《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格.docx

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1、國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn) （X202x年版） 202x年6月 接診記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 就診者的主觀資料: 就診者的客觀資料: 評估: 處置方案: 醫(yī)生簽字： 接診日期：年—月—日附件6填寫說明 1. 本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生效勞時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受效勞的全過程為目的、依據(jù)居民接受效勞的具體情況填寫。 2. 就診者的主觀資料：包含主訴、咨詢問題和衛(wèi)生效勞要求等。 3. 就診者的客觀資料：包含查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4. 評估：依據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5. 處

2、置方案：指在評估根底上制定的處置方案，包含診斷方案、醫(yī)治方案、病人指導(dǎo)方案等。 會診記錄表 姓名: 會診原因： 編號□□□-□□□□□ 會診意見: 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu): 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期：年—月—日附件7填寫說明 1. 本表供居民接受會診效勞時使用。 2. 會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3. 會珍意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4. 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽

3、署姓名。 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名性別年齡檔案編號 家庭住址聯(lián)系 于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生〔簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史〔轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 醫(yī)治經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生〔簽字）： 聯(lián)系： ［機構(gòu)名稱）年月日 填寫說明 1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2. 初步印象：轉(zhuǎn)珍醫(yī)生依據(jù)患者病情做出的初步推斷。 3. 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

4、 5. 醫(yī)治經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名性別年齡病案號 家庭住址聯(lián)系 于年—月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年月日雙向轉(zhuǎn)診〔回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果住院病案號 主要檢查結(jié)果： 醫(yī)治經(jīng)過、下一步醫(yī)治方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生〔簽字）： 聯(lián)系： ［機構(gòu)名稱）年月B 填表說明 1. 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2. 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3. 醫(yī)治經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 4.

5、 康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步醫(yī)治及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案信息卡 （正面）〔反面） 姓名 性別 出生日期 年月日 你的證件號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 健康檔案編號 □□□-□□□□□ 參保類型： 1. 城鎮(zhèn)或省直職工根本 醫(yī)療保險口 2. 居民根本醫(yī)療保險口 3. 貧困救助口 卡號：口□□□口口口口口口口口□□□□口 ABO血型 □AOB口0QAB RH血型 □Rh陰性IZIRh陽性口不詳 患病情況： 口無口高血壓口糖尿病口腦卒中口冠心病口哮喘□職業(yè)病 □其他疾病 過敏史

6、： 家庭住址 家庭或個人 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人 建檔機構(gòu)名稱 聯(lián)系 家庭醫(yī)生團隊 家庭〔責(zé)任）醫(yī)生： 聯(lián)系 社區(qū)〔責(zé)任）護(hù)士： 聯(lián)系 公共衛(wèi)生人員： 聯(lián)系 其他說明： 附件9填表說明1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，依據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)工程 的填寫內(nèi)容一致。 2. 患病情況：填寫患者所思疾病情況。嚴(yán)峻精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字1、2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。 3. 過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，

7、請寫明過敏物質(zhì)名稱。 附件國家根本公共衛(wèi)生效勞工程健康教育活動記錄表 活動時間： 活動地點： 活動形式： 活動主題： 組織者： 主講人姓名主講人單位職稱 接受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)： 健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量： 活動內(nèi)容： 活動總結(jié)評價： 存檔材料請附后 口書面材料□圖片材料□印刷材料□影音材料□簽到表□其他材料 填表人〔簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）： 填表時間：年月日 附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程第1次產(chǎn)前檢查效勞記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 填表日期 年月日 孕周 周 孕婦年齡 丈夫姓名 丈夫年齡

8、 丈夫 孕次 產(chǎn)次 陰道分娩次剖宮產(chǎn)次 末次月經(jīng) 年月曰或不詳 預(yù)產(chǎn)期 年月日 既往史 1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/口 家族史 1無2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他 個人史 1無特別2吸煙3飲酒4服用藥物5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射發(fā) 7其他□/□/□/□/口 婦科手術(shù)史 1無2有□ 孕產(chǎn)史 1自然流產(chǎn)—2人工流產(chǎn)—3死胎—4死產(chǎn)5新生兒死亡6出生缺陷兒_ 身高 cm 體重 Kg 體質(zhì)指(BMI) kg/m* 血壓 /mmHg 聽診 心臟：1未見異常2異?！? 肺部：1未見異

9、常2異?！? 婦科檢查 外陰：1未見異常2異?！? 陰道：1未見異常2異?！? 宮頸：1未見異常2異?！? 子宮：1未見異常2異?！? 附件：1未見異常2異常□ 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計數(shù)值/L 血小板計數(shù)值/L其他 尿常規(guī) 尿蛋白尿糖尿酣體尿潛血其他 血型 ABORh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氮酶_U/L 白蛋白g/L總膽紅素nmol/L結(jié)合膽紅素umol/L 腎功能 血清肌酢nmol/L血尿素mmo1/L 陰道分泌物* 1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他一 陰道清潔度：1I度211度3III度4I

10、V度口 乙型肝炎五項 乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體* 梅毒血清學(xué)試驗* 1陰性2陽性□ H1V抗體檢測* 1陰性2陽性□ B超* 其他* 總體評估 1未見異常2異常□ 保健指導(dǎo) 1生活方法2心理3營養(yǎng)4預(yù)防致畸因素和疾病對胚胎的不良影響 5產(chǎn)前飾查宣傳告知6其他□/□/□/□/□ 建冊情況 1本次隨訪同時建冊2已在其他機構(gòu)建冊□ 轉(zhuǎn)診 ］無2有原因：機構(gòu)及科室：□ 聯(lián)系人;聯(lián)系方法：_ 結(jié)果1到位2未到位口 下次隨訪日期 年月日 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 國家根本公共衛(wèi)生效勞

11、工程第2~5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 項目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 隨訪〔督促)日期 隨訪〔督促)方法 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 孕周 產(chǎn)前檢查機構(gòu)名稱 主訴 體重(kg) 產(chǎn)科檢查 宮底高度(cm) 腹圍(cm) 胎位 胎1、率 血壓〔mmHg) / / / / 血紅蛋白(g/L) 尿蛋白

12、 其他輔助檢查* 免費血清學(xué)產(chǎn)前簿查 1.是2.否口 — —— —— 分類 1未見異?？? 2異常 1未見異常口 2異常 1未見異常口 2異常 1未見異?？? 2異常 指導(dǎo) 5其他 7其他 2.營養(yǎng) 8其他— 8其他— 轉(zhuǎn)診 1無2有口 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有口 原因: 機構(gòu)及科室： 1無2有口 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有口 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 結(jié)果： 1到位2未到位口 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 結(jié)果： 1到位2未到位口 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 緒杲:

13、 1到位2未到位口 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法：結(jié)果： 1到位2未到位口 下次隨訪(督促)日期 隨訪〔督促)醫(yī)生簽名 居民簽名 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后訪視記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 隨訪日期 年月日 分娩日期 年月日出院日期年月曰 體溫(°C) 一般健康情況 一般心理狀況 血壓〔mmHg) 乳房 1未見異常2異?！? 惡露 1未見異常2異常□ 子宮 1未見異常2異?！? 傷口 1未見異常2異?！? 其他 分類 1未見異常2異常□ 指導(dǎo) 1個人衛(wèi)生2心理 3營養(yǎng)4

14、母乳喂養(yǎng) 5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他□/□/□/□/□ 轉(zhuǎn)診 1無2有口 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 結(jié)果：1到位2未到位口 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 附件3填表說明本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時填寫。 1. 一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 2. 一般心理狀況：評估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。 3. 血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 4. 乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。 5. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為其他異常，具體寫明

15、情況。 6. 指導(dǎo)：可以多項選擇，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。 7. 轉(zhuǎn)診：假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和科室，并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約效勞的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。 8. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。 】().居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程居民健康檔案封面 編號□口口口口國家根本公共衛(wèi)生效勞工程 居民健康檔案 姓名： 現(xiàn)住址： 戶籍地址： 聯(lián)系： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)［街道）名稱： 村［居）委會名稱： 建檔單位： 建檔人: 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期：年—月—日

16、 附件4國家根本公共衛(wèi)生效勞工程產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 隨訪（督促）日期 年月日 分娩日期 年月曰出院日期年月曰 一般健康情況 一般心理狀況 血壓(mmHg) 乳房 1未見異常2異?！? 惡霹 1未見異常2異?！? 子宮 1未見異常2異?！? 傷口 1未見異常2異常□ 其他 產(chǎn)后檢查 名稱 分類 1已恢復(fù)2未恢復(fù)□ 指導(dǎo) 1心理保健 2性保健與避孕 3嬰兒喂養(yǎng) 4產(chǎn)婦營養(yǎng) 5其他□/□/□/□/□ 處理 1結(jié)案口 2復(fù)查 3轉(zhuǎn)診：原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人及聯(lián)系方法： 結(jié)果：1到

17、位2未到位口 隨訪〔督促）醫(yī)生簽名 附件4填表說明一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 1. 一般心理狀況：評估是否有產(chǎn)后抑郁的病癥。 2. 血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 3. 乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。 4. 分類：依據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為未恢復(fù)，具體寫明情況，在處理和指導(dǎo)欄，寫明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 5. 指導(dǎo)：可以多項選擇，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。 6. 處理：假設(shè)產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約效勞

18、的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方法。 7. 隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。 8. 假設(shè)失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；假設(shè)死亡，寫明死亡日期和死亡原因。 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程新生兒家庭訪視記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 性別 1男2女9未說明的性別 0未知的性別口 出生日期 □□□□□□□□ 你的證件 家庭住址 父親姓名 職業(yè) 聯(lián)系 你的證件號 □□□□□□□□□□ □□□□□□□□ 母親姓名 職業(yè) 聯(lián)系 你的證件 號 □□□□□□□□□□ □□□□□□□□ 出生孕周周 母親妊娠

19、期患病情況1無2粳尿病3妊娠期高血壓4其他□ 助產(chǎn)機構(gòu)名稱： 出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他 新生兒窒息1無2有n略刑2）右n （Apgar評分：Imin5min不詳） 新生兒聽力篩查1通過2未通過3未偷查4不詳口 新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥7其他遺傳代謝口/□/□/□/□/□/口 新生兒出生體重kg 目前體重kg 出生身長cm 喂養(yǎng)方法1純母乳2混合3人工口 吃奶量nd/次 吃奶次數(shù)次/日 嘔吐1無2有口 大便1糊狀2稀3其他口 大便次數(shù)次/日 體溫

20、°C 心率次/分鐘 呼吸頻率次/分鐘 面色1紅潤2黃染3其他□ 黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足 □/□/□/□ 前鹵cmXcm1正常2膨隆3凹陷4其他□ 眼睛1未見異常2異常口 四肢活動度1未見異常2異?？? 耳外觀1未見異常2異常口 頸部包塊1無2有口 鼻1未見異常2異?？? 皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口 口腔1未見異常2異?？? 肛門1未見異常2異?？? 心肺聽診1未見異常2異常口 胸部1未見異常2異?？? 腹部觸診1未見異常2異?？? 脊柱1未見異常2異?？? 外生殖器1未見異常2異?？? □ 臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)

21、育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防損害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)6其他 □/□/□/□/□ 轉(zhuǎn)診 1無2有口原因 轉(zhuǎn)診機構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人:聯(lián)系： 結(jié)果：1到位2未到位口 本次訪視日期年月日 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 下次隨訪日期年月日 下次隨訪地點 附件2國家根本公共衛(wèi)生效勞工程1-8月齡兒童健康檢查記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 月齡 滿月 3月齡 6月齡 8月齡 隨訪日期 體重(kg) 上中下 上中下 上中下 二中下 身長(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下 頭圍(cm) 體格檢查 面色 1

22、紅潤2黃染3其他 1紅潤2黃染3其他 1紅潤2其他 1紅潤2其他 皮膚 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 前鹵 1閉合2未閉 cmXcm 1閉合2未閉 cmXcm 1閉合2未閉 cmXcm 1閉合2未閉 cmXcm 頸部包塊 1有2無 1有2無 1有2無 — 眼瞪 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 耳 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 聽力 — — 1通過2未通過 — 口腔 1未見異常2異常 1未見異常

23、2異常 出牙數(shù)(顆) 出牙數(shù)(顆) 胸部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 腹部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 臍部 1未脫2脫落 3臍部有滲出4其他 1未見異常2異常 — — 四肢 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 可疑佝倭病病癥 — 1無2夜驚 3多汗4煩躁 1無2夜悼 3多汗4煩廉 1無2夜驚 3多汗4煩躁 可疑佝僂病體征 — 1無2顱骨軟化 1無2肋串珠3肋軟骨溝4鳥胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱 1無

24、2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱 肛門/外生殖器 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 血紅蛋白值 — — g/L g/L 戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日 服用維生素D IU/H IU/H IU/H IU/0 發(fā)育評估 — 1對很大聲音沒有反響 2退引時不發(fā)音或不微笑 3不注視人臉，不追祝移動人或物品 4俯臥時不會抬頭 1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物 3緊握拳松不開 4不能扶坐 1聽到聲音無應(yīng)答 2不會區(qū)分生人和煎人 3雙手間不會傳遞玩具 4不會獨坐 兩次

25、隨訪問患病情況 次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345 次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345 次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345 次次次炎瀉傷他無肺腹外其12345 指導(dǎo) 養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 養(yǎng)有防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 轉(zhuǎn)診 1無2有 原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位 1無2有 原因：機構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位 1無2有 原因：機構(gòu)及科

26、室：聯(lián)系人：聯(lián)系方法：1到位2不到位 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室：聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程12-30月齡兒童健康檢查記錄表 姓名：編號□口口一口口口口口 月（年）齡 12月齡 18月齡 24月齡 30月齡 隨訪日期 體重/kg —上中下 —上中下 —上中下 —上中下 身長（高）/cm _上中下 —上中下 _上中下 —上中下 體格檢查 面色 1紅潤2其他 1紅潤2其他 1紅潤2其他 1紅潤

27、2其他 皮膚 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 前鹵 1閉合2未閉 cmXcm 1閉合2未閉 cmXcm 1閉合2未閉 cmXcm — 眼睛 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 耳外觀 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 聽力 1通過2未通過 — 1通過2未通過 — 出牙/糖齒數(shù)（顆） / / / / 胸部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 腹部 1未見異常2異常 1

28、未見異常2異常 】未見異常2異常 1未見異常2異常 四肢 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 步態(tài) — 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 可疑佝僂病體征 1無2肋串珠3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “0”型腿 7 “X”型腿 1無2肋串珠 3肋軟骨溝 4鳥胸5手足鐲 6 “0”型腿 7 “X”型腿 1無2肋串珠 3肋軟骨溝 4鳥胸5手足鐲 6 “0"型腿 7 “X”型腿 — 血紅蛋白值 — g/L — g/L 戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日 股

29、用維生素D IU/H 1U/0 1U/B — 發(fā)育評估 1呼喚名字無反響 2不會模,'再見〃或“歡送"動作 3不會用拇食指對捏小物品 4不會扶物站立 1不會有意識叫“爸爸?或“媽媽" 2不會按要求指入或物 3與人無目光交流 4不會獨走 1不會說3個物品的名稱 2不會按吩咐做簡單事情 3不會用勺吃飯 4不會扶欄上樓/臺階 1不會說2-3個字的短語 2’興趣單一、刻板 3不會示意大小便 4不會跑 兩次隨訪間患病情況 1無 2肺炎次 3腹瀉次 4外傷次 5其他 1無 2肺炎次 3腹瀉次 4外傷次 5其他 1無 2肺炎次 3腹瀉次

30、 4外傷次 5其他 1無 2肺炎次 3腹瀉次 4外傷次 5其他 指導(dǎo) 養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 養(yǎng)育防害健喂發(fā)預(yù)損保學(xué)長病防腔他科生疾預(yù)口其 123456 食育防害健膳發(fā)預(yù)損保理長病防腔他合生疾預(yù)口其 123456 食育防害健膳發(fā)預(yù)損保理長病防腔他合生疾預(yù)口其 123456 轉(zhuǎn)診 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： L無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法

31、： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程3?6歲兒童健康檢查記錄表 姓名: 編號□□□-□□□□□月齡 隨訪〔督促）日期所在幼兒園 所在幼兒園 名稱 查體機構(gòu) 1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)： 1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)： 聯(lián)系 健康治理聯(lián)系人 1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)： 體重/kg 上中下 上中下 上中下 身高/cm 上中下 上中下 上中下 1本機構(gòu)2幼兒園3其他醫(yī)療機構(gòu)： 上中下

32、 上中下 體重/身高 體重/身高 上中下 上中下 上中下 體格發(fā)育評價 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育緩慢 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育緩慢 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育緩慢 5超重 上中下 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育緩慢 5超重 視力 視力 聽力 1通過2未過 牙數(shù)（顆）/福齒數(shù) 胸部 腹部 血紅蛋白值* 其他 發(fā)育評估 兩次隨訪間患病情況 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 .g/L

33、 .g/L .g/L .g/L “拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲 1無 2肺炎. 3腹瀉, 4外傷 5其他 1無 2肺炎 3腹瀉 4外傷 5其他 1無 2肺炎 3腹瀉 4外傷 5其他 1無 2肺炎 3腹瀉 4外傷 5其他 指導(dǎo) 指導(dǎo) 1合理膳食2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防損害 5口腔保健 6其他 1無2有- 原因： 機構(gòu)及科言 1合理膳食2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防4預(yù)防損害 5口腔保健 6其他 1無2有原因： 機構(gòu)及福7 1合理膳食2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防4預(yù)防損害 5口腔保緩 6其他 1無2有原因： 機構(gòu)及福

34、7 1合理膳食2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防4預(yù)防損害 5口腔保健 6其他 1無2有原因： 機構(gòu)及科室: 轉(zhuǎn)診 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 結(jié)果： 1到位2不到位 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法： 結(jié)果： 1到位2不到位 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法：結(jié)果： 1到位2不到位 聯(lián)系人： 聯(lián)系方法：結(jié)果： 1到位2不到位 下次隨訪日期 下次隨訪日期 隨訪（督促）醫(yī)生簽名 家長簽名 姓名: 附件6 姓名： 男童生長發(fā)育監(jiān)測圖 編號：口□□—□□□□□女童生長發(fā)育監(jiān)測圖 編號：口□□-□□□□□ 國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表 疫苗種類 年（月）黔 名

35、稱 縮寫 出生時 1月 2月 3月 4月 5月 6月 8月 9月 18月 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲 乙肝疫苗 IlepB 1 2 3 卡介苗 BCG 1 脊灰滅活疫常 IPV 1 脊灰減毒活疫苗 OPV 1 2 3 百白破疫苗 DTaP 1 2 3 4 白破疫苗

36、DT 1 麻一風(fēng)疫苗 MR 1 麻腮風(fēng)疫苗 MMR 1 2 乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1 JE-L 1 2 JE-I 1,2 3 4 A群流腦多精疫苗 MPSV-A 1 2 A群C群流腦多糖疫苗 MPSV-AC

37、 1 2 甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗' HepA-L 1 HepA-I 1 2 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程老年人生活自理能力評估表 姓名：編號□□□-□□□□□ 評估日期 年 月日 評估事項、內(nèi)容與評 程度等級 推斷評分 分 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 進(jìn)餐：使用餐具將飯 獨立完成 需要協(xié)助，如 完全需要援 菜送入口、咀嚼、吞 切碎、攪拌食 助 咽等活動

38、 物等 評分 0 0 3 5 梳洗：梳頭、洗臉、 獨立完成 能獨立地洗 在協(xié)助下和適 完全需要援 刷牙、剃須、洗澡等 頭、梳頭、洗 當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)， 助 活動 臉、刷牙、剃 能完成局部梳 須等；洗澡需要協(xié)助 洗活動 評分 0 1 3 7 穿衣：穿衣褲、襪子、 獨立完成 需要協(xié)助，在 完全需要援 鞋子等活動 — 適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成局部穿衣 助 評分 0 0 3 5 如廁：小便、大便等 不需協(xié)助，可 間或失禁，但 經(jīng)常失禁，在 完全失禁，

39、 活動及自控 自控 根本上能如 很多提不和協(xié) 完全需要援 廁或使用便 助下尚能如廁 助 具 或使用便具 評分 0 1 5 10 活動：站立、室內(nèi)行 獨立完成全部 借助較小的 借助較大的外 臥床不起， 走、上下樓梯、戶外 活動 外力或輔助 力才能完成站 活動完全需 活動 裝置能完成 立、行走，不 要援助 站立、行走、上下樓梯等 能上下樓梯 評分 0 1 5 10 總得分： 評價醫(yī)生簽名： 該表為自評表，依據(jù)表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面推斷評分匯總

40、后，0?3分者為可自理；4?8分者為輕度依賴；9?18分者為中度依賴；Z19分者為不能自理。 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程高血壓患者隨訪效勞記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 隨訪日期 年月日 年月日 年月日 年月日 隨訪方法 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 癥 狀 12制頭 暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困準(zhǔn)6心摩胸悶7鼻燃出血不止8四牘麻9下肢水腫 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/a □/□/□/□/□/□/□/a 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓(mmHg

41、) 體重（kg） / / / / 做檄岫） / / / / 心率〔次/分鐘） 其他 生活方式指導(dǎo) 日吸煙量〔支） / / / / 日飲酒量〔兩） / / / / 運動 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 攝鹽情況（成淡） 輕/中/重/輕/中/重 輕/中/重/輕/中/重 輕/中/重/輕/中/重 輕/中/重/輕/中/重 心理調(diào)整 1良好2—般3差口 1良好2一般3差口 1良好2一

42、般3差口 1良好2一般3差口 遵醫(yī)行為 1良好2—般3差口 1良好2—般3差口 1良好2—般3差口 1良好2—般3差口 輔助檢查* 前用藥情況 藥物名稱1 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱2 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱3 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次| 每次 服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服菊口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷

43、3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 藥物不良反響 1無2有□ 1無2有□ 1無2有□ 1無2有□ 此次隨訪分類 1操作中意2操作不中意 3不良反響4并發(fā)癥□ 1操作中意2操作不中意 3不皈■向4并媛□ 1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥□ 1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥□ 下一步治理措旅 】常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口 1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口 1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診口 1常規(guī)隨訪2第1次操作不中意2周

44、質(zhì)訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診口 用藥調(diào)整意見 藥物名稱1 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱2 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱3 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 轉(zhuǎn)診 原因 機構(gòu)及科別 聯(lián)系人及 結(jié)果 1到位2不到位口 1到位2不到位口 1到位2不到位口 1到位2不到位口 下次隨訪日期

45、 隨訪醫(yī)生簽名 居民簽名 備注 附件國家根本公共衛(wèi)生效勞工程2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□ 隨訪日期 年月日 年月日 年月日 年月日 隨訪方法 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 癥 狀 1淅癥2多飲3多食4多尿5視力融6感染7手蜥木8下肢浮腫9體重明顯下降 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/口 其他 其他 其他 其他 體 征 血壓(mmHg) 體重（kg） / / /

46、 / 體質(zhì)指數(shù)（kg/m1） / / / / 足背動脈搏動 1觸及正常口 2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 1觸及正?！? 2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 1觸及正?？? 2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 1觸及正?？? 2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消逝（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 其他 生活方 日吸煙量 /支 /支 /支 /支 日飲酒量 /兩 /兩 /兩 /兩 運動 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 才/圄分鐘/* 汝/倡會鉞/泱 法/圄令鐘/* */圄分鐘

47、/法 式 主食〔克/天） / / / / 指導(dǎo) 心理調(diào)整 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口 1良好2-般3差□ 1良好2—般3差口 遵醫(yī)行為 1自好2—投3差□ 1徵好2-般3差□ 1成好2-般3多□ 1食好2—般3差□ 輔助檢查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他檢查* 槽化血紅蛋白% 檢查日期：—月—日 糖化血紅蛋白% 檢查日期：—月—日 斯化血紅蛋白%檢查日期：—月—日 穗化血紅蛋白% 檢查日期：—月—日 目前用藥情況 藥物名稱1 用法用量 每日 每次 每

48、日 每次 每日 每次 每日 每次 藥物名稱2 用法用量 每日 每次 每日 每次 每H 每次 每H 每次 藥物名稱3 用法用量 每日 每次 每日 每次 每日 每次 每日 每次 胰島素 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律21'可斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 藥物不良反響 1無2有口 1無2有口 1無2有口 1無2有口 低血糖反響 1無2間或3—再口 1無2間或3—

49、再 1無2間或3—再口 1無2間或3—再口 此次隨訪分類 1操作中意2操作不中意 3不尾反響4并發(fā)癥□ 1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥□ 1操作中意2操作不中意3不良反響4并發(fā)癥□ 1操作中意2操作不中意 3不良反響4并發(fā)癥□ 下一步治理措施 1常規(guī)隧訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診□ 1常規(guī)瞳訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診□ 1常規(guī)賢訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診1履訪4緊急轉(zhuǎn)診□ 1常規(guī)魘訪2第1次操作不中意2周隨訪3兩次操作不中意轉(zhuǎn)診隧訪4緊急轉(zhuǎn)診□ 調(diào)整用藥意見 藥

50、物名稱1 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱2 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 藥物名稱3 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 胰島素 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 種類：用法和用量： 轉(zhuǎn)診 原因 機構(gòu)及科別 聯(lián)系人及 結(jié)果 1到位2不到位口 1到位2不到位口 1到位2不到位口 1到

51、位2不到位口 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民簽名 備注 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程個人根本信息表 姓名：編號□□□-□□□□□ 性別 1男2女9未說明的性別0未知的性別口 出生日期 □□□□□□□□ 你的證件號 工作單位 本人 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 常住類型 1戶籍2非戶籍口 民族 01漢族99少數(shù)民族□ 血型 1A型2B型30型4AB型/RH陰性：1否2是3不詳口/口 文化程度 1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中 8小學(xué)9

52、文盲或半文盲口 職業(yè) 0國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、效勞業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)口 婚姻狀況 1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口 醫(yī)療費用支付方法 1城鎮(zhèn)或省直職工根本醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ? 2居民根本醫(yī)療保險醫(yī)保卡號: 3貧困救助卡號： 4商業(yè)醫(yī)療保險5全公費6全自費7其他□/□/口 藥物過敏史 1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他—□/□/□/□ 暴露史 1無2化學(xué)品3毒物4射線口/口/口 既往史 疾病 1無2高血壓3

53、糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他 □確診時間_年_月/□確診時間年_月/□確診時間年_月 □確診時間_年—月/□確診時間年—月/□確診時間年—月 手術(shù) ］無2有：名稱①時間/名稱時間□ 外傷 ［無2有：名稱①時間/名稱②時間□ 輸血 ］無2有：原因①時間/原因時間□ 家族史 父親 □/□/□/□/□/□ 母親 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢， 8嚴(yán)峻精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先 生堵塞性肺疾病6惡性

54、腫瘤7腦卒中天畸形12其他 遺傳病史 ［無2有：疾病名稱□ 殘疾情況 1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾 6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□ 家庭情況 戶主姓名 你的證件 號 家庭人口數(shù) 家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1.與成年子女同住2.與子孫三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.獨居5.方案生育特別家庭口 生活環(huán)境* 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無2油；1 向機3換氣扇4煙囪口 燃料類型 1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口 飲水 1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口 廁所 1衛(wèi)生廁所2—格或二格糞池式

55、3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口 禽畜欄 1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外口 高血壓高危人群干預(yù)調(diào)查與隨訪記錄表 姓名：編號□□□-□□□□□ 家庭膳食 1 過去3個月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？1包含沒有戶籍但在您家居住的人，如親戚、保姆等）： 其中一起吃飯的低于6歲的兒童有幾人？ 2 過去的3個月，您家平均一個月吃克鹽？ 3 過去的3個月，您家平均一個月吃克醬油？ 個人膳食：請回憶在過去3個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量〔可依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加） 食物名稱 是否吃 （1是，2否） 進(jìn)食次數(shù) 次/天 次/周 次/月 平均每次食用量（克） 咸蛋

56、 個 咸魚 蝦皮 蝦米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒醬 蝦醬 甜面醬 豆瓣醬 隨訪日期 年月日 年月日 隨訪方法 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 體征 血壓(mmHg) 生活方式指導(dǎo) 日吸煙量（支） / / 日飲酒量（兩） / / 運動 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 攝鹽情況〔咸淡

57、） 輕/中/重/輕/中/重 輕/中/重/輕/中/重 食鹽攝入量〔克/天） 心理調(diào)整 1良好2—般3差口 1良好2—般3差口 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴(yán)峻精神障礙患者個人信息補充表 姓名：編號□□□-□□□□□ 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址 監(jiān)護(hù)人 轄區(qū)村〔居）委會聯(lián)系人、 戶別 1城鎮(zhèn)2農(nóng)村口 就業(yè)情況 1在崗工人2在崗治理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳口 知情同意 1同意參加治理 0不同意參加治理口 簽字： 簽字時間年月0

58、初次發(fā)病時間 年月日 既往主要病癥 1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6快樂話多7傷人毀 物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 既往關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口 既往醫(yī) 治情況 門診 1未治2間斷門診醫(yī)治3連續(xù)門診醫(yī)治口 首次抗精神病藥醫(yī)治時間年—月—日 住院 曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼? 目前診斷情況 診斷確診醫(yī)院確診日期 最近一次醫(yī)治效果 1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重口 危險行為 1輕度滋事—次2肇事次 3肇禍次4其他危害行為_次 5自傷次6自殺未遂次口/□/□/□/□/□/□ 7無 經(jīng)濟狀況 1

59、貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困口 ?？漆t(yī)生的意見（如果有請記錄） 填表日期 年月日醫(yī)生簽名 患者〔家屬）簽名 附件2國家根本公共衛(wèi)生效勞工程嚴(yán)峻精神障礙患者隨訪效勞記錄表 姓名：編號□□□—□□□□□ 隨訪日期 年月一一日 本次隨訪形式 1門診2家庭訪視3□ 假設(shè)失訪，原因 1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他口 如死亡，日期和原因 死亡日期 年月日 死亡原因 1軀體疾病①傳染病和寄生蟲?、谀[瘤③心臟?、苣X血管病 ⑤呼吸系統(tǒng)疾?、尴到y(tǒng)疾病⑦其他疾?、嗖辉斂? 2自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他口 危險性評估 0（0級）

60、級）2（2級）3（3級）4（4級）5（5級）口 目前病癥 1幻覺2交流困準(zhǔn)3猜景4喜怒無常5行為怪異6快樂話多7傷人毀物 8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口 睡眠情況 1良好2—般3較差口 飲食情況 1良好2—般3較差口 社會功能情況 個人生活料理 1良好2—般3較差口 家務(wù)勞動 1良好2—般3較差口 生產(chǎn)勞動及工作 1良好2—般3較差9此項不適用口 學(xué)習(xí)能力 1良好2—般3較差口 社會人際交往 1良好2—般3較差口 危險行為 1輕度滋

61、事次2肇事次3肇禍次 4其他危害行為次5自傷_次6自殺未遂次7無口 兩次隨訪期間關(guān)鎖情況 1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口 兩次隨訪期間住院情況 0從未住院1目前正在住院2既住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間年月a□ 實驗室檢查 1無2有□ 目前用藥情況 藥物1: 用法：每日（月）次 每次劑量mg 藥物2： 用法：每日（月）次 每次劑量mg 藥物3： 用法：每日（月）次 每次劑量mg 用藥依從性 1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥口 藥物不良反響 1無2有9此項不適應(yīng)口 醫(yī)治效果 1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項不適應(yīng)口 康復(fù)措施 1生活

62、勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他—□/□/口 本次隨訪分類 1不穩(wěn)定2根本穩(wěn)定3穩(wěn)定口 通知聯(lián)席部門 1是2否口X門/社區(qū)綜治中心受理人姓名： 轉(zhuǎn)診 是否需要轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診是否成功：1否2是 轉(zhuǎn)診成功 轉(zhuǎn)診機構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人：聯(lián)系： 未住院或轉(zhuǎn)診未成功 聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1.否2是 精神?？漆t(yī)師姓名：:處置結(jié)果： 調(diào)整用藥情況 藥物1： 用法：每日（月）次 每次劑量mg 藥物2： 用法：每日（月）次 每次劑量mg 藥物3： 用法：每日（月）次 每次劑量mg 下次隨訪日期 年月曰 隨訪醫(yī)生簽名患者〔家屬）簽名

63、附件1國家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表 姓名：編號口口口-□口口口口附件2 隨訪時間 色月5' 隨訪方法 1門診2家庭口 患者類型 1初治2復(fù)治口 痰菌情況 1陽性2陰性3未查痰口 耐藥情況 1耐藥2非耐藥3未檢測口 病癥及體征： 0沒有病癥1咳嗽咳痰 2低熱盜汗3咯血或血痰 4胸痛消瘦5惡心納差 6頭痛失眠7視物模糊 8皮膚瘙癢、皮疹 9耳鳴、聽力下降 其他： 用 藥 化療方案 用法 1每日2間歇口 藥品劑型 1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口 3板式組合藥口4注射劑口 事導(dǎo)人員選擇 1醫(yī)生2家屬3自服

64、藥4其他口 家庭居住 環(huán)境評估 單獨的居室 1有2無口 通風(fēng)情況 1良好2一般3差口 生活方法評估 吸煙 /支/天 飲酒 /兩/天 健健康教育及培訓(xùn) 取藥地點、時間 地點： 時間：年月日 服藥記錄卡的填寫 1掌握2未掌握口 服藥方法及藥品存放 1掌握2未掌握口 肺結(jié)核醫(yī)醫(yī)治程 1掌握2未掌握□ 不規(guī)律服藥危害 1掌握2未掌握口 服藥后不良反響及處理 1掌握2未掌握口 醫(yī)治期間復(fù)診查痰 1掌握2未掌握口 外出期間如何堅持服藥 1掌握2未掌握口 生活習(xí)慣及本卷須知 1掌握2未掌握口 緊密接觸者檢查 1掌握2未掌握口 下次隨訪時間

65、 年月日 評估醫(yī)生簽名患者〔家屬）簽名 國家根本公共衛(wèi)生效勞工程肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□ 隨訪時間 年月日 年月日 年月日 年月日 醫(yī)治月序 第月 第月 第月 第月 附件1 督導(dǎo)人員 1醫(yī)生2家屬 3自服藥4其他 1醫(yī)生2家屬 3自服藥4其他 1醫(yī)生2家屬 3自服藥4其他 1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他 隨訪方法 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 1門診2家庭3□ 病癥及體征： 0沒有病癥1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴

66、、聽力下降 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 活法導(dǎo)生方指 吸煙 /支/天 /支/天 支/天 /支/天 飲酒 /兩/天 /兩/天 /兩/天 /兩/天 用 藥 化療方案 用法 1每日2間歇口 1每日2間歇口 1每日2間歇口 1每日2間歇口 藥品劑型 1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口 1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口 1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口 1固定劑量復(fù)合制劑口2散裝藥口3板式組合口4注射劑口 漏服藥次數(shù) 次 次 次 次 藥物不良反響 1無口 2有 1無口 2有 1無口 2有 1無口 2有 并發(fā)癥或合并癥 1無口 2有 1無口 2有 1無口 2有 1無口 2有 轉(zhuǎn)診 原因 機構(gòu)及科別 2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果 處理意見 下次隨