nèi)危急值處理制度和預(yù)案。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.12.28檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1近期尤其是冬季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液患者明顯增多，輸液治療比例超過目標(biāo)，部分患者有無指證輸液現(xiàn)象。2輸液治療中抗生素使用比例超過70%改進(jìn)措施1嚴(yán)格落實(shí)急診輸液治療指證，對(duì)所有輸液患者的急診病歷進(jìn)行檢查，規(guī)定無指證輸液患者發(fā)現(xiàn)一例扣獎(jiǎng)金50元。2對(duì)輸液中出現(xiàn)不合理使用抗生素的要求當(dāng)事醫(yī)師做出書面說明，規(guī)定不合理輸液抗生素治療輸液扣200元。效果評(píng)價(jià)不合理輸液或無指證使用抗生素現(xiàn)象基本糾正。質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字2015年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015.10.27檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容超限處方檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1部分患者處方超過急性病3天、慢性病7天的規(guī)定處方量。2部分患者將急診看成了24小時(shí)接診的慢性病配藥地點(diǎn)，醫(yī)師根據(jù)規(guī)定拒絕處方時(shí)造成醫(yī)患矛盾和投訴。 改進(jìn)措施1將急診處方限量規(guī)定以書面文件形式放在診室，作為向患者解釋的依據(jù)。 2嚴(yán)格限制急診處方規(guī)定限量，輸液病人單次處方1天，口服藥物按照規(guī)定實(shí)行，發(fā)現(xiàn)超量處方每例扣50元。效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員和參會(huì)人員簽字 科主任簽字