《鎮(zhèn)靜催眠藥》PPT課件.ppt

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鎮(zhèn)靜催眠藥 鎮(zhèn)靜催眠藥的概述 鎮(zhèn)靜催眠藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解過度興奮引起近似生理睡眠 鎮(zhèn)靜催眠藥分類及代表藥 巴比妥類 苯二氮卓類 中樞非特異性藥 普遍性 劑量增加產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 催眠 抗驚厥 麻醉 中樞性特異性藥 BZ受體激動(dòng)藥 大劑量也不產(chǎn)生麻醉 新型苯二氮卓類 中樞性特異性藥 BZ受體激動(dòng)藥 不良反應(yīng)更少 第一節(jié)苯二氮卓類 benzodiazepines BZ 體內(nèi)過程 脂溶性高 各藥間親脂性差異可達(dá)50多倍 主要經(jīng)肝藥酶代謝 腎排泄 長效類 地西泮 安定 氟西泮 氟安定 中效類 氯氮卓奧沙西泮短效類 三唑侖超短效類 咪達(dá)唑侖 T1 2 20h T1 2 5h 藥代動(dòng)力學(xué) 脂溶性高 血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99 肝臟代謝 代謝產(chǎn)物去甲地西泮 經(jīng)腎排泄 腸肝循環(huán) DMCM 巴比妥 Cl BZ受體 GABA受體 氯離子通道 Cl GABA 地西泮 Bicuculline 神經(jīng)甾類 茚防己毒素 GABAA受體 配體門控Cl 通道 作用機(jī)制 GABAA受體 GABA結(jié)合位點(diǎn)BZ受體 BZ的位點(diǎn) 大腦皮質(zhì) 邊緣系統(tǒng)和中腦 腦干和脊髓 藥理作用和臨床應(yīng)用 1 抗焦慮作用 焦慮癥 多種精神失常的常見癥狀 表現(xiàn)為恐懼 緊張 憂慮 失眠并伴有心悸 出汗 震顫等癥狀 特點(diǎn) 常用地西泮1 小劑量即有良好的抗焦慮作用2 對(duì)持續(xù)焦慮狀態(tài)宜選用長效類3 對(duì)間斷性焦慮病人宜選用中短效類4 短期使用 長期應(yīng)使用抗抑郁藥 睡眠時(shí)相特點(diǎn) 非快動(dòng)眼睡眠 NREMS 快動(dòng)眼睡眠 REMS 快波睡眠 FWS 表現(xiàn) 呼吸淺快 心率 BP波動(dòng)大 腦血流倍增 臉及四肢常有抽動(dòng) 夢(mèng)魘增多 男性有舉陽 特別眼球有急劇動(dòng)作 伴以全身肌肉完全松馳 有關(guān) 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 記憶功能 恢復(fù)腦力活動(dòng)疲勞 夢(mèng)境 慢波睡眠 SWS 1 2 3 4期 表現(xiàn) 呼吸平穩(wěn) 心率 BP 代謝 全身肌肉松弛 有關(guān) 肌肉組織休整 恢復(fù)精力 體力活動(dòng)疲勞 夜驚或夜游癥 應(yīng)能依需要糾正失眠 難入睡 易醒 早醒等 引起完全類似于生理性的睡眠 理想的催眠藥 特點(diǎn) 作用迅速 誘導(dǎo)入睡和延長睡眠時(shí)間 對(duì)REMS影響小 停藥反跳延長輕 停藥困難少 NREMS2期延長 4期縮短 減少夜驚或夜游癥 產(chǎn)生耐受性 依賴性慢 安全范圍大 較大劑量產(chǎn)生暫時(shí)性記憶缺失 近事記憶 較接近生理性睡眠 優(yōu)于巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠首選 比如 三唑侖 2 鎮(zhèn)靜催眠作用 3 抗驚厥 抗癲癇作用 臨床 破傷風(fēng) 子癇 小兒高燒驚厥 藥物中毒驚厥 抗驚厥 地西泮 三唑侖 作用顯著 驚厥 中樞過度興奮表現(xiàn) 全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮 抗癲癇 地西泮靜脈注射是癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥硝西泮 氯硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作 癲癇 腦病灶異常放電擴(kuò)散表現(xiàn) 意識(shí)喪失 抽搐 無意識(shí)動(dòng)作 神經(jīng)異常等 機(jī)制 抑制脊髓多突觸反射 抑制中間神經(jīng)元的傳遞 引起肌松作用作用 有較強(qiáng)的肌松作用和降低肌張力作用 但不影響正?；顒?dòng)應(yīng)用 用于治療中樞或局部病變引起的肌張力增高及肌肉痙攣 4 骨骼肌松馳 中樞性 不良反應(yīng) 安全范圍大 發(fā)生嚴(yán)重后果少 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜疲乏 常見頭昏 嗜睡 乏力 精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 平衡協(xié)調(diào)能力下降 反應(yīng)時(shí)間延長 治療后幾周可消失 認(rèn)知功能損害 注意力集中困難 記憶力下降 順行性遺忘 劑量相關(guān) 停藥可恢復(fù) 2呼吸系統(tǒng) 較大劑量可輕度抑制肺泡氣體交換下列人員需注意 兒童 慢阻肺患者 阻塞性睡眠性呼吸暫停患者 OSA 打鼾者3心血管系統(tǒng) 影響因素 給藥劑量 給藥途徑 患者一般狀況1 一般情況下 心肌收縮力影響小 血壓下降 心率輕度增加2 高血壓和焦慮狀態(tài) 血壓下降幅度增加3 低血容量 心力衰竭等一般情況不良的病人 降血壓更為顯著 須慎用4 可降低心肌耗氧 對(duì)冠心病人有利 4耐受性 依耐性和成癮性 長期用藥可產(chǎn)生耐受 久服可產(chǎn)生依耐和成癮 停藥出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀5其它 可透過胎盤屏障和隨乳汁分泌 初次靜注0 1 0 2mg 一直到清醒 再以靜脈滴注維持 維持量0 1 0 4mg h 氟馬西尼 安易醒 中毒解救機(jī)制 是苯二氮卓結(jié)合位點(diǎn)的拮抗藥 無效 巴比妥類和其他中樞抑制藥引起的中毒 地西泮 1 本品不溶于水 不用水溶性液體稀釋2 肌注時(shí)宜深忌淺 靜注時(shí)宜緩慢3 本品注射液刺激性強(qiáng) 易引起靜脈血栓或靜脈炎4 用藥期間因囑病人 不宜從事駕駛 機(jī)械操作 高空作業(yè)不可吸煙 不可飲酒靜注后應(yīng)臥床3小時(shí)以上 給藥護(hù)理 5 靜注給藥后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)并注意觀察有無缺氧癥狀 皮膚 粘膜 甲床色澤6 過敏癥狀 面部潮紅 蕁麻疹 視物模糊 眼球震顫等 立即停藥 原告 丁紫英 女 1929年11月8日生 上海市民死者申辰華妻子被告 上海市某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院案例簡介1997年9月5日 申辰華因突然頭昏等病癥到被告醫(yī)院就診 次日入住急診病房 診斷為腦梗死 高血壓病 期 心房顫動(dòng) 同月10日因患者煩躁 醫(yī)師給予靜脈注射安定10mg 15分鐘后患者出現(xiàn)口唇 指端發(fā)紺 呼吸抑制 經(jīng)搶救無效死亡 案例分析 經(jīng)上海第二醫(yī)科大學(xué)尸體解剖 確認(rèn)死亡原因?yàn)樵谀X多發(fā)性梗死基礎(chǔ)上 腦干出血而致呼吸衰竭 上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì) 上海市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定均認(rèn)為 由于患者高齡 病重和醫(yī)護(hù)人員對(duì)安定呼吸抑制認(rèn)識(shí)不足 以致造成病人死亡 屬一級(jí)乙等醫(yī)療事故 原告要求賠償各種費(fèi)用合計(jì)198426 4元 被告醫(yī)院不服 認(rèn)為患者死亡系因其自身病重造成 非用藥不當(dāng)造成 法院認(rèn)為 被告醫(yī)院安定用藥速度過快與患者呼吸衰竭存在一定因果關(guān)系 認(rèn)定被告醫(yī)院承擔(dān)70 民事賠償責(zé)任 2000年11月14日 上海市第一中級(jí)人民法院判決被告醫(yī)院賠償各種費(fèi)用合計(jì)65671 34元 評(píng)析1 安定起效快 宜稀釋后緩慢靜注 2 下列患者對(duì)安定的中樞抑制較敏感 應(yīng)減量使用 老年 體弱 肝病 低蛋白血癥患者 外科術(shù)后或長期臥床者等 3 用藥后密切觀察反應(yīng) 4 為防止呼吸 循環(huán)抑制 地西泮劑量 成人 5mg min 老人 2 5mg min 小兒 0 08mg kg min成人一次量不超過10mg 24小時(shí)不超過40mg5 為防止耐受和依賴 應(yīng)從小劑量開始 宜短期 間斷用藥 不可驟然停藥 地西泮 diazepam 安定 口服吸收快 半衰期較長 其代謝物仍有活性 故作用持久 艾司唑侖 estazolam 舒樂安定 口服吸收快 維持5 8h 副作用少 臨床使用較多 三唑侖 triazolam 三唑安定 作用快 強(qiáng) 短 催眠時(shí)后遺作用少 但易有反跳性等 氟西泮 flurazepam 氟安定 起效快 作用強(qiáng)而持久 反復(fù)應(yīng)用可有蓄積 主要用于短期催眠 嚴(yán)重抑郁癥 肝腎疾患不宜用 苯二氮卓類的優(yōu)點(diǎn) 1 治療指數(shù)高 對(duì)呼吸影響小 安全范圍大2 對(duì)REMS影響較小 停藥后代償性反跳較輕3 對(duì)肝藥酶幾無誘導(dǎo)作用4 依賴性 戒斷癥狀較輕5 思睡 運(yùn)動(dòng)失調(diào)等副作用較輕 第二節(jié)巴比妥類 增強(qiáng)中樞GABA功能延長Cl 通道開放時(shí)間增加Cl 內(nèi)流 作用機(jī)理 1 鎮(zhèn)靜催眠2 抗驚厥3 麻醉 缺點(diǎn) 縮短REMS睡眠反跳伴有多夢(mèng)睡眠障礙 癲癇大發(fā)作 超短效藥硫噴妥鈉 靜脈麻醉 藥理作用和臨床應(yīng)用 不良反應(yīng) 后遺效應(yīng) 宿醉 催眠劑量 耐受性 肝藥酶誘導(dǎo)作用依賴性急性中毒 中毒表現(xiàn) 直接死因 解救維持血壓和呼吸 應(yīng)用藥物洗胃 深度昏迷 高度呼吸抑制 血壓下降 體溫降低 休克及腎功能衰竭 深度呼吸抑制 吸氧 進(jìn)行人工呼吸 呼吸機(jī)維持 氣管切開 中毒及解救 中樞興奮藥 回蘇靈 貝美格等 用碳酸氫鈉等堿性藥物加速藥物排泄 中毒原因 一次誤服用5 10倍催眠量 靜麻時(shí) 用量過大或注射過快 1 對(duì)中樞產(chǎn)生普遍性抑制2 隨著劑量增加 中樞抑制加強(qiáng) 鎮(zhèn)靜 催眠 麻醉 抗驚厥 麻痹死亡 3 明顯抑制REMS 停藥反跳 停藥困難 4 肝藥酶誘導(dǎo) 與其他藥物相互作用5 安全范圍小 成癮性較大 作用特點(diǎn) 新型催眠藥 佐匹克隆 zopinlone 依夢(mèng)返 唑吡坦 zolpidem 唑吡旦 作用機(jī)制 作用于GABA 受體 l 通道復(fù)合物中不同于 的結(jié)合位點(diǎn)特點(diǎn) 入睡快 延長睡眠時(shí)間 明顯增加深睡眠 睡眠質(zhì)量高 醒后舒適 停藥后無 反跳 現(xiàn)象 1 簡述苯二氮卓類藥物作用機(jī)制 思考題 2 比較苯二氮卓類與巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的異同點(diǎn) 3 簡述苯二氮卓類藥理作用和臨床應(yīng)用