關(guān)于行政執(zhí)法全過程記錄制度+基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告兩篇

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關(guān)于行政執(zhí)法全過程記錄制度+基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告兩篇關(guān)于行政執(zhí)法全過程記錄制度調(diào)研報告為進一步貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)推行行政執(zhí)法公示制度 執(zhí)法全過程記錄制度 重大執(zhí)法決定法制審核制度試點工作方案的通知》精神和市政府法制辦有關(guān)要求，我辦通過召開座談會，研討行政執(zhí)法全過程記錄過程中存在的問題，探索總結(jié)可復(fù)制推廣的經(jīng)驗做法?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：一、執(zhí)法公示制度的意義當(dāng)前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型的特殊時期，影響社會穩(wěn)定的因素大量存在，因勞動糾紛、食藥品安全、環(huán)境污染、征地拆遷等問題引發(fā)的矛盾突出，同時這些矛盾繁雜，容易引起社會不穩(wěn)定。因此，要堅持嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。具體到行政執(zhí)法實踐層面，有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究等問題大量存在，執(zhí)法不規(guī)范、不公正、不文明和不作為、亂作為等問題時有發(fā)生。這些問題存在的原因，除了行政執(zhí)法不依法行政外，與制度構(gòu)建本身亦難脫干系。面對行政執(zhí)法中存在的一系列問題，我們務(wù)必要推進行政執(zhí)法機關(guān)樹立憲法法律權(quán)威，依法行使職權(quán)、履行職責(zé)。建立行政執(zhí)法全過程記錄屬于規(guī)范行政執(zhí)法的重要措施之一，有利于行政執(zhí)法主體及行政執(zhí)法人員規(guī)范公正文明執(zhí)法。二、行政執(zhí)法全過程記錄的表現(xiàn)形式行政執(zhí)法全過程記錄包括文字記錄與動態(tài)記錄兩大類。其中，文字記錄是指通過案卷制作記錄行政執(zhí)法的全過程。動態(tài)記錄是指通過執(zhí)法記錄儀、照相機、攝像機等執(zhí)法記錄設(shè)備對日常巡查、調(diào)查取證、詢問當(dāng)事人、文書送達、行政聽證、行政強制等行政執(zhí)法活動進行記錄，即錄像、錄音、照片等聲像資料。目前，執(zhí)法全過程記錄制度落實在執(zhí)法文書的使用上較為普遍，經(jīng)驗較成熟；但是在音像和視頻記錄方面各單位起步時間不同，進展情況也不盡一致。1、文字記錄文字記錄方式包括向當(dāng)事人出具的行政執(zhí)法文書、調(diào)查取證相關(guān)文書、鑒定意見、專家論證報告、聽證報告、內(nèi)部程序?qū)徟?、送達回證等書面記錄。盡管行政執(zhí)法中的文字記錄相較于動態(tài)記錄已較成熟，但依舊存在不少問題。事實上，行政執(zhí)法過程中的文字記錄就是通常意義上的行政執(zhí)法案卷。它是指行政執(zhí)法主體在行政執(zhí)法過程中會形成案卷，也就是作出行政行為所依據(jù)的證據(jù)、記錄和文件等根據(jù)一定順序組成的相關(guān)材料。每年組織一次行政執(zhí)法案卷評查目的就在于規(guī)范行政執(zhí)法案卷制作，從而規(guī)范行政執(zhí)法主體的執(zhí)法行為與程序，這對于行政執(zhí)法全過程記錄制度把握文字記錄資料有積極的意義。。2、動態(tài)記錄動態(tài)記錄包括采用照相、錄音、錄像、視頻監(jiān)控等方式進行的記錄。動態(tài)記錄是對文字記錄的輔助，或者說是在文字記錄之基礎(chǔ)上形成的。動態(tài)記錄相較與文字記錄的優(yōu)勢是能盡可能地還原執(zhí)法“現(xiàn)場”。在行政執(zhí)法中，更有利于行政機關(guān)負(fù)責(zé)人對行政執(zhí)法調(diào)查過程所形成的結(jié)果做出判斷，更有助于從細(xì)節(jié)規(guī)范行政執(zhí)法人員的執(zhí)法行為，從而充分保障行政相對人的合法權(quán)益。動態(tài)記錄極有利于事實認(rèn)定，從而減少行政執(zhí)法過程中的糾紛及事后行政糾紛的有效解決。三、存在的問題在調(diào)研中，其他省市就推行行政執(zhí)法全過程記錄制度提出相關(guān)問題，如下：1、執(zhí)法記錄儀等音像設(shè)備的配備問題通過調(diào)研可知，執(zhí)法記錄儀等音像設(shè)備的配備方式主要有兩種:以人分配（儀器與執(zhí)法人員捆綁）與以案分配（儀器與執(zhí)法個案捆綁）。各區(qū)縣與各行政執(zhí)法主體之間，由于財力投入及執(zhí)法專業(yè)性的差異，在執(zhí)法記錄儀等音像設(shè)備的配備上有所不同。如在公安系統(tǒng)，執(zhí)法記錄儀以人分配，每個執(zhí)法警察配備一套執(zhí)法記錄儀。而其他部門之間經(jīng)費保障差異較大，配備要因地制宜。2、執(zhí)法記錄儀使用中可能存在的問題執(zhí)法記錄儀的使用有助于規(guī)范行政執(zhí)法主體的行政執(zhí)法行為是不爭的事實，而執(zhí)法記錄儀使用中（可能）存在的問題也是不得不面對并要解決的。從不同類型行政執(zhí)法的不同流程來看，行政執(zhí)法記錄儀使用中可能存在的問題有：（1）什么時候開啟執(zhí)法記錄儀？（2）哪些行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)進行全過程動態(tài)記錄？（2）行政執(zhí)法記錄儀的使用與行政程序如何銜接？（4）執(zhí)法記錄中可能存在中斷等技術(shù)與人為問題。3、執(zhí)法記錄儀等音像設(shè)備所記錄內(nèi)容的保存行政執(zhí)法記錄儀等音像設(shè)備記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時保存，那么誰是保存的主體？保存的期限如何？這些都是行政執(zhí)法全過程記錄制度無法回避的問題。保存的記錄是行政執(zhí)法決定做出時不可缺少的依據(jù)，有助于推進行政執(zhí)法主體依法行政。首先，如何保存執(zhí)法記錄儀記錄的內(nèi)容。記錄的保存應(yīng)當(dāng)與記錄的管理相銜接，保存合理到位有利于行政機關(guān)對記錄的管理，因此保存應(yīng)當(dāng)規(guī)范化、程序化。四、下一步工作思路（一）行政執(zhí)法全過程記錄制度作為規(guī)范行政執(zhí)法活動的重要制度已在不少地方展開。由于經(jīng)濟成本等的因素，要在所有執(zhí)法部門中全面推廣展開該項制度尚不現(xiàn)實。應(yīng)該選取試點單位，在實踐中不斷摸索，穩(wěn)步推進。（二）認(rèn)真學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗及總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改正不足，穩(wěn)步推進行政執(zhí)法全過程記錄制度?；踞t(yī)療保險工作的調(diào)研報告為進一步推進 xx 區(qū)基本醫(yī)療保險工作(以下簡稱醫(yī)保)健康發(fā)展， 2015 年 5 月下旬至 8 月上旬，xx 區(qū)人大常委會領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)部分區(qū)人大常委會委員、各工作機構(gòu)負(fù)責(zé)人和人代工委部分委員，先后深入到區(qū)人社局、衛(wèi)計委、醫(yī)保中心和區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、宏仁醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等部門和醫(yī)療機構(gòu)，通過實地查看，向區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和患者發(fā)放調(diào)查問卷，召開座談會等方式，對xx 區(qū)醫(yī)保工作進行了調(diào)研，形成如下調(diào)研報告。一、xx 區(qū)醫(yī)保工作推進情況近年來，xx 區(qū)認(rèn)真落實中央、重慶市關(guān)于醫(yī)保工作的決策部署，在區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)下，按照“全覆蓋”發(fā)展目標(biāo)，堅持“?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，醫(yī)保工作取得顯著成效。（一）建立了多層次廣覆蓋的基本醫(yī)保體系，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。一是建立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)保障體系。xx 區(qū)政府高度重視醫(yī)保工作，成立了全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，及時研究落實中央和市委、市政府的決策，處理醫(yī)保工作中的重大問題，大力推進醫(yī)保制度改革和建設(shè)。二是醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建立。全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu) 333 家(執(zhí)行二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策 12 家，執(zhí)行一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策 321 家，其中醫(yī)療機構(gòu) 55 家(含衛(wèi)生院、分院、門診部、民營醫(yī)院)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 3 家，村衛(wèi)生室 249家，個體診所 14 家)，定點零售藥店 241 家(其中城區(qū) 139 家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)102 家)，實現(xiàn)了“醫(yī)保中心 —城區(qū)醫(yī)院 —鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 —村衛(wèi)生室”四級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。三是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，xx 區(qū)相繼出臺實施了公務(wù)員醫(yī)療保險、職工大額補充醫(yī)療保險、個人身份參加職工醫(yī)保、企業(yè)補充醫(yī)療保險、補充工傷保險、居民大病保險，啟動了社?？▊€人賬戶購買商業(yè)健康保險、意外傷害保險工作。全區(qū)已建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)療、補充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的比較完善的醫(yī)保體系，全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。（二）適時出臺相關(guān)醫(yī)保政策，不斷改善醫(yī)療待遇。一是基本醫(yī)療惠民政策覆蓋到了更多人群。目前全區(qū)醫(yī)保參?？?cè)藬?shù) 64.02 萬人，其中職工醫(yī)保 64725 人，居民醫(yī)保 576468 人；工傷保險 64867人，生育保險 43204 人。全區(qū)醫(yī)保覆蓋率達 96%，全部納入市級統(tǒng)籌。二是竭力提高醫(yī)保待遇。堅持醫(yī)?；稹叭≈诿瘛⒒菁坝诿瘛?，發(fā)揮基金更大的社會效益。出臺了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法和機關(guān)事業(yè)單位納入工傷保險、生育保險辦法，先后 10 次調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和 8 次調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特殊疾病病種擴至 21 種，報銷比例由 60%、80%提高為 80%、90%，居民 11 種重大疾病門診醫(yī)療費可按住院報銷；居民在基層醫(yī)療機構(gòu)看病自付 1 元錢就能完成掛號、診查和注射等一般診療，醫(yī)保兩檔最高支付限額分別達 28 萬元和 32萬元。2014 年，職工醫(yī)保共計 53150 人次報銷 9421.5 萬元，住院實際報銷率 69%(區(qū)內(nèi)一、二級醫(yī)院實際報銷率達 75%)；居民醫(yī)保共計 132647 人次補償 20826.2 萬元，住院實際補償比 48.7%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院實際補償比 55%。三是不斷擴大救助范圍。加大對困難群體的救濟和援助力度，完善了殘疾人基本醫(yī)保辦法，對領(lǐng)取最低生活保障金患者免收一般診療費；兒童腦癱患者在院期間的康復(fù)理療項目由至多 5 個調(diào)整到 8 個。國有企業(yè)老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌，矽(塵)肺等疑似職業(yè)病享定期免費體檢，參保群眾看病就醫(yī)得到更多實惠。（三）加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管，促進管理規(guī)范有序。一是嚴(yán)格實行定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入淘汰機制。按照以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則，實行定點服務(wù)機構(gòu)“寬進、嚴(yán)管”準(zhǔn)入淘汰機制。每年與定點服務(wù)機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對費用控制、醫(yī)保政策落實等方面實施量化管理和考核，規(guī)范定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為。2012 年以來，批準(zhǔn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu) 62 家，取消 2 家定點醫(yī)療機構(gòu)、10 家定點藥店服務(wù)資格，追回違規(guī)金額 155.8 萬元。二是聯(lián)合財政、物價、衛(wèi)計委、藥監(jiān)、公安等部門成立聯(lián)合檢查組，抽調(diào)專人不定期對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行抽查，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。今年共發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為 26 家次，涉及違規(guī)金額 172743 元（公立醫(yī)院 66421 元，民營醫(yī)院 106322 元），處違約金 345172 元（公立醫(yī)院 132528 元，民營醫(yī)院 212644 元）。三是完善醫(yī)療費用支付方式和結(jié)算辦法。一方面在政策上引導(dǎo)參保人員到社區(qū)(基層)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，另一方面促進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自行管理和費用控制，大力推行單病種定額包干付費制度。根據(jù)全區(qū)年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，對醫(yī)療機構(gòu)付費實行“預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算”，將醫(yī)保費用按項目實付的單一結(jié)算方式改革為總額預(yù)付、項目實付、單病種付費等方式相結(jié)合的綜合結(jié)算方式。建立了參保人員異地就醫(yī)制度，擴大外轉(zhuǎn)定點醫(yī)院、簡化結(jié)算方式。目前，xx區(qū)醫(yī)保已實現(xiàn)與 6 省 100 家異地醫(yī)療機構(gòu)跨省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。四是加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。依托醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在 80 項規(guī)則明細(xì)中設(shè)定 18 個參數(shù)指標(biāo)作為監(jiān)控重點，落實專人負(fù)責(zé)審核醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)生情況，建立網(wǎng)絡(luò)費用查看日志，對住院醫(yī)療費用實時監(jiān)控。2012 年以來，通過監(jiān)控系統(tǒng)核查違規(guī)醫(yī)療機構(gòu) 22 家次，涉及違規(guī)金額 35.6 萬元。（四）加強醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管，努力實現(xiàn)收支平衡。一是加大醫(yī)?；鹫骼U力度。建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動機制，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，及時足額征收基金。二是醫(yī)?；鸸芾碇鸩酵晟啤０凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡”的原則，不斷加強和完善基金預(yù)算管理，細(xì)化分解基金預(yù)算。堅持執(zhí)行基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，促使醫(yī)療機構(gòu)主動合理控費。醫(yī)保費用支付實行經(jīng)辦人員初審、科室負(fù)責(zé)人審核、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審、主要領(lǐng)導(dǎo)審簽的“四級”審核制度，嚴(yán)控內(nèi)部管理，嚴(yán)把費用審核關(guān)、支付關(guān)。每年對各醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年費用最高的 20 名參保人員醫(yī)療費用進行評審，提高基金使用效率。去年以來，累計審出不合理檢查 109 件、不合理用藥 58 件，不合理收費 54 件，審核扣減共計 67.9 萬元。三是形成監(jiān)管合力。與區(qū)財政局聯(lián)合出臺了《醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》，建立專家定期會審機制，組建了由區(qū)內(nèi) 48 名醫(yī)療專家組成的專家?guī)?，隨機確定專家開展評審工作。2012 年以來，共查處醫(yī)保違規(guī)行為 207 件，處罰定點醫(yī)療機構(gòu) 172 家、定點藥店 35 家，追回醫(yī)?；?145.8 萬元。（五）加強政策宣傳，努力提升醫(yī)保服務(wù)能力。一是加強政策宣傳。利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙、微信、宣傳手冊、一次性告知單等形式，多渠道、寬領(lǐng)域、廣范圍的擴大政策宣傳面；組織工作人員深入?yún)⒈挝幻鎸γ嫘v，組織企業(yè)負(fù)責(zé)人以會代訓(xùn) 10 余次，組織定點機構(gòu)在集鎮(zhèn)鬧市設(shè)立宣傳咨詢臺、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動 20 余次，強化宣傳效果，調(diào)動參保積極性。二是減化服務(wù)流程。啟動了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、待遇網(wǎng)銀支付、參保費由醫(yī)保個人賬戶代繳或指定銀行卡代扣等業(yè)務(wù)，取消居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，精減異地住院報銷、特病申報流程，提高經(jīng)辦效率。目前，醫(yī)保中心 95%的業(yè)務(wù)量已實現(xiàn)一次申報、一站辦結(jié)。三是加強服務(wù)管理。完善大病保險交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦機制，實行保險公司與醫(yī)保部門合署辦公，推行“一站式”即時結(jié)算；在醫(yī)保服務(wù)大廳添置一次性紙杯、老花鏡、軟坐墊、便民服務(wù)臺等設(shè)施，安排專人負(fù)責(zé)咨詢引路、表格代填、端茶倒水，文明規(guī)范服務(wù)；建立完善領(lǐng)導(dǎo)班子值班制度、服務(wù)質(zhì)量巡查制度、文明服務(wù)用語規(guī)范、服務(wù)管理考評制度，統(tǒng)一電話接聽、咨詢接待、文明服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)流程，將制度與流程執(zhí)行與年度考核掛鉤，及時妥善處理來信來訪和咨詢電話，促進干部職工作風(fēng)轉(zhuǎn)變。二、xx 區(qū)醫(yī)保工作存在的主要問題（一）醫(yī)保具體政策宣傳不夠，居民參?？己宿k法有待完善。醫(yī)保工作關(guān)乎所有人群，涉及面廣，專業(yè)性強，政策較為復(fù)雜，且近年來醫(yī)保處于體制機制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。國家和市、區(qū)的有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄、分類報銷政策的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面，更新不及時，解讀信息少。從問卷調(diào)查的情況看，95%以上的參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保的參保政策、經(jīng)辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途和資金情況以及職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別等都存在了解不深、認(rèn)識不充分的問題，參保積極性不高，不同程度地存在有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保等現(xiàn)象；有的認(rèn)為參加醫(yī)保就是按比例報銷全部住院治療費用。按照國家參保率須達戶籍人數(shù)95%以上的要求，xx 區(qū)通過目標(biāo)考核方式，將參保指標(biāo)逐級分解到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村(社區(qū))，盡管這有利于完成國家要求的參保目標(biāo)，增強醫(yī)?；鹂偭?，但 xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多，有的已在外地參保，有的舉家外出多年未歸又無法聯(lián)系，有的居民死亡后未及時銷戶，導(dǎo)致戶籍人數(shù)虛高，組織居民參保和繳費工作難度大、壓力大、行政成本高，個別基層干部只能墊資代居民參保。（二）參保人就醫(yī)自付比例較高，看病貴現(xiàn)象仍然存在。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標(biāo)準(zhǔn)低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力的矛盾日趨尖銳。盡管 xx 區(qū)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到 70%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到 60%以上，但納入醫(yī)保基金支付范圍的藥品和診療項目有限，加之醫(yī)療費用增長較快，一定程度上抵消了醫(yī)保制度帶來的保障效果，群眾對實際報銷比例不高的狀況反映強烈。二是醫(yī)保目錄范圍較窄，調(diào)整緩慢，沒有隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展變化而隨時調(diào)整，列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數(shù)量的 15%，一些應(yīng)用廣、技術(shù)成熟的新藥品和診療技術(shù)未及時納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個人自付比例仍然過大。三是醫(yī)保參保人員繳費標(biāo)準(zhǔn)低，基金規(guī)模小，保障能力相對較弱，醫(yī)保待遇水平相對較低，基本醫(yī)保以住院為主，一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入醫(yī)保范圍，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌有待建立完善。四是由于 xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多和跨省“候鳥式”休閑生活人群逐年增加，對于跨省接續(xù)醫(yī)保關(guān)系和跨省就醫(yī)實時結(jié)算要求越來越迫切。（三）基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，醫(yī)療機構(gòu)趨利行為仍然存在。一是基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源配置不均，基層醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)滯后，沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進，存在服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療設(shè)備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人才引不進、留不住，隊伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設(shè)備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務(wù)能力脆弱，不能滿足參保人員“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本就醫(yī)需求。醫(yī)保雖然對一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)的報銷比例作了明確，醫(yī)院等級越高報銷比例越低，客觀上有利于引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但由于機制不健全，科學(xué)有效引導(dǎo)患者就醫(yī)乏力。同時由于醫(yī)?？傤~有限，在核定各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~時考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)綜合服務(wù)能力的提升不夠充分，基層醫(yī)療機構(gòu)住院均次費用相對偏低，“?；尽娀鶎?、建機制”政策傾斜力度不夠，不利于分級診療的實施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。三是部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)趨利行為明顯。有的定點醫(yī)療機構(gòu)開“大處方”“過度檢查、過度治療”、過度使用診療項目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?；?。“過度醫(yī)療”推高了整體醫(yī)療成本，醫(yī)保收支平衡存在巨大的隱性風(fēng)險。雖然醫(yī)?；馂槎c醫(yī)療機構(gòu)昂貴的醫(yī)療費用買單了，但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補助待遇，反而多花了許多冤枉錢，增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。（四）監(jiān)管服務(wù)能力有待提高，醫(yī)?；鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的溝通機制。盡管 xx 區(qū)醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但在實際工作中，醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間尚未建立調(diào)控有力的工作機制，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出并有加劇趨勢，管理水平和服務(wù)水平距離群眾的期望還有一定差距。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)力量不足。區(qū)醫(yī)保中心現(xiàn)有在編人員 28 名，其中學(xué)醫(yī)的僅 5 人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員流動性大，業(yè)務(wù)水平普遍較低，制約了醫(yī)保業(yè)務(wù)開展。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間主要是通過協(xié)議方式相處，部分定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了監(jiān)管難度。醫(yī)保部門采取對患者治療項目和平均床日總費用實行“雙控”，超支則由醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)，結(jié)果對患者不能很好地因病施治。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。醫(yī)保信息資源共享不到位，信息系統(tǒng)縱深覆蓋不徹底，管理運用功能較弱，未實現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實時監(jiān)控，對是否屬于醫(yī)保藥物不能進行提示。五是有些醫(yī)保政策導(dǎo)向發(fā)生偏差。比如“非住院治療不予報銷、不輸液不算住院”的政策規(guī)定，致使一些門診就能治療的慢性病和手術(shù)患者，為報銷一部分治療費用而選擇住院治療，導(dǎo)致小病大治、小病久治、掛床住院，“門診治療住院化”現(xiàn)象較為普遍，花大錢辦小事現(xiàn)象比較突出。再比如住院分娩，順產(chǎn)定額報銷 400 元，而剖宮產(chǎn)在總費用不超過 3800 元的前提下，第一次一級醫(yī)院報 80%，二級醫(yī)院報 60%；第二次剖宮產(chǎn)按普通住院報銷，手術(shù)費用自費。剖宮產(chǎn)報銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過順產(chǎn)，從報銷政策上引導(dǎo)住院剖宮產(chǎn)分娩，既增加了醫(yī)保基金支出，更與國家提倡順產(chǎn)的導(dǎo)向相悖。六是醫(yī)保基金支出增速較快，超支風(fēng)險較大。2014 年，52 家公立定點機構(gòu)居民醫(yī)保住院均次費用核定指標(biāo)為：城區(qū)醫(yī)院最高 6600 元，最低 1600元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3000 元，最低 800 元。實際發(fā)生城區(qū)醫(yī)院最高6683 元，最低 1430 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元，最低 595 元。9家民營定點機構(gòu)居民醫(yī)保住院均次費用核定指標(biāo)為：最高 5300 元，最低 2600 元；實際發(fā)生最高 5377 元，最低 2852 元。16 家職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)超核定總額指標(biāo) 20%以上的 6 家，最高的超 116%，住院費用超全年核定費用 90%的 13 家，最高的達 100%；61 家居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保實際發(fā)生額超預(yù)算 20%的 21 家，最高達 94.83%，住院均次費用超核定指標(biāo) 20%的 7 家，最高達 31.5%。醫(yī)?；鹬С龅目焖僭鲩L，在正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，將難以抵御補償風(fēng)險。三、工作建議實施醫(yī)保是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是一項惠及千家萬戶的德政工程、民心工程、民生工程，對于保障和改善民生，提高廣大人民群眾的生活水平和生活質(zhì)量具有重要的意義。要按照“當(dāng)期可承受、長遠(yuǎn)可持續(xù)”的原則，不斷改進工作方式，實施精細(xì)化管理，提高工作水平。（一）進一步加大醫(yī)保政策宣傳力度，增強醫(yī)保政策透明度，提高全民醫(yī)保意識。一是深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，通過媒體、政策資料冊講解、以案宣傳等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，既要注重在政策規(guī)定發(fā)布當(dāng)期的宣傳，也要注重診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳，解讀政策內(nèi)容，釋疑答惑，講清醫(yī)保的政策要求，解除醫(yī)保的認(rèn)識誤區(qū)，提高宣傳的針對性、有效性。二是要按照政府信息公開的要求，建設(shè)醫(yī)保政策信息公開平臺，主動、及時、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、區(qū)有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定，提高醫(yī)保政策的透明度，便于群眾查找使用。三是加強定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使他們充分吃透醫(yī)保政策精神，熟練掌握和運用相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（二）進一步研究優(yōu)化政策，完善醫(yī)保參?？己宿k法，探索大病保險和醫(yī)療救助制度。一是進一步深入開展調(diào)研，找準(zhǔn)存在的問題并制定有效措施，在實踐中不斷調(diào)整完善和優(yōu)化相關(guān)規(guī)定。對于醫(yī)保運行中暴露出來的問題，屬于本級職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策；對于需要由上級政府解決的問題，要積極反映，爭取政策支持，通過政策的不斷完善和優(yōu)化，促進醫(yī)保工作穩(wěn)步健康發(fā)展。二是進一步完善醫(yī)保參?？己宿k法。在確保完成國家參保目標(biāo)要求和不影響中央和我市對 xx 區(qū)醫(yī)保基金補助總量的前提下，建立和完善科學(xué)合理的參?？己酥贫?，強化居民銷戶措施，核準(zhǔn)人口基數(shù)，減輕基層工作壓力和行政成本，確保醫(yī)保工作條塊銜接、整體推進。三是探索居民大病保險新途徑。要認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于全面實施居民大病保險意見》，從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，完善居民大病保險和醫(yī)療救助制度，加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入，提高癌癥患者住院結(jié)報比例和各種慢性病門診補助標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾的醫(yī)治能得到及時救助，努力減輕參保群眾大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，切實解決參保人員因病致貧返貧的難題。（三）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，努力解決“看病貴”問題。一是完善定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督制度。要重視行政管理手段，及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況，有效約束“過度醫(yī)療、過度檢查”和不嚴(yán)格按規(guī)定報銷醫(yī)療費用行為。對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的予以嚴(yán)肅處理，直至取消定點資格。二是完善對定點服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理這一法律手段的作用，把入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，推行單病種治療、探索實施臨床路徑等，引導(dǎo)規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。三是加強醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)督。定點醫(yī)療單位應(yīng)在醒目位置設(shè)置公告欄（牌），公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明，防止欺騙群眾和套取國家醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。四是研究醫(yī)保價格談判機制，推進藥品價格改革。完善藥品采購機制，對醫(yī)保用藥量大或價格高的藥品和醫(yī)療器材，通過第三方談判方式降低醫(yī)療服務(wù)價格，努力解決好“看病貴”問題。（四）加強定點機構(gòu)基礎(chǔ)工作，強化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。一是要按照“?；?、強基層、建機制”的要求，緊緊圍繞緩解看病貴、看病難問題，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善其硬件設(shè)施和軟件條件，不斷提高全區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定綜合激勵政策，積極引導(dǎo)高水平的醫(yī)療服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延伸，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，吸引患者就近就醫(yī)，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的合理醫(yī)療消費局面，實現(xiàn)就醫(yī)人群合理分流。二是要加快醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，增強其內(nèi)部控制性，逐步破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”機制，杜絕不正當(dāng)利益輸送，從根本上解決“小病大醫(yī)”“過度診療”等問題。三是要強化醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，嚴(yán)格實行分級管理，嚴(yán)格落實分級診療制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，嚴(yán)查定點醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)。要督促醫(yī)療機構(gòu)進一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，不斷完善和健全醫(yī)療服務(wù)體系。四是進一步健全醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。區(qū)衛(wèi)計委、人社局等部門應(yīng)當(dāng)形成合力，協(xié)調(diào)運作、加大投入，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息資源，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡(luò)上下左右貫通，既充分發(fā)揮為參保群眾提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務(wù)等基本功能，又通過網(wǎng)絡(luò)重點對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、均次費用、病種費用、住院天數(shù)等重要指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)控，促使落實各項醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。五是持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療費用的“開關(guān)”?！伴_關(guān)”適度既能維護患者的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)生醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，行業(yè)監(jiān)管又不夠有力，為利益所驅(qū)而任意所為，那么既損害了群眾利益，也損壞了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象，造成醫(yī)?；饟p失。要收集近年來各地醫(yī)保定點機構(gòu)違紀(jì)違規(guī)案件并整理成冊，印發(fā)醫(yī)保定點機構(gòu)開展警示教育。（五）加強醫(yī)保隊伍建設(shè)，不斷提升服務(wù)監(jiān)管能力，高度重視醫(yī)?；痫L(fēng)險控制。一是要努力提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)技能。要把加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)、加強隊伍能力建設(shè)、提升履職能力作為長期性任務(wù)，不斷優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，使每一位工作人員熟練掌握和運用醫(yī)保政策和規(guī)定。二是要不斷改進對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者的監(jiān)管方式，有效控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L現(xiàn)象。在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院等級、執(zhí)業(yè)范圍等多種因素，科學(xué)合理地調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總控指標(biāo)和人均住院費用定額標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的撥付方式和審扣規(guī)定，增加對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵措施，進一步增強監(jiān)管工作的實效性、和諧度。要探索建立醫(yī)療機構(gòu)共擔(dān)費用風(fēng)險機制，提高醫(yī)保預(yù)算約束強度和醫(yī)事藥事審查能力，從而提高醫(yī)?？刭M能力。三是要強化醫(yī)?；饍?nèi)部管理。醫(yī)?；鹨獓?yán)格實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ谩＝⒔∪t(yī)?；鸾y(tǒng)籌預(yù)決算、財務(wù)核算管理、醫(yī)療費結(jié)算報帳、定點醫(yī)療機構(gòu)藥品管理等制度，確?；鸢l(fā)揮更大效益。要認(rèn)真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷創(chuàng)新管理模式和方法，及時提出新對策、新方案，充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)管理主渠道作用。四是高度重視醫(yī)?；痫L(fēng)險控制。醫(yī)保基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鹪谶\行過程中面臨著種種風(fēng)險是客觀存在、不容回避的事實。區(qū)人力社保、財政、審計等部門要按照各自職責(zé)，加強對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫谋O(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩Ｒ⑨t(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，定期向社會公布醫(yī)?；鹗罩А⒐芾砬闆r的年度審計和專項審計結(jié)果，進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，強化基金風(fēng)險控制，確?；疬\作規(guī)范、透明、高效，保證醫(yī)保制度的公平公正。