血液制品臨床使用指南.doc

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血液制品臨床應(yīng)用指南 血液制品在臨床各科多種疾病的治療上廣泛應(yīng)用。但臨床存在不合理應(yīng)用問(wèn)題非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范血液制品的臨床應(yīng)用，提高臨床醫(yī)師和輸血工作者對(duì)血液制品的認(rèn)識(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用，依據(jù)《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂《血液制品臨床應(yīng)用指南》，臨床在診療過(guò)程中應(yīng)參考或遵循本指南。 一、血液制品臨床應(yīng)用基本原則 血液制品是指從人類(lèi)血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。目前，血液是一種稀缺資源，血液制品資源有限，雖進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但仍具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng)用過(guò)程中存在的不合理現(xiàn)象，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。 （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征 血液制品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者。應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用血液制品替代物。 （二）血液制品的選擇 奪適；年齡較大的兒童，應(yīng)當(dāng)盡量選擇多種亞型相配根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品的種類(lèi)。選擇血液制品時(shí)，要保障來(lái)源合法性。安全的血液制品來(lái)自無(wú)償獻(xiàn)血者和國(guó)家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。商業(yè)來(lái)源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。 （三）避免輸注血液制品的不良反應(yīng) 在輸注血液制品時(shí)，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案。 二、各類(lèi)血液制品使用的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) （一）全血 【適應(yīng)證】 1.用于急性出血引起的血紅蛋白(hemoglobin,Hb)和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀時(shí)。血容量丟失大于總量30%，Hb＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22L／L，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)可考慮輸注。 2.用于新生兒溶血疾病或其它需全血置換的疾病治療。 【注意事項(xiàng)】 1.輸注全血前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)其外包裝、血液外觀、有效期及輸血相容性檢測(cè)結(jié)果等，確保血液符合臨床輸注標(biāo)準(zhǔn)。 2.輸注前應(yīng)將血液搖勻。 3.除9g/L的生理鹽水外，血液不得與任何藥劑在同一輸液器內(nèi)輸注。 4.輸注前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。 4.輸注速度應(yīng)先慢后快，在開(kāi)始輸注4小時(shí)內(nèi)完成。 5.全血輸注不適用于慢性貧血及初期心力衰竭的患者。 6.常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理：發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止輸注，并進(jìn)行對(duì)癥處理和必要的生命支持。如發(fā)生溶血時(shí)按溶血性輸血反應(yīng)的原則處理，引起發(fā)熱應(yīng)首先除外細(xì)菌污染，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗過(guò)敏治療等。 （二）紅細(xì)胞 紅細(xì)胞類(lèi)成分血，是使用多聯(lián)袋采集全血，通過(guò)物理方法在完全密閉條件下移除血漿、血小板和白細(xì)胞等血液成分，或經(jīng)生理鹽水洗滌及白細(xì)胞過(guò)濾等過(guò)程制備的以紅細(xì)胞成分為主的血液制品。臨床常用的紅細(xì)胞類(lèi)成分血包括濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等。 【適應(yīng)證】 1.濃縮紅細(xì)胞：適用于所有需提高血液攜氧能力以減輕組織缺氧的貧血患者，以及有心、肝、腎等臟器功能障礙的貧血患者。 2.懸浮紅細(xì)胞：紅細(xì)胞保存較好，粘度低，易輸注，是目前臨床最常用的紅細(xì)胞類(lèi)血液成分。適應(yīng)證同濃縮紅細(xì)胞。 3. 去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞或去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞：去除白細(xì)胞后，可顯著減少反復(fù)輸血患者發(fā)生白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng)，降低經(jīng)輸血傳播巨細(xì)胞病毒的風(fēng)險(xiǎn)。適用于有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、長(zhǎng)期輸血和器官移植的患者。 4.洗滌紅細(xì)胞：適用于免疫相關(guān)的溶血性貧血、對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)或有輸血發(fā)熱反應(yīng)的貧血患者。 5.冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞：適用于稀有血型、自身輸血以及有發(fā)熱或過(guò)敏反應(yīng)的患者。 【注意事項(xiàng)】 1.由于濃縮紅細(xì)胞壓積高，粘度較大，不易通過(guò)小孔徑針頭，為改善輸血流速，可使用Y型輸血器。 2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞類(lèi)血液成分并不能去除所有的白細(xì)胞，若需預(yù)防輸血相關(guān)的移植物抗宿主病，應(yīng)對(duì)血液成分進(jìn)行輻照處理。 3.紅細(xì)胞類(lèi)血液成分不適用于新生兒換血治療。 4.余參見(jiàn)“全血”。 （三）血小板（blood platelet，PLT） 國(guó)內(nèi)的血小板制品主要有單采血小板和濃縮血小板兩種。單采血小板是用血細(xì)胞分離機(jī)采集單個(gè)供血者循環(huán)血液中的血小板，每袋血小板定義為1個(gè)治療量（PLT≥2.51011）。濃縮血小板為從全血中分離出來(lái)的血小板，國(guó)內(nèi)以每200 ml全血分離出的血小板定義為1個(gè)單位（U, PLT≥0.21011），10～12U濃縮血小板約折合1個(gè)治療量的單采血小板。 【適應(yīng)證】 1.治療性血小板輸注。 （1）血小板減少并導(dǎo)致出血。如骨髓抑制引起的血小板減少；大量輸血引起的稀釋性血小板減少；免疫性和非免疫性血小板破壞或消耗引起的血小板減少等。 （2）先天性或獲得性血小板病，伴有明顯出血傾向。 2.預(yù)防性血小板輸注：用于預(yù)防顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血性并發(fā)癥。 （1）血小板減少或血小板功能異常，同時(shí)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。①無(wú)其他止血異?；蚋叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少的患者，預(yù)防性輸注血小板的指征為PLT≤10109/L，輸注后維持PLT ＞20109/L以上。②存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的患者，預(yù)防性輸注的指征為PLT＜30109/L。③大量輸血致稀釋性血小板減少和體外循環(huán)、膜肺等情況下引起的急性血小板減少，預(yù)防性輸注的指征定為PLT＜50109/L。 （2）血小板減少或血小板功能異常，擬接受有創(chuàng)操作或手術(shù)的患者。①各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：輕微有創(chuàng)操作PLT＞20109/L；留置導(dǎo)管、胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢PLT＞50109/L；腰穿PLT＞50109/L。成人急性白血病患者PLT＞20109/L，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病PLT＞10109/L時(shí)，大多可承受腰穿而無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無(wú)需輸注血小板。②各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：拔牙或補(bǔ)牙PLT≥50109/L；小手術(shù)、硬膜外麻醉PLT范圍是50～80109/L；正常陰道分娩PLT≥50109/L；剖腹產(chǎn)PLT≥80109/L；大手術(shù)PLT范圍是80～100109/L。 【注意事項(xiàng)】 1.血小板應(yīng)在20℃至24℃搖床下保存，保存時(shí)間1至5天。 2.優(yōu)先選用單采血小板。 3.優(yōu)先輸注少白細(xì)胞血小板或用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞 4.異基因造血干細(xì)胞移植后、嚴(yán)重免疫功能低下患者建議輸注輻照血小板。 5.輸注血小板時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的耐受性適當(dāng)快速輸注。 6.血栓性血小板減少性紫癜和肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜輸注血小板可能加重血栓形成，應(yīng)慎用。 7.輸血后血小板減少性紫癜禁忌輸注血小板。 8.免疫性血小板減少癥患者禁忌預(yù)防性輸注血小板，僅輕度出血時(shí)盡量避免治療性輸注。 9.擬接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者，移植前不輸注或較少輸注血小板。 10.血小板輸注無(wú)效的處理：主要是輸注的血小板破壞加速所致，分為免疫介導(dǎo)的和非免疫介導(dǎo)的破壞加速兩種。 （1）免疫介導(dǎo)的血小板破壞加速。主要由體內(nèi)生成的針對(duì)人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）和血小板抗原的特異性異體抗體引起，可采用的處理方法有：①血小板輸注量加倍，并盡量輸注24小時(shí)內(nèi)采集的血小板。②輸注交叉配型的血小板。③輸注HLA相合的單采血小板。④證實(shí)存在抗HLA抗體類(lèi)型后，輸注缺乏相應(yīng)抗原的血小板。 （2）非免疫介導(dǎo)的血小板破壞加速。主要見(jiàn)于脾臟增大、使用抗生素(如兩性霉素B)、發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血和移植物抗宿主病等患者（沒(méi)寫(xiě)處理方法）。使用兩性霉素B的患者應(yīng)在給藥后2小時(shí)以上再輸注血小板。 11.不良反應(yīng)的處理參見(jiàn)本章“全血”。 （四）單采中性粒細(xì)胞 【適應(yīng)證】 1.骨髓粒系增生減低：經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療5天以上，中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5109/L，并伴有嚴(yán)重的細(xì)菌或霉菌感染 2.新生兒敗血癥。 3.嚴(yán)重粒細(xì)胞機(jī)能不良。 【注意事項(xiàng)】 1.制備后的粒細(xì)胞懸液在室溫下保存，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，不可搖蕩，并應(yīng)盡快輸注。 2.輸注粒細(xì)胞懸液須使用帶有標(biāo)準(zhǔn)濾網(wǎng)的輸血器，以避免凝集物輸入體內(nèi)。 3.輸注時(shí)如發(fā)生呼吸窘迫癥，可能與輸入白細(xì)胞凝集物有關(guān)，應(yīng)立即停止輸注并給予糖皮質(zhì)激素治療。 4.輸注后注意觀察巨細(xì)胞病毒等多種病毒感染、移植物抗宿主病以及同種異體免疫反應(yīng)。 5.不良反應(yīng)的處理同全血輸注。 （五）血漿 血漿（Plasma）是在采全血后進(jìn)行分離及冰凍的非細(xì)胞成分，主要包括新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿。 【適應(yīng)證】 1.凝血因子缺乏。 （1）單一凝血因子缺乏：當(dāng)V因子缺乏等某種凝血因子缺乏，而無(wú)該凝血因子濃縮制劑時(shí)，用于出血的治療或預(yù)防。 （2）多種凝血因子缺乏或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：用于多種因子缺乏時(shí)發(fā)生嚴(yán)重出血和（或）急性DIC合并出血。 2.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：血漿含有TTP患者缺乏的一種活性金屬蛋白酶，有助于改善TTP。優(yōu)先選用去冷沉淀血漿。 3. 華法林過(guò)量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：當(dāng)需要快速糾正華法林抗凝作用(如急診手術(shù))或者華法林治療過(guò)量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血時(shí)，可輸注FFP 12～15ml/kg。 4. 肝臟疾病合并凝血障礙：不推薦常規(guī)使用。當(dāng)患者存在活動(dòng)性出血，同時(shí)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，建議輸注FFP。肝臟疾病患者需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí)，若凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)大于4 s，建議輸注FFP15 ml/kg。 5. 手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙：患者INR＞1.5或APTT 大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，若需外科手術(shù)或侵入性操作，可考慮輸注血漿；患者INR＞1.3時(shí)，若進(jìn)行肝臟穿刺，應(yīng)考慮輸注血漿。輸注血漿致PT延長(zhǎng)不超過(guò)1.5倍時(shí)，手術(shù)或侵入性操作是相對(duì)安全的。 6.大量輸血：患者大量輸血時(shí)常需輸注血漿。大量輸血的患者當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延長(zhǎng)大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，考慮輸注FFP。 7. 維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。在急診手術(shù)或創(chuàng)傷需緊急糾正凝血異常時(shí)，才應(yīng)考慮輸注FFP。 【注意事項(xiàng)】 1.以下情況不建議輸注血漿： （1）補(bǔ)充血容量。 （2）提高白蛋白水平。 （3）營(yíng)養(yǎng)支持。 （4）治療免疫功能缺陷。 （5）無(wú)出血表現(xiàn)的凝血功能異常或DIC。 2. 血漿的選擇： （1）全血和單采制備的FFP糾正凝血障礙的療效及不良反應(yīng)相同。 （2）選擇病原傳播風(fēng)險(xiǎn)低的制品，可使需要大量或反復(fù)接受血漿的患者受益，如去病毒血漿。 （3）血型：血漿輸注不需要交叉配血及Rh血型相符，但應(yīng)首選輸注ABO同型的血漿。 3.血漿輸注劑量：取決于凝血功能的監(jiān)測(cè)及患者的具體情況。在糾正嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，一般血漿輸注劑量按10～15 ml/kg輸注。 4.常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理：主要為對(duì)癥治療，如對(duì)蕁麻疹等的處理。 （六）冷沉淀 冷沉淀是新鮮冰凍血漿在低溫（1～6 ℃）解凍、離心后的白色沉淀物。200 ml血漿制備的冷沉淀定義為1個(gè)單位（U），含有纖維蛋白原（0.1～0.25 g）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）（80～100U）、血管性血友病因子（vWF)、凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）和纖維連接蛋白等。 【適應(yīng)證】 1.獲得性（肝臟疾病、DIC和左旋門(mén)冬酰胺酶治療等相關(guān)的）或先天性低纖維蛋白原血癥：當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù)，而血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原。 2.大量輸血伴出血：當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀。 3.FⅩⅢ缺乏癥：用于活躍出血者的止血；手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防；預(yù)防FⅩⅢ缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。FⅩⅢ的半壽期約為9天，血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者每2至3周按每10至20 kg體重輸注1單位冷沉淀即可。 4.血友病A：血漿源制品FⅧ短缺時(shí)，可輸注冷沉淀。 5.部分類(lèi)型的血管性血友?。╲WD）：含vWF的血漿源性FⅧ供應(yīng)短缺時(shí)，用于1型vWD（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素）。 6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治療出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的患者，。 7.溶栓治療過(guò)度。 8.原位肝移植出血。 【注意事項(xiàng)】 1.冷沉淀在20～24 ℃下放置時(shí)間不得超過(guò)6小時(shí)，融化后不得再次凍存，應(yīng)及時(shí)輸注。 2.宜快速輸注。 3.輸注未經(jīng)病毒滅活的冷沉淀存在感染病毒和其它病原體的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 4.不良反應(yīng)：可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等過(guò)敏反應(yīng)。ABO血型不合時(shí)，可發(fā)生溶血反應(yīng)。 （七）人血白蛋白 人血白蛋白具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用，是臨床使用最廣泛的血液制品之一。 【適應(yīng)證】 1.失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克。一般在燒傷24小時(shí)后使用。 2.腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高。 3.肝硬化或腎病引起的水腫或腹水。 4.防治低蛋白血癥。 5.新生兒高膽紅素血癥。 6.成人呼吸窘迫綜合征。 7.用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。 【注意事項(xiàng)】 1.盛放人血白蛋白的容器開(kāi)啟后，應(yīng)單人單次使用。 2.輸注過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注。 3.僅供靜脈滴注用，滴注時(shí)應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器。 4.凍干制劑可用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。一般根據(jù)白蛋白裝量加入適量溶解液稀釋為100g／Ｌ白蛋白溶液，可在15min內(nèi)溶解完畢。當(dāng)需要獲得200～25g/L高濃度白蛋白時(shí)，則溶解時(shí)間較長(zhǎng)。 5.為防止大量注射本品時(shí)導(dǎo)致機(jī)體組織脫水，可用5%葡萄糖注射液適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。滴注開(kāi)始15 min內(nèi)緩慢輸注，輸注速度不超過(guò)2ml／min。 6.不宜過(guò)量使用，以免引起循環(huán)血量過(guò)大和組織脫水。 7.嚴(yán)重貧血、心力衰竭者嚴(yán)格控制用量。 8.本品不能與其他藥物混合滴注。 9.運(yùn)輸及貯存過(guò)程中嚴(yán)禁凍結(jié)。 10.不良反應(yīng)： （1）過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、手腳發(fā)癢、皮疹，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降甚至過(guò)敏性休克。 （2）過(guò)量輸注或輸注過(guò)快可導(dǎo)致心功能不全。 （八）免疫球蛋白 免疫球蛋白制劑是不含血細(xì)胞成分的血液制品，包括肌注免疫球蛋白、靜注免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白等。 1.肌注人免疫球蛋白 【適應(yīng)證】 主要用于預(yù)防麻疹和甲型肝炎等病毒性感染。 【注意事項(xiàng)】 （1）本品為肌肉注射制劑，不可靜脈注射。 （2）制劑過(guò)期、混濁或有搖不散的沉淀禁用。 （3）本品應(yīng)一次用完，不得分次或給第二人使用。 （4）運(yùn)輸及貯存過(guò)程中嚴(yán)禁凍結(jié)。 （5）不良反應(yīng)：包括注射部位紅腫疼痛，頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭暈、惡心及皮膚反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。 2.靜注人免疫球蛋白。 【適應(yīng)證】 靜注人免疫球蛋白可用于預(yù)防或治療體液免疫缺乏患者的感染，抑制單核-巨噬細(xì)胞的免疫功能。 （1）原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X連鎖低免疫球蛋白血癥、常見(jiàn)變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等。 （2）繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等。 （3）身免疫性疾病，如原發(fā)免疫性血小板減少癥、重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病。 【注意事項(xiàng)】 （1）本品專(zhuān)供靜脈輸注使用。 （2）應(yīng)單獨(dú)使用，不得與其它藥物混合輸注。 （3）液體制劑和凍干制劑加入滅菌注射用水溶解后，應(yīng)為無(wú)色或淡黃色澄清液體，如有異物、渾濁、絮狀物或沉淀不得使用。 （4）本品應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人使用。 （5）輸注本品可使部分患者的血液粘滯性增加。伴有心血管或腎臟疾病的老年患者，應(yīng)注意減慢輸注速度，保證溶液量充足。 （6）見(jiàn)不良反應(yīng)： ①過(guò)敏反應(yīng)：面部潮紅和腫脹、呼吸急促、頭痛、頭暈、惡心、血壓下降等。頭疼癥狀可自行緩解，也可應(yīng)用強(qiáng)止痛劑。 ②可能導(dǎo)致老年心血管或腎臟疾病患者發(fā)生中風(fēng)、肺栓塞、心肌梗死等。 ③極少數(shù)患者輸注本品后48-72小時(shí)內(nèi)可發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎伴有腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。 3.乙型肝炎人免疫球蛋白。 【適應(yīng)證】用于乙型肝炎的預(yù)防。 （1）乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的母親及其新生嬰兒，新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)注射，需要和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫。 （2）預(yù)防意外感染人群，如血友病患者、腎透析患者、醫(yī)務(wù)人員或皮膚破損被乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的血液或分泌物污染者等，在意外暴露12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。 （3）與乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者密切接觸者。 （4）接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者。接受乙型肝炎病毒攜帶者骨髓的移植患者，可注射本品并接種乙型肝炎疫苗預(yù)防病毒感染。 【注意事項(xiàng)】 （1）凍干制劑用注射用水溶解成100 U/ml溶液，溶液應(yīng)為澄明或可帶乳光的液體。 （2）本品主要用于肌內(nèi)注射。接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者，可給予大劑量靜脈注射。 （3）本品應(yīng)多次連續(xù)注射，以獲得持久的保護(hù)作用。與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用，可獲得較為滿意的預(yù)防效果。 （4）不良反應(yīng)：包括皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、注射部位紅腫疼痛等。一般無(wú)需特殊處理。 4.狂犬病人免疫球蛋白。 【適應(yīng)證】 主要配合狂犬病疫苗使用。當(dāng)被狂犬或其他可疑攜帶狂犬病毒的動(dòng)物嚴(yán)重咬傷（Ⅲ級(jí)暴露及免疫功能低下者Ⅱ級(jí)以上的暴露），患者在接受狂犬疫苗預(yù)防注射的同時(shí)使用本品，提高預(yù)防性治療效果。被咬傷后應(yīng)盡早注射狂犬病人免疫球蛋白。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效。 【注意事項(xiàng)】 （1）注射本品應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早注射）。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效。 （2）在傷口周?chē)?rùn)注射，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止間隔綜合征。剩余制劑應(yīng)在遠(yuǎn)離疫苗注射點(diǎn)的肌肉內(nèi)注射。注意不要將本品和狂犬病疫苗注射在同一部位。 （3）注射狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)單獨(dú)使用注射器。 （4）推薦劑量為20 IU/kg體重，注射劑量一般不應(yīng)超過(guò)推薦劑量。 （5）其余參見(jiàn)“免疫球蛋白”。 5.破傷風(fēng)人免疫球蛋白。 【適應(yīng)證】 用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。尤其適用于對(duì)破傷風(fēng)抗毒素（TAT）有過(guò)敏反應(yīng)者。 【注意事項(xiàng)】 （1）應(yīng)用本品作被動(dòng)免疫同時(shí)，可使用吸附破傷風(fēng)疫苗進(jìn)行自動(dòng)免疫，但注射部位和用具應(yīng)分開(kāi)。 （2）只限于臀部肌肉注射，不需作皮試，禁止靜脈注射。 （3）其余參見(jiàn)“免疫球蛋白”。 6.纖維蛋白原 目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的制品有凍干人纖維蛋白原。 【適應(yīng)證】 （1）獲得性低纖維蛋白原血癥。 （2）DIC：在解除和治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上輸注使用，宜同時(shí)使用肝素。 （2）病理產(chǎn)科出血：可伴有或不伴有DIC。在解除病因的基礎(chǔ)上補(bǔ)充纖維蛋白原制品。 （3）嚴(yán)重肝病出血：如重癥肝炎、失代償性肝硬化、晚期肝癌和肝移植等。 （4）原發(fā)性纖溶癥：在解除原發(fā)病因的同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原。 （5）大量輸血伴出血：?jiǎn)渭冚斪FP不能糾正低纖維蛋白原血癥時(shí)可同時(shí)輸注纖維蛋白原。 2.先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥：在出血、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)酌情使用。 3.先天性異常纖維蛋白原血癥：有表現(xiàn)為出血傾向的患者在急性出血、創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)酌情使用。 輸注纖維蛋白原制品的指征為纖維蛋白原水平低于1.0g/L，伴活躍出血或擬行手術(shù)。在無(wú)嚴(yán)重?fù)p耗和活躍出血的情況下，每輸注2g纖維蛋白原制品可使血漿纖維蛋白原水平升高0.5g/L。根據(jù)基礎(chǔ)病因、纖維蛋白原損耗的速率、纖維蛋白原的生物半壽期和監(jiān)測(cè)的纖維蛋白原水平?jīng)Q定具體劑量和輸注頻度。 【注意事項(xiàng)】 1.在配制中如發(fā)現(xiàn)有塊狀沉淀或凝膠狀物，應(yīng)棄之不用。 2.靜脈滴注時(shí)應(yīng)使用有濾網(wǎng)的輸血器，速度以40～60滴/min為宜。 3.如出現(xiàn)紫紺、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱和過(guò)敏者應(yīng)立即停用，以后禁用。 4.患有動(dòng)（靜）脈血栓、血栓性靜脈炎和腎功能不全、尿閉患者禁用。 5.輸注纖維蛋白原存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 十、凝血酶原復(fù)合物 凝血酶原復(fù)合物（PCC）主要含有凝血因子Ⅱ（FⅡ，又稱(chēng)凝血酶原）、凝血因子Ⅶ（FⅦ）、凝血因子Ⅸ（FⅨ）和凝血因子Ⅹ（FⅩ）等四種維生素K依賴(lài)性凝血因子。國(guó)產(chǎn)PCC中所含凝血因子以1 ml血漿中FⅨ的含量作為1 U。　 【適應(yīng)證】 1.血友病B（缺乏FⅨ）患者的替代治療： （1）出血的治療：控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。 （2）圍手術(shù)期的治療：預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)FⅨ：C基礎(chǔ)水平、出血和傷口恢復(fù)情況及FⅨ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。 （3）預(yù)防性治療：重型患者定期或不定期輸注PCC，預(yù)防出血的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)畸形的加重。 2.血友病A（缺乏FⅧ）患者的旁路替代治療：當(dāng)FⅧ制品治療效果差、抗體滴度大于5000 BU/L時(shí)，F(xiàn)Ⅷ抑制物陽(yáng)性的血友病A患者出現(xiàn)急性出血，可使用PCC治療。 3.維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥：口服維生素K拮抗劑（華法林）過(guò)量、重癥肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血病、腸道吸收不良和滅菌綜合征、抗凝血類(lèi)滅鼠藥中毒等原因?qū)е卵獫{FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ水平減低，當(dāng)患者有明顯出血需快速糾正因子缺乏時(shí)，可輸注PCC，同時(shí)酌情補(bǔ)充維生素K。 4.肝臟移植：移植過(guò)程中，因凝血因子合成減少和纖溶活性亢進(jìn)引起嚴(yán)重出血時(shí)，輸注PCC 10～20 U/kg。根據(jù)PT和FⅦ∶C水平調(diào)節(jié)PCC劑量，確定使用時(shí)間間隔和次數(shù)。 5. DIC：在去除病因、應(yīng)用肝素和補(bǔ)充新鮮血漿的同時(shí)，必要時(shí)輔以PCC。 6.遺傳性凝血酶原、FⅦ或FⅩ缺陷癥：輸注PCC以糾正出血和圍手術(shù)期止血。根據(jù)所缺因子的生物半壽期、出血嚴(yán)重度和手術(shù)大小決定給藥劑量、間隔和療程。 7.非血友病患者出現(xiàn)獲得性FⅧ抑制物的替代治療：急性出血時(shí)輸注PCC可“繞過(guò)”FⅧ激活凝血系統(tǒng)，發(fā)揮止血作用。 【注意事項(xiàng)】 1.使用前應(yīng)檢查制品的包裝、標(biāo)簽、劑量、效價(jià)、有效期。盡量采用產(chǎn)品包裝中自帶的溶液進(jìn)行配制，溶解制品時(shí)應(yīng)輕輕搖動(dòng)，避免產(chǎn)生泡沫，使制品完全溶解。PCC制品在溶解后不宜久置，應(yīng)采用帶有過(guò)濾網(wǎng)的輸液器進(jìn)行靜脈滴注。如發(fā)現(xiàn)有塊狀不溶物，應(yīng)停止滴注。 2.輸注時(shí)若出現(xiàn)輸注部位腫痛，應(yīng)拔出針頭，局部冷敷、按壓，并選擇其他血管輸注。 3.可出現(xiàn)頭痛、寒顫等過(guò)敏反應(yīng)，大多較輕微。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，如支氣管痙攣、休克等，需酌情處理。 4.PCC含有多種凝血因子，部分凝血因子可能已被激活，輸注劑量過(guò)大或輸注不當(dāng)，有引起血栓形成的可能。在制品中加入適量肝素（1U/ml）有助于預(yù)防血栓形成。 5.若合用抗纖溶藥物，應(yīng)在PCC輸注后4～6小時(shí)使用，以降低發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 6.輸注PCC存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 十一、凝血因子Ⅷ 凝血因子Ⅷ（FⅧ）制品包括血漿源性凍干人FⅧ和重組人FⅧ（rhFⅧ）有兩類(lèi)。 【適應(yīng)證】 1.血友病A的替代治療。 （1）出血治療：控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。 （2）圍手術(shù)期的治療：預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)FⅧ：C基礎(chǔ)水平、出血和傷口恢復(fù)情況及FⅧ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。 （3）預(yù)防治療：重型患者定期或不定期輸注FⅧ制品，預(yù)防出血的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)畸形的加重。 （4）FⅧ抑制物陽(yáng)性的血友病A患者的治療：①急性出血。FⅧ制品只適用于抑制物的滴度＜5000 BU/L的低反應(yīng)型患者。②免疫耐受治療。需大劑量、長(zhǎng)程輸注FⅧ制品，使抑制物滴度降低或消失。 2.非血友病患者出現(xiàn)獲得性FⅧ抑制物的替代治療。急性出血時(shí)需使用較大劑量。 3.部分類(lèi)型的血管性血友病的替代治療。大多類(lèi)型的血管性血友病在急性嚴(yán)重出血時(shí)可使用FⅧ制品。 【注意事項(xiàng)】 1.開(kāi)始治療越早，F(xiàn)Ⅷ制品的需要量越少，康復(fù)越快。有條件者鼓勵(lì)開(kāi)展家庭治療，以贏得及時(shí)治療時(shí)間。根據(jù)FⅧ：C基礎(chǔ)水平、出血糾正情況及FⅧ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。 2.大量、反復(fù)輸注時(shí)有可能出現(xiàn)肺水腫。 3.反復(fù)輸注FⅧ制品可能會(huì)產(chǎn)生FⅧ抑制物。在使用FⅧ制品出現(xiàn)效果明顯降低時(shí)應(yīng)測(cè)定抑制物滴度。 4.輸注含血液成分的FⅧ制品存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 5.其余參見(jiàn)本章“凝血酶原復(fù)合物”。 第四章 常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)是指在輸注血液制品的過(guò)程中或輸注后，受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。輸血不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)1％~10％，即使按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獻(xiàn)血者挑選、血液采集、加工和貯存，發(fā)生與輸血相關(guān)不良反應(yīng)的幾率仍然存在，甚至危及生命。臨床醫(yī)生對(duì)輸血不良反應(yīng)要有充分認(rèn)識(shí)，并應(yīng)能積極避免、及時(shí)正確處理輸血不良反應(yīng)，保證臨床輸血安全。 根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn)，將輸血不良反應(yīng)分為急性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類(lèi)型。各種類(lèi)型輸血不良反應(yīng)具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理原則、方法。 一、急性輸血反應(yīng) 急性輸血反應(yīng)是指發(fā)生于輸注血液制品過(guò)程中或輸注后24小時(shí)內(nèi)的輸血不良反應(yīng)。分為急性免疫性輸血反應(yīng)和急性非免疫性輸血發(fā)應(yīng)兩種。其中急性免疫性輸血反應(yīng)是由于供受者血型抗原－抗體不合引起的，包括ABO血型不合、Rh血型不合等導(dǎo)致的急性溶血反應(yīng)；因白細(xì)胞抗體產(chǎn)生的發(fā)熱性非溶血反應(yīng)；IgA抗體介導(dǎo)的過(guò)敏性休克反應(yīng)；輸入抗受者白細(xì)胞或血小板抗體的血液導(dǎo)致的輸血相關(guān)性肺損傷及蕁麻疹等。急性非免疫性輸血反應(yīng)是由于某些非血型抗原-抗體反應(yīng)引起的，包括因血制品污染導(dǎo)致的高熱、甚至感染性休克；循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致的急性充血性心力衰竭；血細(xì)胞因理化因素破壞發(fā)生的溶血反應(yīng)；空氣栓塞及輸入大量庫(kù)存血導(dǎo)致的枸櫞酸鈉中毒等。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度的不同，臨床上常將急性輸血反應(yīng)分為三種。 （一）輕度反應(yīng)。 患者在輸血數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，如：皮疹、蕁麻疹伴有皮膚瘙癢。 其常見(jiàn)的處理方法是： 1.減慢輸注血液制品速度。 2.肌注抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg）。一般經(jīng)以上處理30 min后癥狀緩解，可繼續(xù)以正常速度輸血，如30 min內(nèi)無(wú)臨床病狀改善或有惡化，則按照中重度反應(yīng)處理。 3.一般應(yīng)在輸注血液制品前30 min預(yù)防性給予抗組胺藥物，如氯苯那敏0.1mg/kg，肌注或靜注，或異丙嗪50mg,口服。 （二）中重度反應(yīng)。 患者一般在輸注血液制品30～60 min內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快，輕微呼吸困難及頭痛。其常見(jiàn)的處理方法如下： 1.立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。 2.將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫(kù)和檢驗(yàn)部門(mén)分析。 3.肌注抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铮？诜▽?duì)乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退熱藥物（如吲哚美辛栓50～100 mg）。 4.若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜注皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物。一般經(jīng)以上處理15 min后癥狀改善，可換一袋血液重新緩慢輸注，密切觀察；如15 min內(nèi)無(wú)臨床癥狀改善或有惡化趨勢(shì)，則按照有生命危險(xiǎn)的反應(yīng)處理。 5.對(duì)于反復(fù)定期輸血患者、曾有兩次以上輸血相關(guān)的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者，應(yīng)減慢輸血速度并且可在輸血前60 min預(yù)防性給予退熱藥物。如果條件允許，可采用去除白細(xì)胞或過(guò)濾的紅細(xì)胞和血小板。 （三）有生命危險(xiǎn)的反應(yīng)。 常見(jiàn)急性血管內(nèi)溶血，細(xì)菌污染及敗血癥休克，液體超負(fù)荷，過(guò)敏性休克，輸血相關(guān)肺損傷等。 1.急性血管內(nèi)溶血：急性血管內(nèi)溶血是由于輸注血型不合紅細(xì)胞導(dǎo)致。患者血漿中抗體與輸注的異型血紅細(xì)胞發(fā)生溶血反應(yīng)。主要見(jiàn)于ABO血型不合，其他的血型不合也有發(fā)生，如Rh血型等。即使少量異型血（5～10ml）輸注也可以引起嚴(yán)重的溶血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿、DIC。處理方法如下。 （1）立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。 （2）保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧。 （3）循環(huán)支持：輸注生理鹽水20～30 mg/kg，保持血容量和收縮壓；如果需要可用強(qiáng)心劑及升壓藥支持血循環(huán)，如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。 （4）預(yù)防腎功能衰竭，在保持血容量及血壓穩(wěn)定前提下用利尿劑，如速尿1～2 mg/kg。 （5）監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，預(yù)防及糾正DIC。 （6）核查血液標(biāo)簽及送檢樣本：將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫(kù)和檢驗(yàn)部門(mén)。核查交叉配血及血型，監(jiān)測(cè)腎功能及血常規(guī)變化，直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)抗體，并進(jìn)行血?dú)夥治?、尿潛血、血紅蛋白尿及膽紅素水平檢查。 （7）出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜注糖皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物。 2.細(xì)菌污染及敗血癥休克：一般在輸注開(kāi)始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。表現(xiàn)為突起高熱寒戰(zhàn)和低血壓。處理方法如下。 （1）發(fā)現(xiàn)癥狀立刻停止輸注，將輸血器械及剩余血液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，所輸血液行涂片染色檢查。 （2）應(yīng)用廣譜抗生素。 （3）如發(fā)生休克，積極進(jìn)行抗休克治療。 3.液體超負(fù)荷：輸血速度過(guò)快可導(dǎo)致液體超負(fù)荷，引發(fā)急性心衰和肺水腫。尤其易發(fā)生于嚴(yán)重慢性貧血患者及以往有心血管疾病者。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)減慢輸血速度。 4.過(guò)敏性休克：輸血相關(guān)的過(guò)敏性休克相對(duì)比較罕見(jiàn)。典型情況發(fā)生在血漿置換時(shí)使用大量新鮮冰凍血漿。另外任何血制品均可使IgA缺陷受血者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。常在輸血開(kāi)始后數(shù)分鐘后產(chǎn)生。典型表現(xiàn)為心功能衰竭，心率加快、低血壓、休克、呼吸困難、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。處理方法如下。 （1）立即停止輸注。 （2）應(yīng)用抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铮? （3）皮下或靜注0.1%腎上腺素。 （4）對(duì)于IgA抗體陽(yáng)性患者，應(yīng)輸注IgA陰性的血液制品。 5.輸血相關(guān)性肺損傷：通常由于供者血漿中含有針對(duì)受血者白細(xì)胞的抗體。一般在輸血開(kāi)始后1～4小時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為快速的呼吸衰竭，肺部X線檢查見(jiàn)彌漫性陰影。治療上無(wú)特定方法，主要進(jìn)行呼吸支持治療。 二、遲發(fā)性輸血反應(yīng) 遲發(fā)性輸血反應(yīng)是指發(fā)生于輸注血液制品后數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月的輸血相關(guān)不良反應(yīng)。可分為輸血傳播性疾病和其他遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類(lèi)型。 （一）輸血傳播性疾病。 獻(xiàn)血者的血液中可能含有傳染性病原體，輸注血液或血液制品均有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。通常輸血傳播疾病是指經(jīng)輸血傳播的肝炎、AIDS、梅毒、瘧疾等疾病。輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)取決于采血地區(qū)感染的發(fā)病率。 1.常見(jiàn)的輸血傳播性疾病。 （1）獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒感染所致的獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immuno-deficiency Syndrome，AIDS）。 （2）乙型肝炎（長(zhǎng)期輸血的患者應(yīng)注射乙肝疫苗）。 （3）丙型肝炎。 （4）梅毒。 （5）巨細(xì)胞病毒（CMV）感染（高危人群應(yīng)輸注CMV陰性或去白細(xì)胞的血液成分）。 （6）瘧疾。 （7）其他少見(jiàn)的輸血傳播疾?。喊ㄈ祟?lèi)短小病毒B19感染、EB病毒感染、錐蟲(chóng)病、布魯菌病、弓形體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、萊姆病和克-雅氏病等。 2.血液篩查項(xiàng)目。 （1）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。 （2）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。 （3）丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）。 （4）梅毒螺旋體。 （5）艾滋病病毒抗體（抗-HIV1＋2）。 3.影響因素。雖然經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的血液檢驗(yàn)，但依然存在輸血傳播性疾病，其原因有以下幾個(gè)方面： （1）“窗口期”。 （2）檢測(cè)手段還不夠先進(jìn)。 （3）檢測(cè)方法本身的誤差可造成漏檢。 （4）由于某些獻(xiàn)血員自身的免疫力差，即便是感染了某些病原體，機(jī)體在短期內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生抗體，或產(chǎn)生抗體所需時(shí)間長(zhǎng)，因而造成輸血感染。 4.預(yù)防措施。為了保證受血者的身體健康和生命安全，加強(qiáng)血液全面質(zhì)量管理，保障輸血安全，采取預(yù)防措施如下。 （1）開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血。 （2）嚴(yán)格篩查：獻(xiàn)血前對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行咨詢，全面健康檢查，拒絕高危人群獻(xiàn)血。嚴(yán)格按操作規(guī)程做好血液初、復(fù)檢，對(duì)可疑標(biāo)本進(jìn)行第三次、第四次檢測(cè)，直到結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)檢測(cè)儀器要先進(jìn)、精密度高，保證檢測(cè)質(zhì)量。 （3）開(kāi)展成分輸血：要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血。 （4）積極開(kāi)展自身輸血。 （5）提倡應(yīng)用傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)小的血液制品和生物制劑：現(xiàn)有的生物制劑如白蛋白，采用低溫乙醇法制備，進(jìn)行了病毒滅活，減少了經(jīng)輸血傳播的疾病。某些基因重組或單克隆抗體純化的生物制品，如重組的FⅧ、FⅨ等，沒(méi)有病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 （6）加強(qiáng)采供血質(zhì)量管理。 （二）其他遲發(fā)性輸血反應(yīng)。 主要包括遲發(fā)性溶血反應(yīng)，輸血后紫癜，輸血相關(guān)的移植物抗宿主病（TA-GVHD），多次輸血后鐵超負(fù)荷等。 1.遲發(fā)性溶血反應(yīng): 一般為血管外溶血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、偶有血紅蛋白尿。一般不需要特殊處理。如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時(shí)，則按照相應(yīng)的情況進(jìn)行處理。 2 .輸血后紫癜：多見(jiàn)于女性患者，在輸注紅細(xì)胞或血小板后5～10天發(fā)生急性血小板減少，PLT<100109/L。一般血小板高于50109/L時(shí)可不特殊處理。如低于20109/L或有明顯出血表現(xiàn)可按照原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）處理。必要時(shí)應(yīng)選用與患者抗原相合的血小板輸注。 3.輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。═A-GVHD）：TA-GVHD是一種致死性的輸血并發(fā)癥。參見(jiàn)第五章“造血干細(xì)胞移植”。 4.鐵超負(fù)荷：反復(fù)輸注紅細(xì)胞后，過(guò)多鐵在機(jī)體累積，出現(xiàn)血色素沉著癥，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭，尤其是心、肝功能衰竭。采用鐵結(jié)合因子，如去鐵胺，20～60 mgkg－１d－１，進(jìn)行皮下注射或靜脈滴注，將血清鐵蛋白保持在2000μg/L水平，可以有效的減少鐵在體內(nèi)聚積，逆轉(zhuǎn)心臟及肝臟疾病。 第五章 血液制品在不同疾病中應(yīng)用的原則及方法 一、血液病 （一）缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）。 【治療原則】 1.IDA患者一般不首選輸血治療，應(yīng)在尋找并去除基礎(chǔ)疾病的前提下，給予充分鐵劑補(bǔ)充治療。 2.IDA患者在Hb＜60g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)降低、或有合并癥時(shí)可考慮輸血治療。 3.IDA患者輸血治療的目的在于改善組織缺氧臨床癥狀，不需依靠輸血將血紅蛋白濃度提高至正常值。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.Hb＜60 g/L。 2.當(dāng)IDA患者有合并癥，如嚴(yán)重的心肺疾病導(dǎo)致機(jī)體代償能力不足，加重了組織缺氧臨床癥狀，應(yīng)將Hb提高至80～100g/L。 3.IDA患者在需要急診手術(shù)、合并嚴(yán)重外傷、妊娠分娩等急癥情況時(shí),Hb在60～80 g/L也應(yīng)考慮進(jìn)行輸血治療。一般應(yīng)將Hb提高至80～100g/L。 4.對(duì)于老年IDA患者（年齡＞65歲），Hb60～80g/L亦可考慮進(jìn)行輸血治療，一般應(yīng)將Hb提高至80～100g/L。 【血液制品的應(yīng)用】 1.IDA患者應(yīng)選擇濃縮紅細(xì)胞輸注（或紅細(xì)胞懸液）。 2.首次可考慮給予濃縮紅細(xì)胞1～2U。 3.IDA合并心功能不全的患者，應(yīng)在改善組織氧供的前提下盡可能減少輸注的劑量，以避免液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)的加重。如確需進(jìn)行輸血治療，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)輸注的時(shí)間。 【療效評(píng)估】 一般輸注2 U濃縮紅細(xì)胞，可以使得Hb濃度提高10～20 g/L。輸血后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容、組織缺氧臨床癥狀及體征有無(wú)改善。有效的輸注應(yīng)使血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上提高20 g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高，并能保持穩(wěn)定。 【注意事項(xiàng)】 如輸注無(wú)效，應(yīng)去除無(wú)效原因后繼續(xù)輸血。 （二）溶血性貧血。 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA） 【治療原則】 因輸血可能加劇患者紅細(xì)胞的破壞，臨診醫(yī)師應(yīng)注意嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。在輸血的同時(shí)治療引起AIHA的原發(fā)病。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.Hb＜40g/L或Hct＜0.13，并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血癥狀者。 2.Hb＞40g/L，但因急性起病并進(jìn)展較快，伴有心絞痛或心功能不全者。 3.出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，精神錯(cuò)亂及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。 4.AIHA患者年齡較大（年齡＞65歲）或合并有心肺疾病，如冠心病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病等,或嚴(yán)重感染時(shí)，可根據(jù)具體病情考慮酌情輸血，將Ｈｂ濃度提高至80 g/L，或在原基礎(chǔ)上提高20 g/L。 5.AIHA患者需手術(shù)、妊娠分娩、外傷或有出血傾向時(shí)，如沒(méi)有心肺疾病等禁忌癥情況下，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)輸血治療，將Ｈｂ迅速提高到80～100 g/L，以滿足應(yīng)激情況下的需求。 【血液制品的應(yīng)用】 1.首選輸入洗滌紅細(xì)胞。在沒(méi)有洗滌紅細(xì)胞供應(yīng)時(shí)，也可給患者輸入濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞。原則不用全血細(xì)胞輸入，減少全血導(dǎo)致溶血加重的危險(xiǎn)。 2.如存在同種抗體，則應(yīng)選擇與同種抗體相容的血液輸注。 3.在交叉配血不完全相合時(shí)，應(yīng)選擇多份ABO血型相同的血液作配合性試驗(yàn)，輸注患者血清與供者紅細(xì)胞反應(yīng)最弱的血液。 4.如病情危重患者的ABO血型一時(shí)難以確定，可立即輸注O型洗滌紅細(xì)胞。 5.盡可能少量多次輸血，一般每次輸注1～2U。具體輸血量和輸血頻率應(yīng)由臨診醫(yī)師根據(jù)病情具體掌握。 6.AIHA合并心肺功能較差的患者輸血速度不宜超過(guò)1mlkg－１d－１。 【療效評(píng)估】 輸血后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容，還應(yīng)注意網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、組織缺氧臨床癥狀及體征，有效的輸血血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上應(yīng)提高20 g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高、組織缺氧臨床癥狀及體征有改善。 【注意事項(xiàng)】 1.當(dāng)AIHA患者持續(xù)溶血、且需反復(fù)輸血時(shí)，應(yīng)考慮是否存在同種抗體引起的持續(xù)性溶血，應(yīng)了解患者的紅細(xì)胞血型。 2.如確有應(yīng)用指征，在輸血前或開(kāi)始時(shí)給于地塞米松5 mg或氫化可的松200mg。 3.AIHA患者在腎上腺皮質(zhì)激素有效治療尚未發(fā)生療效之前，比較適合少量多次輸血。首次劑量以1～2 U為宜，輸血速度要慢。必要時(shí)可一日輸注2次。 4.冷凝集綜合征患者可輸注加溫血液制品（37℃水浴不超過(guò)30 min）。 Evans綜合征 【治療原則】 Evens綜合征的治療主要是積極查找并祛除原因，治療原發(fā)病。在患者出現(xiàn)溶血危象威脅生命或血小板減少引起器官出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)考慮血液制品輸入。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.紅細(xì)胞制品輸注指征同AIHA。 2.血小板輸入標(biāo)準(zhǔn)：參見(jiàn)本章“原發(fā)性免疫性血小板減少癥”。但在臨床上出血原因除外血小板數(shù)量減少，還與血小板功能、血中抗凝物質(zhì)等諸多因素相關(guān)。血小板數(shù)量不是血小板輸注的絕對(duì)指征，臨診醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者情況。 【血液制品的應(yīng)用】 1.紅細(xì)胞制品輸注見(jiàn)AIHA。 2.如需輸注血小板時(shí)，應(yīng)輸入單采血小板，一般應(yīng)在采集后6小時(shí)輸入為宜，可保持80%～90%血小板活力，利于臨床出血情況得到有效控制。 【療效評(píng)估】 1.溶血：同AIHA。 2.輸血小板后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，密切觀察臨床出血情況是否有改善；出血情況與血小板數(shù)量是否相符合。一般情況輸注1U（2～31011）的血小板能平均提高PLT20109/L以上。 【注意事項(xiàng)】 1.輸注無(wú)效時(shí)應(yīng)調(diào)整藥物積極控制本身疾病。 2.使用HLA配型的血小板可以從某種程度上避免血小板抗體的產(chǎn)生。 3.一旦產(chǎn)生血小板抗體，應(yīng)控制血小板的輸注量。 珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血） 輸血是主要的治療方法，可避免骨髓過(guò)度增生和骨髓腔擴(kuò)展，抑制紅細(xì)胞的生成，改善患者的生活質(zhì)量。 【治療原則】 1.輕、中間型珠蛋白生成障礙性貧血無(wú)癥狀時(shí)不輸血。 2.中間型α或β地中海貧血患者在感染或妊娠貧血顯著加重時(shí)可考慮輸血。 3.重型β地中海貧血患者一旦確診，應(yīng)盡早有規(guī)律的進(jìn)行高輸血療法。重型病例需定時(shí)定量輸濃縮紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在100g/L以上，以維持基本生理功能，減少?lài)?yán)重感染和延緩脾臟腫大。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.重度貧血 (血紅蛋白在50g/L以下)。 2.溶血加重。 3.合并嚴(yán)重感染。 4.貧血性心衰。 【血液制品的應(yīng)用】 首選輸注去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞，可以延遲非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)的發(fā)生或減輕嚴(yán)重程度。也可從初始階段既輸注紅細(xì)胞表型相配的紅細(xì)胞，以減少同種免疫抗體引起即刻或延遲性溶血性輸血反應(yīng)。輸注方案如下。 1.“中量”輸血方案：此方案為間歇輸紅細(xì)胞，使Hb維持在60～70 g/L的“安全”水平，國(guó)內(nèi)多采用這種輸血方案。 2.“高量”輸血方案：此方案通過(guò)輸紅細(xì)胞使Hb維持在100 g/L左右，開(kāi)始宜短期內(nèi)反復(fù)輸注，待Hb達(dá)到上述水平后適當(dāng)延長(zhǎng)輸血的間歇期。見(jiàn)“兒科疾病地中海貧血”。 【療效評(píng)估】 近期療效為貧血癥狀的改善，遠(yuǎn)期療效目前無(wú)可靠資料。 【注意事項(xiàng)】 1.長(zhǎng)期反復(fù)輸血容易產(chǎn)生同種免疫，患者將產(chǎn)生針對(duì)紅細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)并降低輸血療效。注意血型Kell、RhD和E。 2.輸血前應(yīng)檢測(cè)紅細(xì)胞抗體，盡量選擇多種亞型相合的血液制品。 3.長(zhǎng)期輸血引起鐵負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致鐵的蓄積，可引起含鐵血黃素沉著癥或血色病。對(duì)此可用螯合劑去鐵治療。 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD） 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）無(wú)特殊治療，可輸注血液制品減輕貧血癥狀。 【治療原則】 G6PD缺乏是一種自限性疾病，僅在溶血嚴(yán)重引起貧血時(shí)考慮輸血。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.貧血癥狀嚴(yán)重、Hb＜40g/L或住院后仍有顯著血紅蛋白尿者可考慮。 2.急性溶血，有嚴(yán)重合并癥。 【血液制品的應(yīng)用】 1.應(yīng)選擇濃縮紅細(xì)胞（或懸浮紅細(xì)胞）； 2.輸血時(shí)一次輸注2 U紅細(xì)胞即可。少數(shù)患者一次輸血后，由于溶血尚未終止（需進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室評(píng)估），癥狀未緩解，可考慮第二次輸血。 【療效評(píng)估】 參見(jiàn)本章“AIHA”。 【注意事項(xiàng)】 1.盡量選用非G6PD缺乏者作為供血者。 2.注意祛除引起G6PD缺乏的誘因，如感染、藥物（退熱藥、磺胺藥、砜類(lèi)藥）等。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥為良性慢性疾病，呈發(fā)作性，貧血嚴(yán)重程度不等。 【治療原則】 溶血發(fā)作、且血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容明顯降低或有其他合并癥時(shí)可考慮輸血治療。其目的在于改善患者組織缺氧臨床癥狀，不需依靠輸血將血紅蛋白濃度提高至正常值。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.PNH患者Hb<60g/L伴有較為嚴(yán)重的貧血癥狀，如頭暈、心慌、心痛等。 2.在PNH合并有妊娠、分娩、感染、外傷及手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，如沒(méi)有輸血的禁忌癥，臨診醫(yī)師根據(jù)臨床病情可適當(dāng)放寬輸血的指標(biāo)，將Hb濃度維持在80～100g/L。 3.PNH患者年齡大于65歲，或合并有心肺疾?。ɡ绻谛牟　⑿墓δ芩ソ?、慢性阻塞性肺病等）、或嚴(yán)重感染時(shí)，Hb濃度小于80g/L時(shí)，可根據(jù)具體病情酌情輸注。 【血液制品的應(yīng)用】 1.首選少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，其次為洗滌紅細(xì)胞。 2.每次可輸注紅細(xì)胞2～4 U，每次輸血間隔時(shí)間應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)血紅蛋白數(shù)和患者臨床貧血癥狀進(jìn)行。 【療效評(píng)估】 參見(jiàn)本章“AIHA”。 【注意事項(xiàng)】 1.輸注無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮是否已祛除導(dǎo)致貧血的誘因。必要時(shí)應(yīng)調(diào)整治療藥物。 2.急性溶血引起嚴(yán)重貧血需要輸血時(shí)只需輸注紅細(xì)胞，不宜使用全血細(xì)胞，輸入全血(補(bǔ)體輸入)也可導(dǎo)致輸血無(wú)效。 （三）慢性病貧血（anemia of chronie disorders，ACD）。 ACD的治療主要考慮糾正基礎(chǔ)疾病。 【治療原則】 ACD病因比較復(fù)雜，患者常有較好的耐受性，所以血液制品應(yīng)用指征不以血紅蛋白高低為主要判斷指標(biāo)，而需綜合考慮患者病因、臨床癥狀和當(dāng)前治療情況。 【血液制品應(yīng)用指征】 1.Hb＞100g/L不必輸血。 2.當(dāng)Hb在80～100g/L之間時(shí)，一般不需要積極輸血治療。 3.當(dāng)Hb＜80g/L并有較為嚴(yán)重的貧血癥狀，如乏力、心慌、氣短、暈厥等等，可考慮輸血治療。 4.患者年齡大于65歲，或合并有心肺疾病（冠心病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病等）、嚴(yán)重感染，當(dāng)Hb＜100 g/L時(shí)，可根據(jù)具體病情酌情選擇。 5.如果患者需手術(shù)、妊娠分娩或有出血時(shí)，在沒(méi)有輸血禁忌癥的情況下，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)輸入足量紅細(xì)胞懸液，將血紅蛋白迅速提高到80～100g/L。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情確定輸血量和輸血頻率。 【血液制品的應(yīng)用】 1.ACD輸血時(shí)一般選擇輸注懸浮紅細(xì)胞（或濃縮紅細(xì)胞）。 2.對(duì)于合并有心臟疾病的患者，要注意多次少量輸血，可采取每次輸1 U紅細(xì)胞，每日1次或隔日1次輸注，以免過(guò)多的容量負(fù)荷影響心功能。 3.一般可輸注懸浮紅細(xì)胞1～2 U/每次，每次輸血間隔時(shí)間應(yīng)取決于基礎(chǔ)血紅蛋白水平和臨床貧血癥狀。目標(biāo)是Hb＞80 g/L或上述貧血癥狀得到改善。 【療效評(píng)估】 一般輸注2U懸浮紅細(xì)胞，可以使得Hb水平提高10～20 g/L。輸血后應(yīng)從血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容、組織缺氧癥狀及體征等進(jìn)行評(píng)估，有效的輸血應(yīng)使血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上提高20 g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高；組織缺氧臨床癥狀及體征有所改善，并能維持穩(wěn)定。 【注意事項(xiàng)】 1.如輸注無(wú)效應(yīng)進(jìn)一步檢查是否合并AIHA。 2.部分腫瘤特別是消化道腫瘤患者可能并發(fā)出血。 3.患者多次輸注紅細(xì)胞懸液后，體內(nèi)可能出現(xiàn)異種抗原，導(dǎo)致無(wú)效輸注。 （四）再生障礙性貧血。 再生障礙性貧血（再障）特征為骨髓造血組織顯著減少，臨床上呈全血細(xì)胞減少，常表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血、感染和出血。重型再障發(fā)生快且重，應(yīng)積極輸血支持治療；慢性或輕型再障發(fā)病緩，多表現(xiàn)為慢性貧血。 重型再障 1.重型再障引起的貧血 【治療原則】 （1）輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無(wú)需將血紅蛋白水平糾正至正常值。 （2）老年（年齡＞65歲）、代償反應(yīng)能力受限（如伴有心肺疾?。⑿柩趿吭黾樱ㄈ绺腥?、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等），可放寬輸注閾值。 【血液制品應(yīng)用指征】 （1）Hb＜60 g/L。 （2）難以耐受的重度貧血癥狀，或貧血失代償：意識(shí)狀態(tài)改變、脈搏減弱、充血性心力衰竭、肝腫大、周?chē)h(huán)灌注不足等。 【血液制品的應(yīng)用】 （1）盡量輸注紅細(xì)胞而不是全血（如無(wú)紅細(xì)胞時(shí)除外），用量隨病情而定。 （2）有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)者，控制輸注速度，按2～4小時(shí)輸1 U紅細(xì)胞（以濃縮紅細(xì)胞為宜），可適當(dāng)予以利尿劑。 （3）擬行異基因造血干細(xì)胞移植患者應(yīng)輸注經(jīng)輻照后的紅細(xì)胞。 （4）輸注后若重度貧血癥狀仍存在，再輸注紅細(xì)胞1～2 U。 【療效評(píng)估】 一般輸注2U濃縮紅細(xì)胞，可以使得血紅蛋白濃度提高10～20 g/L，紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高，并能在1周內(nèi)保持穩(wěn)定。 【注意事項(xiàng)】 （1）應(yīng)盡量減少輸血，延長(zhǎng)輸血間期，避免發(fā)生繼發(fā)性血色病。 （2）再障患者白細(xì)胞和（或）血小板減少，其貧血也應(yīng)該輸濃縮紅細(xì)胞。 （3）輸血治療無(wú)效應(yīng)考慮患者是否同時(shí)存在有活動(dòng)性出血，及時(shí)檢查尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血。 2.重型再障引起的血小板減少和出血 【治療原則】 重型再障患者PLT＜20109/L時(shí)，易發(fā)生重要器官的出血，危及生命。通常應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。 【血液制品應(yīng)用指征】 （1）PLT＜20109/L、而病情穩(wěn)定者，預(yù)防性輸注臨界點(diǎn)為10109/L。 （2）活動(dòng)性出血可能發(fā)展為大出血，應(yīng)輸注血小板。 （3）已發(fā)生嚴(yán)重出血，內(nèi)臟如胃腸道出血、血尿，或伴有頭痛、嘔吐等顱壓增高的癥狀或顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)即刻輸注血小板。 （4）外周血血