醫(yī)療質(zhì)量考核標準 (2)

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1、 《醫(yī)療質(zhì)量考核標準》 情 況 說 明 1、考核標準按工作性質(zhì)和任務(wù)不同分為臨床科室與非臨床科室兩部份； 2、本標準設(shè)立“單項處罰”項目，即對責任人及責任科室直接進行經(jīng)濟處罰； 3、各考核部門根據(jù)其承擔的考核任務(wù)，對照檢查內(nèi)容，負責進行考核； 4、本標準與被考核科室和個人獎金直接掛鉤。 5、對當月工作成績突出的個人、科室或被考核部門給予適當獎勵，從扣罰經(jīng)費中支出； 6、考核任務(wù)分解到具體職能科室，每月上旬召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會考核例會，各考核部門通報并上交上一個月的考核情況，會

2、議研究確定處罰及獎勵的個人、科室及部門，由醫(yī)務(wù)科匯總考核結(jié)果后張榜（建立醫(yī)療質(zhì)量管理公示專欄）通報，報經(jīng)管辦執(zhí)行； 7、本標準從2012年4月起執(zhí)行； 8、本標準由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責解釋,并在具體執(zhí)行過程中根據(jù)情況可作相應(yīng)修改或調(diào)整，本標準主要涉及經(jīng)濟處罰，其他相關(guān)處罰按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查標準 經(jīng)濟處罰內(nèi)容 單項處罰 1、丙級病歷 1、扣罰病歷書寫者1000元，其上級醫(yī)師各扣500元；2、病歷書寫者停止其工作及處方權(quán)。一個月后經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核合格，恢復其工作及處方權(quán)。 2、返修病歷 個人返修病歷數(shù)或個人病歷返修率位于本月全院返

3、修病歷前5名的人員，每份返修病歷扣罰病歷書寫者5元，扣其二線醫(yī)師5元，扣其三線醫(yī)生5元。 3、因消毒、滅菌、隔離等原因引起的醫(yī)院感染及傳染病流行或暴發(fā)，并造成嚴重后果 扣罰責任科室500元 4、由于個人行為導致HIS系統(tǒng)癱瘓者 扣罰責任人所在科室500元，扣罰責任人100元 5、出具假報告單者 扣罰責任人200元 6、因個人行為導致病歷丟失者 扣罰責任人500元，并承擔引起糾紛的一切經(jīng)濟損失 7、因個人行為導致標本丟失者 扣罰責任人300元 8、科室私自收費 扣罰責任科室500元 9、私自使用廠家或公司投放的設(shè)備 扣罰科室500元 10、在醫(yī)療過程中，收受藥品、醫(yī)

4、用設(shè)備、醫(yī)用耗材等企業(yè)或銷售人員以各種名義給予的財物（包括回扣和提成） 收受的財物全部沒收，并扣罰責任科室500元， 扣罰責任人100元 11、急診急救執(zhí)行不力 未及時有效按規(guī)定出診施救，扣發(fā)相關(guān)責任科室1000元 扣罰責任人200元 12、醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風點火者情節(jié)經(jīng)證實者 扣罰責任人1000元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容及標準 扣元標準 考核部門 醫(yī)療指標 1、門診診斷與出院診斷符合率 ≥ 95％ 每低于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 信息科 2、入院與出院診斷符合率 ≥ 9

5、5％ 每低于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 3、入院三日確診率 ≥ 92％ 每低于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 4、住院搶救成功率 ≥ 84％ 每低于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 5、院內(nèi)感染率 ≤ 10％（ICU、NICU除外） 每高于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 6、無菌手術(shù)甲級愈合率 ≥ 97％ 每低于標準1%扣100元（不足1%按1%計算） 7、無菌手術(shù)切口感染率 ≤ 1％ 每高于標準1%扣100元（不足1

6、%按1%計算） 8、術(shù)前平均住院日 ≤ 7天 每高于標準0.1天扣20元 醫(yī)療安全 1、院方負主要責任以上（含主要責任）的一級醫(yī)療事故 發(fā)生一起扣10000元 醫(yī)務(wù)科 2、院方負主要責任以下的一級醫(yī)療事故 發(fā)生一起扣5000元 3、發(fā)生2-4級醫(yī)療事故，包括未經(jīng)醫(yī)學會鑒定，通過院內(nèi)協(xié)商解決，但造成經(jīng)濟損失的醫(yī)療糾紛 發(fā)生一起扣2000元 科室管理 1、不參加醫(yī)院組織的各類考核、培訓、授課、會診等醫(yī)療活動 每人次扣100元 2、科室因管理工作不到位受院級以上通報批評；不及時完成醫(yī)院安排的各項工作 每次扣100元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準

7、 項目名稱 檢查內(nèi)容及標準 扣元標準 考核部門 醫(yī)療管理 1、科室人員私自外出行醫(yī) 每次扣200元 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)患溝通辦 2、未經(jīng)醫(yī)院批準，科室私自開展檢驗、檢查項目 每次扣100元 3、值班人員無故脫崗 每次扣100元 4、發(fā)生重大醫(yī)療問題24小時內(nèi)不報告 每次扣100元 5、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛24小時內(nèi)不報告 每次扣100元 6、收治疑難危重病人不服從醫(yī)院協(xié)調(diào)安排或拒收病人 每次扣100元 7、會診未按規(guī)定時間到達 遲到1次扣50元 8、違反醫(yī)院管理規(guī)定，隨意使用不合理檢查和藥物、搭車開藥或使用 自費藥未向患者告知 每次扣100元 9、科

8、室無故取消手術(shù) 每臺次扣100元 10、交接班記錄本、排班（一線、二線）內(nèi)容不全 每次扣100元 11、科室缺少死亡討論記錄本或未按規(guī)定記錄 每次扣100元 12、科室缺少疑難病例、危重病人搶救、討論記錄本或記錄不全 每次扣100元 13、科室缺少術(shù)前病例討論記錄本或記錄不全 每次扣100元 14、未按規(guī)定收治傳染病病人 每次扣100元 15、不執(zhí)行首診負責制 每次扣100元 16、丟失標本、損壞標本、丟失存檔患者醫(yī)學資料 發(fā)現(xiàn)一次扣200元 17、無故對急診患者未及時進行檢查或推萎 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 18、正常上班時間隨意少開醫(yī)療服務(wù)窗口 發(fā)現(xiàn)一次扣2

9、00元 19、違反其他有關(guān)醫(yī)療工作法規(guī)、制度 每次扣100元 注：第16、17、18條僅限非臨床科室 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 門診管理 1、出診人員無故遲到早退或中途脫崗 發(fā)現(xiàn)1次扣100元 門診部 2、不服從門診臨時協(xié)調(diào)管理或安排 1次扣100元 3、專家無故未出診且無同級別人員代診并未事先告知 發(fā)現(xiàn)1次扣100元 4、因服務(wù)不到位造成患者投訴 每起扣100元 5、門診病歷書寫不規(guī)范或內(nèi)容不符合管理規(guī)定 發(fā)現(xiàn)1次扣20元 6、開具虛假門診診斷證明或門診病歷記錄不真實，引起糾紛 發(fā)現(xiàn)1次扣200元

10、7、門診日志填寫不完整 發(fā)現(xiàn)1次扣20元 8、出診時間接待醫(yī)藥代表 發(fā)現(xiàn)1次扣200元 急診管理 1、急診會診未按規(guī)定時間到達（≤10分鐘） 遲到1次扣100元 醫(yī)務(wù)科 2、推諉、拒收急診患者 發(fā)現(xiàn)1次扣200元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 病案管理 1、借閱病歷丟失 每份扣500元 病案室 2、借閱病歷導致內(nèi)容不完整、破損的 每份扣200元 3、借閱病歷超過規(guī)定時限1月 每份扣200元 費用管理 1、因科室管理不到位造成欠費（特殊情況除外） 欠費每100元扣20元,≥1500元扣200元 結(jié)算科 2、

11、科室多收費或重復收費 每五項扣20元，≥20項扣200元 3、科室漏費、延遲記費超過24小時 每五項扣20元，≥20項扣200元 價格管理 1、違反醫(yī)療收費價格規(guī)定引起患者舉報 查實1起扣100元 物價科 2、藥品、耗材違規(guī)加價 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 3、醫(yī)療收費項目重疊收費 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 4、醫(yī)療收費套收 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 5、醫(yī)囑與費用清單不符 發(fā)現(xiàn)一例扣100元 6、未打印一日清單 發(fā)現(xiàn)一例扣100元 7、其他違規(guī)收費

12、

13、 發(fā)現(xiàn)一例扣100元 網(wǎng)絡(luò)管理 1、不按規(guī)定操作電腦導致信息紊亂、丟失，費用錯誤 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 信息科 2、下達醫(yī)囑、辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)操作不及時、不準確 發(fā)現(xiàn)一次扣50元 3、出院病歷3天、死亡病歷7天未按時提交病歷 每份扣50元 4、科室床位信息設(shè)置錯誤，加床病人出院后未及時刪除床位信息等 發(fā)現(xiàn)一次扣50元 5、私自安裝工作外軟、硬件或傳播游戲軟件 發(fā)現(xiàn)一次扣100元

14、科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 醫(yī)保管理 1、違反醫(yī)保管理規(guī)定，被省市醫(yī)保機構(gòu)扣罰，給醫(yī)院造成不良影響和經(jīng)濟損失 發(fā)現(xiàn)一次扣1000元 醫(yī)保辦 2、月終科室醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療超過科室核定標準 一次扣1000元 3． 省級醫(yī)保和合作醫(yī)療、以及外地和其他各類醫(yī)療保險人員（包括離休人員）自費藥超過本次住院藥品總費用的10%，市醫(yī)保自費藥超過本次住院總費用的4% 發(fā)現(xiàn)一次扣100元，每增加10%加扣10元 4、 對醫(yī)保與合療患者使用《醫(yī)保藥品目錄》以外藥品，未告知并簽字 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 5、對醫(yī)保與合療患者無適應(yīng)癥用藥，做與本疾

15、病無關(guān)的檢查及重復檢查 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 6、醫(yī)保與合療患者出院帶藥違反《社會基本醫(yī)療保險工作管理規(guī)定》 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 服務(wù)質(zhì)量 1、公開或暗示向病人（家屬）索要錢物 發(fā)現(xiàn)一次扣200元 黨辦 2、搭車開藥、做檢查或治療等 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 3、收受病人（家屬）錢物 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 4、因責任心不強，醫(yī)患溝通不到位，服務(wù)態(tài)度不好等引起的醫(yī)患糾紛 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 5、患者滿意率小于90% 扣200元 6、上班時間接待醫(yī)藥代表 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 醫(yī)療文書 （病案

16、） 甲級病案率≥90% 每低于標準1%扣200元 醫(yī)務(wù)科 返修病歷 1、科室病歷返修率≤20% 每增加1個百元點扣20元 2、未在規(guī)定時限返還病歷 每份扣50元 3、返修回的病歷缺返修通知單 每份扣20元 4、返修病歷未對返修內(nèi)容進行修改 每份加扣50元 丙級病歷 每份扣罰科室1000元 醫(yī)療質(zhì)量 1、診斷質(zhì)量缺陷 每次扣50—100元 2、治療質(zhì)量缺陷（醫(yī)囑、溝通告知并簽字、檢查、病危告知下發(fā)、會診意見執(zhí)行不力等） 每次扣100元 3、操作及手術(shù)質(zhì)量缺陷 每次每項扣100元 4、病歷書寫未按時限完成 每次扣100元 5、病歷書寫內(nèi)容缺陷 每次

17、扣50元 6、申請單書寫質(zhì)量缺陷 每次每項扣50元 7、報告單書寫質(zhì)量缺陷 隨終末病案內(nèi)容扣 8、門、急診病歷缺陷 每次每項扣50元 9、病案夾內(nèi)容及管理缺陷 每次每項扣100元 10、上級醫(yī)生查房及談話、簽字等內(nèi)容缺陷 每次每項扣50元 醫(yī)療質(zhì)量 11、基本操作不合規(guī)范 每次每項扣100元 醫(yī)務(wù)科 12、查房、會診記錄不規(guī)范 每次每項扣100元 13、三基訓練、各種討論等記錄不完善 每項扣100元 14、三基訓練、各種考評成績不合格 每項扣100元 15、值班醫(yī)生不了解病危、病重及重點病人情況 每次扣100元 16、出具假報告單 發(fā)現(xiàn)一次扣20

18、0元 17、報告單丟失 發(fā)現(xiàn)一次扣200元 18、私自涂改檢查結(jié)果 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 19、不按申請單要求私自擴大檢查項目 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 20、檢查部位、項目錯誤，與申請單不符 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 21、報告單發(fā)送不及時 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 22、報告單簽名字跡潦草、打印不清楚 每項扣100元 23、報告單無報告人簽名 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 24、診斷報告描述不規(guī)范或明顯有誤 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 25、報告單患者一般情況缺項或有誤 每張扣50元 注：第16-25條僅限非臨床科室 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準

19、 考核部門 醫(yī)療文書 （處方） 一般項目 缺患者姓名、年齡（兒科應(yīng)寫明歲、月、天）、性別、科別、ID號（住院病人須寫住院號、床號）、日期、臨床診斷、醫(yī)師簽名等 缺一項扣5元 藥劑科 正文 1、不用藍（黑）墨水筆書寫，字跡不清楚 每張扣5元 2、處方內(nèi)容有涂改，修改無醫(yī)師附簽 每張扣5元 3、自行編制藥品縮寫名或用代號，使用藥品商品名 每張扣5元 4、藥品劑量及使用數(shù)量不使用阿拉伯數(shù)字，無注明單位，劑型，并無加以說明（如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等） 每張扣5元 5、藥品用法未寫明口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射或靜滴、外用等，并無注明每次劑量及每日用藥次數(shù) 每

20、張扣5元 處方管理 1、處方書寫合格率≥ 98％ 每低于標準1%扣10元 2、不執(zhí)行處方管理規(guī)定，開具大處方（急診3天量、門診7天量、慢性病一月量） 每張扣100元 3、每張?zhí)幏匠^5種藥品 每張扣50元 4、無處方權(quán)的進修、實習醫(yī)師開具的處方無上級具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字 每張扣100元 5、二類精神藥品不合格處方 每張扣50元 6、麻醉藥品不合格處方 每張扣100元 7、病人有明確藥物過敏史，醫(yī)生知情仍開具過敏藥物處方引起糾紛 每張扣500元 8、麻精藥品專用病歷不按規(guī)定書寫（病史、身份證復印件、用藥） 每張扣100元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目

21、名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 設(shè)備管理 1、違反設(shè)備管理規(guī)定，造成儀 器設(shè)備丟失 A類設(shè)備（≥8萬） 發(fā)現(xiàn)一次扣1000元 設(shè)備科 A類以下設(shè)備（≤8萬） 發(fā)現(xiàn)一次扣500元 2、儀器設(shè)備無管理制度 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 3、儀器設(shè)備無專人負責管理 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 4、科室私自處理報廢設(shè)備 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 5、儀器設(shè)備無交接手續(xù) 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 6、新購儀器設(shè)備未登記 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 7、儀器設(shè)備無檢修、維修、使用記錄 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 8、計量設(shè)備無年檢合格標簽 發(fā)現(xiàn)一次扣100元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目

22、名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 醫(yī)院 感染 管理 感染管理 1、科室無醫(yī)院感染管理小組，各項規(guī)章制度不健全 每項扣100元 院感科 2、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品未達到滅菌效果 每次扣100元 3、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品未達到消毒效果 每次扣100元 4、消毒、滅菌效果合格率未達到100% 每次扣100元 5、使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材未每日消毒并更換無菌水，無消毒、更換日期，用畢未終末消毒及干燥密閉保存 每項扣100元 6、未嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，未采取相應(yīng)的隔離措施

23、 每次扣100元 7、口腔診療器械、內(nèi)鏡未按《消毒技術(shù)操作規(guī)范》清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測 每項扣100元 8、重復使用的醫(yī)療器械未達到消毒、滅菌效果 每次扣100元 9、各種監(jiān)測資料不齊全，不合格項目無處理措施及記錄 每項扣100元 10、醫(yī)院感染病例漏報并未及時補報的 每例扣100元 11、醫(yī)療廢物未分類放置、收集、轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)交，登記不齊全 每項扣10元 12、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具證件資料不齊全，證件超過有效期 每項扣100元 傳染病管理 1、門診日志項目填寫不齊全 每項扣50元 預防保健科 2、甲、乙、丙類傳染病報告超過時限（甲類2h，乙、丙類2

24、4h） 每例扣100元 3、傳染病疫情漏報并未及時補報的 每例扣200元 4、檢驗科門診體液室對傳染病陽性結(jié)果病例未詳細登記 每項扣100元 5、放射科照片室對肺結(jié)核陽性結(jié)果病例未詳細登記、上報 每項扣100元 科室醫(yī)療質(zhì)量考評標準 項目名稱 檢查內(nèi)容 扣元標準 考核部門 科主任 崗位 管理 執(zhí)行力管理 1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團結(jié)現(xiàn)象影響正常工作 每次扣100元 醫(yī)務(wù)科 2、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑，未采取積極有效措施 每次扣100元 3、不服從醫(yī)院醫(yī)政安排 每次扣100元 4、有不公平安排、分配等現(xiàn)象 每次扣100元 5、

25、科室上班紀律松散，不在狀態(tài) 每次扣100元 6、未認真履行科主任職責，通訊不暢 每次扣100元 7、科室無相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄 扣100元 8、科室發(fā)生糾紛等問題，科主任不在現(xiàn)場組織有效解決 每次扣100元 9、定期內(nèi)未按要求組織學習、討論等，并有記錄 每次扣100元 10、不配合各級檢查 每次扣100元 11、不及時傳達醫(yī)院相關(guān)精神、通知、會議內(nèi)容 每次扣100元 12、科室由于態(tài)度問題發(fā)生醫(yī)療糾紛 每次扣100元 13、科室發(fā)生值班人員脫崗、離崗等情況 每次扣100元 目標管理 1、“無私”意識淡薄 扣100元 2、“責任感 ”不強 扣100元 3、“好學”觀念差 扣100元 4、不“敢管” 建議換崗 16