《主動(dòng)脈瓣狹窄》PPT課件.ppt

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主動(dòng)脈瓣狹窄 病因和病理 風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性畸形 二葉瓣畸形是最常見的病因 為成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因 且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因 常伴有二尖瓣環(huán)鈣化 無交界處融合 先天性二葉瓣畸形 主動(dòng)脈瓣鈣化 病理生理 正常人主動(dòng)脈瓣口面積 3 0cm2瓣口面積 1 0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著 1 0cm2 輕度狹窄0 75cm2 1 0cm2 中度狹窄 0 75cm2 重度狹窄主要代償方式 左室壁進(jìn)行性 向心性肥厚 病理生理 AS LVH 向心性 左心室順應(yīng)性降低 舒張末期壓 左心房增厚 室壁應(yīng)力 心肌缺血纖維化 左心室功能衰竭引起心肌缺血的原因 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈灌注壓降低左心室壁增厚 心室收縮壓增高 射血時(shí)間延長(zhǎng) 臨床癥狀 三聯(lián)征 呼吸困難 90 晚期肺淤血常見心絞痛 60 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血冠脈栓塞暈厥 30 腦缺血引起 暈厥的機(jī)制 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張 而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血 左心室收縮功能 心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇 過度激活室內(nèi)壓力感受器 外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者 為突然體循環(huán)靜脈回心血量 左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常 房顫 房室阻滯 室顫 心排血量 臨床體征 心音 S1正常 主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬時(shí)第二心音的主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失 S2逆分裂 可聞及明顯的S4雜音 為吹風(fēng)樣 粗糙 遞增 遞減型 主要向頸部 也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo) 伴震顫老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄雜音在心底部 高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部 呈樂音其他 收縮壓和脈壓均下降 細(xì)遲脈LV擴(kuò)大 心界向左下移位 輔助檢查 線檢查心影正?；蜃笫以龃?左房可輕度增大升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張 側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化晚期有肺淤血征象 線檢查 主狹 左室增大 主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張 線檢查 超聲心動(dòng)圖 心電圖 左室肥厚伴ST T改變和各種心律失常 心導(dǎo)管檢查 當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí) 應(yīng)行此檢查 并發(fā)癥 心律失常10 房顫 傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎 不常見體循環(huán)栓塞 少見心力衰竭胃腸道出血15 25 胃腸道血管發(fā)育不良 多見老年人 瓣膜置換術(shù)后出血停止 診斷 典型雜音 超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣狹窄 關(guān)閉不全 二尖瓣病變 風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄16 65歲 先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄 65歲 退行性老年鈣化性病變單純主動(dòng)脈瓣狹窄 15歲 單葉瓣畸形多見 病因診斷 鑒別診斷 肥厚梗阻型心肌病先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 治療 目的 確定狹窄程度 觀察進(jìn)展 擇期手術(shù)措施內(nèi)科治療無癥狀定期復(fù)查預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕熱頻發(fā)房早應(yīng)予抗心律失常藥物預(yù)防房顫心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛 小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭 限鹽 洋地黃 慎用利尿劑 禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和 受體阻滯劑 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 應(yīng)用范圍局限 主要治療對(duì)象為高齡 有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù) 因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性 可作為過渡治療措施嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者 ACC成年人主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的建議 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且對(duì)AVR有高度危險(xiǎn)者 a是一種外科手術(shù)的過渡 減輕患者嚴(yán)重的狹窄情況 b需緊急非心臟外科手術(shù)者 b替代AVR術(shù) b 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 建議對(duì)符合以下條件患者行TAVR 嚴(yán)重的癥狀性的三葉式鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 CAS 解剖上適合TAVR 預(yù)期壽命 12個(gè)月 外科手術(shù)禁忌 定義為術(shù)后30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) 50 或存在嚴(yán)重不可逆合并癥或其它影響手術(shù)的因素 對(duì)于外科手術(shù)高危 PARTENER研究標(biāo)準(zhǔn) STS評(píng)分 8分 且解剖符合TAVR的患者 TAVR可作為外科手術(shù)之外的另一合理的選擇 外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法 重度狹窄 瓣口面積50mmHg 伴心絞痛 暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者 伴有進(jìn)行性心臟增大和 或 明顯左心室功能不全 也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者 主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的建議 1 出現(xiàn)癥狀的重度AS患者 2 行冠狀動(dòng)脈旁路外科手術(shù)的重度AS患者 3 行主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)的重度AS患者 4 行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或行主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜外 科手術(shù)的中度AS患者 5 無癥狀的重度AS患者伴左室收縮功能不全 a對(duì)運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng) 如低血壓 a室性心動(dòng)過速 b顯著或過分的左室肥厚 15mm b瓣膜面積 0 6cm2 b6 無5項(xiàng)中的表現(xiàn) 對(duì)無癥狀患者預(yù)防猝死