病理生理學(xué)課件 病生 發(fā)熱

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1、概 述病因和發(fā)生機(jī)制發(fā)熱時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)發(fā)熱時(shí)主要功能和代謝改變防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)講述內(nèi)容Normal body temperature (BT)Body Temperature is kept constant in a very small range. The average normal BT is 37 C, core BT is maintained within a range of 36.2-37.8 C. The temperature varies depending on individual differences, time of day. 體溫調(diào)節(jié)(自主神經(jīng)性體溫

2、調(diào)節(jié))體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)ThermoregulationThermoregulatory center:視前區(qū)下丘腦前部(Preoptic anterior hypothalamus, POAH) ThermostatSet point hypothesis調(diào)定點(diǎn)(Set point, SP)是指體溫調(diào)節(jié)的參考信號(hào) 。 SP is constant, but sometimes shifts.POAHT37T0.5 CPhysiologicalPathologicalFeverBT = Set pointHyperthermiaBT Set pointStressWhen exercise

3、menstruation病理性病理性 生理性生理性發(fā) 熱概念： 由于致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（度），稱為 feverfever 。過(guò)過(guò) 熱熱 ( (hyperthermia)hyperthermia) 概念概念:由于體溫失控或調(diào)節(jié)由于體溫失控或調(diào)節(jié)障礙引起的被動(dòng)性體溫升高。障礙引起的被動(dòng)性體溫升高。 體溫調(diào)節(jié)障礙：體溫調(diào)節(jié)障礙：散熱障礙：散熱障礙： 產(chǎn)熱器官功能異常：產(chǎn)熱器官功能異常：調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性被動(dòng)性被動(dòng)性體溫升高體溫升高有有 (低于低于41 C)無(wú)無(wú) (通常超過(guò)通常超過(guò)42 C)熱限熱限有效有效無(wú)效無(wú)效中樞解熱中樞解熱調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)正常調(diào)定點(diǎn)正

4、常體溫調(diào)節(jié)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常產(chǎn)熱器官功能異常發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制有有無(wú)無(wú)致熱原致熱原發(fā)熱發(fā)熱過(guò)熱過(guò)熱發(fā)熱與過(guò)熱的比較發(fā)熱與過(guò)熱的比較 患者男性，17歲，近兩天發(fā)熱、頭痛，全身肌肉酸痛，食欲減退來(lái)院就診。門(mén)診以“發(fā)熱待查”收入院。 體格檢查：T 39.4T 39.4，P 100P 100次/分，R 20R 20次/分，BP 100/70mmHgBP 100/70mmHg，咽部充血，兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及啰啰音，心率齊，腹軟，肝脾未觸及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 19.3WBC 19.310109 9/L/L，中性粒細(xì)胞83%83%。大便黃色糊狀，未發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵。尿量減少，

5、其他正常。胸透無(wú)發(fā)現(xiàn)異常。 入院后抗生素治療。在輸液過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、煩躁不安，測(cè)體溫 41.9，心率120次/min ，呼吸 20次/min，淺快。 立即停止輸液，肌注異丙嗪 1 支，并用乙醇擦浴，頭部置冰袋。次日，體溫漸降，患者精神萎靡，出汗較多，繼續(xù)輸液及抗感染治療。 3 天后體溫降至 37，除感乏力外，無(wú)自覺(jué)不適。住院 6天后痊愈出院。 案例案例6-16-1思考題思考題1 1入院時(shí)的發(fā)熱是怎樣引起的？入院時(shí)的發(fā)熱是怎樣引起的？ 2 2輸液過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、體溫升高（輸液過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、體溫升高（）等屬于何種反應(yīng)？為什么？等屬于何種反應(yīng)？為什么？ 3 3該患者的一系列臨床表

6、現(xiàn)，如頭疼，煩躁不該患者的一系列臨床表現(xiàn)，如頭疼，煩躁不安，食欲減退，出汗較多，脈搏、呼吸、心率安，食欲減退，出汗較多，脈搏、呼吸、心率等改變是否與發(fā)熱有關(guān)？等改變是否與發(fā)熱有關(guān)？ 4 4為什么對(duì)病人采用乙醇擦浴，頭部置冰袋？為什么對(duì)病人采用乙醇擦浴，頭部置冰袋？ 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物產(chǎn)產(chǎn)EPEP細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原發(fā)熱中樞介質(zhì)發(fā)熱中樞介質(zhì)調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)熱發(fā)熱 凡是能夠激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞，產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物，pyrogenic activatorpyrogenic activator （一）微生物1. 革蘭陰性細(xì)菌內(nèi)毒素(ET)(ET)，脂多糖(LP

7、S)(LPS)2. 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌如大腸桿菌如大腸桿菌 傷寒桿菌傷寒桿菌如鏈球菌如鏈球菌 肺炎球菌、葡萄球菌肺炎球菌、葡萄球菌 內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（endotoxinendotoxin， ET) ET) 活性成分：脂多糖（活性成分：脂多糖（LPSLPS） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 耐熱（耐熱（160160C干熱干熱2 2h h） 血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物 有耐受性有耐受性 分子量較大（分子量較大（1-21-2百萬(wàn)）百萬(wàn)） 不能通過(guò)血腦屏障不能通過(guò)血腦屏障革蘭陰性細(xì)菌革蘭陰性細(xì)菌4.螺旋體、真菌、瘧原蟲(chóng)流感病毒SARSSARS麻疹病毒感染口腔白色念珠菌感染白色念珠菌鉤端螺旋

8、體鉤端螺旋體梅毒螺旋體梅毒螺旋體3. 病毒流感病毒 SARS病毒 麻疹病毒（二）抗原抗體復(fù)合物（四）類固醇（三）致炎物和炎癥灶激活物免疫性疾病、紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫性疾病、紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 手術(shù)后吸收熱就是指無(wú)菌手術(shù)后38度以內(nèi)的輕度發(fā)熱。主要是無(wú)菌性炎性滲出以及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移導(dǎo)致發(fā)熱。案例分析感染性發(fā)熱，引起患者入院時(shí)發(fā)熱感染性發(fā)熱，引起患者入院時(shí)發(fā)熱激活物很可能是致病微生物的激活物很可能是致病微生物的菌體菌體顆粒顆粒、釋放的、釋放的毒素毒素或或代謝物代謝物等。第等。第二天輸液時(shí)的反應(yīng)可能是由于污染二天輸液時(shí)的反應(yīng)可能是由于污染了了內(nèi)

9、毒素內(nèi)毒素所致的發(fā)熱反應(yīng)所致的發(fā)熱反應(yīng) 由體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起發(fā)熱的物質(zhì)，稱為endogenous endogenous pyrogenpyrogen，EPEP又稱為：致熱性細(xì)胞因子 (pyrogenic cytokine)二、內(nèi)生致熱原二、內(nèi)生致熱原(一) 主要內(nèi)生致熱原種類腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF) 小劑量呈單峰熱，大劑量呈雙峰熱。白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 )TNFIL-1IL-6干擾素(interferon, IFN) 其他其他IL-2 、MIP-1、CNTF、IL-8、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素內(nèi)生致熱原內(nèi)

10、生致熱原(二二) 產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞的活化方式產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞的活化方式產(chǎn)產(chǎn)內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原細(xì)胞的種類細(xì)胞的種類 單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、 星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 （三）內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放NF-NF-K KB BEP（一）下丘腦終板血管器OVLTOVLT（二）血腦屏障（三）迷走神經(jīng)傳入纖維視神經(jīng)交叉視神經(jīng)交叉第三腦室第三腦室視上隱窩視上隱窩OVLT區(qū)區(qū)毛細(xì)血管毛細(xì)血管EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元神經(jīng)元POAH神經(jīng)元神經(jīng)元發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)EP調(diào)定點(diǎn)上移中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)重置體溫調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)

11、中樞 正調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)負(fù)調(diào)節(jié)中樞 中杏仁核 (MAN) 腹中膈 (VSA)1.弓狀核 (ARC)（一）正調(diào)節(jié)介質(zhì)PGEPGE2 2cAMPcAMPNaNa/Ca/Ca2 2CRHCRHNONO如何證明PGE2、cAMP是正調(diào)節(jié)介質(zhì)？ PGE2主要依主要依據(jù)據(jù)nPGE2注入腦室注入腦室nPGE2合成抑制劑合成抑制劑但仍有許多資料不支持這一說(shuō)法但仍有許多資料不支持這一說(shuō)法! !有待進(jìn)一步研究有待進(jìn)一步研究. .n發(fā)熱時(shí)血漿或腦脊發(fā)熱時(shí)血漿或腦脊 液（液（CSF）中中 PGE 水平水平n體外實(shí)驗(yàn)體外實(shí)驗(yàn):ET和和EP 能刺激下丘腦釋放能刺激下丘腦釋放 PGE2正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)

12、介質(zhì) cAMPnDb- cAMP + -n磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 激活劑激活劑(尼克酸尼克酸)n發(fā)熱期間發(fā)熱期間,CSF中的中的cAMP明顯明顯 而過(guò)熱時(shí)而過(guò)熱時(shí), CSF中的中的cAMP物明顯改變物明顯改變nET和和EP雙相熱期間雙相熱期間,CSF中的中的cAMP與體溫與體溫 同步呈雙相變化同步呈雙相變化,下丘腦下丘腦cAMP也在兩個(gè)高峰也在兩個(gè)高峰 期明顯期明顯國(guó)內(nèi)學(xué)者國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為cAMPcAMP是是主要中樞主要中樞發(fā)熱介質(zhì)發(fā)熱介質(zhì)! ! Na+/Ca2+比值比值nNa+ /EGTA（降鈣劑）降鈣劑） Ca2+研究認(rèn)為研究認(rèn)為: EPNa+/Ca2+比值比值 cAMP 調(diào)定點(diǎn)

13、上移可能是引起發(fā)熱的重要調(diào)定點(diǎn)上移可能是引起發(fā)熱的重要途徑途徑 正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)n促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素( (CRH)CRH)IL-1,IL-6IL-1,IL-6刺激下丘腦釋放刺激下丘腦釋放CRHCRH，中樞注入中樞注入CRHCRH引起動(dòng)物體溫升高引起動(dòng)物體溫升高CRHCRH抗體或抗體或CRHCRH受體拮抗劑，抑制受體拮抗劑，抑制IL-1, IL-1, IL-6IL-6等致熱性等致熱性主要依主要依據(jù)據(jù)正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì) NO通過(guò)作用于通過(guò)作用于POAH、OVLT等部位，等部位，介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫上升介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫上升通過(guò)刺激棕色脂肪組織的代謝活動(dòng)通過(guò)刺激棕色脂肪組織

14、的代謝活動(dòng)導(dǎo)致產(chǎn)熱增加導(dǎo)致產(chǎn)熱增加抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放放機(jī)制機(jī)制正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì) 熱限：體溫隨致熱原劑量的增加而升高，當(dāng)達(dá)到一定水平時(shí)，被限制于某一高度，再增加致熱原劑量，發(fā)熱反應(yīng)也不再增強(qiáng)，這種現(xiàn)象稱為熱限 AVPAVP-MSH-MSHannexinAannexinA1 1（二）負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞EP迷走神經(jīng)血腦屏障OVLTPGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神經(jīng)元興奮熱敏神經(jīng)元抑制調(diào)定點(diǎn)上移體溫調(diào)節(jié)中樞POAHPOAH運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)骨骼肌活動(dòng)血管收縮產(chǎn)熱散熱發(fā)熱發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)

15、生致熱原細(xì)胞EP迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)血腦屏障血腦屏障OVLTPGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神經(jīng)元興奮冷敏神經(jīng)元興奮熱敏神經(jīng)元抑制熱敏神經(jīng)元抑制調(diào)定點(diǎn)上移運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)骨骼肌活動(dòng)血管收縮產(chǎn)熱散熱發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞（寒戰(zhàn)期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制發(fā)冷、惡寒“雞皮”，皮膚蒼白寒戰(zhàn)2. 熱代謝特點(diǎn)體溫調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱散熱體溫（高峰期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制皮膚發(fā)紅、干燥，自覺(jué)酷熱體溫調(diào)定點(diǎn)2. 熱代謝特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱體溫（退熱期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制皮膚潮紅、出汗體溫調(diào)定點(diǎn)2. 熱代謝特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱體溫39(39C)C)，肌肉，肌肉酸痛酸痛感明顯增

16、強(qiáng)，伴感明顯增強(qiáng)，伴隨眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐隨眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐等癥狀或其中部分癥狀。等癥狀或其中部分癥狀。感染后的癥狀主要表現(xiàn)高熱感染后的癥狀主要表現(xiàn)高熱、咳嗽、流涕咳嗽、流涕、肌痛等，多、肌痛等，多數(shù)伴有嚴(yán)重的肺炎，嚴(yán)重者數(shù)伴有嚴(yán)重的肺炎，嚴(yán)重者心、腎等多種臟器衰竭導(dǎo)致心、腎等多種臟器衰竭導(dǎo)致死亡。死亡。 病病 毒毒H1N1H1N1冠狀病毒冠狀病毒潛伏期潛伏期新型新型HINIHINI病毒可能在人體潛病毒可能在人體潛伏伏7 7天后才表現(xiàn)出病癥。天后才表現(xiàn)出病癥。流感的潛伏期為流感的潛伏期為1-41-4天，平均天，平均為為2 2天。天。死亡率死亡率死亡率死亡率6.77%6.77%可以致死，

17、但死亡率較低?？梢灾滤?，但死亡率較低。預(yù)防措施預(yù)防措施: :養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣 充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營(yíng)養(yǎng)充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營(yíng)養(yǎng); ;避免接觸流感樣癥狀避免接觸流感樣癥狀( (發(fā)熱咳嗽流涕發(fā)熱咳嗽流涕) )或肺炎等呼吸道病人；或肺炎等呼吸道病人；注意個(gè)人衛(wèi)生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；注意個(gè)人衛(wèi)生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所；避免接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所；避免前往人群擁擠場(chǎng)所；避免前往人群擁擠場(chǎng)所；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然

18、后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀( (發(fā)熱，咳嗽，流涕等發(fā)熱，咳嗽，流涕等) )，應(yīng)立即就醫(yī)，應(yīng)立即就醫(yī)( (就就醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩) )，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門(mén)說(shuō)明。，并向當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門(mén)說(shuō)明。 Case study病史：病史：患兒，男，患兒，男，3 3歲，歲，1 1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫溫39, 39, 咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸困難。于入咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸困難。于入院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)持續(xù)1 1分鐘后自行緩解。分鐘后自行緩解。體檢：體檢：神志清楚，體溫神志清楚，

19、體溫3939，心率，心率100100次次/ /分，分，呼吸呼吸3030次次/ /分。咽部充血、雙扁桃腺分。咽部充血、雙扁桃腺I(mǎi) I腫大。腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。 化驗(yàn)：化驗(yàn)：WBCWBC：13.313.310109 9 /L /L淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞16%16%、中、中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞 83%83%。問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？ 該病人為什么出現(xiàn)驚厥？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？ 對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？ 高熱驚厥為高熱驚厥為6 6個(gè)月個(gè)月3 3歲小兒驚厥常見(jiàn)的原因，可歲小兒驚厥常

20、見(jiàn)的原因，可由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作發(fā)全身由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作發(fā)全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識(shí)障礙。持續(xù)時(shí)間短。識(shí)障礙。持續(xù)時(shí)間短。 保持保持安靜安靜，側(cè)臥位側(cè)臥位，防防止嘔吐物止嘔吐物誤吸、吸氧誤吸、吸氧、用、用紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間，紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間，防止舌咬傷、防止舌咬傷、物理降溫，重者藥物降溫、抗驚厥物理降溫，重者藥物降溫、抗驚厥：首選：首選地西地西泮泮( (安定安定0.3mg/(kg0.3mg/(kg次次),),口服或靜脈注射。亦口服或靜脈注射。亦可用可用5%5%水合氯醛水合氯醛1mL/kg,1mL/kg,保留灌腸。保留灌腸。苯巴比妥苯巴比妥, ,預(yù)預(yù)防驚厥時(shí)防驚厥時(shí),2,23mg/(kg3mg/(kg次次),),口服口服; ;止抽時(shí)止抽時(shí),5-,5-7mg/(kg7mg/(kg次次),),肌肉注射。肌肉注射。