腦梗塞護(hù)理查房 ppt課件

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腦梗塞患者護(hù)理教學(xué)示教 二十六病區(qū)查曉靜 腦梗塞相關(guān)知識(shí)查房示教 內(nèi)容 概念 腦梗塞 俗稱 中風(fēng) 或 缺血性腦卒中 是指腦部血液供應(yīng)障礙 缺血 缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化 臨床上最常見的有腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗死等 常見病因 腦血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎 腦栓塞 按栓子來源分三類心源性 占腦栓塞的60 75 栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生 脫落入腦后治病 主要見于 1 房顫2 心臟瓣膜病3 心肌梗死4 其他 心房黏液瘤 先心病或瓣膜手術(shù)其中房顫是引起心源性腦栓塞最常見的原因 非心源性 指源于心臟以外的栓子隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成腦栓塞來源不明 少數(shù)病例查不到栓子來源腔隙性梗死 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT和MRI檢查 CT檢查在發(fā)病后24 48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變 發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影 MRI 發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯示相應(yīng)病變區(qū)域 腦脊液檢查 一般壓力正常 壓力增高提示大面積腦梗塞 如非必要盡量避免行此項(xiàng)檢查 血液化驗(yàn) 心電圖等常規(guī)檢查 有助于發(fā)現(xiàn)病因和危險(xiǎn)因素 臨床表現(xiàn) 前循環(huán)梗死 肢體偏癱 失語 感覺障礙 意識(shí)障礙等后循環(huán)梗死 眩暈 嘔吐 吞咽障礙等不同梗死部位不同的臨床表現(xiàn) 快速識(shí)別腦卒中 中風(fēng)120 1 1張臉 不對(duì)稱口角歪斜2 查2只胳膊 平行舉起單側(cè)無力0 聆 聽語言 言語不清表達(dá)困難 Lovett肌力分級(jí)法 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓 肌力完全喪失1級(jí)可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)2極肢體能在床面上移動(dòng) 但不能抬起3級(jí)肢體能抬離床面 但不能對(duì)抗阻力4級(jí)能做抗阻力動(dòng)作 但肌力減弱5級(jí)肌力正常 失語的類型 運(yùn)動(dòng)性失語 患者能理解他人語言 構(gòu)音器官的活動(dòng)并無障礙 有的雖能發(fā)音但不能構(gòu)成語言 完全性失語時(shí) 患者完全不能用評(píng)議表達(dá)思維活動(dòng) 甚至個(gè)別的字 詞 音節(jié)都不能發(fā)出 不完全性失語時(shí) 患者能發(fā)出個(gè)別的語音 但不能由語音構(gòu)成詞句 也不能將語言排列成必要的次序 以致這些評(píng)議雜亂無章 不能令人理解 感覺性失語 患者聽覺正常 但不能聽懂他人評(píng)議的意義 雖有說話能力 但詞匯 語法錯(cuò)誤紊亂 答非所問 講話內(nèi)容無法使人真正了解 但常能正確模仿他人語言 命名性失語 患者言語 書寫能力存在 但詞匯遺忘很多 物體名稱遺忘尤為顯著 如讓患者說出指定物品名稱則更顯困難 如經(jīng)人提示可立即將物品名稱說出 但不久又迅速遺忘 洼田飲水試驗(yàn) 讓患者按習(xí)慣在5秒鐘內(nèi)喝下30ml水 根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)一級(jí) 能不嗆地一次飲下30ml溫水二級(jí) 分兩次飲下 能不嗆地飲下三級(jí) 能一次飲下 但有嗆咳四級(jí) 分兩次以上飲下 有嗆咳五級(jí) 屢屢嗆咳 難以全部咽下結(jié)果判斷 一級(jí)為正常二級(jí)為可疑三級(jí)以上為異常二級(jí)和三級(jí) 原則上需要做V VST 容積 粘度 試驗(yàn) 病情觀察 1 神志 瞳孔 生命體征變化2 有無突然失語 肢體偏癱 意識(shí)障礙3 抗栓抗凝治療期間有無出血傾向 如口腔黏膜 牙齦和皮下出血及血尿 黑便等4 觀察全身情況 有無栓子脫落引起的栓塞癥狀 護(hù)理措施 1 用藥 抗血小板凝集 改善腦循環(huán) 抗感染 止咳化痰等治療 并觀察用藥后的反應(yīng) 1 靜脈應(yīng)用抗血管藥物時(shí) 應(yīng)用泵控制速度 并注意血壓變化 2 用抗凝 溶栓藥物時(shí)注意有無出血傾向如口腔黏膜 牙齦和皮下出血及血尿 黑便等及偏癱或原癥狀加重2 對(duì)癥處理 吸氧 床邊備好急救設(shè)備 發(fā)生病情變化及時(shí)配合醫(yī)生搶救3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 予跌倒 墜床 壓瘡 疼痛 DVT等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 實(shí)施預(yù)防措施 4 飲食 鼓勵(lì)多飲水 以低鹽低脂低膽固醇 高維生素為主 忌辛辣刺激食物 禁煙酒 有無吞咽困難 飲水嗆咳予流質(zhì)或半流質(zhì) 昏迷患者給予鼻飼流質(zhì)5 臥位 協(xié)助安置功能位 保持關(guān)節(jié)功能位6 活動(dòng)與休息 每2小時(shí)翻身1次 偏癱肢體保持肢體功能位置 早期 持續(xù)進(jìn)行有效功能鍛煉防止肢體廢用7 生活照料 根據(jù)自理能力給予相應(yīng)生活照料 做好皮膚 口腔 會(huì)陰部等基礎(chǔ)護(hù)理 病例分析 患者2634床 武傳根男 82歲 已婚 離退休 患者一周余前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體無力 右手持物不穩(wěn) 活動(dòng)不靈活 行走時(shí)右下肢拖拽 無頭暈頭痛 無惡心嘔吐 無言語不清 無吞咽困難 無飲水嗆咳 當(dāng)時(shí)患者未重視 未就診 至今患者癥狀稍有加重 遂至本院就診 考慮 腦梗塞 收治入院 病程中無意識(shí)不清 無肢體抽搐 無高熱寒戰(zhàn) 無二便失禁 2既往史 否認(rèn) 高血壓病 糖尿病 心臟病 病史 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核 等傳染病病史 否認(rèn)手術(shù)外傷史 否認(rèn)食物藥物過敏史 3入院查體 T 36 8 P 84次 分R 18次 分BP 150 80mmHg 神志清 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 自主體位 查體合作 ?？茩z查 神志清 查體合作 口齒清 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑3 0mm 對(duì)光反射兩側(cè)均敏 雙眼球各向運(yùn)動(dòng)可 眼震 右側(cè)鼻唇溝淺 伸舌右偏 頸軟 無抵抗 右側(cè)肢體肌力4 級(jí) 肌張力正常 左側(cè)肢體肌力肌張力正常 右側(cè)病理征 雙側(cè)淺感覺對(duì)稱正常 無腦膜刺激征 洼田飲水試驗(yàn) 2級(jí) V VST試驗(yàn) 患者無口咽性吞咽障礙 4 輔助檢查 查CT顱腦平掃 本院 2018 02 22 CT708928 檢查結(jié)論 老年腦 兩側(cè)基底節(jié) 左側(cè)放射冠區(qū)缺血梗塞灶 請(qǐng)結(jié)合MR檢查 5 入院診斷 腦梗塞 護(hù)理體檢 略 帶教老師與學(xué)生互動(dòng) 1 腦梗塞的定義 2 腦梗塞的常見類型 3 腦梗塞的臨床表現(xiàn) 中風(fēng)120 4 肌力分級(jí) 5 洼田飲水試驗(yàn)方法 謝謝聆聽