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1、浙江蕭山醫(yī)院浙江蕭山醫(yī)院ICU姜淑慶姜淑慶指南解讀指南解讀n2015年美國危重癥學會（Society of Critcal Care Medicine ,SCCM ）發(fā)布成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實踐指南ABCDEF Bundle癥狀癥狀評估工具評估工具ABCDEF集束化措施集束化措施疼痛CPOTNRSBPS A:疼痛的評估、預防和管理B：自主喚醒試驗和自主呼吸試驗躁動RASSSASC：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇D:譫妄的評估、預防和管理譫妄CAM-ICUICDSCE:早期活動和鍛煉F:家屬的參與和授權(quán)nABCDEF Bundle有利于患者的康復、提高患者舒適度、改善患者生存質(zhì)量，降低PI
2、CS(ICU后綜合征)。nICU綜合征干預研究現(xiàn)狀n國外ICU綜合征的研究現(xiàn)狀F:Family Engagement and Empowerment家屬的參與和賦能背景背景賦能(empowerment)是20世紀80年代提出的概念，管理者可以通過對他人的賦能，使員工感到自己被信任，積極把握機會，調(diào)動個人主觀能動性和創(chuàng)造性,最大限度發(fā)揮個人才智和潛能，對于護理隊伍的穩(wěn)定有重要意義概念概念賦能(empowerment)，在心理學、管理學、社會工作、教育界通常稱為授權(quán)或賦權(quán)。把賦能定義為人、組織或社區(qū)對自己生活的掌握過程及途徑。 在你們的在你們的ICU，家屬的參與有多少？，家屬的參與有多少？沒有家屬
3、參與家屬并積極參與日常護理010以患者和家屬為中心以患者和家屬為中心n以患者為中心的定義：所提供的護理是尊重和滿足個體患者的偏好、需求和價值觀的，并確信所有的臨床決策是基于患者的價值觀。以患者和家屬為中心的特色以患者和家屬為中心的特色l保證患者和家屬：消息靈通積極參與決策積極參與自我管理l提供患者和家屬的身體舒適/情感支持l保持患者和家屬清晰的理解疾病概念和文化信仰謬見和誤區(qū)謬見和誤區(qū)l在ICU會干擾護理。l家屬ICU會影響患者。l家屬在ICU對家屬來說是一個負擔。l家屬在ICU會導致感染傳播。現(xiàn)狀現(xiàn)狀l社會孤立將患者從家庭中分離出來。l家屬知道患者的認知功能。l2008年的調(diào)查顯示：90%的
4、美國ICU有限制ICU的探視制度：62%的ICU3個限制條件限制：時間、人數(shù)、年齡創(chuàng)造合適的環(huán)境創(chuàng)造合適的環(huán)境l家屬和患者參與l家屬和患者賦能l家屬在場家屬在場：靈活探視家屬在場：靈活探視l敞開ICU之門的概念。l每日的家庭會議。l健康照護提供者要學著在家屬列席下提供服務。lICU的重新設計要考慮家屬在場的影響：睡眠舒適OPEN讓我們敞開大門讓我們敞開大門l今日：阻力來自健康照護工作者！為什么？害怕后果、不能理解家屬的重要性。家屬在患者床邊陪護被認為是一種特權(quán)，而不是患者護理的必要組成部分詢證證據(jù)詢證證據(jù)l感染 NOl限制探視時間心血管并發(fā)癥 NOl家屬積極參與患者墜床跌倒實踐標準展望實踐標準
5、展望l允許基礎支持提供者自有出入。l這可能是或不是決策代理人或合法授權(quán)的決策者。l政策上不允許對支持提供者的歧視。l制定政策以限制侵犯他人權(quán)利的探視者。ICU靈活探視：患者的益處靈活探視：患者的益處可以減少：l焦慮、意識混亂、 躁動l心血管并發(fā)癥l入住ICU時間可以增加：l安全感l(wèi)患者滿意度l質(zhì)量和安全ICU靈活探視：家屬的益處靈活探視：家屬的益處l增加家屬滿意度。l減低家屬的焦慮。l促進交流。l更好的了解患者。l增加更多的宣教機會。l促進家屬的參與。家屬在場家屬在場During Codesl提供家屬在場的機會during a cordl79%證據(jù) the cordl邀請家屬見證cords不會
6、影響：復蘇特征患者生存率增加醫(yī)療團隊的壓力醫(yī)生合法請求家屬在場家屬在場During Cords不會不會l長期益處l短期（90天）和長期（1年）益處允許家屬在場見證cord下列情況的概率減少：創(chuàng)傷后應激障礙綜合征抑郁復雜性悲傷創(chuàng)造合適的環(huán)境創(chuàng)造合適的環(huán)境l家屬在場l家屬和患者賦能l家屬和患者參與邀請患者和家屬參與護理邀請患者和家屬參與護理l關(guān)注活動：邀請家屬參與患者的護理。l更易及時處理問題和關(guān)注的事情。l促進交流了解文化和精神需求。l發(fā)展家屬參與的策略；提供教育和示范作用。邀請患者和家屬參與護理邀請患者和家屬參與護理充分考慮家屬充分考慮家屬l關(guān)注點/擔憂：獨一無二的關(guān)注點和擔憂l技巧/知識：怎
7、樣使家屬成為團隊的一員？l系統(tǒng)知識：系統(tǒng)怎樣做才能促進患者和家屬的參與。如何使家庭成員參與如何使家庭成員參與提供宣傳冊，建議家屬可的幫助患者的方式方法：l說話輕柔，使用簡單言語。l幫助患者定向（5W+1H）l談談家里人和朋友。l提供患者感知輔助（眼鏡、助聽器）l重新布置病房，像家一樣溫馨。l參與患者的活動。l在ICU日記記錄患者的日常。ICU日記日記lICU日記可以減少ICU患者60%的創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)病率！l日記內(nèi)容：每日事件或具有里程碑意義的事件。有ICU醫(yī)護人員或家屬記錄。利用復印的版本和網(wǎng)站。家屬參與查房家屬參與查房l誰來參加？決策者患者：l如果條件允許邀請他們參加 l提供闡述情況詢
8、問問題的機會（問他們：你有其他要增加的內(nèi)容嗎？）l參與促進：雙向交流，分享決策。家屬參與查房家屬參與查房創(chuàng)造合適的環(huán)境創(chuàng)造合適的環(huán)境l家屬在場l家屬和患者參與l家屬和患者賦能家庭成員賦能家庭成員賦能l家屬=患者最主要的代理人l允許他們發(fā)表意見并：提供相應的工具！l創(chuàng)造一個安全的環(huán)境開成不公的交流。l創(chuàng)造一種文化：接受家屬對醫(yī)療過程的質(zhì)疑。l關(guān)鍵的三點：分享決策、安全、后續(xù)治療的展望決策共享決策共享l分享治療計劃和決策：和家屬一起做決定而不是為或替他們做。l參與者=患者+家屬+ICU團隊。l必須充分披露患者的情況。l必須定期會談2448小時。l以下方面進行員工培訓：良好的溝通技巧、與家屬談話的技
9、巧、矛盾管理技能。決策共享：臨終決定決策共享：臨終決定l內(nèi)科醫(yī)生猶豫的提供臨終日期是因為他們覺得家屬期盼好的結(jié)局。l家屬并不一定期盼好的結(jié)局，但他們需要衡量最后的決定是否有利患者的。（是否予患者行氣管切開）決策共享的基礎：臨終決定決策共享的基礎：臨終決定l給家屬提供喪親的宣傳圖冊。l提前干預（例如：長時間的會談，增加家屬溝通交流的時間）。l包含倫理咨詢。l考慮語言障礙：如果需要的話提供翻譯。臨終家庭會議臨終家庭會議l傾聽、回應家屬。l情感需求。l醫(yī)療倫理和臨終護理的原則：探究患者的選擇權(quán)、探究代理者的決定、認同不放棄。安全安全l安全是個人的！“患者和家屬在防止醫(yī)療錯誤和減少危害上有著舉足輕重的
10、作用”NPSF患者不要單獨去醫(yī)院。確信了解你的護理計劃。質(zhì)量/安全倫理委會必須邀請患者/必須參加。如果你看到不安全的事情，請說出來！如果你看到不安全的事情，請說出來！l允許家屬講出來。l告訴他們將會發(fā)生的事情。l要求他們行使團隊責任。l舉例說明（過敏、手衛(wèi)生、未經(jīng)處理的疼痛、譫妄癥狀）遠期護理需求遠期護理需求作為創(chuàng)傷的受壓者，家屬對于重癥疾病沒有鑒別能力l提供修整預期目前的宣教：說明轉(zhuǎn)出ICU后的治療的宣傳冊。以患者家屬為中心的照護網(wǎng)站。焦慮、抑郁和PTSD的癥狀。介紹ICU后綜合征（PICS）出院后宣教的資料。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)：中國國情、家庭觀念、家庭成員的親密度等等。國外：英國大部分ICU探視時間超過4h，199不限制探視時間6 6Hunter JD，Goddard C，Rothwell MA survey of intensive careunit visiting policies in the United KingdomJAnaesthesia，2010，65(1I)：1101一1105 THYOU thank you
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