第十九節(jié) 神經(jīng)外科病歷

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1、第十九節(jié)神經(jīng)外科病歷一、神經(jīng)外科病歷書寫要求參照普通外科及神經(jīng)科病歷要求書寫，應特別注意下列各項。（一）病史及體格檢查1在頭顱部外傷傷員中，應重點記載受傷當時的意識狀態(tài)，有無近事遺忘，頭顱著力部位及運動方向，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。2有可疑顱內(nèi)壓增高的患者，應詢問頭痛的性質(zhì)，發(fā)作時間、部位及與休息的關系，發(fā)作時有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。3對有抽搐的患者，應重點記載起病時的年齡，發(fā)作開始部位，每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時間，是全身性還是局限性，是強直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外傷、

2、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。4癱瘓患者，應詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運動不協(xié)調(diào)等情況。5患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。6患者有無內(nèi)分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。（二）檢驗及其他檢查1檢驗除常規(guī)進行血、尿、糞常規(guī)外，對重大手術病人應作出血，血凝時間測定，血小板計數(shù)，肝腎功能和血液化學檢查以及血氣分析等。對懷疑有顱內(nèi)感染病人，如無腰穿禁忌證，可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查，包括糖、蛋白、氯化物定量及細菌學檢查。顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位病變病人，行腦脊液檢查時，要注意蛋白定時和腫瘤細胞

3、的檢查。2對有內(nèi)分泌障礙的病人，應重視有關垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。3影像學檢查（1）對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應常規(guī)進行頭顱X線平片檢查，必要時加照特殊位置。椎管內(nèi)病變需攝脊柱正、側(cè)位及基些特殊位置的X線片。（2）根據(jù)病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室造影等。4其他檢查對顱腦外傷或顱內(nèi)占位病變者可酌行頭顱超聲波、腦電圖、腦干誘發(fā)電位檢查等。對疑有腦供血不足病人，可行腦血流圖、轉(zhuǎn)頸試驗及頸動脈多普勒檢查等。對手術切除標本，應描述眼觀所見，并送病理學檢查。囊腫、膿腫液體，應注意鏡檢原蟲（阿米巴、弓形

4、蟲等）、包蟲（棘球蚴）、豬囊尾蚴、腦型肺吸血蟲等，細胞學檢查、蛋白定量。為排除顱咽管瘤，需行膽固醇定量。二、神經(jīng)外科病歷舉例入院記錄鄭金娥，女，30歲，廣西賓陽人，漢族，廣西賓陽紙板廠工人。因右眼視力進行性減退，眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，當天記錄。患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊不清，有雙影。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。曾在當醫(yī)院按“右眼視神經(jīng)萎縮”治療，未見效果?，F(xiàn)因右眼失明，伴有泌乳現(xiàn)象、閉經(jīng)已2年，病情逐漸加重，特來滬求醫(yī)。平素體分健。3歲時

5、患過“庥疹”，否認其他外傷，手術及藥物過敏史。出生于原籍，在當?shù)毓ぷ鳎吹竭^外地。無煙酒嗜好。月經(jīng)3/3132，血量中等，無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，1984年人工流產(chǎn)，1987年足月生產(chǎn)一女孩，健康，末次月經(jīng)1989年6月。丈夫健在。父親有高血壓多年，母、兄、妹均健在，否認其他病史。體格檢查 體溫37，脈搏80/min，呼吸80/min，血壓12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位，神志清，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無壓痛。頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無血管性雜音。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)。胸壁無壓痛，乳房對稱，擠壓時有乳法溢出。兩肺呼吸音清

6、晰，未聞及干、濕羅音及摩擦音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心界不擴大，心律齊，P2A2。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部微隆，對稱，腹式呼吸存，未見腸型畸動波。腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腸鳴音正常。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運動自如，關節(jié)無紅腫，無運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清楚、語言確切，記憶力減退，定向力、計算力均無障礙。無幻覺、妄想、猶疑、欣快、激動。表情憂郁。無強迫觀念及情感、思想、行為分裂等表現(xiàn)。嗅覺正常。視力：右眼失明，左眼0.8。視野左側(cè)正常。眼底：右側(cè)視盤蒼白，邊緣模糊；左側(cè)邊界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，動、靜脈比例1：4。

7、右眼上瞼下垂，眼球外突、固定、處于外展位，露白0.2cm，向內(nèi)運動受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圓形，對光反射直接、間接均消失。面部感覺存在，對稱。張口無偏斜。右側(cè)角膜反向遲鈍，左側(cè)正常。面肌對稱，露齒、鼓頰、聽力正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。無聲音嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。伸舌居中，舌肌無萎縮。全身感覺存在。四肢活動不受限，肌力V級，無不自主運動。全身淺、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經(jīng)功能正常。檢驗及其他檢查血紅蛋白110g/L，紅細胞3.71012/L，白細胞計數(shù)6109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，單核3%，嗜酸粒細胞計數(shù)88109/L。出血時間2min,血凝

8、時間11min。尿常規(guī)正常，大便黃軟，鏡檢有蛔蟲卵少許。2頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)輪廓模糊，鄰近有組織塊影與其重疊，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不夠清楚。右頸側(cè)動脈造影：提示大腦前動脈向?qū)?cè)移位，大腦中動脈起始部受壓向，呈弧形移位。腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅波，伴有少量波，提示中、高度異常腦電圖。CT檢查：右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。最后診斷（1984-5-23）初步診斷1腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右1.腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右2眶上裂綜合征，右2眶上裂綜合征，右3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性4腸蛔蟲病4腸蛔蟲病入院病歷姓名鄭金娥工作單位職別廣西賓陽紙板廠工人性

9、別女住址廣西賓陽紙板廠三村20號年齡30歲入院日期1991-5-8婚否已婚病史采取日期1991-5-8籍貫廣西賓陽病史記錄日期1991-5-8民族漢病情陳述者患者本人主訴右眼視力進行減退、眼球突出、失明已7年，閉經(jīng)2年?，F(xiàn)病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊不清，且有視物成雙。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。在賓陽縣醫(yī)院就診，曾診斷為“右眼視神經(jīng)萎縮”右眼視神經(jīng)萎縮，經(jīng)服藥（藥名不詳）、針炙、埋線等多種方法治療，未見效果，視力繼續(xù)減退。1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。左眼視力無障礙。嗅覺

10、存在。1987年足月生產(chǎn)一女兒嬰，11歲時斷乳，但兩側(cè)乳腺仍有泌乳現(xiàn)象，且閉經(jīng)已2年，病后乏力、怕冷、性欲減退。發(fā)病期2間無發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。近期在上海中心醫(yī)院就診，經(jīng)行右側(cè)頸總動脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3部位有占位性病變，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)來本院。過去史 平素體健，3歲時曾患過“麻疹”，否認其他傳染病史及皮膚病史。幼年接種牛痘，未接受其他預防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無眼紅痛、耳流膿、耳痛、鼻流膿涕、咽痛等病史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液史：無皮膚粘膜反復出血、瘀點、瘀斑、紫殿等病史

11、。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術、中毒及藥物過敏史：無。個人史 出生于廣西賓陽縣。20歲中學畢業(yè)后，分配在廣西賓陽紙板廠工作至今。未到過外地無煙酒嗜好。未吃過生魚、生肉。否認與動物密切接觸史。3，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，26歲結(jié)婚，1977年人工流產(chǎn)，次年313210月足月生產(chǎn)一女嬰，健在。未次月經(jīng)1989年6月。丈夫健康。家族史父親患高血壓病、母、兄、妹各一人均健在，否認有類似病史。體格檢查一般情況體溫37，脈搏80/min,呼吸18/min ，血壓12.

12、0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，體重50kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位。表情憂郁，意識清楚，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、黃染、多汗，無皮診、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，無壓痛、外傷疤痕。頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無脫發(fā)。眼部：眉毛無脫落，脻毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。余詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：兩側(cè)耳部郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突部無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞，無流涕，鼻中隔無偏曲，各鼻竇部無壓痛。口腔：口唇無發(fā)紺及皰疹，無齲病、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿，

13、舌苔黃，質(zhì)紅，稍干燥?？谇徽衬o出血及漬瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。頸部對稱，頸靜脈無怒張，頸部右側(cè)稍飽滿（3天前曾行右側(cè)頸動造影）。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。胸部 胸廓外形正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常，肋弓角約90胸壁無腫塊、無壓痛及擴張血管，雙乳對稱下垂，擠壓有乳汁溢出。 肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)正常。觸診：語音震顫兩側(cè)盯等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度約4cm。聽診：呼吸及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強及減低現(xiàn)象，無摩擦音及干濕羅音。 心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動

14、在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表：鎖骨中線距前正中線9.5cm。 聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部視診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動波，臍部下凹。觸診：腹柔軟，無壓痛及跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1cm劍突下3cm，肝緣銳、軟、表面光滑、無壓痛，膽囊、脾及雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，腹部無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，45min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育

15、正常，陰毛不稀硫。肛門處無外痔，肛門、處無處痔、肛裂、瘺管和皮診。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力與肌力正常，肌肉未見萎縮。關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙，甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神狀況意識清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠記憶為差，定向力、計算機無障礙。無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動。表情憂郁。無強迫觀念及情感、思想、行為分裂表現(xiàn)。顱神經(jīng)1嗅神經(jīng)雙側(cè)嗅覺正常，無減退、消失、異?；蜻^敏現(xiàn)象。2視神經(jīng)右眼失明，左眼遠視力0.8。視野：右眼因失明無法測定，左眼在正常

16、范圍。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側(cè)視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動靜脈比例1：4。3.動眼、滑車、展神經(jīng)右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處于外展位，露白0.2cm，上、下、內(nèi)運動受限。左眼眼球活動不受限。右側(cè)瞳孔0.45cm。圓形，對光反應直接、間接均消失；左側(cè)瞳孔0.2cm ，對光反應直接靈敏，間接消失。4.三叉神經(jīng)感覺：面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側(cè)對稱存在。運動：顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時下頜無偏斜。角膜反射：右眼遲鈍，左眼正常。5.面神經(jīng)兩側(cè)面部肌肉對稱，無面偏側(cè)萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對稱，露齒、鼓頰、吹哨時嘴無歪斜、漏氣。舌

17、前2/3味覺存在。6.聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)Rinne試驗雙側(cè)氣導骨導，Weber試驗居中，前庭功能正常。7 .舌咽、迷走神經(jīng)發(fā)音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，腭弓兩則對稱，咽反射存在，發(fā)“啊”音時雙側(cè)抬腭運動好。8.副神經(jīng)胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。9.舌下神經(jīng)伸舌居中，舌肌無萎縮及肌纖維性顫動。運動全身肌肉無萎縮、肥大，兩側(cè)肢體周圍徑相等，無不自主動脈。肌張力正常，無增高、弛緩及關節(jié)過度屈伸；四肢肌力均為V級。共濟運動：指鼻試驗，輪替試驗均正常，閉目難立征無傾倒。步態(tài)平穩(wěn)，無異常。感覺全身淺感覺：痛、觸、溫度覺存在。深感覺：關節(jié)運動覺、位置覺、震動覺、深部覺、壓痛覺均

18、存在。皮膚定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺均無異常。反射淺反射：腹壁反射左、右+，跖反射左、右+肛門反射+。深反射：肱二頭肌、三頭肌腱反射左、右+，無髖陣攣、踝陣攣。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均陰性。腦膜刺激征頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性。植物神經(jīng)皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤，汗腺分泌、毛發(fā)分布，指趾甲均無異常，發(fā)汗試驗、立毛反射均正常。檢驗及其他檢查Hb110g/L，紅細胞3.71012/L,白細胞計數(shù)6109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血時間1min。尿糖及蛋白陰性，鏡

19、檢及無異常。3糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢有蛔蟲卵少許。嗜酸粒細胞計數(shù)80106/L,ACTH試驗，注射后32106/L。24小時尿：17-羥類固醇用藥前7.97mol/L（2.89mg），用藥后10.7mol/L（3.88mg），17-酮類醇用藥前10.3mol/L（2.98mg），用藥后15.8mol/L（4.55mg）。血清 T31.54mol/L(1ng/ml)，T4411.8mol/L(32g/ml).葡萄糖耐量試驗：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L

20、(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均為微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓模糊不清。右側(cè)頸動脈造影：大腦前動脈向?qū)?cè)移位，大腦中動脈起始部受壓向上后呈弧形移位，提示為右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅波，提示中至高度異常腦電圖。CT檢查：右側(cè)跨前，中顱窩26cm層面上可見直徑約4cm、均勻一致的增強灶，其周圍有廣泛腦水腫。骨窗見蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴腦膜瘤可能性為大。小結(jié)患者女性，30歲，工人，右眼視力進行性減退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有雙乳腺泌乳及閉經(jīng)2年

21、。體檢發(fā)現(xiàn)：右眼失明。眼底檢查：右眼視盤蒼白，左眼視盤水腫；右眼上瞼下垂，眼球明顯外突，上、下、內(nèi)運動受限，處于外展位；右瞳孔散大，對光反射消失，提示有眶上裂縮合征表現(xiàn)。頭顱X線片，提示右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓不清，眶上裂蝶骨嵴輪廓模糊。右側(cè)頸總動脈造影，提示蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。腦電圖示：中、高度異常腦電圖。CT提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能性大。最后診斷（1984-5-23）初步診斷1腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右1.腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右2眶上裂綜合征，右2眶上裂綜合征，右3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性4腸蛔蟲病4腸蛔蟲病楊志堅/白冰白冰/任美娟病程記錄1991-5

22、-8患者因右眼視力進行性減退、眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年入院。入院檢查右眼失明，左眼視力0.8。眼底右側(cè)視盤蒼白，左側(cè)視盤水腫。右眼上瞼下垂，眼球運動受限，明顯外突固定。右瞳孔0.45cm，對光反射消失。左瞳孔0.25cm，對光反射直接存在，間接消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰笥。擠壓乳頭有乳汁溢出。腦電圖提示中-高度異常腦電圖。頸動脈造影提示右側(cè)鞍旁、蝶骨嵴腦膜瘤可能。CT檢查提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。擬行手術治療，手術有一定危險性，此點已向家屬及單位說明，家屬堅決要求手術。診斷討論及診療計劃患者發(fā)病緩慢，病程較長，由于病變涉及鞍區(qū)及右側(cè)眶上裂，故出現(xiàn)眶上裂綜合征，以及檢驗提示垂體前葉功能減退。目

23、前診斷已明確，準備擇期行顱內(nèi)腫瘤摘除術。術前檢查血、尿常規(guī)，出血、血凝時間，肝、腎功能及電解質(zhì)，測定血糖、紅細胞比容，血型交叉試驗，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶譜、免疫球蛋白、淋巴細胞轉(zhuǎn)化率、玫瑰花試驗、C3、CH50等檢測。作胸部透視、心電圖檢查、頭顱超聲波、動脈血氣分析。填寫重大手術申請單，術前全科討論研究治療方案。白冰/任美娟1991-5-10今日上午諸主任巡視病房，就患者有關診斷及手術問題，組織全科進行討論，認為：根據(jù)病史、體征及腦血管造影，X線特殊位顱片及CT檢查等，均提示右側(cè)蝶骨嵴點位性病變，以腦膜瘤可能性大，臨床考慮右蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。因病變累及海綿竇、頸內(nèi)動脈、

24、垂體區(qū)等重要部位，術中易有大出血，術前須備血2000ml。臨床上已出現(xiàn)垂體前葉功能減退征象，術前應服用皮質(zhì)激素。手術困難，風險較大，應做好家屬工作。講明手術可能出現(xiàn)的危險。有關手術細節(jié)問題還須進行詳細討論。腸蛔蟲病擬予甲苯咪唑治療。白冰/任美娟1991-5-16 術前小結(jié)1.診斷右側(cè)鞍旁蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。2.診斷依據(jù)（1）病史右眼視力進行性減退、右眼球突出、失明7年，閉經(jīng)、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲減退等。（2）體征右眼失明，左眼視力0.8；右側(cè)視神經(jīng)斷發(fā)性萎縮，左側(cè)眼底視盤水腫；右上瞼下垂，眼裂變小，眼球固定。右瞳孔散大約0.45cm，對光反射消失。擠壓乳房有乳汁溢出，有泌乳現(xiàn)象。

25、（3）腦電圖檢查提示中至高度異常。頭顱X線平片示右側(cè)視神經(jīng)孔不清，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不清，右側(cè)腦血管造影顯示右側(cè)鞍旁蝶骨嵴占位性病變。CT示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。綜合以上所見，以右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤可能性最大。3.擬行手術開顱探查，腫瘤摘除術。4麻醉方法靜脈復合麻醉，氣管內(nèi)插管。5術前準備（1）血常規(guī)Hb97g/L,WBC4.9109/L,中性73%，出血時間1min,血凝時間2min。尿常規(guī)則WBC24/HP。肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析，均在正常范圍內(nèi)。（2）胸透、心電圖均無異常改變。（3）配血2000ml，預防大出血。（4）重大手術申請單已批準，家屬理解手術危險性，堅決同意手術，并簽

26、字。術前全科進行多次討論及大會診，詳細研究治療方案。術前3天開始服潑尼松5mg，每日3次。6術中估計腫瘤可能侵及海綿竇頸內(nèi)動脈及右側(cè)視神經(jīng)，腫瘤難以完全切除；可能向眶內(nèi)生長或視神經(jīng)暴露困難；也可能切除腫瘤牽拉頸內(nèi)動脈以至損傷及引起大出血，故手術前可先暴露頸總動脈，必要時控制或結(jié)扎頸總動脈，然后再行顱內(nèi)外血管架橋。腫瘤盡量從囊內(nèi)切除，避免傷鄰近重要結(jié)構(gòu)；必要時冷凍切除腫瘤。術中靜滴氫化可的松300mg。臺上臺下密切配合。白冰/任美娟手術記錄手術日期1991年5月21日開始8：00結(jié)束11：00術前日期右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤？術后診斷右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤手術名稱腦膜瘤大部切除術手 術

27、 者 諸永成楊志堅白冰任美娟麻醉靜脈復合麻醉，氣管插管麻 醉 者 劉得山顧文英手術經(jīng)過平臥位，先暴露右側(cè)頸總動脈備用，并切開右側(cè)大隱靜脈，作下腔靜脈插管。常規(guī)用碘酊、乙醇消毒區(qū)，鋪無菌巾單，以縫線固定。取冠狀瓣切口、皮瓣注射0.25%普魯卡因液約200ml（含腎上腺素0.5ml），切開頭皮達帽狀腱膜下，以鉗夾止血，橡皮筋分組固定，鈍性及銳性分離皮瓣至雙眉弓處。電凝止血，以鹽水紗墊包扎，將皮瓣翻向前方。取右側(cè)額顳部跨中線骨瓣，切開骨膜及部分顳肌，顱骨鉆孔6個，穿入導板，線鋸鋸開。撬起骨瓣翻向顳側(cè)，紗布包扎。咬齊骨緣，并向顱底擴大骨窗，以骨蠟涂布止血。腦棉保護骨創(chuàng)緣，切口外緣用治療巾保護。然后再次

28、洗手。檢查硬腦膜張力較大，觸之質(zhì)硬，腦搏動微弱，U形切開硬腦膜并翻向中線側(cè)，以腦棉保護。察見腦搏動仍弱，且腦溝變淺、變平，腦回變寬，腦水腫明顯。以大腦棉保護腦皮層。在帶線腦棉保護下，用腦壓板沿右側(cè)蝶骨嵴向內(nèi)向后進入顱底，顯露腫瘤。風腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，占據(jù)顱中窩前半部，相當于蝶骨嵴內(nèi)1/3處，且腫瘤突入眶上裂。腫瘤質(zhì)硬、光滑，界限尚清楚，但與額葉底面、顳葉尖端、外側(cè)裂有粘連，并有椎壓。腫瘤直徑約4cm。將瘤血管分別用銀夾鉗夾，并一一切斷。在充分顯露和直視下，電凝腫瘤包膜，十字形切開，由囊內(nèi)分塊切除腫瘤，最后將瘤壁切除?？績?nèi)側(cè)有小塊包膜粘連緊密，為避免傷及頸內(nèi)動脈、大腦內(nèi)動脈與大腦前

29、動脈，未予勉強切除。用雙氧水棉片和電凝止血，并以明膠海棉貼敷創(chuàng)面滲血處。沖洗后未見活動性出血，見腦搏動良好，腦水腫有減退。清點腦棉對數(shù)無誤后，放回硬腦膜，但未縫合，將骨瓣復位，去除顳側(cè)一小塊作為浮動骨瓣，兩側(cè)各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分別間斷縫合帽狀腱膜層及皮膚。頸部切口亦縫合，并置橡皮引流條一根。清點敷料、器械數(shù)量無誤。包扎傷口，術畢。手術順利，麻醉滿意，出血約800ml，輸血1000ml。術后安返病房。標本已送病理科檢查。顱內(nèi)閉式引流管接入無菌引流袋。諸永成/白冰1991-5-2113：00手術后記錄患者系右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，今日上午在靜脈復合麻醉下行腦膜瘤切除。經(jīng)冠狀切

30、口入路，行右側(cè)額頂顳跨中線瓣。手術所見：硬腦膜張力較高，腦搏動微弱，腦水腫較明顯，腦溝變淺，腦回變平。腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，右側(cè)眶上裂處布滿腫瘤組織，質(zhì)較硬，界限尚清楚，與額葉底面、顳葉尖端、大腦外側(cè)裂有粘連，并有推壓。腫瘤直徑約4cm，由囊內(nèi)切除，充分止血后覆蓋硬腦膜不縫合，作成浮動骨瓣，皮瓣下置閉式引流管一根，另戳孔引出。手術順利，麻醉滿意。出血約800ml，輸血1000ml。術后未醒，送回病房。術后處理禁食；報病危；測生命體征qd；邊補液，邊脫水；大劑量皮質(zhì)激素；應用抗癲癇藥物；抗生素防感染。嚴密觀察病情變化。白冰/任美娟術后第一天，神志清楚，血壓14.7/9.3kPa(110

31、/70mmHg)，脈搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同術前，左瞳孔0.25cm，對光反射存在。體溫37.5。補液量2500ml，補充10%氯化鉀20ml，尿量1700ml。創(chuàng)口無滲血，閉式引流量約300ml，淡紅色，已送常規(guī)檢查。心、肺無異常，四肢活動不受限，亦無嘔吐現(xiàn)象，今已抽血檢測肝、腎功能，電解質(zhì)，繼續(xù)觀察。白冰/任美娟交班記錄患者系右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部摘除術，術后已8天，今日拆除創(chuàng)口全部縫線，切口甲愈合，病人已能進食，一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，可在床邊活動，但右側(cè)眶上裂綜合征仍未好轉(zhuǎn)，眼球突出較前稍有好轉(zhuǎn)。目前仍應用潑尼松5m

32、g，3/d，余無特殊治療。病理檢查報告為纖維型腦膜瘤。腸蛔蟲病經(jīng)口服甲苯咪唑，排蛔蟲4條。一周后復查糞便中未見蟲卵。白冰/任美娟1991-5-29接班記錄患者于5月21日蠔右側(cè)蝶骨嵴 內(nèi)1/3腦膜瘤大部摘除術，術后已8天創(chuàng)口拆，創(chuàng)口拆線，愈合良好，能起床活動，食欲尚佳。右眼球突出較術前已有好轉(zhuǎn)，視力仍未恢復，眶上裂綜合征仍存在。激素已改用潑尼松5mg，每日口服一次。目前在恢復過程中。白冰/任美娟1991-6-27 出院記錄患者于1984年5月8日因右眼視力減退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，閉經(jīng)、泌乳2年入院。檢查發(fā)現(xiàn)：右眼失明，無光感，左眼0.8，右側(cè)視神經(jīng)萎縮，左側(cè)視盤水腫，右側(cè)、對顱神經(jīng)有損害，經(jīng)腦血管造影以及CT證實為右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，經(jīng)術前多次討論，充分準備，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部切除，術后8天拆線。病人恢復較快，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，眼球突出消失，但視力仍未恢復，月經(jīng)亦未來潮。目前病情穩(wěn)定，病人要求回原籍休養(yǎng)，于今日出院。共住院51天。出院天囑咐：36個月后來門診復查。丁金山/任美娟（白如林朱誠）