基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書.doc

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編號(hào) 蒼南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局印制 填寫說(shuō)明 一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。 二、機(jī)構(gòu)類別為:綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院(所)、醫(yī)務(wù)室等。 三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。 四、“職工人數(shù)”一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫服務(wù)本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會(huì)保障部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料: 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料及復(fù)印件; 2.社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明; 3.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件; 4.科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復(fù)印件; 5.衛(wèi)生部門的書面意見(jiàn); 6.藥監(jiān)、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料; 7.藥品經(jīng)營(yíng)品種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單(附提供盤片); 8.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單; 9.內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度; 10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況; 11.營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營(yíng)業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分); 12.醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會(huì)保障部門所需的其他材料。 六、欄目如填寫不下，請(qǐng)另附頁(yè)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 法定代表人 執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 收費(fèi)許可證號(hào) 社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào) 參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù) 機(jī)構(gòu)類型 所有制形式 醫(yī)院等級(jí) 主管部門 機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì) 營(yíng)利（ ）非營(yíng)利（ ） 機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間 服 務(wù) 對(duì) 象 內(nèi)部（ ） 社會(huì)（ ） 醫(yī)療服務(wù)面積 ㎡ 申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)類型 職工基本醫(yī)療門診（ ） 職工基本醫(yī)療住院（ ） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診（ ） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療住院 （ ）其它（ ） 開戶銀行及賬號(hào) 是否獨(dú)立法人 是（ ）否（ ） 醫(yī)保管理部門 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 專職人數(shù) 兼職人數(shù) 床 位 情 況 核定床位數(shù) 實(shí)際開展數(shù) 急觀（含留觀）床位 普通床位數(shù) ICU床位數(shù) CCU床位數(shù) 特需床位數(shù) 醫(yī)保藥品目錄備藥率 西藥 醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目占己開展 的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比例 中成藥 床位利用率 職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫） 衛(wèi)技人員構(gòu)成 類 別 總 人 數(shù) 高級(jí)職稱 中級(jí)職稱 初級(jí)職稱 醫(yī) 師 護(hù) 士 醫(yī) 技 藥 師 其他人員 合 計(jì) 計(jì)算機(jī)設(shè)備 服 務(wù) 器 P C 機(jī) 打 印 機(jī) 網(wǎng)絡(luò)路由器 刷 卡 器 型號(hào) 數(shù)量 型號(hào) 數(shù)量 型號(hào) 數(shù)量 型號(hào) 數(shù)量 型號(hào) 數(shù)量 科室設(shè)置及病床數(shù) 科室 病床數(shù) 科室 病床數(shù) 科室 病床數(shù) 上兩 年度 業(yè)務(wù) 收支 和服 務(wù)量 情況 項(xiàng) 目 名 稱 20 年度 20 年度 1.業(yè)務(wù)收入 萬(wàn)元 萬(wàn)元 其中：門診收入 萬(wàn)元 萬(wàn)元 住院收入 萬(wàn)元 萬(wàn)元 2.門診總?cè)舜? 次均費(fèi)用（元） 門診藥品比例（%） 3.住院總?cè)舜? 人均住院天數(shù) 次均費(fèi)用（元） 每床日費(fèi)用（元） 住院藥品比例（%） 大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 清 單 序號(hào) 設(shè) 備 名 稱 型 號(hào) 單 位 數(shù) 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單 序號(hào) 證件名稱 證件編號(hào) 證明對(duì)象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 說(shuō)明: 所附證件是指:經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門核準(zhǔn)的"社會(huì)保險(xiǎn)登記證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費(fèi)許可證等"復(fù)印件(申請(qǐng)人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋核對(duì)章)。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。 證件提交人 經(jīng)辦人簽收 年 月 日 年 月 日 申 請(qǐng) 內(nèi) 容 法定代表人簽字（印章）： （申請(qǐng)單位印章） 年 月 日 申 請(qǐng) 人 承 諾 本人對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)作出以下承諾： 1、本人對(duì)《溫州基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(溫勞社醫(yī)(2007) 210號(hào))內(nèi)容已全面了解，現(xiàn)本機(jī)構(gòu)達(dá)到該文件規(guī)定的定點(diǎn)條件，本人承諾嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、合法，是本人的真實(shí)意思表示。 3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并且自愿服從貴局處理。 承諾人（法人代表）簽字： （申請(qǐng)單位印章） 年 月 日 受 理 人 意 見(jiàn) 受理時(shí)間： 年 月 日 受理審查意見(jiàn)： 受理人簽字： 年 月 日 縣 人力 資源 和社 會(huì)保 障部 門現(xiàn) 場(chǎng)檢 查情 況 面積與就醫(yī)環(huán)境 診室設(shè)立情況 醫(yī)務(wù)人員資質(zhì) 醫(yī)保藥品數(shù)量、備藥率 醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、比例 藥品有效期管理 藥品進(jìn)銷存管理 耗材進(jìn)銷存管理 計(jì)算機(jī)管理 床位利用率 初 審意 見(jiàn) 檢查人簽字： 年 月 日 縣 人力 資源 和社 會(huì)保 障部 門審 查意 見(jiàn) 醫(yī) 療保 險(xiǎn)科 室意 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 主 管 局 長(zhǎng) 意 見(jiàn) 領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日 局 務(wù) 會(huì) 議 意 見(jiàn) 領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日