輪椅_特制輪椅適配評(píng)估報(bào)告 編號(hào)

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1、附表1-1 輪椅/特制輪椅適配評(píng)估報(bào)告 編號(hào) （與“康復(fù)需求調(diào)查表”或“深圳市殘疾人康復(fù)服務(wù)需求申請(qǐng)表”同時(shí)使用） 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日 一、身體功能檢查： （一）與輔具使用的相關(guān)診斷（最多三項(xiàng)）： □中風(fēng) □脊髓損傷 □腦性麻痹或發(fā)展遲緩 □小兒麻痹 □運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 □下肢骨折或截肢 □關(guān)節(jié)炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮癥 □部份足 □其它

2、 （二）坐姿平衡： □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會(huì)倒向：□左側(cè) □右側(cè) □前方 □后方 （三）身體各部位姿態(tài)： 骨盆：□正常 □向前傾∕后傾(可調(diào)整角度： ) □向右∕左傾斜(可調(diào)整角度 ) □向右∕左旋轉(zhuǎn)坐姿時(shí)骨盆經(jīng)常：□向前滑動(dòng) □向后滑動(dòng) □向右滑動(dòng) □向左滑動(dòng) 脊柱：□正常或無(wú)明顯變形 □脊柱側(cè)彎(□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形) □脊柱后彎 (□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形) □脊柱前彎 (□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形) 肩部：□正常 □

3、后縮 □前突 髖部：□正常 □內(nèi)收 □外展 □風(fēng)吹式變形 □其它 膝部：□正常 □彎曲變形 □伸直變形 踝部：□正常 □外翻變形 □跖屈變形 其它攣縮：部位： 對(duì)坐姿擺位之影響： （四）個(gè)人能力： 認(rèn)知能力：□正常 □尚可 □差 視知覺(jué)能力：□正常 □尚可 □差 判斷能力：□正常 □錯(cuò)亂或遲鈍 情緒控制：□正常 □尚可 □差 皮膚感覺(jué)：□正常 □異常 □喪失 部位： 二、適配評(píng)估及測(cè)量： （一）基本評(píng)估

4、：□普通鐵制輪椅 □輕質(zhì)輪椅 □量身訂制輪椅 □不需使用輪椅 □電動(dòng)輪椅 □電動(dòng)代步車(chē) □其它： （二）使用目的與活動(dòng)需求(可復(fù)選)：□日常生活 □醫(yī)療 □就學(xué) □就業(yè) □休閑與運(yùn)動(dòng) （三）使用環(huán)境(可復(fù)選)：□家中 □學(xué)校 □小區(qū) □工作場(chǎng)所 □殘疾人本人操作 □家人或照顧者操作 □殘疾人或家人兩者皆操作 （四）身體尺寸測(cè)量：身高約 厘米，體重約 公斤 附表1-2 （五）身體各部位尺寸測(cè)量： （六）壓瘡： □未發(fā)生 □過(guò)去有 □目前有：部位：

5、 大小： 厘米 × 厘米 　分級(jí)：□I (皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印) 　　　　□II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層) 　　　　□III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪) 　　　　□IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭) （七）使用輔具對(duì)原有身體功能的影響：□無(wú) □有 解決辦法： 三、適配試用及配置： （一）適配器具：□普通鐵制輪椅 □輕質(zhì)輪椅：扶手

6、及踏板可旋開(kāi)或拆卸 □可 □不可 □量身訂制輪椅（非標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格品）：（□座椅未附加姿勢(shì)變換功能 □可斜躺型 □空中傾倒型 □升降座面型 □站立型） 　 骨架形式：□固定式 □折合式 后輪軸心：□標(biāo)準(zhǔn) □前置 □后置 手推圈：□金屬推圈 □塑料推圈 □加裝梅花輪 □披覆橡膠增加摩擦力 座墊：□一般帆布 □有硬式底板 座墊總厚度： 厘米 □ 泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 □其它 背靠：材質(zhì)：□一般帆布 □泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 結(jié)構(gòu)：□有硬式底板 □可附加軀干側(cè)

7、支撐 □有快速拆裝機(jī)構(gòu) □可調(diào)整吊掛參數(shù) 造型：□人體工學(xué)曲面適形 □平面型 坐姿擺位配件與規(guī)格：（可復(fù)選） 骨盆帶：□彈扣式織帶 □兩截式PVC黏扣帶 小腿靠桿：□垂直 □前置 □后置；角度：□固定 □可上抬 □可內(nèi)外旋或拆卸 小腿支撐方式：□小腿靠墊 □小腿靠帶； 踏板形式：□單片式 □兩片式 扶手：□全長(zhǎng)式 □近桌式； 拆卸與調(diào)整功能：□固定式 □后掀式 □全掀 □高度可調(diào) 桌板：□左半側(cè) □右半側(cè) □全桌面 拆卸與調(diào)整功能： □側(cè)掀式 □前抽式 □高度可調(diào) 軀干側(cè)支撐：□左 □右。□頭靠系統(tǒng)?！跬蝹?cè)支撐墊。□外展鞍板。□內(nèi)收鞍板 □使用胸帶，形式：

8、 。□其它配件： 附表1-3 （二）坐椅尺寸與角度相關(guān)參數(shù)：（單位：厘米，無(wú)需某配件時(shí)不填） 座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度 座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右 腿靠長(zhǎng)度(E)：左 右 椅背高度(F)： 頭靠高度(G)：

9、 扶手高度(H)：左 右 軀干側(cè)撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右 座面高度(K)： 后輪尺寸(L)： 厘米 前導(dǎo)輪尺寸(M)： 厘米 ☆測(cè)量基準(zhǔn)面為座墊表面及背墊底部中間表面 （三）使用訓(xùn)練 □使用者本人 □家人或照顧者 1. 啟動(dòng)∕解除煞車(chē)：□可 □否 □遲緩或困難 2. 在平地及坡面上執(zhí)行前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)向及停止：□可 □否 □遲緩或困難 3. 以前進(jìn)及后退方式在開(kāi)門(mén)時(shí)限內(nèi)進(jìn)出電梯：□可 □否

10、 4. 自行開(kāi)門(mén)并安全通過(guò)：□可 □否 5. 于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米：□可 □否 6. 進(jìn)出自用車(chē)的轉(zhuǎn)位：□可 □否 □遲緩或困難 7. 與馬桶、床鋪間的轉(zhuǎn)位：□可 □否 □遲緩或困難 8.能注意別人及自身的安全：□可 □否 訓(xùn)練小結(jié)：□已能正確使用 □已現(xiàn)場(chǎng)示范與訓(xùn)練 □須安排使用訓(xùn)練 四、輔具檢查及適配后服務(wù) （一）輔具檢查：各部件穩(wěn)固無(wú)松動(dòng) □是 □否；車(chē)輪運(yùn)轉(zhuǎn)輕快無(wú)阻礙 □是 □否； 車(chē)煞靈活 □是 □否；擺位配件作用有效 □是 □否 （二）是否需要安排追蹤時(shí)間： □不需要 □需要： 年 月

11、日 （三）定制修改記錄： 五、適配評(píng)估結(jié)論： 適配用具 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)廠(chǎng)家 配件 評(píng)估人員： 專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)： 評(píng)估日期： 年 月 日 深圳市殘疾人輔助器具資源中心編印（參考臺(tái)灣物理治療協(xié)會(huì)：輪椅/特制輪椅評(píng)估報(bào)告）