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1、附表1-1輪椅/特制輪椅適配評估報告 編號 （與“康復(fù)需求調(diào)查表”或“深圳市殘疾人康復(fù)服務(wù)需求申請表”同時使用）1.姓名： 2.性別：男 女 3. 出生年月： 年 月 日一、身體功能檢查：（一）與輔具使用的相關(guān)診斷（最多三項）：中風(fēng) 脊髓損傷 腦性麻痹或發(fā)展遲緩 小兒麻痹 運動神經(jīng)元疾病下肢骨折或截肢 關(guān)節(jié)炎 心肺功能疾病 肌肉萎縮癥 部份足其它 （二）坐姿平衡：良好 雙手扶持尚可維持平衡 雙手扶持難以維持平衡在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：左側(cè) 右側(cè) 前方 后方（三）身體各部位姿態(tài)：骨盆：正常 向前傾后傾(可調(diào)整角度： ) 向右左傾斜(可調(diào)整角度 ) 向右左旋轉(zhuǎn)坐姿時骨盆經(jīng)常：向前滑動
2、向后滑動 向右滑動 向左滑動脊柱：正常或無明顯變形 脊柱側(cè)彎(可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形) 脊柱后彎 (可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形) 脊柱前彎 (可調(diào)整 部分可調(diào)整 完全固定變形)肩部：正常 后縮 前突髖部：正常 內(nèi)收 外展 風(fēng)吹式變形 其它膝部：正常 彎曲變形 伸直變形踝部：正常 外翻變形 跖屈變形其它攣縮：部位： 對坐姿擺位之影響： （四）個人能力：認(rèn)知能力：正常 尚可 差 視知覺能力：正常 尚可 差判斷能力：正常 錯亂或遲鈍 情緒控制：正常 尚可 差皮膚感覺：正常 異常 喪失 部位： 二、適配評估及測量：（一）基本評估：普通鐵制輪椅 輕質(zhì)輪椅 量身訂制輪椅 不需使用輪椅 電動
3、輪椅 電動代步車 其它： （二）使用目的與活動需求(可復(fù)選)：日常生活 醫(yī)療 就學(xué) 就業(yè) 休閑與運動（三）使用環(huán)境(可復(fù)選)：家中 學(xué)校 小區(qū) 工作場所 殘疾人本人操作 家人或照顧者操作 殘疾人或家人兩者皆操作（四）身體尺寸測量：身高約 厘米，體重約 公斤附表1-2（五）身體各部位尺寸測量：（六）壓瘡：未發(fā)生 過去有 目前有：部位： 大小： 厘米 厘米分級：I (皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印)II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪)IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭)（七）使用輔具對原有身體功能的影響：無 有 解決辦法： 三、適配試用及配置
4、：（一）適配器具：普通鐵制輪椅 輕質(zhì)輪椅：扶手及踏板可旋開或拆卸 可 不可量身訂制輪椅（非標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格品）：（座椅未附加姿勢變換功能可斜躺型 空中傾倒型 升降座面型 站立型） 骨架形式：固定式 折合式 后輪軸心：標(biāo)準(zhǔn) 前置 后置手推圈：金屬推圈 塑料推圈 加裝梅花輪 披覆橡膠增加摩擦力座墊：一般帆布 有硬式底板 座墊總厚度： 厘米 泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態(tài)凝膠 組合材料 其它 背靠：材質(zhì)：一般帆布 泡棉 氣墊 流體凝膠 半固態(tài)凝膠 組合材料結(jié)構(gòu)：有硬式底板 可附加軀干側(cè)支撐 有快速拆裝機構(gòu) 可調(diào)整吊掛參數(shù)造型：人體工學(xué)曲面適形 平面型坐姿擺位配件與規(guī)格：（可復(fù)選）骨盆帶：彈扣式織帶 兩截式PV
5、C黏扣帶小腿靠桿：垂直 前置 后置；角度：固定 可上抬 可內(nèi)外旋或拆卸小腿支撐方式：小腿靠墊 小腿靠帶； 踏板形式：單片式 兩片式扶手：全長式 近桌式； 拆卸與調(diào)整功能：固定式 后掀式 全掀 高度可調(diào)桌板：左半側(cè) 右半側(cè) 全桌面 拆卸與調(diào)整功能： 側(cè)掀式 前抽式 高度可調(diào)軀干側(cè)支撐：左 右。頭靠系統(tǒng)。臀側(cè)支撐墊。外展鞍板。內(nèi)收鞍板使用胸帶，形式： 。其它配件： 附表1-3（二）坐椅尺寸與角度相關(guān)參數(shù)：（單位：厘米，無需某配件時不填）座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右 腿靠長度(E)：左 右 椅背高度(F)： 頭靠高度(G)： 扶手高度
6、(H)：左 右 軀干側(cè)撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右 座面高度(K)： 后輪尺寸(L)： 厘米 前導(dǎo)輪尺寸(M)： 厘米測量基準(zhǔn)面為座墊表面及背墊底部中間表面（三）使用訓(xùn)練 使用者本人 家人或照顧者1.啟動解除煞車：可 否 遲緩或困難2.在平地及坡面上執(zhí)行前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)向及停止：可 否 遲緩或困難3.以前進(jìn)及后退方式在開門時限內(nèi)進(jìn)出電梯：可 否4.自行開門并安全通過：可 否5.于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米：可 否6.進(jìn)出自用車的轉(zhuǎn)位：可 否 遲緩或困難7.與馬桶、床鋪間的轉(zhuǎn)位：可 否 遲緩或困難8.能注意別人及自身的安全：可 否訓(xùn)練小結(jié)：已能正確使用 已現(xiàn)場示范與訓(xùn)練 須安排使用訓(xùn)練四、輔具檢查及適配后服務(wù)（一）輔具檢查：各部件穩(wěn)固無松動 是 否；車輪運轉(zhuǎn)輕快無阻礙 是 否； 車煞靈活 是 否；擺位配件作用有效 是 否（二）是否需要安排追蹤時間： 不需要 需要： 年 月 日（三）定制修改記錄： 五、適配評估結(jié)論： 適配用具 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 配件 評估人員： 專業(yè)職稱： 評估日期： 年 月 日深圳市殘疾人輔助器具資源中心編?。▍⒖寂_灣物理治療協(xié)會：輪椅/特制輪椅評估報告）
輪椅_特制輪椅適配評估報告 編號
