腦室腹腔分流.doc

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腦室-腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，簡稱V-P分流術(shù)，是現(xiàn)在最常用的分流手術(shù)。 適應(yīng)癥： 1．交通性腦積水。 2．先天性腦積水。 3．正常壓力腦積水（NPH）。 4．顱后窩占位引起腦積水，腫瘤切除后腦積水未解除。 5．重置分流管。 禁忌癥 1．腦室內(nèi)出血未吸收，腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)升高。 2．顱內(nèi)感染未控制。 3．腹膜炎反復(fù)發(fā)作。 4．早產(chǎn)兒。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1．手術(shù)前常規(guī)檢查。 2．頭顱CT和MRI，了解腦室擴(kuò)大程度。CT顯示腦室周圍低密度區(qū)，MRI的T2加權(quán)像顯示腦室周圍高信號區(qū)；額角圓鈍。 3．如果有腦室出血或感染，需要進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化檢查。 4．如果有腦室外引流，建議手術(shù)前6~12h夾閉引流管，便于放置分流管。 5．手術(shù)前1d給予廣譜抗生素。 6．分流管的選擇。根據(jù)用途不同，分流管的品種很多，主要的有：①抗虹吸裝置：防止病人直立時發(fā)生虹吸。②腫瘤過濾器：用于防止腫瘤經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移至腹腔或血管種植。③可在體外調(diào)控瓣的壓力，調(diào)節(jié)腦脊液排出速度分流管。根據(jù)病人顱內(nèi)壓的具體情況選擇高、中和低壓管。 腦室-腹腔分流手術(shù)。通常使用中壓管，以減少硬腦膜下血腫的發(fā)生率。 操作方法及程序： 1．氣管內(nèi)插管，全身麻醉。切皮前30min靜脈給予廣譜抗生素。 2．病人仰臥，右肩下墊墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)（通常選擇右側(cè)腦室穿刺）90。 3．穿刺部位 （1）枕部鉆孔：中線旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致置管位置不理想)。 （2）額部鉆孔：穿刺點(diǎn)位于中線旁2~3cm，約為眼球前視時瞳孔中心線處，冠狀縫前1cm。 （3）后頂部鉆孔：置管入三角區(qū)，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。 4．選好穿刺孔，頭部做直口或小馬蹄形切口。顱骨鉆孔，顱骨孔的直徑根據(jù)分流管的貯液器體積而定。 5．穿刺通路和腦室內(nèi)置管。切開硬腦膜，選擇無血管區(qū)作為穿刺點(diǎn)。 （1）枕部鉆孔：對沒有巨顱癥的病人，成人刺入長度通常為10~11cm，兒童腦積水刺入長度通常為10cm。分流管頭端位于額角、室間孔前2~3cm為佳。 用帶金屬導(dǎo)芯的腦室導(dǎo)管穿刺，穿刺進(jìn)針方向先指向腦室前額中央，眉間上2cm。帶導(dǎo)芯腦針刺入5~6cm后，拔出金屬導(dǎo)芯，有腦脊液流出，證實導(dǎo)管確在腦室內(nèi)，再繼續(xù)送入剩余的長度。 應(yīng)防止腦室導(dǎo)管進(jìn)入脈絡(luò)叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡(luò)叢附近，增加分流管堵塞的風(fēng)險。用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可以精確地置管。 剪取適當(dāng)長度的腦室端導(dǎo)管，接在貯液器的接頭上，確實結(jié)扎固定。把貯液器座放入顱骨鉆孔內(nèi)，并用不吸收線與骨膜縫合固定。再將閥門近端接在貯液器出口的導(dǎo)管接頭上。注意閥門上下方不能顛倒，閥門小泵室上所標(biāo)定的箭頭方向指示腦脊液分流方向。此時可暫時阻斷導(dǎo)管，不致使腦脊液流失過多，但不能損壞導(dǎo)管、閥門。 （2）額部通路：將分流管垂直刺入腦表面。大約在冠狀平面內(nèi)指向同側(cè)內(nèi)眥，在前后方向上指向外耳道。 刺入深度：帶針芯刺入，直到腦脊液流出（深度應(yīng)＜7cm），腦室明顯擴(kuò)大，深度3~4cm。注意：如果進(jìn)針過深（≥8cm）才達(dá)到腦脊液，針尖很可能進(jìn)到了蛛網(wǎng)膜池（如橋前池），需要避免。 6．分離皮下隧道。腹腔導(dǎo)管從頭部切口經(jīng)耳后、頸部、胸部到達(dá)上腹部。皮下隧道較長，如穿通困難可分2~3次打通。第1個切口在乳突下方，第2個切口在鎖骨下，第3個切口在右上腹劍突下。用鈍頭金屬導(dǎo)子，分段通過皮下深層分離，制成一條皮下隧道。 7．安裝腹腔導(dǎo)管。導(dǎo)管近端與閥門出口相接，遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入右上腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲，以保證頸部活動時伸展。 8．腹腔導(dǎo)管末端放置 （1）腹腔導(dǎo)管置于肝臟膈面。在腹部劍突下，做旁正中切口或正中切口，長5cm左右。按層切開腹壁、腹膜后組織，暴露肝臟左葉，將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上，目前較少采用。 導(dǎo)管在腹腔內(nèi)長度約10cm，最好選用末端側(cè)壁有裂隙口的導(dǎo)管，以減少管腔閉塞的機(jī)會。將導(dǎo)管縫在肝圓韌帶上，防止脫落。導(dǎo)管一旦脫落，離開肝臟膈面，游離在腹腔內(nèi)，極易被大網(wǎng)膜包裹而阻塞。 （2）腹腔導(dǎo)管置于游離腹腔內(nèi)。腹部切口可在上腹部或下腹部中線或旁中線，長約3cm，最好避開闌尾炎手術(shù)切口。進(jìn)入腹腔后，將導(dǎo)管末端送至腹腔內(nèi)，導(dǎo)管末端最好有多個小圓孔開口，盡量遠(yuǎn)離腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盤曲，一般放入右（或左）側(cè)髂窩內(nèi)。腹腔內(nèi)的導(dǎo)管游離長度一般為30~40cm。 患兒的腹腔內(nèi)導(dǎo)管至少要30cm長，以保證成長的需要（腹腔導(dǎo)管總長度為120cm）。 用腹腔鏡把導(dǎo)管末端放入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，可以減少管端被大網(wǎng)膜堵塞和避免穿破腸管等危險。 ．腦室-腹腔分流術(shù)后2~3d，囑病人平臥（防止過度引流和可能出現(xiàn)的硬腦膜下血腫）。如果腹腔端是新管或剛進(jìn)行過調(diào)整，應(yīng)在出現(xiàn)腸鳴音后再進(jìn)食（通常至少24h）。 2．選擇既敏感又易透過血腦屏障的廣譜抗生素，于術(shù)前30min足量靜脈注入，以便術(shù)中保持有效的血藥濃度和組織濃度，手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用同種抗生素1~2周，可以減低手術(shù)后感染。 3．重度腦積水手術(shù)后幾天內(nèi)逐步讓病人坐起，開始動作要慢，以防顱壓突然低，病人不適應(yīng)。 4．指導(dǎo)病人如何按壓分流閥（時間間隔、如何用力和每次按壓次數(shù)）。向病人及其家屬告知，一旦發(fā)生分流管功能異?；蚋腥镜呐R床表現(xiàn)，隨時就診。 5．盡可能使用一體的分流管。固定閥門裝置要用不可吸收線固定在骨膜上。 6．手術(shù)后復(fù)查頭顱CT（或X線頭顱正側(cè)位片）和胸、腹部X線片，了解分流管腦室端和腹腔端的位置，便于必要時調(diào)整分流管及隨訪時比較。 7．定期復(fù)查，包括檢查兒童病人分流管遠(yuǎn)端的長度。 手術(shù)后并發(fā)癥： 1．分流管腦室端穿刺迷路（過深或方向錯誤）。 2．腦室內(nèi)出血。 3．損傷腹腔臟器。 4．氣胸。 5．分流系統(tǒng)阻塞或過度引流。 6．分流手術(shù)后感染可分為兩類，即外周感染及內(nèi)部感染。外周感染是指發(fā)生在分流系統(tǒng)腔外，分流管所通過的組織間隙感染，極少波及到腦脊液（CSF）系統(tǒng)，局限性好。內(nèi)部感染是指分流系統(tǒng)的閥、管、貯液囊等管腔內(nèi)發(fā)生感染,可導(dǎo)致化膿性腦室炎或腹膜炎。一旦發(fā)生感染，須拔除分流管。 7．分流管的通道表面皮膚破潰壞死，尤其早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良的病人。 8．癲癇。額部穿刺后癲癇發(fā)生率較頂枕部穿刺高。腦室穿刺時最好一次成功，盡量減少反復(fù)穿刺腦室，降低術(shù)后感染，可以減少癲癇的產(chǎn)生。 9．腹腔并發(fā)癥。分流管移行入腸腔。分流管遠(yuǎn)端引起腹腔囊腫（或假性囊腫）。因腸粘連引起腸梗阻、腹腔腦脊液囊腫、腹水，以及腸扭轉(zhuǎn)和腸絞窄。分流管端移動，可引起腹股溝疝、鞘膜積液、內(nèi)臟穿孔（腸穿孔、膀胱穿孔），或穿過膈肌。 10．腦腫瘤的顱外轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)腫瘤合并腦積水的病人，分流手術(shù)后可能發(fā)生腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移，最常見腦腫瘤是髓母細(xì)胞瘤，其次為松果體生殖細(xì)胞起源的惡性腫瘤，也可引起惡性膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。 梗阻性腦積水，是神經(jīng)外科常見疾病，是由于先天性或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔(或小腦延髓池)的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。其特征是腦脊液過多的積聚，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)性腦實質(zhì)萎縮。 交通性腦積水：第四腦室中間孔或側(cè)孔為先天性纖維網(wǎng)、纖維帶或囊腫所閉塞；枕大池被先天性腦脊膜膨出、小腦異位或腦膜感染粘連所阻塞，以及顱后窩中線腫瘤可造成程度不同的腦積水。 先天性腦積水是由于腦組織先天性發(fā)育異常所致。形成腦積水的原因可能是腦脊液的分泌和吸收之間失去平衡，即腦脊液產(chǎn)生過多或吸收障礙。此外，腦脊液循環(huán)通路阻塞也是引起先天性腦積水的重要原因。先天性腦積水的主要特征是頭圍呈進(jìn)行性增大。頭圍多在出生后數(shù)周或數(shù)月開始增大，也有出生時就明顯大于正常。頭圍增大以后，臉部相對較小，額部向前突出，頭皮繃緊變薄，兩眼球轉(zhuǎn)動或斜視或震顫，囟門（包括前囟、后囟）開大，顱骨骨縫分離。病情嚴(yán)重者可有頻繁嘔吐、煩躁不安和進(jìn)食不佳。