內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)

《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)（35頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、主動(dòng)脈瓣解剖主動(dòng)脈瓣解剖右冠狀竇右冠狀竇左冠狀竇左冠狀竇無冠狀竇無冠狀竇 心臟瓣膜心臟瓣膜( (上面觀上面觀) )前尖前尖后尖后尖隔側(cè)尖隔側(cè)尖前尖前尖后尖后尖右半月瓣右半月瓣右半月瓣右半月瓣后半月瓣后半月瓣前半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣左半月瓣先天性畸形先天性畸形 二葉瓣畸形最常見（二葉瓣畸形最常見（1 12 2），易感），易感染心內(nèi)膜炎染心內(nèi)膜炎 成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的原因成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的原因 單葉瓣及四葉瓣少見單葉瓣及四葉瓣少見退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 為為6565歲以上老年人單純主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因歲以上老年人單純主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因風(fēng)心病

2、風(fēng)心病 多數(shù)伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害多數(shù)伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害病理生理病理生理: : 瓣口面積瓣口面積1.5 1.5 2 2 跨瓣壓差跨瓣壓差50mmHg 50mmHg 50mmHg 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 病初（代償期）病初（代償期）: : 左室壓力左室壓力向心性肥厚向心性肥厚維持正常維持正常 室壁應(yīng)力和心排量室壁應(yīng)力和心排量左室肥厚左室肥厚順應(yīng)性順應(yīng)性舒張末壓舒張末壓左房后負(fù)荷左房后負(fù)荷左房代償性左房代償性肥厚肥厚維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高 病程晚期病程晚期：左室舒張末容量：左室舒張末容量室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化、心肌缺血、纖維化左左心衰心衰 心

3、肌缺血心肌缺血的機(jī)制：的機(jī)制：LVLV壁增厚、收縮壓升高、射血時(shí)間延長(zhǎng)壁增厚、收縮壓升高、射血時(shí)間延長(zhǎng) 心肌心肌耗氧量耗氧量LVLV肥厚肥厚 毛細(xì)血管密度相對(duì)減少毛細(xì)血管密度相對(duì)減少舒張期心腔內(nèi)壓力舒張期心腔內(nèi)壓力 ，壓迫內(nèi)膜下冠脈，壓迫內(nèi)膜下冠脈舒張期主動(dòng)脈舒張期主動(dòng)脈左心室壓差左心室壓差 冠狀動(dòng)脈灌注冠狀動(dòng)脈灌注壓壓 一. 癥狀 (一)呼吸困難 (二) 心絞痛 （60） (三) 暈厥或黑朦（1/3） （四）猝死腦缺血腦缺血（多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中，少數(shù)靜息）：（多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中，少數(shù)靜息）：運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，心排血量不能相應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，心排血量不能相應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)致心肌缺血加重

4、，心排血量減少運(yùn)動(dòng)致心肌缺血加重，心排血量減少運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮壓運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮壓 室內(nèi)壓力感受器興奮室內(nèi)壓力感受器興奮 迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮 CO 、周圍血管擴(kuò)張、周圍血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)后體循環(huán)靜脈回流少運(yùn)動(dòng)后體循環(huán)靜脈回流少 心室充盈不足心室充盈不足休息時(shí)可能因?yàn)樾穆墒СＰ菹r(shí)可能因?yàn)樾穆墒С?心排血量驟減心排血量驟減二二. . 體征體征( (一一) ) 主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)A A2 2減弱或消失減弱或消失 嚴(yán)重嚴(yán)重者者S S2 2 逆分裂逆分裂 時(shí)有時(shí)有S S4 4( (二二) ) 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 吹風(fēng)樣、粗糙、吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型遞增遞減型 胸骨右二或左三胸骨右

5、二或左三 主要向主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)頸動(dòng)脈傳導(dǎo) 伴震顫伴震顫 左心衰或排血量左心衰或排血量少時(shí)可減弱或消失（受搏出量影響）少時(shí)可減弱或消失（受搏出量影響）( (三三) ) 細(xì)遲脈細(xì)遲脈 左室增大、向左下移位左室增大、向左下移位X X線線 左室、左房增大、晚期肺瘀血左室、左房增大、晚期肺瘀血心電圖心電圖 左室肥大勞損、左房大、傳導(dǎo)阻滯、房顫等左室肥大勞損、左房大、傳導(dǎo)阻滯、房顫等超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 二維：瓣葉、瓣環(huán)結(jié)構(gòu)；多普勒：計(jì)算跨二維：瓣葉、瓣環(huán)結(jié)構(gòu)；多普勒：計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積，評(píng)估狹窄程度瓣壓差及瓣口面積，評(píng)估狹窄程度狹窄程度狹窄程度 射流速度（射流速度（m/s） 平均壓力階差（平均壓力

6、階差（mmHg) 瓣口面積（瓣口面積（cm2） 輕度輕度 3 1.5中度中度 3-4 25-40 1.0-1.5重度重度 4 40 1.0癥狀、體征收縮期雜音 3級(jí)以上 震顫左室肥大心超聲可確診注意病因診斷 65歲 退行性老年性鈣化二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室缺二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室缺的以及肺動(dòng)脈瓣狹窄的以及肺動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病 胸骨左緣最響，不向胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)頸部傳導(dǎo)先天性主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄先天性主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄 前者最響前者最響在右鎖骨下，雜音和震顫明顯傳導(dǎo)至胸骨在右鎖骨下，雜音和震顫明顯傳導(dǎo)至胸骨右上緣和右頸部甚至右上臂，噴

7、射音少見；右上緣和右頸部甚至右上臂，噴射音少見；后者難鑒別后者難鑒別 心律失常心律失常 房顫房顫 房室傳阻房室傳阻 室性心律失常室性心律失常心臟性猝死心臟性猝死 1 13%3% 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 不常見不常見體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 少見少見心衰心衰 左心衰左心衰 右心衰少見右心衰少見胃腸道出血胃腸道出血 因特發(fā)性或胃腸道血管發(fā)育不良因特發(fā)性或胃腸道血管發(fā)育不良預(yù)防預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱 隨訪隨訪 無癥狀輕度無癥狀輕度(2年年) 中重度中重度(6-12月月)如有頻發(fā)房早應(yīng)如有頻發(fā)房早應(yīng)預(yù)防房顫預(yù)防房顫心絞痛心絞痛心力衰竭心力衰竭 注意利尿劑、擴(kuò)血管藥注意利尿劑

8、、擴(kuò)血管藥 物、物、受體阻滯劑受體阻滯劑無癥狀的輕、中度狹窄無需手術(shù)無癥狀的輕、中度狹窄無需手術(shù)瓣口面積瓣口面積0.750.752 2 或壓差或壓差50mmHg 50mmHg 伴心絞痛、暈厥或心力衰竭為手術(shù)適伴心絞痛、暈厥或心力衰竭為手術(shù)適應(yīng)征應(yīng)征無癥狀的重度狹窄伴進(jìn)行性心無癥狀的重度狹窄伴進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心衰者也應(yīng)手術(shù)臟擴(kuò)大、心衰者也應(yīng)手術(shù)嚴(yán)重左心功能不全、高齡、合嚴(yán)重左心功能不全、高齡、合并主閉或冠心病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并主閉或冠心病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)兒童和青少年的非鈣化主窄應(yīng)行兒童和青少年的非鈣化主窄應(yīng)行分離術(shù)分離術(shù) 治療治療 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 不宜手術(shù)的高危、高齡、妊娠

9、、心衰患者不宜手術(shù)的高危、高齡、妊娠、心衰患者 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 兩種方法，適用于極高齡、慢性肺部疾病、腎衰、兩種方法，適用于極高齡、慢性肺部疾病、腎衰、貧血、腫瘤貧血、腫瘤 預(yù)后預(yù)后 代償期長(zhǎng)代償期長(zhǎng) 失代償病情惡化失代償病情惡化 出現(xiàn)癥狀后平出現(xiàn)癥狀后平均壽命均壽命3 3年（心力衰竭、猝死和感染性心內(nèi)膜炎）年（心力衰竭、猝死和感染性心內(nèi)膜炎） 手術(shù)后預(yù)后改善手術(shù)后預(yù)后改善感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層人工瓣撕裂人工瓣撕裂急性風(fēng)心病風(fēng)心病 占占23左右，但單純少見左右，但單純少見感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 是單純性主閉的常見原因是單純性主閉的常

10、見原因先天性畸形先天性畸形 二葉畸形、室缺二葉畸形、室缺主動(dòng)脈瓣粘液樣變性主動(dòng)脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎慢性主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎MarfanMarfan綜合征綜合征 常伴有二尖瓣脫垂常伴有二尖瓣脫垂強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓和高血壓和/ /或動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤慢性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張急性左室容量左室容量負(fù)荷陡增負(fù)荷陡增交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮增加每搏量增加每搏量提高心率提高心率增加外周阻力增加外周阻力左室舒張期左室舒張期充盈壓劇增充盈壓劇增左房壓升高、左房壓升高、肺淤血、水肺淤血、

11、水腫腫代償有限，代償有限，COCO 病程進(jìn)展緩慢，左室舒張期接受左房病程進(jìn)展緩慢，左室舒張期接受左房 和主動(dòng)脈反流來血液和主動(dòng)脈反流來血液 舒張期的容量舒張期的容量 左室搏出量左室搏出量 左室擴(kuò)張左室擴(kuò)張 左室肥厚左室肥厚左室失代償，出現(xiàn)心衰。左室失代償，出現(xiàn)心衰。慢性維持正常心排血量維持正常心排血量肺靜脈壓升高不明顯肺靜脈壓升高不明顯一一 癥狀癥狀急性急性 可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓慢性慢性 可多年無癥狀；可多年無癥狀； 心搏量增多心搏量增多 心悸、頭部搏動(dòng)感心悸、頭部搏動(dòng)感 胸痛（少見）胸痛（少見） 頭暈（體位性），暈厥少見頭暈（體位性），暈厥

12、少見 左心衰左心衰 （晚期）（晚期） 大量出汗大量出汗二二. . 體征體征急性急性收縮壓、舒張壓及脈壓正常收縮壓、舒張壓及脈壓正常心動(dòng)過速常見心動(dòng)過速常見S1S1減低或消失減低或消失( (二尖瓣舒張期提前關(guān)閉）二尖瓣舒張期提前關(guān)閉）舒張期雜音較慢性者短、調(diào)低舒張期雜音較慢性者短、調(diào)低二二. . 體征體征慢性慢性( (一一) )周圍血管征（慢性多見）：點(diǎn)頭征、水沖脈、周圍血管征（慢性多見）：點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、槍擊音、 毛細(xì)血管搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、DuroziezDuroziez征征( (二二) )心尖搏動(dòng)向左下移位，抬舉性搏動(dòng)心尖搏動(dòng)向左下移位，抬舉性搏動(dòng)( (三三) )減弱、減弱、減弱或

13、消失減弱或消失( (四四) )胸骨左緣第胸骨左緣第3 3肋間高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張肋間高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張 早期雜音早期雜音 向下傳導(dǎo)向下傳導(dǎo) 坐位前傾更易聽到坐位前傾更易聽到輕度返流輕度返流, ,調(diào)高調(diào)高, ,舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙? ;中度返流中度返流, ,雜音粗糙雜音粗糙, ,全舒張期全舒張期; ;重度返流時(shí)，心尖區(qū)低調(diào)柔和舒張重度返流時(shí)，心尖區(qū)低調(diào)柔和舒張中晚期雜音（中晚期雜音（Astin-flintAstin-flint）線急性時(shí)有肺淤血線急性時(shí)有肺淤血 ( (慢性慢性) )靴狀心靴狀心心電圖心電圖 左室肥大勞損左室肥大勞損心超聲心超聲 二尖瓣前葉或室隔撲動(dòng)二尖瓣前葉或室隔撲動(dòng), ,判斷反流

14、程度判斷反流程度輕度：射流寬度輕度：射流寬度左室流出道左室流出道25%，反流量，反流量30ml,反流分?jǐn)?shù)反流分?jǐn)?shù)30%中度：射流寬度中度：射流寬度左室流出道左室流出道25-65%，反流量，反流量30-59ml,反流分反流分?jǐn)?shù)數(shù)30-49%重度：射流寬度重度：射流寬度60ml,反流分?jǐn)?shù)反流分?jǐn)?shù)50%診斷診斷 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音伴周圍血管征主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音伴周圍血管征 心超聲可確診心超聲可確診鑒別診斷鑒別診斷一一. . 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 胸骨左緣抬舉樣搏動(dòng)胸骨左緣抬舉樣搏動(dòng) P2P2亢進(jìn)亢進(jìn) 胸骨左緣胸骨左緣2424肋嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音肋嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音二二. . 二尖瓣狹

15、窄二尖瓣狹窄 心尖區(qū)舒張中晚期雜音心尖區(qū)舒張中晚期雜音 緊跟開瓣音后緊跟開瓣音后 S1S1亢進(jìn)亢進(jìn) 并發(fā)癥并發(fā)癥一一. .感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎二二. .室性心律失常室性心律失常三三. .心力衰竭心力衰竭預(yù)后預(yù)后 無癥狀期長(zhǎng)無癥狀期長(zhǎng) 取決于返流程度取決于返流程度 有否合其他瓣膜病有否合其他瓣膜病 癥狀出現(xiàn)后病情癥狀出現(xiàn)后病情 迅速惡化迅速惡化內(nèi)科目的在于降低肺靜脈壓，改善肺淤血，減少內(nèi)科目的在于降低肺靜脈壓，改善肺淤血，減少返流量，增加心排量返流量，增加心排量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎，有力抗生素后手術(shù)活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎，有力抗生素后手術(shù)

16、真菌性心內(nèi)膜炎真菌性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷性或人工瓣膜功能障礙創(chuàng)傷性或人工瓣膜功能障礙急性外科治療手術(shù)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱，治療梅毒預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱，治療梅毒舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg應(yīng)用降壓藥應(yīng)用降壓藥無癥狀者，限制體力活動(dòng)無癥狀者，限制體力活動(dòng) 定期隨訪定期隨訪 返流重加藥返流重加藥心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑心絞痛應(yīng)用硝酸酯類心絞痛應(yīng)用硝酸酯類糾正心律失常糾正心律失常及早控制感染及早控制感染慢性內(nèi)科治療在不可逆的左心衰之前手術(shù)，具體如下：在不可逆的左心衰之前手術(shù)，具體如下： 有癥狀和左心室功能不全者有癥狀和左心室功能不全者 無癥狀伴左心功能低下并進(jìn)行性惡化無癥狀伴左心功能低下并進(jìn)行性惡化 有癥狀而左心功能正常但內(nèi)科治療無效有癥狀而左心功能正常但內(nèi)科治療無效手術(shù)禁忌：手術(shù)禁忌： LVEF0.15-0.20,LVEDD80mmLVEF0.15-0.20,LVEDD80mm或或LVEDVI300ml/m2LVEDVI300ml/m2慢性外科治療