外科及皮膚病學(xué)教案：第21章 膽道疾病

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1、畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計(jì)劃(首頁) 課程名稱 外科學(xué) 授課專業(yè) 農(nóng)醫(yī) 授課教師 講授課題 膽道疾病 課型 理論 教學(xué)資源 教材及有關(guān)參考資料 授課序號 22 教研組長檢查簽字 授課時間學(xué)生考勤 班級 日期 周次 星期 節(jié)次 應(yīng)到數(shù) 實(shí)到數(shù) 遲到數(shù) 紀(jì)律 教學(xué)目標(biāo)

2、知識目標(biāo)： 掌握：顱腦疾病的臨床表現(xiàn)。 熟悉：顱腦疾病的、輔助檢查及治療原則。 了解：顱腦解剖生理、顱腦疾病的病理生理。 重點(diǎn) 顱腦疾病的臨床表現(xiàn)。 難點(diǎn) 顱腦解剖生理、顱腦疾病的病理生理。 教學(xué)方法手段 教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、小組學(xué)習(xí)法 教學(xué)手段：學(xué)生小組學(xué)習(xí)單、多媒體課件 評價方式 課堂提問、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。 課后反思 畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校教師課時授課計(jì)劃（ 15 頁） 教學(xué)過程與內(nèi)容 教師活動 學(xué)生活動 時間 分配 第三節(jié) 膽道疾病 【案例

3、分析 21-3】 女患，52歲，陣發(fā)性右上腹痛1天入院。病人入院前一日晚餐進(jìn)油膩食物，夜間睡眠時出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射。繼而發(fā)熱，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血及黑便。既往健康。查體：T 38.8℃，P110/min，R 24/min，BP110/60mmHg，急性痛苦面容，扶入病房，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部有壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)。腹部無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC13×109/L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。 問題

4、：（1）本病的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？ （2）本病需與哪些疾病相鑒別？ （3）為明確診斷還應(yīng)做哪些輔助檢查？ （4）本病的治療原則？ 膽道系統(tǒng)常見疾病有膽石癥、膽道感染兩大類。膽石癥包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石；膽道感染包括膽囊炎和膽管炎。結(jié)石與感染可同時存在，互為因果，使病變復(fù)雜多變。另偶見膽道蛔蟲等疾病。 一、膽石病 膽石病為膽道系統(tǒng)最多發(fā)的常見病，女性多于男性，比例約為2.57∶1。按結(jié)石所在部位可分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石。隨著營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣及衛(wèi)生條件的改善，以膽固醇結(jié)石為主的膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯高于以膽色素為主的膽管結(jié)石。 （一）病因病理 膽石成

5、因一般認(rèn)為與膽汁淤滯、細(xì)菌感染和膽汁理化成分改變有關(guān)。按結(jié)石成分可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石以及混合性結(jié)石等。①膽固醇結(jié)石：主要成分為膽固醇，80%位于膽囊內(nèi)。因飲食和代謝使膽汁中膽固醇濃度過高所致，故可稱代謝性結(jié)石。高脂飲食、妊娠、肥胖、長期靜坐等，可促使該疾病發(fā)生。X線多不顯影。②膽色素結(jié)石：主要成分為膽色素，好發(fā)于膽管內(nèi)。因其形似泥沙，又稱泥沙樣結(jié)石。主要病因是腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道引起感染，故又稱感染性結(jié)石。③混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇及鈣鹽組成，因含鈣鹽較多，X線可顯影。膽囊結(jié)石可通過膽囊管，掉入并停留于膽總管內(nèi)，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石 膽道結(jié)石常影響到肝臟及膽道，其基本病理變化為膽道

6、梗阻和炎癥。膽囊結(jié)石時，可出現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎；膽管梗阻時可使膽管擴(kuò)張，膽汁淤積，繼發(fā)膽道感染，發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎；可繼發(fā)膽管、肝動脈、門靜脈瘺，出現(xiàn)膽道出血；繼發(fā)肝細(xì)胞損害，形成膽源性肝膿腫；反復(fù)膽道感染可使膽管狹窄，致使膽汁性肝硬化或肝萎縮。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽總管壺腹部時，可誘發(fā)膽源性胰腺炎。 （二）臨床表現(xiàn) 膽石癥的臨床表現(xiàn)，可因結(jié)石部位、梗阻情況、是否合并感染等表現(xiàn)各異；且隨結(jié)石位置移動、膽管壓升降等呈波動性變化。急性發(fā)作期癥狀體征明顯；間歇期病情緩解，多無癥狀或表現(xiàn)為非特異性胃腸道癥狀。 1．膽囊結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。有的膽囊結(jié)石

7、病人可終身無癥狀，稱為靜止性膽結(jié)石。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為： （1）膽絞痛 典型表現(xiàn)是在飽餐及進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變致結(jié)石滾動移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，為陣發(fā)性，常向右肩胛部或背部放射，多伴有惡心，嘔吐。 （2）上腹隱痛及胃腸道癥狀 多在進(jìn)食油膩食物及進(jìn)食過飽后，在劍突下及右上腹出現(xiàn)隱痛不適、飽脹，可伴噯氣、呃逆等，易誤診為“胃病”。 （3）Mirizzi綜合征 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊肝總管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸

8、，稱Mirizzi綜合征。其解剖變異基礎(chǔ)是膽囊管狹長并與肝總管平行。 （4）膽囊積液 膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。 （5）其他表現(xiàn) 細(xì)小膽囊結(jié)石通過膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管時形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，當(dāng)其嵌頓于膽總管壺腹部時，可出現(xiàn)膽源性胰腺炎；結(jié)石的壓迫可形成膽囊十二指腸瘺；長期的結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊惡變。 2．肝外膽管結(jié)石 分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石為膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)所致。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。平時可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時，

9、可出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，即Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。 （1）腹痛 因結(jié)石嵌頓于膽總管下段或壺腹部，刺激膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣，可出現(xiàn)劍突下或右上腹絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。 （2）寒戰(zhàn)高熱 膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管壓升高，細(xì)菌及毒素沿膽管逆行入血，引起全身感染。體溫可高達(dá)39～40℃。 （3）黃疸 膽管梗阻時可出現(xiàn)黃疸，常呈間歇性和波動性，其輕重程度與梗阻程度及是否合并感染等有關(guān)。黃疸時尿色變淺，大便顏色變淺為陶土色，有時可伴皮膚瘙癢。 （4）體格檢查：劍突下和右上腹部可僅有深壓痛，梗阻加重合并膽管炎時可出現(xiàn)不同

10、范圍的腹膜刺激征象及肝區(qū)叩痛。膽囊因腫大可被觸及，有觸痛。 3．肝內(nèi)膽管結(jié)石 結(jié)石常呈肝段、肝葉分布，多見于肝左外葉及右后葉，與該處膽汁引流不暢有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石易進(jìn)入膽總管繼發(fā)膽總管結(jié)石。臨床上可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，一般無黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、膿毒癥或感染性休克。反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致肝膿腫；長期梗阻可導(dǎo)致肝硬化；嚴(yán)重時可導(dǎo)致膽管惡變。體格檢查可能僅可觸及腫大或不對稱的肝，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查急性膽管炎時白細(xì)胞升高，肝功能酶學(xué)檢查異常。 （三）診斷 首先應(yīng)明確是否為膽石癥，其次明確膽石

11、部位、大小、數(shù)目、膽管狹窄及擴(kuò)張程度。若病人有反復(fù)急性發(fā)作病史，右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸，診斷為膽石病不難。臨床表現(xiàn)不典型者，可行輔助檢查，以明確病變性質(zhì)及部位，便于選擇正確的治療方案。 1．膽囊結(jié)石 臨床病史和體檢可為診斷提供依據(jù)，但確診需依靠影像學(xué)檢查。B超發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管結(jié)石即可確診，是首選方法。口服法膽囊造影顯示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷有幫助，且可了解膽囊功能。CT、MRI雖也可顯示膽囊結(jié)石，但價格昂貴，不作為常規(guī)。 2．肝外膽管結(jié)石 有典型Charcot三聯(lián)征者診斷不難，但如僅有三聯(lián)征中1～2項(xiàng)表現(xiàn)， 則需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以明確診斷。 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查 可有

12、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。 （2）影像學(xué)檢查 B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）及ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）或MRCP（磁共振膽胰管造影）可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度，其中PTC及ERCP為有創(chuàng)性檢查，能清楚顯示結(jié)石及部位，可誘發(fā)膽管炎和急性胰腺炎及膽漏等并發(fā)癥。一般首選B超檢查，必要時可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。 3．肝內(nèi)膽管結(jié)石 對反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。B超檢查可顯示

13、肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)肝膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置。PTC、ERCP、MRCP均能直接觀察到膽管內(nèi)結(jié)石負(fù)影、膽管狹窄及近端膽管擴(kuò)張，左右膽管不對稱顯影等。CT或MRI對肝硬化和癌變者有重要診斷價值。 （四）治療 手術(shù)治療仍是膽石病的主要治療方式。取出結(jié)石，去除病灶，控制感染，全身營養(yǎng)支持。首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC)。 1．膽囊結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石的首選方法。對無癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。 （1）有下列情況時，應(yīng)考慮手術(shù)治療 ①口服膽囊造影膽囊不顯影；②

14、結(jié)石直徑超過3 cm；③膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者；⑥伴有膽囊息肉＞l cm；⑦兒童膽囊結(jié)石；⑧發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。 （2）行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù) ①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1 cm，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。 ③膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。術(shù)中應(yīng)爭取行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需做T管引

15、流。 2．肝外膽管結(jié)石 以手術(shù)治療為主。治療原則是：①取盡結(jié)石；②解除膽道梗阻；③暢通引流膽道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；④合理應(yīng)用抗生素。 常用的手術(shù)方法有： （1）膽管切開取石、T管引流術(shù) 可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。適用于單純膽總管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術(shù)。為防止和減少結(jié)石遺留，術(shù)中可采用膽道造影、B超或纖維膽道鏡檢查。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，如條件不允許，也可以在膽總管內(nèi)留置橡膠T管，術(shù)后行造影或膽道鏡檢查、取石。術(shù)中應(yīng)細(xì)致縫合膽總管壁和妥善固定T管（圖21-3），防止T管扭曲、松脫、受壓。 放置T管后應(yīng)注意：①觀察膽汁引流的量、顏

16、色、性質(zhì)，術(shù)后T管引流膽汁約200～300 ml/d并逐日減少，其色為草綠色，黑褐色及金黃色，較澄清，應(yīng)無泥沙及絮狀沉淀物。如T管無膽汁引出，應(yīng)檢查T管有無脫出或扭曲受壓；如膽汁過多，應(yīng)檢查膽管下端有無梗阻；如膽汁渾濁或有血性液體引出，應(yīng)注意結(jié)石遺留或膽管炎癥未控制及膽道出血等。②拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影，術(shù)后病人如無特殊不適，約兩周左右（10～14d）可行T管造影，明確膽道通暢無結(jié)石和狹窄等。造影后應(yīng)繼續(xù)引流24小時以上，防止造影后出現(xiàn)膽管炎，再次夾閉T管24～48小時，無腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管炎癥狀可予拔管。③如造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石遺留，應(yīng)在術(shù)后6周待纖維竇道形成后行纖維膽道鏡檢查和取石。④拔

17、管時嚴(yán)禁暴力，以免撕裂膽管及瘺管。 （2）膽腸吻合術(shù) 亦稱膽汁內(nèi)引流術(shù)。僅適用于：①膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴(kuò)張；②膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管，長期存在可導(dǎo)致膽管癌變；③膽管因病變而部分切除無法再吻合。常用的吻合方式為膽管空腸Roux-en-Y吻合。 3．肝內(nèi)膽管結(jié)石 主要采用手術(shù)治療，原則為盡可能取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法包括： （1）膽管切開取石 是最基本的方法，應(yīng)爭取切開狹窄的部位，沿膽總管向上切開膽管，直視下或通過術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，直至取凈。難以取凈的局限結(jié)石需行肝切除

18、。 （2）肝切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的積極方法。 （3）膽腸吻合術(shù)。 二、急性膽囊炎 急性膽囊炎是由于膽囊管梗阻、膽汁淤滯和細(xì)菌感染引起的急性化學(xué)性或細(xì)菌性炎癥。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎。5%的病人未合并結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。 （一）病因病理 急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病主要原因?yàn)槟懼贉图?xì)菌感染。①膽囊管梗阻：膽囊結(jié)石滑動至膽囊管附近時，可堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，嵌頓的結(jié)石直接損傷粘膜，致使膽汁排出受阻，淤滯、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重粘膜

19、的炎癥、水腫甚至壞死。②細(xì)菌感染：致病菌多從膽道逆行進(jìn)入膽囊、或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊，在膽囊粘膜損傷時造成感染。致病菌主要是腸道菌屬，以大腸桿菌最常見，其他有克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌等。 膽囊炎早期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫，為急性單純性膽囊炎，此時解除梗阻可使炎癥消退。如病變繼續(xù)加重波及膽囊壁全層，膽囊壁水腫、增厚，膽囊表面膿性滲出，發(fā)展至化膿性膽囊炎，此時抗感染治療也易形成粘連，并再發(fā)生膽囊炎癥。病情反復(fù)發(fā)作，膽囊可完全萎縮瓷化。如膽囊梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，膽囊壁血管受壓缺血壞死為壞疽性膽囊炎，膽囊功能消失。壞疽膽囊炎常并發(fā)膽囊穿孔，多發(fā)生在底部和頸

20、部，穿孔后可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫。膽囊炎癥也可累及鄰近器官，如穿破至十二指腸、結(jié)腸等形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺。 （二）臨床表現(xiàn) 女性明顯多于男性，多為40歲左右肥胖女性。急性發(fā)作的典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，夜間多見，常因飽餐、進(jìn)油膩食物誘發(fā)。疼痛常放射至右肩背部。可伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。病情繼續(xù)發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。常有輕、中度發(fā)熱，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生膽囊積膿、穿孔等并發(fā)癥，或合并有急性膽管炎。10%～20%病人可出現(xiàn)輕度黃疸。體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊

21、界不清、固定的壓痛性包塊；膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性膽汁性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人白細(xì)胞升高。血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（AKP）常升高、約1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人血清淀粉酶可升高。影像學(xué)檢查首選B超，可顯示膽囊增大及結(jié)石光團(tuán)，囊壁增厚水腫可呈“雙邊”征。 (三)診斷及鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超等輔助檢查，診斷不難，但應(yīng)注意與以下疾病鑒別： 1．胃十二指腸潰瘍或穿孔 有右上腹痛應(yīng)鑒別。既往多有潰瘍病史，如并發(fā)穿孔則為突發(fā)的劇烈腹痛，伴有明顯腹膜炎體征，呈“板狀腹”，立位腹部平片可見膈下游離氣體。 2．急性胰腺炎 腹痛劇烈，常于飽餐及

22、酗酒后發(fā)作，但多位于上腹中部偏左，有腹膜炎體征，血清淀粉酶顯著升高。 3．膽總管結(jié)石、膽管炎 可同時并存，但有Charcot三聯(lián)征的表現(xiàn)。 (四)治療 急性結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療。力爭炎癥控制后行擇期手術(shù)。手術(shù)方法首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其他還有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、膽囊造瘺術(shù) 1．非手術(shù)治療 包括禁食、輸液、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時胃腸減壓；解痙止痛，消炎利膽；抗炎可選用對革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌有效的抗生素和聯(lián)合用藥。根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案，如病情加重，應(yīng)及時行手術(shù)治療。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療能緩解病情，待日后行擇期手術(shù)。非手術(shù)療法既有效

23、，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 2．手術(shù)治療 急性期手術(shù)力求安全、簡單、有效，對年老體弱、合并重要臟器疾病者，選擇手術(shù)方法尤為慎重。 （1）急診手術(shù)的適應(yīng)證 ①發(fā)病在48～72小時內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。 （2）手術(shù)方法 ①膽囊切除術(shù)：如病人的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，膽囊三角清晰，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。首選腹腔鏡膽囊切除。②部分膽囊切除術(shù)：如估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁，用物理或化學(xué)方法破壞該處的粘膜，膽囊其余部分切除。③膽囊造瘺術(shù)：對高危病人或

24、局部粘連解剖不清者，在急癥情況下可行造瘺引流減壓對癥處理，3個月后再行膽囊切除。④超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人。。 三、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是在膽道急性完全梗阻的基礎(chǔ)上，發(fā)生的嚴(yán)重化膿性感染，是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，也稱急性重癥膽管炎。起病急，病情進(jìn)展快，常合并膿毒癥，繼發(fā)中毒性休克和多器官功能衰竭而死亡。 （一）病因病理 急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道完全梗阻及

25、細(xì)菌感染。梗阻的最常見原因在我國主要是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。致病菌主要為革蘭陰性菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌）和革蘭陽性菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。 膽道梗阻后，梗阻以上的膽管擴(kuò)張，膽管粘膜充血水腫、管壁增厚，炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛，形成潰瘍，細(xì)菌逆行入肝，肝充血腫大。若梗阻繼續(xù)存在，膽管內(nèi)壓持續(xù)升高，致病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及膽道出血。一旦膽壓過高，大量細(xì)菌及毒素隨膿性膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管、狄氏間隙、

26、肝竇、肝靜脈進(jìn)入血循環(huán)，引起膽源性全身化膿性感染，大量的細(xì)菌毒素引起全身炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變和多器官功能衰竭。 （二）臨床表現(xiàn)與診斷 男女發(fā)病接近，青壯年多見。病人多有膽道感染病史和膽道手術(shù)史。發(fā)病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥嚴(yán)重。除有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。 1．癥狀 依據(jù)梗阻部位而定，可分為肝外梗阻和肝內(nèi)梗阻兩種。肝外梗阻腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸均較明顯；肝內(nèi)梗阻則主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，可有腹痛，黃疸較輕。常伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷

27、；合并休克可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。 2．體征 急重病容，體溫常高達(dá)39～40℃以上，脈搏快弱，血壓降低。發(fā)紺，皮下出血點(diǎn)和瘀斑。劍突下或右上腹有壓痛，或可有腹膜刺激征。肝常腫大并有壓痛和叩擊痛。膽總管下段梗阻可觸及腫痛的膽囊。 3．輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多大于20×109/L，中性粒細(xì)胞比例升高，可有中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，常低于100×109/L。肝功能損害，凝血酶原時間延長。常見低氧血癥及代謝性酸中毒、缺水、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。B超可及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)，有診斷意義。如病情穩(wěn)定，可行CT檢查。 根據(jù)典型Reynolds五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及

28、影像學(xué)檢查即可明確診斷。 （三）治療 治療原則是立即解除膽道梗阻并引流膽汁，有效地降低膽管內(nèi)壓。切開膽總管引流膿性膽汁后，膽管內(nèi)壓迅速下降，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。 1．術(shù)前準(zhǔn)備 主要包括：①抗休克：建立有效的輸液通道，快速擴(kuò)容，改善組織器官灌流，必要時使用血管活性藥物升壓；吸氧，改善通氣功能，糾正低氧血癥等。②抗感染：聯(lián)合、足量使用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素。用腎上腺皮質(zhì)激素抑制炎癥。③糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。④對癥治療：如物理降溫、使用維生素K1護(hù)肝和支持治療。對于病情相對較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。⑤如病情嚴(yán)重或治療后仍

29、有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。 2．手術(shù)治療 目的在于搶救病人生命，力求簡單有效。常采用膽總管切開減壓、T管引流。術(shù)中仔細(xì)探查膽管，充分解除膽管梗阻。緊急減壓后，病情可能立即趨于穩(wěn)定，如為肝內(nèi)膽管梗阻及較大的肝膿腫形成，可一并處理；如為多發(fā)小膿腫，則只能行膽管引流。膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的引流，一般不宜采用。經(jīng)皮經(jīng)膽管引流術(shù)對較高位膽管或非結(jié)石性阻塞效果較好，但引流管容易脫落和被結(jié)石堵塞，另有膽道出血可能，故需注意凝血功能。 【作業(yè)】 同步練習(xí)冊習(xí)題（明日交） （1）填空題 （2）選擇題 （3）問答題 設(shè)計(jì)典型病例，并將教學(xué)內(nèi)容劃分為4個問題，提前2周發(fā)給學(xué)生。

30、安排與本次課相關(guān)的基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)內(nèi)容。 提問相關(guān)基礎(chǔ)知識 點(diǎn)評、記成績 導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)容 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 課件展示病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 每組發(fā)1份課堂小組學(xué)習(xí)單，印有病例，用于討論時查詢 提出本節(jié)課要解決的問題、創(chuàng)設(shè)情境、 啟發(fā)學(xué)生參看課堂小組學(xué)習(xí)單中的問題 啟發(fā)學(xué)生閱讀、分析。強(qiáng)調(diào) “四病”能防能治，防重于治 從維生素D的來源推導(dǎo)造成維生素D缺乏的原因 展示、發(fā)放并講解小組合作學(xué)習(xí)單的運(yùn)用 提示小組活動評價標(biāo)準(zhǔn)同前，鼓勵積極參與。（見附件2） 展示活動內(nèi)容、過程，提示評

31、估要點(diǎn)、巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評，結(jié)合維生素D的主要來源引導(dǎo)學(xué)生思考、推導(dǎo) 結(jié)合臨床疾病，幫助學(xué)生理解 展示活動內(nèi)容、過程、評估要點(diǎn)，巡回指導(dǎo) 點(diǎn)評，歸納預(yù)防要點(diǎn) 結(jié)合生活介紹具體實(shí)施方法，體現(xiàn)科學(xué)育兒的意義 課件引導(dǎo) 課間查看小組合作學(xué)習(xí)單填寫情況、解答學(xué)生的疑問 提出問題 點(diǎn)評、記成績 借助佝僂病骨骼改變圖片導(dǎo)入 提出問題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)引導(dǎo) 展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo) 從維生素D缺乏對生理功能的主要影響推導(dǎo)出病理改變 分析疾病的對肌體生理功能的影響 借助課件及圖片展現(xiàn)、講解癥狀、體征； 展示活動

32、內(nèi)容、過程，提示評估要點(diǎn) 巡回指導(dǎo)、引導(dǎo) 用小組學(xué)習(xí)單展示答題要點(diǎn)，突破難點(diǎn) 展示活動內(nèi)容、過程、提示解決問題得思路和要點(diǎn) 巡回指導(dǎo) 結(jié)合骨骼改變提示護(hù)理輕柔、關(guān)愛 點(diǎn)評、歸納、明示護(hù)理要點(diǎn) 圖片幫助理解 結(jié)合臨床講解、示范操作 引導(dǎo)學(xué)生思維 引導(dǎo)學(xué)生思考 教師給出習(xí)題 教師講評課堂表現(xiàn) 布置作業(yè) 選出本次課涉及的練習(xí)題 下次課間答疑 全班分為8組，每組5-6人。組長組織組員以小組形式，利用課余時間查閱資料、復(fù)習(xí)、討論。 課前按小組就坐。

33、回答問題，展示復(fù)習(xí)結(jié)果，溫故知新 傾聽 傾聽、理解 閱讀病例 各組領(lǐng)取小組學(xué)習(xí)單 了解問題、熟悉情境 在課堂小組學(xué)習(xí)單中找到本節(jié)課要解決的問題 閱讀概念，找出關(guān)鍵詞 感悟防病的意義 學(xué)生聽中體會 思考、理解、記錄要點(diǎn) 理解、記錄 組長領(lǐng)學(xué)習(xí)單 回顧小組活動評價項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組報告，補(bǔ)充 思考、推導(dǎo)、理解各組完善學(xué)習(xí)單 組間評價 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一

34、個組報告，其他同學(xué)補(bǔ)充； 聆聽、思考、理解完善學(xué)習(xí)單、評價 回顧、整合知識 回答問題 溫故知新 觀察、理解 了解問題、熟悉情境 傾聽、理解 觀察、思考、理解 記錄要點(diǎn) 觀察、對比，理解教學(xué)難點(diǎn)；分組討論，將知識運(yùn)用于綜合、分析過程，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；展示小組學(xué)習(xí)結(jié)果。完善學(xué)習(xí)單；識別英語專業(yè)詞匯 分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單 報告學(xué)習(xí)結(jié)果 理解維生素制劑的特點(diǎn)和用藥方法，體會安全用藥的意義；補(bǔ)充完善學(xué)習(xí)單 報告

35、學(xué)習(xí)結(jié)果 聆聽、觀察 記憶操作要點(diǎn)、模仿動作，練習(xí)護(hù)理技能 整合知識架構(gòu) 思考、逐步養(yǎng)成臨床邏輯思維能力 學(xué)生思考、搶答 在同步練習(xí)冊上勾畫作業(yè)內(nèi)容 5分鐘 2分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 3分鐘 5分鐘 2分鐘 3分鐘 12分鐘 15分鐘 8分鐘