中醫(yī)骨傷總結(jié)

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1、 、中醫(yī)骨傷科發(fā)展簡史 中醫(yī)骨傷 古屬“瘍醫(yī)”范疇，又稱“接骨” “正體” “正骨” “傷科” 1、 晉?葛洪《肘后救卒方》 “失欠頜車”最早記載顳頜關(guān)節(jié)脫臼手法整復(fù)方法，首載竹片夾板固定骨折。 2、 藺道人?《仙授理傷續(xù)斷秘方》 我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著。首次描述髖關(guān)節(jié)脫位 3、《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》 )、 )° 治療骨折的四項原則：動靜結(jié)合（固定與活動統(tǒng)一）、筋骨并重（骨與軟組織并重 內(nèi)外兼治（局部與整體兼顧）、醫(yī)患合作（醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合 二、總論 ;外感六淫；邪毒感染 先天因素、病理因素、職業(yè)工種、七情內(nèi)傷 腫脹青紫、功能障礙 骨擦音

2、、異常活動、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定。 腫脹、功能障礙 肌肉萎縮、筋肉攣縮、腫塊、瘡口與竇道。 1、 損傷的病因： 外因：外力傷害（直接暴力、間接暴力、肌肉過度強烈收縮、持續(xù)勞損） 內(nèi)因：年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、 :疼痛、 :畸形、 :疼痛、 :畸形、 2、 損傷的一般癥狀體征 特殊癥狀體征 3、 骨病的一般癥狀體征 特殊癥狀體征 4、肢體長度測量法：上肢長度：肩峰一橈骨莖突尖（或中指尖）；上臂長度：肩峰一肱骨外上髁； 前臂長度 骨外上髁一橈骨莖突，或尺骨鷹嘴一尺骨莖突； 下肢長度：髂前上棘一內(nèi)踝下緣，或臍一內(nèi)踝下緣（骨盆骨折 或髖部病變時使用）；大腿長度：髂前上棘一膝關(guān)節(jié)內(nèi)

3、緣； 小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣一內(nèi)踝，或腓骨頭一外踝下緣。 5、 肢體周徑測量法:下肢常在髕上10~15cm處測量大腿周徑，在小腿最粗處測定小腿周徑。 6、 肌力測定標準 （分為6級）0級：肌肉無收縮（完全癱瘓）；1級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)（接 近完全癱瘓）n級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能對抗地心吸引力（重度癱瘓） ；川級：能抗地 心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）；w級：能抗地心引力運動肢體， 且能抵抗一定強度的阻力 （接 近正常）；v級：能抵抗強大的阻力運動肢體（正常） 7、 特殊檢查法 頸部：頸椎間孔擠壓試驗—陽性提示神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出癥；

4、臂叢神經(jīng)牽拉試驗一神經(jīng)根型頸椎病 腰背部：直腿抬高試驗—陽性提示坐骨神經(jīng)痛、 腰椎間盤突出癥，加強試驗用以鑒別是神經(jīng)受壓還是下肢肌肉等 原因引起的抬腿疼痛； 拾物試驗—用于檢查兒童脊柱前屈功能有無障礙; 背伸試驗一陽性提示病人的腰 肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、棘突、棘上韌帶或棘間韌帶有病變或者有腰椎管狹窄癥。 骨盆：骨盆擠壓試驗與骨盆分離試驗—陽性提示骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變； 骨盆縱向擠壓試驗一陽性提示單側(cè)骨 盆骨折；屈髖屈膝試驗一陽性提示閃筋扭腰、勞損，腰椎椎間關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)病變（ 腰椎間盤 突出癥患者該實驗陰性）；梨狀肌緊張試驗一陽性提示梨狀肌綜合征 ；髖外展外旋試

5、驗（“4”字試驗）一 骶髂關(guān)節(jié)病變； 肩部：搭肩試驗（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗）一陽性提示肩關(guān)節(jié)脫位；肱二頭肌抗阻力試驗一陽性提示肱二頭肌腱滑脫或 肱二頭肌長頭肌腱炎； 直尺試驗一陽性提示肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮； 疼痛弧試驗（肩外展60-120。，岡 上肌腱炎在肩峰下摩擦，產(chǎn)生疼痛）一陽性提示肩袖病變; 岡上肌腱斷裂試驗 —外展30-60。岡山肌，不 能上舉，超過60°三角肌，又能主動上舉一提示岡上肌腱斷裂或撕裂。 肘部：腕伸肌緊張試驗（Mill征）一陽性提示肱骨外上髁炎（肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎） （網(wǎng)球肘）； 叩診試驗（Tinel征）一提示神經(jīng)再生或機能恢復(fù) 腕和手部：握拳試驗（尺

6、偏試驗） —橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎；（指伸肌腱斷裂致錘狀指）；指深屈肌試驗（遠側(cè) 指間關(guān)節(jié)不能屈曲） 一陽性提示指深屈肌腱斷裂； 指淺屈肌試驗（近側(cè)不能屈曲）一+提示指淺屈肌腱斷裂； 髖部：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗（Thomas征）一髖關(guān)節(jié)結(jié)合、類風關(guān)引起的髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形； 髖關(guān)節(jié)過伸試驗 （腰大肌攣縮試驗） 一陽性提示腰大肌膿腫、髖關(guān)節(jié)早期結(jié)核或髖關(guān)節(jié)強直； “望遠鏡”試驗、蛙式試驗 一 先天性髖關(guān)節(jié)脫位 膝部：回旋擠壓試驗—檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無裂傷； 擠壓研磨試驗一陽性提示半月板破裂或關(guān)節(jié)軟骨損傷； 抽屜 試驗（前后運動試驗、推拉試驗） 一前后交叉韌帶損傷；側(cè)方擠壓試驗一陽性提示側(cè)

7、副韌帶損傷；浮髕試 驗一陽性提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液； 髕骨研磨T+挺髕試驗+下蹲試驗一陽性提示髕骨軟骨軟化癥（髕骨關(guān)節(jié)炎） 踝部：踝關(guān)節(jié)背伸試驗一鑒別腓腸肌與比目魚肌攣縮； 三、、治療方法 1、 損傷三期辨證治法 初期：在傷后1-2周內(nèi)，由于氣滯血瘀，需消腫止痛，以活血化瘀為主，即采用下法或消法；若瘀血積久不消, 郁而化熱或邪毒入侵或迫血妄行，可用清法；氣閉昏厥或瘀血攻心，則用開法。 中期：損傷后3-6周期間，雖損傷癥狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻去而未盡，疼痛減而未 止，仍應(yīng)以活血化瘀、和營生新、接骨續(xù)筋為主，故以和、續(xù)兩法為基礎(chǔ)。 后期：損傷7周以后，瘀腫已消，但

8、筋骨尚未堅實，功能尚未恢復(fù)，應(yīng)以堅骨壯筋，補養(yǎng)氣血、 肝腎、脾胃為主; 而筋肌拘攣，風寒濕痹，關(guān)節(jié)屈伸不利者則予以溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)，故后期多施補、舒兩 三期分治法以調(diào)和疏通氣血、生新續(xù)損、強筋壯骨為主要目的。臨證時必須結(jié)合患者體質(zhì)及損傷情況辨證施治。 2、 正骨手法： ① 拔伸:能夠克服肌肉拮抗力，矯正患肢的重疊移位，恢復(fù)肢體的長度。 ②旋轉(zhuǎn):能夠矯正骨折斷端的旋轉(zhuǎn)畸 形。③屈伸：整復(fù)骨折脫位。④提按：矯正前后側(cè)移位。⑤端擠：矯正左右側(cè)移位。⑥搖擺：使骨折端緊密接觸， 增加穩(wěn)定性。⑦觸碰:使骨折斷端緊密嵌插，復(fù)位更加穩(wěn)定。 ⑧分骨:矯正兩骨并列部位的骨折。 ⑨折頂：解 決重疊

9、移位、矯正側(cè)方移位，多用于前臂骨折。 （11）回旋：矯正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有軟組織嵌入的 骨折。（12）蹬頂：用于肩、肘關(guān)節(jié)脫位以及髖關(guān)節(jié)前脫位。 （13）杠桿：用于難以整復(fù)的肩關(guān)節(jié)脫位或陳舊性脫位 3、 理筋手法：按摩法；揉擦法；滾法；擊打法；拿捏法；點壓法；搓抖法； 活絡(luò)關(guān)節(jié)法：屈伸法；旋轉(zhuǎn)搖晃法；腰部背伸法；拔伸牽引法；按壓踩蹺法； 4、 夾板固定的作用原理： 夾板固定是從肢體功能出發(fā)，通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折端防止或矯正 成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力， 并充分利用肢體肌肉收縮活動時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力， 克服移位因素，使骨折斷 端復(fù)位后保持穩(wěn)定。因此夾板固

10、定式治療骨折的良好固定方法。 夾板固定后注意事項： ⑴抬高患肢，以利腫脹消退；⑵密切觀察傷肢的血運情況， 特別是固定后3~4天內(nèi)更應(yīng)注意觀察肢端皮膚顏色、 溫度、感覺、腫脹程度。如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹、疼痛、溫度下降、顏色紫暗、麻木、伸屈活動障礙并伴劇痛者，應(yīng) 及時處理。切勿誤認為是骨折引起的疼痛，否則有發(fā)生缺血壞死之危險；⑶注意詢問骨骼突出處有霧灼痛感， 如患者持續(xù)疼痛，則應(yīng)解除夾板進行檢查，以防止發(fā)生壓迫性潰瘍；⑷注意經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶的松緊度，一般在 4 日內(nèi)，因復(fù)位繼發(fā)性損傷，局部損傷性炎癥反應(yīng)，夾板固定后靜脈回流受阻，組織間隙內(nèi)壓有上升的趨勢，可 適當放松扎帶。以后組織間隙內(nèi)壓下降，血

11、循環(huán)改善，扎帶松弛時應(yīng)及時調(diào)整扎帶的松緊度，保持 1cm的正常 移動度；⑸定期進行 X線檢查，了解骨折是否發(fā)生再移位，特別是在 2周以內(nèi)要經(jīng)常檢查，如有移位及時處理； ⑹指導患者進行合理的功能鍛煉， 并將固定后的注意事項及練功方法向患者及家屬交待清楚， 取得患者的合作, 方能取得良好的治療效果。 5、 上肢練功的主要目的：恢復(fù)手的功能。 下肢練功的主要目的：是 恢復(fù)負重和行走功能。 6、 骨傷科四大治療方法： 手法、固定、藥物、練功 7、 正骨八法：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。 8、 急救：止血帶止血：上肢縛于上臂上 1/3處，下肢縛于大腿中上 1/3處，前臂和小腿禁用。

12、清創(chuàng)術(shù)：傷后6-8小時內(nèi)的傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后可一期縫合， 戰(zhàn)傷及火器傷除外。 傷后8-24小時或超過 24小時，尚未感染，配合抗生素仍可清創(chuàng)。 9、 筋膜間隔區(qū)綜合征： 各種原因造成筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓升高致使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和神經(jīng)組織血 供不足，甚至缺血壞死，最后產(chǎn)生的一系列癥狀體征。一一前臂和小腿最易發(fā)生 五 “P” 癥:無痛 painless ；蒼白 pallor ；感覺異常 paresthesia ；肌肉癱瘓 paralysis ；無脈 pulselessness 10、擠壓綜合征： 四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時間擠壓，解除壓迫后，出現(xiàn)的肢體腫脹、肌紅蛋白血

13、癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭和低血容量性休克等癥候群。中醫(yī)稱“壓乍傷” 四、骨折 第一節(jié)、骨折概論 1、骨折定義：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者稱為骨折。 2、 骨折的外因:①直接暴力：多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴重②間接暴力：多在骨質(zhì) 較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折， 骨折處的軟組織損傷較輕，若發(fā)生在前臂或小腿，則兩骨骨折的部位多不在 同一平面③筋肉牽拉；④疲勞骨折：以第二、三跖骨及腓骨干下 1/3疲勞骨折為多見，多無移位，但愈合緩慢。 3、 骨折移位方式：成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位。 4、 骨折分類：①根據(jù)骨折處是否與外

14、界相通：閉合骨折、開放骨折②根據(jù)骨折的損傷程度：單純骨折、復(fù)雜骨 折、不完全骨折、完全骨折③橫斷骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折屬于穩(wěn)定骨折；螺旋形骨折、粉碎 骨折、斜形骨折屬于不穩(wěn)定骨折。 5、 骨折的診查要點:①受傷史：了解暴力的大小、方向、性質(zhì)和形式及其作用的部位，打擊物的性質(zhì)、形狀, 受傷現(xiàn)場情況，受傷姿勢狀態(tài)等，充分地估計傷情；②臨床表現(xiàn)：全身情況：輕微骨折可無全身癥狀。一般 骨折，由于瘀血停聚，積瘀化熱，常有發(fā)熱， 5~7天后體溫逐漸降至正常，無惡寒或寒戰(zhàn)，可兼有口渴、口 苦、心煩、尿赤便秘、夜寐不安等癥狀，脈浮數(shù)或弦緊；局部情況：一般情況疼痛、腫脹和活動功能障礙； 骨折

15、特征：畸形、骨擦音、 異常活動（這三種特征只要有其中一種出現(xiàn)，即可初步診斷為骨折） ；③X線檢查。 6、 骨折的并發(fā)癥（16點）:外傷性休克；感染；內(nèi)臟損傷；重要血管損傷；缺血性肌攣縮；脊髓損傷；周圍神 經(jīng)損傷；脂肪栓塞；墜積性肺炎；褥瘡；尿路感染及結(jié)石；損傷性骨化（骨化性肌炎） ；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié) 僵硬；缺血性骨壞死；遲發(fā)性畸形。 7、 周圍神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)損傷 :腕下垂，拇指不能外展和背伸；感覺障礙區(qū)。 尺神經(jīng)損傷:爪形手；第 4、5 指屈伸不全+不能外展和內(nèi)收+不能夾緊紙片；感覺障礙區(qū)。 正中神經(jīng)損傷：第1、2指不能屈伸，第3指屈曲 不全；拇指不能對掌、不能掌側(cè)運動；感覺障

16、礙區(qū)。 腓總神經(jīng)損傷:足下垂，感覺障礙區(qū)。 8、 骨折愈合過程：血腫機化期，傷后 6-8小時；原始骨痂形成期，約 4-8周；骨痂改造塑形期，約 8-12周 9、 骨折的臨床愈合標 準：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎?X線照片顯示骨折線模糊，有 連續(xù)性骨痂通過骨折線；④功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉 1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行 3分鐘，并不少于 30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合期。②④兩項的測定 必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。 10、 影響骨折愈合的因素：①全身因素：年齡、健康狀況②局部因素：斷面的接觸、斷端的

17、血供、損傷的程度、 感染的影響、固定和運動。（因血供差而影響骨折愈合的部位： 股骨頸頭下型骨折，脛骨下1/3骨折,舟狀骨骨折） 11、 解剖復(fù)位：骨折之畸形和移位完全糾正， 恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系， 對位（指兩骨折端的接觸面） 和對線（指 兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時，成為解剖復(fù)位 12、 功能復(fù)位：骨折復(fù)位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯 妨礙者，稱為功能復(fù)位。（對線：成角矯正成人不宜超過 10°，兒童＜5°，成角若與關(guān)節(jié)活動方向垂直，必 須完全復(fù)位；對位：長骨干骨折對位 ＞1/3,干骺端骨折對位＞3/4,;長度：兒童縮短移位 ＜

18、2cm,成人＜1cm） 13、 骨折復(fù)位 必須掌握“以子求母”，即以遠端對近端的復(fù)位原則。 14、 骨折遲緩愈合：骨折經(jīng)處理后，愈合速度緩慢，已超出該類骨折正常臨床愈合時間較多，骨折端尚未連接， 且患處仍有疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛、異?；顒蝇F(xiàn)象， X線片上顯示骨折端所產(chǎn)生的骨痂較少，骨折線不消 失，骨折斷端無硬化現(xiàn)象，而有輕度脫鈣，但骨痂仍有繼續(xù)生長的能力，只要找出發(fā)生的原因，作針對性的 治療，骨折還是可以連接起來的稱骨折遲緩愈合。 15、 骨折不愈合：骨折所需愈合時間再三延長后，骨折仍沒有愈合，斷端仍有異常活動， X線片顯示骨折斷端互 相分離，骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨

19、端硬化者稱骨折不愈合。 第二節(jié)、上肢骨折 1、 鎖骨骨折的移位規(guī)律：多在中1/3處，骨折后，內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段則由于 上肢的重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。 2、 肱骨外科頸骨折：解剖頸下2-3cm，分外展型、內(nèi)收型、骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 3、 肱骨干骨折的移位規(guī)律:（因周圍有許多肌肉附著，以三角肌止點為界）上 1/3骨折時，近端因胸大肌、背 闊肌和大圓肌的牽拉而向前、向內(nèi)，遠端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上、向外。中 1/3骨折（三角肌止點以下），近端因三角肌和喙肱肌牽拉而向外、向前；遠端因肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉 而向上。肱骨干下1/3

20、骨折多因間接暴力， 常呈斜形、螺旋型骨折。移位因暴力方向、 前臂和肘關(guān)節(jié)的位置， 多為成角、內(nèi)旋移位。 4、 肱骨髁上骨折：分伸直型、屈曲型、粉碎型。易損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。 骨折后肘后三角不改變， 脫位等腰三角改變。（肘后三角：屈肘后肱骨內(nèi)、外髁和鷹嘴，伸肘三點呈一直線） 5、 孟氏骨折（尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位）:指尺骨半月切跡以下的上 1/3骨折，橈骨頭同時自肱橈關(guān)節(jié)、 橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)脫位， 而肱尺關(guān)節(jié)沒有脫位。 這與肘關(guān)節(jié)前脫位合并尺骨鷹嘴骨折應(yīng)有所區(qū)別。 分伸直、屈曲、 內(nèi)收型。 6、 蓋氏骨折（橈骨下1/3骨折合并橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)脫位）由于暴力向上傳至橈骨下 1/3處

21、而發(fā)生骨折，由于橈骨 下端向近側(cè)移位，同時引起三角纖維軟骨破裂與下橈尺關(guān)節(jié)脫位，有時可合并尺骨莖突骨折。 7、 橈骨下端骨折 （橈骨遠側(cè)端3cm以內(nèi)）分伸直型coles骨折、屈曲型smith骨折。伸直型骨折典型癥狀：骨 折遠端向背側(cè)移位時，見“餐叉樣”畸形；向橈側(cè)移位時，見“槍上刺刀狀”畸形。 該骨折較常見，易造成一些關(guān)系的破壞，整復(fù)時應(yīng)盡量恢復(fù)這些關(guān)系。比如橈骨遠端與腕骨形成關(guān)節(jié)面，其 背側(cè)邊緣長于掌側(cè)，故（掌傾角）關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10-15 °。橈骨下端外側(cè)的莖突， 較其內(nèi)側(cè)長1~1.5cm，故（尺 傾角）其關(guān)節(jié)面還 向尺側(cè)傾斜 20~25°。 橈骨下端骨折的整復(fù)方法：患者坐位，老年

22、人則平臥為佳，肘部 屈曲90°,前臂中立位。術(shù)者雙手拔伸牽引，一手置于患腕尺側(cè)上方，另一手置于患腕橈側(cè)下方，錯對擠壓， 使腕關(guān)節(jié)尺偏，糾正遠段向橈側(cè)移位，然后在牽引下折頂后遠段旋前，糾正遠段向背側(cè)移位及旋后移位，保持 腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位。 橈骨下端骨折的固定方法 ：伸直型：先在骨折遠端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板上端 達前臂中、上1/3，橈』側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動；屈曲型：在遠端的掌側(cè)和 近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動。扎上 3條布帶，最后將前臂 懸掛胸前，保持固定 4~5周。 8、 腕舟骨骨折:除結(jié)節(jié)

23、部骨折外，其余部位骨折易發(fā)生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死（股骨頭、距骨體） 。 第三節(jié)、下肢骨折 1、 股骨頸骨折： 股骨頸和股骨干之間形成一個角度稱內(nèi)傾角，又稱 頸干角，正常值在110° ~140°之間。 股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點間的連線形成一個角度，稱 前傾角或扭轉(zhuǎn)角，正常在12° ~15°之間。 股骨頸骨折的類型：囊內(nèi)骨折（頭下部和頸中部）和囊外骨折（基底部）；外展型和內(nèi)收型。 股骨頭、頸部的血運主要來自三個途徑：①關(guān)節(jié)囊的小動脈來源于旋股內(nèi) A、旋股外A、臀下A、閉孔A的吻 合部到關(guān)節(jié)囊附著部，分為骺后 A、上干骺端 A下干骺端A,供應(yīng)股骨頸和大部分股骨頭。②股骨干滋養(yǎng)

24、 A僅 達股骨頸基底部。③圓韌帶的小動脈較細，僅供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分。股骨頭、頸血運較差，易出現(xiàn)骨折不愈合、 股骨頭缺血。 骨折整復(fù)后（丁字鞋防止患肢外旋），作手掌試驗，如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位。 2、 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 又稱股骨粗隆間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折均多發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)和全身并發(fā) 癥也大致相仿。但股骨轉(zhuǎn)子部血運豐富，腫脹明顯，有廣泛的瘀斑，壓痛點多在大轉(zhuǎn)子處，預(yù)后良好；而股骨 頸骨折瘀腫較輕，壓痛點在腹股溝中點，囊內(nèi)骨折愈合較難。 X線片可明確診斷和骨折類型。 3、 股骨干骨折的移位規(guī)律：股骨干上1/3 :骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌， +其他外旋肌群的牽

25、拉而屈 曲、外展、外旋移位，骨折遠端由于內(nèi)收肌群則向后、向上、向內(nèi)移位。 中1/3 :可有重疊畸形，多數(shù)骨折近 端呈外展屈曲傾向，遠端因內(nèi)收肌，其下端向內(nèi)上方移位。無重疊畸形者，因內(nèi)收肌可向外成角的傾向。 下 1/3 :因膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉， 骨折遠端多向后移位。嚴重者，骨折端有損傷腘 A、V及坐骨N的危險。 由于疼痛和岀血，易引起外傷性休克。 （骨盆多發(fā)性骨折） 4、 脛腓骨干骨折： 并發(fā)癥：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一成角或旋轉(zhuǎn)移位；②開放性骨折一脛骨前、后側(cè)；③損傷血管一 脛前、后A；④缺血性攣縮一骨筋膜室綜合癥； ⑤遲緩愈合或不愈合一脛骨下 1/3。（脛骨中下1/3交界處易骨折

26、） 5、 距骨頸骨折會損傷來自足背動脈的血供（因從距骨頸部進入） ，所以距骨體易缺血性壞死。（股骨頭、腕舟骨） 6、 跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成 30° ~45。的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)節(jié)的一個重要標志。 7、 跖骨骨折：行軍骨折，多發(fā)于第 2、3跖骨頸部。 第四節(jié)、軀干骨折 1、 肋骨骨折：多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使胸廓失去支持，引起 反常呼吸。 治療重點在于：止痛和預(yù)防肺部感染。 2、 脊柱骨折的分型：屈曲型；過伸型；垂直壓縮型；側(cè)屈型；屈曲旋轉(zhuǎn)型；水平剪力型（安全帶型） ；撕脫型。 脊柱骨折的診查要點：1、外傷史：高處墜下、重物落砸、車禍撞擊、坍塌事故。

27、2、臨床表現(xiàn)：脊柱疼痛及 活動障礙為主要癥狀。 3、影像學檢查：X線檢查、CT掃描和MRI。4、電生理檢查：包括肌電圖和體感誘發(fā)電 位檢查。5、脊柱損傷程度及穩(wěn)定性的判斷。 搬運過程中：應(yīng)使脊柱保持平直，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)。可采用兩人或數(shù)人在患者一側(cè)，動作一致地平托頭、胸、 腰、臀、腿的平臥式搬運，或同時扶住患者肩部、腰、髖部的滾動方式，將患者移至擔架上。 脊柱三柱概念由Denis1983年提出。即前縱韌帶、椎體及椎間盤前 2/3為前柱，后縱韌帶、椎體及椎間盤后 1/3為中柱，椎弓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶為后柱。脊柱的穩(wěn)定性主要依賴 于中柱的完整。凡損傷累及

28、二柱以上結(jié)構(gòu)均為不穩(wěn)定性損傷。 3、 骨盆骨折的五種類型：1、側(cè)方壓縮型，特點：骶髂前韌帶完整，在內(nèi)旋位是不穩(wěn)定的，而在垂直平面上是穩(wěn) 定的；2、前后壓縮型，特點：恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折，骶髂前韌帶斷裂，而骶髂后韌帶保持完整，骶髂關(guān) 節(jié)向外旋轉(zhuǎn)性半脫位，或髂骨翼骨折向外旋轉(zhuǎn)移位。在外旋位是不穩(wěn)定的，但在垂直平面上是穩(wěn)定的； 3、垂直 壓縮型，特征：半側(cè)骨盆向頭側(cè)的縱向移位； 4、混合型，骨盆多發(fā)性骨折和多方向移位； 5、撕脫性骨折，不 影響骨盆環(huán)的完整和穩(wěn)定，但骨折塊往往移位較大，局部軟組織撕裂較明顯。 骨盆骨折的并發(fā)癥:外傷失血性休克（骨盆骨折死亡的主要原因） ;泌尿道損傷（主

29、要為后尿道損傷和膀胱破 裂）；直腸損傷；女性生殖道損傷；神經(jīng)損傷。 4、骨骺損傷分型：Salter-Harris 分類： I型：骨骺分離。（常由剪應(yīng)力和撕脫力引起），骨折線通過骺板軟骨成熟區(qū)的肥大細胞層。該骨折無移位，故一 般不需復(fù)位。（新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發(fā)病理性骨骺分離） n型：骨骺分離伴干骺端骨折 骨折線通過肥大細胞層，但擠壓側(cè)有三角形干骺端骨折，在擠壓側(cè)骨膜連續(xù)。 （由 剪應(yīng)力和撕脫力引起，最常見） 10歲以上兒童多見。易復(fù)位，無生長紊亂。 川型：骨骺骨折。骨折線從關(guān)節(jié)面開始經(jīng)過骨骺進入骺板，再 90°轉(zhuǎn)彎沿骺板的薄弱部分延伸至邊緣。一般發(fā) 生在脛骨的

30、近端或遠端骨骺。預(yù)后較好。 "型：骨骺和干骺端骨折 。骨折線通過關(guān)節(jié)面，經(jīng)骨骺、骺板全層和干骺端三部分，最常見于肱骨外踝骨折，因 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且累及骺板，應(yīng)解剖復(fù)位以求關(guān)節(jié)面平滑和預(yù)防骨橋的形成。 v型：骺板擠壓性損傷。 極少見，由于嚴重暴力損傷造成，相當于骺板軟骨的壓縮骨折，常發(fā)生于膝、踝關(guān)節(jié)骨 骺，x線片診斷困難，易誤診，預(yù)后不佳者，可引起較明顯的生長障礙。 W型：骺板軟骨膜環(huán)或 Ranvier軟骨膜溝損傷。見于踝部被除草機損傷或股骨髁部韌帶撕脫骨折，易造成畸形。 五、脫位 1、 脫位：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置，引起關(guān)節(jié)功能障礙者，稱為脫位。肩關(guān)節(jié)多見，其次為肘關(guān)

31、 節(jié)、髖關(guān)節(jié)及顳頜關(guān)節(jié)。（脫臼、出臼、脫骱、脫醪、骨錯） 2、 脫位的病因：外傷性；病理性；習慣性；先天性 3、 脫位的診查要點：一般癥狀：疼痛和壓痛；腫脹；功能障礙； 特有體征：①關(guān)節(jié)畸形；②關(guān)節(jié)盂空虛；③彈 性固定；④脫出骨端；X線檢查。 4、 脫位的并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：骨折（先恢復(fù)脫位，再治療骨折） 、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染。晚期并發(fā)癥： 關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性壞死（股骨頭、腕舟骨、月骨、距骨） 、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)）。 5、 肩關(guān)節(jié)前脫位（分為喙突下、盂下、鎖骨下）特征性體征：方肩畸形，觸診肩峰下空虛，搭肩試驗陽性 整復(fù)方法：1、牽引推拿法2、手牽足蹬法：患者

32、取仰臥位，以右肩為例，術(shù)者立于患側(cè)，雙手握住患肢腕部， 右膝伸直用足蹬于患者腋下，作順勢用力牽拉傷肢，持續(xù) 1~3分鐘，先外展、外旋，后內(nèi)收、內(nèi)旋，傷處有滑 動感，即表明復(fù)位成功。 3、拔伸托入法4、牽引回旋法5、椅背復(fù)位法6、懸吊復(fù)位法 6、 髖關(guān)節(jié)脫位：分后脫位、前脫位、中心性脫位、陳舊性脫位 （超過3周）。 后脫位（患肢呈現(xiàn)屈曲、內(nèi)收、 內(nèi)旋和縮短畸形） 復(fù)位手法：1、屈髖拔伸法2、回旋法“左？” “右反？” 3、拔伸足蹬法4、俯臥下垂法 六、筋傷 1、 筋傷按暴力形式分：扭傷、挫傷、碾壓傷；按病理變化分：瘀血凝滯、筋位異常、筋斷裂 主要癥狀：疼痛、瘀腫和功能障礙。 并發(fā)

33、癥：小骨片撕脫、神經(jīng)損傷、損傷性骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體“關(guān)節(jié)鼠” 、骨性關(guān)節(jié)炎。 2、 頸椎病 分型：神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型。 診斷要點： 神經(jīng)根型：無外傷史；癥狀：頸部單側(cè)局限性痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指反射。體征：放 射性壓痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗（ +）,頸椎間孔擠壓試驗（+） 脊髓型：癥狀：緩慢進行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛，走路欠靈、無力，下肢踩棉花感；體征：受壓脊髓節(jié)段 以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進，錐體束征（ +） 椎動脈型：特點：頭頸旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作。單側(cè)頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭暈、眩暈、視力聽力減弱、耳鳴。 交感神經(jīng)型：頭痛、偏頭痛

34、，伴惡心、嘔吐，頸肩部酸困疼痛，上肢發(fā)涼發(fā)紺，伴心、眼、耳癥狀 頸椎病治療：手法治療為主，配合藥物、牽引、練功 1） 理筋手法：點壓、拿捏、彈撥、滾法、按摩舒筋活血、和絡(luò)止痛一頸項旋轉(zhuǎn)扳法（脊髓型禁用）一放松手法 2） 藥物治療：原則：補肝腎、祛風寒、活絡(luò)止痛。補腎壯筋丸、頸復(fù)康；麻木 +全蝎粉3g ;眩暈+愈風寧心片， 丹參注射液；急性發(fā)作，頸臂痛較重者 +舒筋湯 3） 牽引治療： 枕頜帶牽引法，牽引重量 6-8kg , qd/qid , 30min 4） 練功活動：米字操，體操，健美操，太極拳 3、 肩關(guān)節(jié)周圍炎 （肩痛+肩關(guān)節(jié)活動障礙） 別名：漏肩風、露肩風、凍結(jié)肩、五十肩

35、、肩凝風、肩凝癥 分期：急性疼痛期，粘連僵硬期，緩解恢復(fù)期 治療：手法治療為主，配合藥物、理療、練功 1） 理筋手法：滾法、揉法、拿捏肩前、肩后、肩外側(cè)；撥三角肌、岡山肌、胸??；牽拉、抖動、旋轉(zhuǎn)活動；被 動作外展、內(nèi)收、前屈、后伸；放松手法。 qid ， 10次一療程 2） 藥物治療：原則：補氣血、益肝腎、祛風濕、溫經(jīng)絡(luò)。內(nèi)服：獨活寄生湯、三痹湯；體弱血虧 +當歸雞血藤 泳外用：急性期，海桐皮湯熱敷或寒痛樂熱熨，外貼傷濕止痛膏 3） 物理療法：超短波、磁療、蠟療、光療、熱療 4） 練功活動：早晚反復(fù)作外展、上舉、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸動作，如“叉手托上” “手拉滑車” “手指爬墻

36、” “內(nèi)外運旋” 4、 腱鞘囊腫（腕筋結(jié)、腕筋瘤、筋聚）一最常見于腕背部 ，腕舟骨及月骨關(guān)節(jié)背側(cè)，拇長伸肌腱及指伸肌腱之間。 5、 腕管內(nèi)容物：正中神經(jīng)、拇長屈肌腱和 4個手指的指深屈肌腱、指淺屈肌腱。 腕管綜合征：癥狀：橈側(cè)三個半手指麻痛，握力減弱，拇指外展、對掌無力，夜間、勞累、受寒后加重，大 魚際萎縮。體征：屈腕壓迫試驗（ +），叩擊試驗（+）（正中神經(jīng)），肌電圖：大魚際神經(jīng)變性。 6、 髖關(guān)節(jié)暫時性滑囊炎：＜10y兒童，非特異性炎癥，短暫的急性髖關(guān)節(jié)疼痛 +腫脹+跛行 7、 膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥：若為強大的旋轉(zhuǎn)暴力，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂 +內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶的損傷 “膝為筋之

37、府”一一膝關(guān)節(jié)側(cè)方有內(nèi)外側(cè)副韌帶，中有前后交叉韌帶，間隙有內(nèi)“ C'外“ O'側(cè)半月板，前 方有股四頭肌，后方有腘肌、股二頭肌，膝關(guān)節(jié)腔為人體最大的滑膜腔。 8、 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 診斷要點：膝關(guān)節(jié)扭傷史 +癥狀：活動痛、腫脹，行走和上下坡明顯，關(guān)節(jié)彈響、 “交鎖 征” +體征：股四頭肌萎縮，壓痛，回旋擠壓試驗（ McMurray征）、擠壓研磨試驗（Apley征）陽性+檢查 9、 前交叉韌帶：起于 股骨髁間窩的外后部， 向前內(nèi)止于 脛骨髁間隆突的前部。限制脛骨向前移動 后交叉韌帶：起于 股骨髁間窩的內(nèi)前部， 先后外止于 脛骨髁間隆突的后部。限制脛骨向后移動。 （正常脛骨平臺前后滑動

38、僅 0.5cm） 10、 踝關(guān)節(jié)周圍韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（即三角韌帶，不宜損傷） 、外側(cè)副韌帶（較薄弱，易損傷）、下脛腓韌帶 外側(cè)副韌帶包括：距腓前韌帶（最易損傷） 、跟腓韌帶、距腓后韌帶 11、 跟腱（腓腸肌+比目魚肌肌腱） 跟腱斷裂：捏小腿三頭肌試驗（ +）,跟腱修補縫合術(shù)后， 管型石膏將膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈位固定 4-6周 12、 腰部扭挫傷（閃腰、岔氣）：直腿抬高試驗可以（+）,加強試驗（-）,與腰突癥神經(jīng)根受壓鑒別。 13、 第三腰椎橫突綜合癥：L3橫突處周圍軟組織損傷刺激臀上皮神經(jīng)，引起腰部、臀部、大腿后側(cè)彌漫性疼痛。 （臀上皮神經(jīng)發(fā)自L1-L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿橫

39、突間隙向后，再經(jīng)過附著于 L1-L4橫突的腰背筋膜深層， 分布于臀部及大腿后側(cè)皮膚。） 14、 腰椎間盤突出癥 20-40 歲青壯年，男性多， L4/L5多見，L5/S1次之（坐骨N由腰4、5+骶1、2、3五條神經(jīng)根的前支組成） 1） 不同程度的腰部外傷史 2） 主要癥狀：腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。 腰腿痛可在咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加劇，重者 臥床不起，翻身困難。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。中央型突出造成馬尾神經(jīng)壓迫癥 狀。少數(shù)病例的起始癥狀是腿痛、而腰部不甚明顯。 3 ）主要體征： ① 腰部畸形：腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚

40、至出現(xiàn)后凸畸形； ② 腰部壓痛和叩痛；棘突旁，沿坐骨神經(jīng) ③ 腰部活動受限； ④ 皮膚感覺障礙；麻木、刺痛、感覺減退。 L3/L4突出-壓迫L4N,小腿前內(nèi)側(cè)；L4/L5突出-壓迫L5N,小腿前 外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)、足底； L5/S1突出-壓迫S1N小腿后外側(cè)、足背外側(cè)；中央型突出 -馬鞍區(qū)麻木，膀胱、 肛門括約肌功能障礙 ⑤ 肌力減退或肌萎縮；L4N-股四頭肌（股神經(jīng)支配）；L5N （伸踇肌肌力）；S1N（踝跖屈、立位單腿翹足跟力） ⑥ 腱反射減弱或消失；L4N-膝反射；S1N-跟腱反射 ⑦ 直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性 ，屈頸試驗陽性，仰臥挺腹試驗與頸靜脈壓迫試驗陽性（鑒別

41、椎管內(nèi)、外 壓迫），股神經(jīng)牽拉試驗陽性（為上腰椎間盤突出體征 L3N、L4N）。 4） 檢查：①X線攝片檢查，正位片可顯示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎 前凸消失，甚至反張后凸，椎間隙前后等寬或前窄后寬，椎體可見休默結(jié)節(jié)等改變，或有椎體緣唇樣增生等退 行性改變。②骨髓造影檢查，骨髓造影能顯示椎間盤突出的具體情況。③其他檢查包括肌電圖檢查和 CT、MRI。 5） 治療：臥床+以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功，必要時行手術(shù)治療 ① 理筋手法：按摩膀胱經(jīng)，揉捏承扶、殷門、委中、承山，推壓脊柱，滾法，腰背臀；脊柱推板法，中央型不 適宜推板法。（俯臥

42、推髖扳肩法、俯臥推腰扳腿、側(cè)臥推髖扳肩、側(cè)臥推腰扳腿） ；牽抖法；滾搖法qid，—月 ② 藥物治療：急性期：舒筋活血湯；慢性期，補腎壯筋湯，兼風寒濕 +大活絡(luò)丹 ③ 牽引治療：骨盆牽引法，每側(cè)各 10-15kg重量，并抬高床位增加對抗牽引的力量， qd, 30min ,10次一療程 ④ 練功活動：飛燕點水、五點支撐，后伸、旋轉(zhuǎn)腰部，直腿抬高、壓腿 ⑤ 手術(shù)治療：病程長、反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重者及中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者（椎板切除、髓核摘除、髓核抽吸） 6） 預(yù)防調(diào)護：急性期嚴格臥硬板床 3周，手法治療后仍臥床休息。疼痛減輕后，加強腰背肌鍛煉。久坐、久站 可佩戴腰圍保護腰部；避免腰部過度屈

43、曲或勞累或受風寒。彎腰搬物姿勢要正確，避免腰部扭傷。 15、 腰椎椎管狹窄癥 L4/5、L5/S1多見。特征性癥狀：間歇性破行；重要體征：腰部后伸受限，背伸試驗陽性， 可引起后背與小腿疼痛。 直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性 16、 梨狀肌綜合征：直腿抬高試驗 <60°陽性，>60°疼痛減輕，加強試驗陰性。 梨狀肌下緣體表投影：尾骨尖至髂后上棘作連線，此線中點向股骨大轉(zhuǎn)子頂點作連線。 七、骨病 1、 化膿性骨髓炎=中醫(yī) 無頭疽 <10y兒童，好發(fā)四肢長骨，脛骨最多見。常見金葡菌感染 轉(zhuǎn)歸：①炎癥吸收；②形成局限性膿腫；③形成彌漫性骨髓炎 2、 骨性關(guān)節(jié)炎：主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，早期為鈍痛，以后 逐漸加重，可出現(xiàn)典型的休息痛和晨僵。 晨起疼痛，活動后稍減，久動后加劇。 3、 骨質(zhì)疏松癥：以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加及易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病 最常見、最主要的癥狀： 疼痛，腰背痛 多見 重要臨床體征：身長縮短、駝背 骨密度：減少1-12%為 基本正常 減少13-24%為骨量減少 減少25%以上為骨質(zhì)疏松癥 減少37%以上為嚴重骨質(zhì)疏松癥