《十二項核心制度》word版

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1、查房制度 1．對住院病人每天上班組織醫(yī)生查房，對危重病人由責任醫(yī)生隨時查房。 2．查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。 3．查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。 4．每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內(nèi)。 5．對危

2、重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。 值班和交接班制度 1．堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。 2．醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫(yī)院的安全和室內(nèi)清潔衛(wèi)生，誰值班誰負責。 3．值班人員如有急診病人需要搶救時，須向院領導及時匯報，及時搶救，如不向院領導匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。 4．值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。 5．醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間

3、的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內(nèi)的病人。 6．每天晚8：00—10：00，值班醫(yī)師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。 首診負責制度 1. 門診病史應填寫就診日期，急診病史必須填寫具體日期（時、分）。 2. 病史要簡明扼要，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，常規(guī)化驗及特殊檢驗結果，診斷和印象診斷、治療處理意見等均應正確寫清，并簽全名。 3. 門急診實

4、行首診負責制，不得推諉病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。 4. 當病人患有介于本科與其他科之間的疾病時，則必須負責到底，不得推到其他科室。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應及時聯(lián)系床位，開出住院通知書。當門診中發(fā)現(xiàn)病人較重但不需要住院或無法住院時，應收留觀室留觀。 5. 遇危重病員，應先實施急癥搶救措施，以后補辦其他手續(xù)或會診、轉科。 三級醫(yī)師查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理

5、質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入

6、院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務查房：由業(yè)務院長率領，醫(yī)管科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結束后由醫(yī)管科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 五、臨床醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行三級負責制。（一）在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

7、（二）醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。 （三）在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。（四）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。（五）若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的

8、處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。 疑難病例討論制度 1、凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論。 2、疑難病例須認真進行討論，經(jīng)管醫(yī)師須充分做好討論前的資料準備，并在科室里預先告知。 3、討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，必要時邀請醫(yī)管科和院領導參加。 4、討論應本著科學合理的原則，為患者著想，盡早明確診斷，修訂治療方案，為臨床治療提供更好的治療手段和依據(jù)。討論會要有完整的討論記錄，討論結果，并整理后主治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字，記入病案存檔。 術前討論制度 （一）對重大、

9、重危、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥、致殘、預后不良及新開展手術均應進行術前討論。 （二）討論會由科主任或副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關人員參加，并詳細記錄歸入病史。 （三）重點討論： 1、術前診斷及診斷依據(jù)。 2、手術指征。 3、術前準備及病員對手術耐受力的評估。 4、麻醉選擇。 5、術式選擇 ，術中注意事項，術中可能出現(xiàn)的困難和危險估計及預防對策。 6、術后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預防處理。 7、術后觀察及護理要求。 8、手術人員組成及分工。 （四）術前討論主要內(nèi)容（診斷、手術及治療方案、危險性及可能出現(xiàn)等）應向病員及單位談清楚。 死亡病例

10、討論制度 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內(nèi)召開。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)管科和院領導。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)管科參加。討論會要有死亡時間、地點、診斷、死亡原因、參加人員簽名及發(fā)言記錄、討論時間地點等完整的記載，以及本次討論結果、對此病歷的必須要吸取的經(jīng)驗教訓等，整理后主治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。 危重患者搶救工作制度 （一）院設立危重病員搶救領導小組，由業(yè)務副院長任組長，醫(yī)管科

11、科長、護士長、門診部主任、住院部主任任組員。 （二）各科醫(yī)務人員遇有重大危重病員時，應立即報告上級醫(yī)師及有關部門（院辦、醫(yī)管科）。 （三）發(fā)生重大成批危重病員時，由院搶救領導小組根據(jù)病情成立指揮組，負責搶救人員的組織、搶救方案的擬定、物品的調集、各科室的協(xié)調以及和上級機關、醫(yī)療單位的聯(lián)系。 （四）指揮組成員在搶救期間必須輪班在現(xiàn)場工作，隨時掌握、處理搶救中存在的問題。 （五）各科室在接到搶救通知后，應立即放下可以暫緩進行的工作，立即奔赴現(xiàn)場，積極參加搶救，搶救工作由主科負責，其他科室根據(jù)需要積極協(xié)助。 （六）急診科及各有關科室（包括放射、化驗、藥房、供應室、心電圖室、超聲波室等），應

12、隨時做好急救準備工作。 （七）各科的搶救器材、搶救藥品須定位存放，妥善保管，定期檢查，補充更新，作好記錄交班。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。 （八）在醫(yī)生未到達之前，護理人員應根據(jù)病情及時采取措施。主要負責搶救的科主任，應到現(xiàn)場搶救，并安排好本科搶救人員。醫(yī)管科或門診辦公室（夜間由總值班室）應主動關心，協(xié)助解決搶救中遇到的困難和問題，必要時院領導應到現(xiàn)場，按情況調動全院力量，并組織有關人員到現(xiàn)場負責家屬、單位、公安等聯(lián)系工作。 （九）搶救過程中必須掌握關鍵，采取各項搶救措施挽救病人的生命，各科醫(yī)護人員熟悉并掌握本科的各種急救醫(yī)療處理及技術操作。 （十）負責搶救的醫(yī)護人員，必須嚴密

13、觀察病情，認真負責，堅守崗位，分秒必爭，隨時做好病史記錄，病情有變化時，及時向上級醫(yī)師匯報，以便加強搶救措施。 （十一）及時通知病員家屬或單位領導來院，并將病情變化隨時向家屬交待清楚。糾紛、交通事故、自殺等，應報告公安機關。 （十二）搶救完畢，需做好搶救記錄，必要時需做好搶救小結，以便總結經(jīng)驗，改進工作。 分級護理制度 一、新病人入院每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在37．5°C以上及危重病人每4小時測量1次。一般病人每日中午測體溫、脈搏、呼吸1次，每日詢問大便1次；新入院病人測身高及體重1次，其他按醫(yī)囑執(zhí)行。 二、病人入院后，根據(jù)病情決定護理分級，并作出護理標記。 l

14、、特級護理：病情危重，需隨時進行搶救的病人。派專人嚴密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，加強基礎護理，預防并發(fā)癥，及時；準確記錄病情變化。 2、一級護理：重癥病人、大手術后及需嚴格臥床休息的病人。生活上給予周密照顧，密切觀察病情變化并做好記錄，每30分鐘巡視一次，根據(jù)病情更換體位，預防并發(fā)癥。 3．二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病人。適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助，注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。 4．三級護理：一般病人。在醫(yī)護人員指導下生活自理：注意觀察病情，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 （一）

15、病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫的除外）。門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。 （二）病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用英文書寫。不得用簡化字書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。 （三）各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。 （四）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用

16、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 （六）病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。 1． 實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 2． 進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認定報醫(yī)管科備案后方可書寫病歷。 （七）上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽

17、名必須用藍黑或碳素墨水鋼筆。 （八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。 （九）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。 （十）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。 1． 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 2． 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。

18、 （十一）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。 （十二）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。 （十三）因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。 會診制度 1．入院三天未能確診的病例，或在診療過程中因病情變化，科內(nèi)診斷治療有困難，需要院內(nèi)外技術支持，協(xié)助診治的，均應及時申請會診。會診應按規(guī)定填寫會診申請單（緊急情況下可先會診，后填單）。

19、 2．任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 3．會診記錄及時整理存入病歷。

20、4．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如屬?？茣\的輕病員，可到專科檢查。 5．急診會診：被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到，15分鐘內(nèi)必須到達，綠色通道急會診10分鐘內(nèi)到達。 6．院內(nèi)會診：由科主任提出，并報告醫(yī)管科，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，必要時醫(yī)管科派人參加。 7．院外會診：本院一時診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術項目，需要院外醫(yī)師來院指導診療技術操作的。由科主任提出，經(jīng)院領導同意，與被邀請單位聯(lián)系，經(jīng)雙方確定會診時間后，由醫(yī)管科通知有關科室。會診由科主任主持。 8．本院醫(yī)師外出會診： （1）

21、接到對方醫(yī)院會診單或 邀請后，由醫(yī)管科征得會診科室或會診單位指定的會診者意見后，確定會診時間后通知對方，并征詢接送醫(yī)師辦法。 （2）非辦公時間或對方指定醫(yī)師急會診時，被邀請醫(yī)師必須先經(jīng)科室主任同意,報告醫(yī)管科或醫(yī)院總值備案，交待安排好工作后才能外出會診。會診后必須到醫(yī)管科補辦會診手續(xù)。 （3）所有院外會診，必須持邀請單位的會診邀請函到醫(yī)管科登記備案。否則，一切后果由當事人自負。 新技術準入制度 一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 ????? 二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽

22、字同意后報醫(yī)管科。 ????? 三、醫(yī)管科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 ????? 四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 ????? 五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)管科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 ????? 六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)管科提交總結報告，醫(yī)管科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 ????? 七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。