中醫(yī)診斷學 八綱辨證

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1、中醫(yī)診斷學 八綱辨證教學時數(shù)教學時數(shù) 7 7學時學時目的要求目的要求1.掌握八綱辨證的概念及其內容。掌握八綱辨證的概念及其內容。2.掌握表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證各自的概念、掌握表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證各自的概念、臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)。臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)。3.掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證的鑒別要點。掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證的鑒別要點。4.掌握寒熱真假、虛實真假的概念、病機、證候特點及鑒別要點。掌握寒熱真假、虛實真假的概念、病機、證候特點及鑒別要點。5.掌握表里出入、寒熱轉化、虛實轉化的含義及臨床規(guī)律。掌握表

2、里出入、寒熱轉化、虛實轉化的含義及臨床規(guī)律。6.理解證候相兼、錯雜的含義及類型理解證候相兼、錯雜的含義及類型 。7.熟悉寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證的病因病機。熟悉寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證的病因病機。8.了解八綱辨證的意義。了解八綱辨證的意義。重點難點重點難點1.重點：八綱證候的概念、臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)、鑒別要點及八綱證候重點：八綱證候的概念、臨床表現(xiàn)、辨證依據(jù)、鑒別要點及八綱證候間的關系。間的關系。2.難點：表里證的概念，寒熱真假、虛實真假的證候特征；難點：表里證的概念，寒熱真假、虛實真假的證候特征；八綱辨證 （一）（一）辨證的概念辨證的概念 在中醫(yī)理論指導下，對病人的臨床資

3、料進行分析、綜合，從而對疾病的當前病理本質作出判斷，并概括為具體證名的過程。 八綱辨證 （二）證、病、1 1、證：、證：即證候，是疾病發(fā)生和演變過程中某一某一 階段病理本質階段病理本質的反映。提示病因、病位、 病性、病勢，為論治提供依據(jù)。 如：肺炎的熱邪壅肺證、肺陰虛證2、?。菏遣∫蜃饔糜跈C體出現(xiàn)的具有一定發(fā)展 規(guī)律的邪正交爭、陰陽失調等演變過程。 是對疾病全過程特點和規(guī)律疾病全過程特點和規(guī)律的概括與抽象。 如瘧疾、麻疹、肺癰。 八綱辨證 八綱辨證 （三）辨證的方法：（三）辨證的方法： 病因辨證 經(jīng)絡辨證 氣血津液辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 三焦辨證 八綱辨證 八綱辨證相互關系基本

4、內容表里辨證陰陽辨證虛實辨證寒熱辨證證候轉化證候真假證候相兼概 述基本概念八綱源流第一節(jié)第一節(jié) 八綱辨證的概念與源流八綱辨證的概念與源流指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證綱領綱領。運用八綱運用八綱綜合分析綜合分析四診所獲四診所獲病情資料，病情資料，辨別辨別八綱八綱辨證病 性-寒熱病 位-表里邪正盛衰-虛實病證類別-陰陽各種辨證總綱領，各種辨證總綱領，最基本的辨證方法。最基本的辨證方法。辨別歸類辨別歸類 執(zhí)簡馭繁執(zhí)簡馭繁 八綱辨證 （五）八綱辨證定義 八綱辨證 根據(jù)病位、病勢、病性及邪正力量對比情況，八綱可歸納為四對綱領。 即： 表里辨證（病位、病勢

5、） 寒熱辨證（病性） 虛實辨證（邪正力量對比） 陰陽辨證（前三者的綜合）八綱辨證 （六）八綱辨證意義 是中醫(yī)診斷學的主要內容之一。 疾病的臨床表現(xiàn)盡管千變萬化、極其 復雜，但不外乎八綱辨證的八類證候 運用八綱辨證可起到執(zhí)簡馭繁的作用。八綱辨證 （七）八綱辨證源流（七）八綱辨證源流八綱辨證八綱辨證的形成經(jīng)歷了漫長的年代。 1、春秋戰(zhàn)國時代的黃帝內經(jīng)中并無八綱這一名詞，但其內容已有論述。八綱辨證 2、東漢年代，張仲景在傷寒雜病論中，已具體運用八綱進行辨證論治。 3、明代 八綱辨證的概念， 為許多醫(yī)家所接受。 明代醫(yī)家張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統(tǒng)六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒

6、與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！?八綱辨證 4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八綱的名稱。 在其傷寒質疑一書中寫道： “所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也歸納于八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應無窮之變”。八綱辨證 八綱辨證一、表里 辨證八綱辨證一、表里辨證一、表里辨證 表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。 八綱辨證 表里辨證 廣義表里與狹義表里廣義表里與狹義表里 ?廣義表里概念具有相對性：軀殼與臟腑 軀殼為表，臟腑為里臟與腑腑為表，臟為里臟腑與經(jīng)絡 經(jīng)絡為表，臟腑為里三陽經(jīng)與三陰經(jīng) 陽經(jīng)為表，陰經(jīng)為里八綱辨證 表里辨證狹義表里則是一個確

7、定的概念：皮毛、肌腠、經(jīng)絡 為外，為表臟腑、骨髓、氣血 為內，為里八綱辨證 表里辨證的作用表里辨證的作用 表里辨證適用于外感病， 尤適于傷寒、溫病初期。 表里辨證的主要作用有兩個： 一是辨輕重，表證淺而輕，里證深而重； 二是辨進退，表邪入里為病進，里邪出表為病退。 概念概念（一）一） 表表 證證 表證多見于外感病的初期階段表證多見于外感病的初期階段 1.1.起病急起病急 2.2.病情輕病情輕 3.3.病程短病程短 4.4.有感受外邪的因素可查的特點。有感受外邪的因素可查的特點。六淫六淫疫毒疫毒皮毛皮毛口鼻口鼻侵入機體侵入機體正氣正氣體表的輕體表的輕淺證候淺證候外感外感邪氣邪氣八綱辨證 表里辨證

8、 1、表證臨床表現(xiàn)表證臨床表現(xiàn)證候分析證候分析外邪外邪肌表肌表阻遏衛(wèi)氣阻遏衛(wèi)氣肺失宣降肺失宣降邪氣郁滯經(jīng)脈邪氣郁滯經(jīng)脈正氣抗邪，鼓脈于外正氣抗邪，鼓脈于外衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁肌表失溫肌表失溫肺氣上逆肺氣上逆氣血不暢氣血不暢脈浮脈浮發(fā)熱發(fā)熱惡寒惡寒肺竅不利肺竅不利肺氣失宣肺氣失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕頭身疼痛頭身疼痛邪未入里，舌象變化不顯邪未入里，舌象變化不顯舌淡紅，苔薄白舌淡紅，苔薄白皮毛皮毛口鼻口鼻臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱（或惡風）惡寒發(fā)熱（或惡風） ，頭身痛、舌苔薄白，頭身痛、舌苔薄白，脈脈浮浮。伴見鼻塞，流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽等。伴見鼻塞，流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽等。證候證候類型類型

9、發(fā)熱重發(fā)熱重，微惡寒，口，微惡寒，口渴，咽痛，舌質正?；蚣膺吷约t，苔薄白而渴，咽痛，舌質正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，干或苔薄微黃，脈浮數(shù)脈浮數(shù)。 外感風邪所致有外感風邪所致有汗出的傷風表證汗出的傷風表證表證發(fā)熱惡寒發(fā)熱惡寒表證表證脈浮表證八綱辨證 表里辨證 病因是感受外邪。 外邪襲表，正氣抗邪，正邪相爭發(fā)熱 衛(wèi)氣受遏，不能溫煦肌膚惡寒 邪氣在表，未傷及于里舌苔薄白 正氣抗邪，脈氣鼓動于外脈浮八綱辨證 表里辨證表證辨證要點：表證辨證要點：（1）感受外邪，為外感初起。八綱辨證 表里辨證3、表證的治療、表證的治療表證的治療原則是解表法。 （即八法中的汗法） 風寒表證疏風散寒麻黃湯 風熱表證

10、疏風清熱銀翹散 表虛表證調和營衛(wèi)桂枝湯 益氣固表玉屏風散 取微汗取微汗 避風寒避風寒 慎飲食慎飲食八綱辨證 表證治療 小小 結結 八綱辨證概述 辨證的概念和辨證的方法 證、病、癥的區(qū)別 八綱和八綱辨證定義、意義和源流 一、表里辨證 廣義表里和狹義表里 表證的臨床特點和臨床表現(xiàn) 病因病機和辨證要點 表證的治療方法八綱辨證 表里辨證（二）里證（二）里證 泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等病變所反應的證候。骨髓等病變所反應的證候。 多見于內傷雜病，或外感病中、后期。多見于內傷雜病，或外感病中、后期。 臨床特點：臨床特點： 病位深病位深 病情重病情重 病程長病程長（

11、二（二 ） 里里 證證概念概念病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)指病變部位在內，由指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓臟腑、氣血、骨髓等受病所等受病所表現(xiàn)的證候。表現(xiàn)的證候。非表證及半表半里證即里證非表證及半表半里證即里證臨床表現(xiàn)復雜多樣，臟腑、氣血津液等異常臨床表現(xiàn)復雜多樣，臟腑、氣血津液等異常所致癥狀。所致癥狀。外邪襲表，表證不解，內傳入里，侵犯臟腑外邪襲表，表證不解，內傳入里，侵犯臟腑外邪直接侵犯臟腑外邪直接侵犯臟腑情志內傷，飲食勞倦直傷臟腑情志內傷，飲食勞倦直傷臟腑八綱辨證 表里辨證1、里證的臨床表現(xiàn)里證的臨床表現(xiàn) 病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、

12、肢冷乏力舌紅苔黃壯熱、面紅舌淡白邊齒痕面白無華舌苔厚膩邊齒痕腹脹大如鼓八綱辨證 表里辨證2、里證的病因病機、里證的病因病機 里證成因有三：里證成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪氣漸次入內，）病邪由表入里，邪氣漸次入內， 侵犯臟腑侵犯臟腑 （2 2）外邪直接侵犯于里而發(fā)）外邪直接侵犯于里而發(fā) （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情內傷、飲食勞倦等）七情內傷、飲食勞倦等 直接損傷臟腑氣血直接損傷臟腑氣血 八綱辨證 表里辨證辨證要點：辨證要點： （1 1）病位在里，邪已深入于內。）病位在里，邪已深入于內。八綱辨證 表里辨證3、里證的、里證的治療治療根據(jù)里證的寒熱虛實，根據(jù)里證的寒熱虛實，分別以

13、溫清補攻治療。分別以溫清補攻治療。里虛證里虛證補補 里實證里實證攻攻 里寒證里寒證溫溫 里熱證里熱證清清 八綱辨證 表里辨證 （三）半表半里證（三）半表半里證病邪既不在表，病邪既不在表，又非完全入里，又非完全入里，介于表里之間介于表里之間 的證候。的證候。 半表半里證半表半里證概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)指外邪由表內傳而尚未入里，或里邪透表而尚未指外邪由表內傳而尚未入里，或里邪透表而尚未達于表，邪正相搏于表里之間的證候。達于表，邪正相搏于表里之間的證候。寒熱往來，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默寒熱往來，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦等。不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦等。八綱辨

14、證 表里辨證1、半表半里證半表半里證臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)八綱辨證 表里辨證2、半表半里證病因病機：、半表半里證病因病機： （1 1）外邪由表傳內，尚未入于里；）外邪由表傳內，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于 半表半里之間；半表半里之間； 八綱辨證 表里辨證半表半里證病因病機分析半表半里證病因病機分析 *邪客少陽，正邪分爭寒熱往來寒熱往來； *邪客少陽，經(jīng)氣不利胸脅苦滿； *膽火內郁，脾胃失運不欲飲食； *膽火上擾，心神不寧心煩； *膽火內擾，胃失和降喜嘔； *膽火上炎，灼傷津液口苦咽干；可見脈弦。 八綱辨證 表里辨證半表半里證辨證要點：半表半里

15、證辨證要點：（1 1）必見）必見寒熱往來寒熱往來之癥之癥 八綱辨證 表里辨證 3 3、半表半里證、半表半里證 的治療的治療 和解表里法和解表里法 小柴胡湯小柴胡湯 柴胡、黃芩、柴胡、黃芩、 參、夏、姜、參、夏、姜、 棗、草棗、草八綱辨證 表里辨證（四）表里證的鑒別（四）表里證的鑒別 表表證里里病史病史 新病，病程短新病，病程短 久病，病程長久病，病程長寒熱寒熱 發(fā)熱惡寒同見發(fā)熱惡寒同見 只熱不寒只熱不寒 或只寒不熱或只寒不熱舌象舌象 舌象變化不大舌象變化不大 舌象多見異常舌象多見異常脈象脈象 脈浮脈浮 脈沉或其他脈脈沉或其他脈 （三）表證、里證的鑒別（三）表證、里證的鑒別證證寒熱癥狀寒熱癥狀

16、臟腑癥狀臟腑癥狀舌象舌象脈象脈象表證表證惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱以鼻塞流涕，頭身痛以鼻塞流涕，頭身痛為常見癥狀，臟腑癥為常見癥狀，臟腑癥狀表現(xiàn)不明顯狀表現(xiàn)不明顯舌象變化舌象變化不明顯不明顯浮脈浮脈里證里證但熱不寒但熱不寒但寒不熱但寒不熱以咳喘，心悸，腹痛以咳喘，心悸，腹痛嘔吐，腹瀉等臟腑癥嘔吐，腹瀉等臟腑癥狀為主狀為主舌象有變舌象有變化化沉脈或其沉脈或其它脈象它脈象半表半半表半里證里證寒熱往來寒熱往來獨特表現(xiàn)獨特表現(xiàn)舌象變化舌象變化不明顯不明顯弦脈弦脈表里證辨別發(fā)病的緩急、病情的輕重、病程的長短表里證辨別發(fā)病的緩急、病情的輕重、病程的長短（三）表里證鑒別要點（三）表里證鑒別要點 主要是審察寒熱癥狀，內

17、臟證候是否突出，舌象、脈主要是審察寒熱癥狀，內臟證候是否突出，舌象、脈象等變化（如圖）象等變化（如圖） 寒熱癥狀寒熱癥狀 內臟證候內臟證候 舌象舌象 脈象脈象 表證表證同見同見 不明顯不明顯 少變化少變化 浮浮 里證里證單見單見 明顯明顯 多變化多變化 沉沉 半表半里半表半里交替交替 明顯明顯 多變化多變化 弦弦 項目項目證候證候 寒熱辨證，不能孤立地根據(jù)個別癥狀作判斷，而是要對四寒熱辨證，不能孤立地根據(jù)個別癥狀作判斷，而是要對四診收集的所有癥狀、體征進行全面分析。診收集的所有癥狀、體征進行全面分析。 熱證是指一組有熱象的癥狀和體征；寒證是指一組有寒象熱證是指一組有熱象的癥狀和體征；寒證是指一

18、組有寒象的癥狀和體征。例如：表寒證，發(fā)熱，惡寒重，口淡不渴，的癥狀和體征。例如：表寒證，發(fā)熱，惡寒重，口淡不渴，舌苔薄白潤，脈浮緊等一組寒象與體征，故應診斷為表寒舌苔薄白潤，脈浮緊等一組寒象與體征，故應診斷為表寒證；表熱證，惡寒，發(fā)熱重，口微渴，舌邊尖紅赤，脈浮證；表熱證，惡寒，發(fā)熱重，口微渴，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)等一組熱象與體征，故應診斷為表熱證。數(shù)等一組熱象與體征，故應診斷為表熱證。 惡寒、發(fā)熱與寒證、熱證不同。惡寒、發(fā)熱只是癥狀，疾惡寒、發(fā)熱與寒證、熱證不同。惡寒、發(fā)熱只是癥狀，疾病的現(xiàn)象，而寒證病的現(xiàn)象，而寒證 、熱證則是辨證的結論，對疾病本質、熱證則是辨證的結論，對疾病本質的判斷。的判

19、斷。 注意 寒熱辨證，在治療上有重要意義，寒熱辨證，在治療上有重要意義，素問素問圣真圣真要大論要大論說：說：“寒者熱之寒者熱之”、“熱者寒之熱者寒之”，即，即寒證要用熱劑，熱證要用寒劑，兩者治法迥然不寒證要用熱劑，熱證要用寒劑，兩者治法迥然不同，臨床上如寒熱不辨，其不良反應立竿見影，同，臨床上如寒熱不辨，其不良反應立竿見影，后果嚴重。因此，寒熱辨證在八綱辨證中尤其重后果嚴重。因此，寒熱辨證在八綱辨證中尤其重要。要。 八綱辨證 表里辨證 小小 結結一、表里辨證 表里的概念表里的概念 表證的成因、特點及臨床表現(xiàn)表證的成因、特點及臨床表現(xiàn) 里證的成因、特點及臨床表現(xiàn)里證的成因、特點及臨床表現(xiàn) 半表半

20、里證的定義、特點及臨床表現(xiàn)半表半里證的定義、特點及臨床表現(xiàn)八綱辨證 表里辨證一、何謂表證？一、何謂表證？二、表證有何臨床特點？二、表證有何臨床特點？三、里證各有哪些臨床表現(xiàn)？三、里證各有哪些臨床表現(xiàn)？四、何謂半表半里證？四、何謂半表半里證？ 其特征表現(xiàn)是什么？其特征表現(xiàn)是什么？八綱辨證 表里辨證 病病 例例 分分 析析 馮某，女，19歲，2003年4月4日就診。 昨日淋雨后，頭痛鼻塞，咽喉干痛，微惡風寒，曾服“百服寧”，效果不顯。 今晨就診時，可見身熱，微惡風寒，頭痛，略有汗出，咽喉干痛，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數(shù)。 體溫38.5，咽紅，扁桃體不腫大。 問：八綱辨證分析此為何證？問：八綱辨證分

21、析此為何證？ 八綱辨證 表里辨證 惡寒輕，發(fā)熱重風熱之邪在表； 風熱襲于咽喉咽紅而痛； 風性開泄，熱性升散，腠理疏松汗出； 風熱上擾頭痛； 舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)風熱之象。 診斷診斷表證（表熱證）表證（表熱證） 治療治療銀翹散銀翹散 八綱辨證八綱辨證 寒熱辨證 二、寒熱辨證二、寒熱辨證 素問 調經(jīng)論： “陽虛則外寒，陰虛則內熱?！?八綱辨證 寒熱辨證 （一）（一） 寒寒 證證概念指感受寒邪，或陽虛陰盛，導致機體功能活指感受寒邪，或陽虛陰盛，導致機體功能活動低下所表現(xiàn)的具有動低下所表現(xiàn)的具有“冷、涼冷、涼”特點的證候。特點的證候。多因外感陰寒邪氣，或因內傷久病，陽氣耗傷，多因外感陰寒邪氣，或因

22、內傷久病，陽氣耗傷，或過服生冷寒涼，陰寒內盛所致?；蜻^服生冷寒涼，陰寒內盛所致。寒證包括虛寒、實寒等。寒證包括虛寒、實寒等。 病因病因八綱辨證 寒熱辨證 陽虛陽虛 虛寒證虛寒證 （3 3）內傷久病，陽氣耗傷。）內傷久病，陽氣耗傷。八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現(xiàn)：冷冷清清白滑遲 脈緊或遲脈緊或遲寒主收引寒主收引 各類寒證證候表現(xiàn)不盡一致，但常見的有：惡惡寒或畏寒喜暖，面色寒或畏寒喜暖，面色白光白光 白，肢冷蜷臥，口淡白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊。舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊。特點特點冷、白、清、遲、蜷

23、臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)冷惡寒或畏寒，肢冷冷惡寒或畏寒，肢冷白面色白光白面色白光 白，舌淡苔白白，舌淡苔白清痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏清痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏遲脈遲遲脈遲蜷蜷臥蜷蜷臥證候分析證候分析寒邪侵犯，陽氣不足，溫煦推動不足形寒肢冷寒邪侵犯，陽氣不足，溫煦推動不足形寒肢冷踡臥喜暖，面色淡白踡臥喜暖，面色淡白陰寒內盛，津液未傷口淡不渴陰寒內盛，津液未傷口淡不渴陽虛不能溫化津液痰、涎、涕、尿清冷陽虛不能溫化津液痰、涎、涕、尿清冷陽虛不化，水濕內生舌淡苔白而潤滑陽虛不化，水濕內生舌淡苔白而潤滑陽虛鼓動血脈運行之力不足遲脈陽虛鼓動血脈運行之力不足遲脈寒主收引，脈道受寒則收縮而拘急緊脈

24、寒主收引，脈道受寒則收縮而拘急緊脈八綱辨證 寒熱辨證 2、臟腑功能低下，機體失去溫煦為主 要臨床表現(xiàn)。 八綱辨證 寒熱辨證 寒證的治療原則是：寒證的治療原則是：虛寒虛寒宜溫之宜溫之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等）實寒實寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 八綱辨證 寒熱辨證 （5）房室勞傷，劫奪陰津房室勞傷，劫奪陰津 （二）（二） 熱熱 證證概念概念陽盛陽盛或或陰虛陰虛所產(chǎn)生的以所產(chǎn)生的以溫熱溫熱表現(xiàn)為主的一表現(xiàn)為主的一類證候。類證候。多因外感火熱之邪，或寒邪化熱入里；或因多因外感火熱之邪，或寒邪化熱入里；或因七情過激，郁而化熱；或飲食不節(jié)，積蓄為七情過激，郁而化熱；或飲食不節(jié)，積蓄

25、為熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。熱證包括表熱、里熱、虛熱、實熱等。熱證包括表熱、里熱、虛熱、實熱等。病因病因八綱辨證 寒熱辨證 舌紅脈數(shù)舌紅脈數(shù) 熱迫血疾熱迫血疾 各類熱證的證候表現(xiàn)也不盡一致，但常見的有：發(fā)熱惡熱，喜冷惡熱，喜冷，口渴喜冷飲口渴喜冷飲，面紅目面紅目赤赤，煩躁不寧煩躁不寧，痰、涕黃稠痰、涕黃稠，吐血衄血吐血衄血，小小便短赤便短赤，大便干結大便干結，舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)。特點熱、黃、紅、數(shù)、干、煩熱、黃、紅、數(shù)、干、煩熱發(fā)熱惡熱熱發(fā)熱惡熱黃痰涕黃，苔黃黃痰涕黃，苔黃紅面紅目赤，舌紅紅面紅目赤，舌紅數(shù)脈數(shù)數(shù)脈數(shù)干大便

26、干干大便干煩煩躁不寧煩煩躁不寧臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)陽熱亢盛陽熱亢盛發(fā)熱惡熱發(fā)熱惡熱熱傷津液熱傷津液熱邪迫血熱邪迫血口渴欲飲、痰涕黃稠、小便黃、大便干口渴欲飲、痰涕黃稠、小便黃、大便干吐血吐血熱擾心神熱擾心神煩躁、神昏譫語煩躁、神昏譫語陽熱亢盛，火性炎上陽熱亢盛，火性炎上面紅目赤面紅目赤舌紅苔黃燥舌紅苔黃燥里熱傷陰里熱傷陰陽熱亢盛，加速血行陽熱亢盛，加速血行脈滑數(shù)脈滑數(shù)證候分析證候分析八綱辨證 寒熱辨證 為主要臨床表現(xiàn)。為主要臨床表現(xiàn)。 八綱辨證 寒熱辨證 的治療原則的治療原則 熱證的治療原則是：熱證的治療原則是： 實熱實熱宜清宜清（白虎湯等）（白虎湯等） 虛熱虛熱宜補宜補（知柏地黃丸等）（知柏地黃

27、丸等） 八綱辨證 寒熱辨證 （三）寒熱證鑒別要點（三）寒熱證鑒別要點寒 證 熱 證寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足冷 手足煩熱 二 便 小便清長大便溏 小便短赤大便結 舌象 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲或緊 脈數(shù) （三）寒證熱證鑒別（三）寒證熱證鑒別 醫(yī)學心悟醫(yī)學心悟寒熱虛實表里陰陽辨寒熱虛實表里陰陽辨 “病之寒熱，全在口渴與不渴、渴而消水不消水、病之寒熱，全在口渴與不渴、渴而消水不消水、飲食喜熱與喜冷、煩躁與厥逆、溺之長短赤白、飲食喜熱與喜冷、煩躁與厥逆、溺之長短赤白、便之溏結、脈之遲數(shù)以分之。便之溏結、

28、脈之遲數(shù)以分之。 假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結，脈數(shù)，此熱也。便結，脈數(shù)，此熱也。 假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。”（三）寒熱證鑒別要點（三）寒熱證鑒別要點 寒熱寒熱喜惡喜惡 口渴口渴與否與否 面色面色赤白赤白 四肢四肢溫涼溫涼 大便大便小便小便 舌象舌象 脈脈象象 寒證寒證 惡寒惡寒喜溫喜溫 不渴不渴 白白 涼涼 稀溏稀溏清長清長舌淡舌淡苔白苔白緊緊遲遲熱證熱證惡熱惡熱喜涼喜涼 渴喜渴喜冷飲冷飲 赤赤 溫溫

29、秘結秘結短赤短赤舌紅舌紅苔黃苔黃 數(shù)數(shù) 項目項目證候證候八綱辨證 寒熱辨證 張某，男，22歲，2003年3月1日就診。 三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。 癥見滿面通紅，煩躁不安，舌紅苔黃，脈洪數(shù)有力。 用八綱辨證分析，此為何證？ 八綱辨證 寒熱辨證 里證、實證、熱證里實熱證 三天前三天前感受風寒之邪感受風寒之邪發(fā)熱惡寒，鼻流清涕發(fā)熱惡寒，鼻流清涕 現(xiàn)表邪入里化熱，里熱亢盛現(xiàn)表邪入里化熱，里熱亢盛高熱，大汗、高熱，大汗、口渴；口渴； 熱邪灼肺，耗傷陰津熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰；咳吐黃稠痰； 熱邪擾心熱邪擾心

30、煩燥不安；煩燥不安； 滿面通紅，舌紅苔黃，脈數(shù)有力滿面通紅，舌紅苔黃，脈數(shù)有力為里實熱為里實熱證的表現(xiàn)。證的表現(xiàn)。 治療治療麻杏石甘湯合瀉白散加減麻杏石甘湯合瀉白散加減八綱辨證 寒熱辨證 劉某，男，52歲。 2002年10月23日就診。 素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。 請按八綱辨證分析之。 八綱辨證 寒熱辨證 患者素體陽氣不足，為里虛寒證。 昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。 此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證 （表里同病，

31、寒熱錯雜） 素問. 通評虛實論： “邪氣盛則實，精氣奪則虛。” 虛實是反映虛實是反映邪正盛衰邪正盛衰的一對綱領，主要的一對綱領，主要反映疾病過程中人體正氣和致病邪氣的反映疾病過程中人體正氣和致病邪氣的盛衰及力量對比。盛衰及力量對比。素問素問通評虛實論通評虛實論“邪氣盛則實，精氣奪則虛邪氣盛則實，精氣奪則虛”。 實邪氣盛實邪氣盛 虛正氣虛虛正氣虛虛實辨證可了解機體邪正的盛衰，為治療提供依虛實辨證可了解機體邪正的盛衰，為治療提供依據(jù)。實者宜攻，虛者宜補。據(jù)。實者宜攻，虛者宜補。景岳全書景岳全書傳忠錄傳忠錄說：說：“實，言邪氣實，則當實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補。瀉；虛，言正氣虛，則當

32、補。”意義意義（一）（一） 虛虛 證證概念病因病因在疾病過程中，以在疾病過程中，以正氣虛弱正氣虛弱為矛盾的主要方面，為矛盾的主要方面，正邪斗爭所產(chǎn)生的比較和緩的病理反應。正邪斗爭所產(chǎn)生的比較和緩的病理反應。陰陽、氣血、津液、精髓等虧虛虛證陰陽、氣血、津液、精髓等虧虛虛證先天不足；后天失調（情志內傷，飲食失調，勞先天不足；后天失調（情志內傷，飲食失調，勞逸過度，房事不節(jié)，產(chǎn)育過多，久病失治，誤治，逸過度，房事不節(jié)，產(chǎn)育過多，久病失治，誤治，正氣虛衰，大吐、大汗、失血等。）正氣虛衰，大吐、大汗、失血等。）虛證中虛證中 兩大類常見證型：兩大類常見證型：陽虛證陽虛證、陰虛證陰虛證 馬王堆漢墓帛書：“治

33、病者，取有余而益不足?！?1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇烈。 （2）病理產(chǎn)物停聚2、成因 （1）感受外邪(外感初、中期） （2）內臟功能失調，痰飲、 水濕、瘀血、膿液、宿食、 蟲積等蓄積。3、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 由于感邪性質、病理產(chǎn)物及病位不同，臨床表現(xiàn)多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘結，小便不利， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面）， 邪氣不盛，邪正交爭不劇烈 正氣：陰、陽、氣、血、精、 津液、營衛(wèi)等。虛損程度：不足-虧虛-虛弱-虛衰-亡脫2、成因（1）先天不足 （2）后天失調和疾

34、病耗損特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛 神疲乏力，自汗懶言，聲低氣怯，動則氣急，納少不化，舌質淡胖，脈虛無力。 乏力氣短自汗出，乏力氣短自汗出， 納少聲低脈無力。納少聲低脈無力。 頭暈目眩，失眠心悸，面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質淡，脈細弱無力。 眩暈失眠舌面紅，眩暈失眠舌面紅， 身熱盜汗脈細數(shù)。身熱盜汗脈細數(shù)。 （三）虛實證鑒別要點（三）虛實證鑒別要點 虛實證主要可從病程、病勢、體質及癥狀、舌脈等方面加虛實證主要可從病程、病勢、體質及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。如圖：以鑒別。如圖： 鑒別要點鑒別要點虛證虛證實證實證病程病程 長（久?。╅L（久

35、病） 短（新?。┒蹋ㄐ虏。?體質體質 多虛弱多虛弱 多壯實多壯實精神精神 萎靡萎靡 興奮興奮 聲息聲息 聲低息微聲低息微 聲高氣粗聲高氣粗 疼痛疼痛 喜按喜按 拒按拒按 胸腹脹滿胸腹脹滿 按之不痛，脹滿時減按之不痛，脹滿時減 按之疼痛，脹滿不減按之疼痛，脹滿不減 發(fā)熱發(fā)熱 五心煩熱，午后微熱五心煩熱，午后微熱 蒸蒸壯熱蒸蒸壯熱 惡寒惡寒 畏寒，得衣近火則減畏寒，得衣近火則減 惡寒，舔衣加被不減惡寒，舔衣加被不減 有力有力 質嫩，苔少或無苔質嫩，苔少或無苔 質老，苔厚膩質老，苔厚膩 脈象脈象 無力無力 有力有力 小 結 二、寒熱辨證 寒證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn) 熱證的定義、成因、特點及臨床

36、表現(xiàn) 寒證和熱證的鑒別要點 三、虛實辨證 虛證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 實證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 虛證和實證的鑒別要點六、六、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？內經(jīng)內經(jīng). .陰陽應象大論陰陽應象大論：“善診者，察色按脈，先別陰陽。善診者，察色按脈，先別陰陽?！?景岳全書景岳全書 ：“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而 可一言以蔽之者，曰陰陽而已?？梢谎砸员沃?，曰陰陽而已?！标栮柹仙喜坎矿w體表表背背部部外外側側心心肺肺氣氣衛(wèi)衛(wèi)氣氣心心陽陽陰陰下下部部內內臟臟腹腹部部內內側側肝肝腎腎血血營營氣氣心心陰陰陽溫熱的上升的

37、明亮的興奮的輕浮的運動的功能的亢進的陰寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的靜止的物質的衰退的 陰邪致病，病變較慢陰邪致病，病變較慢: : 里證、寒證、虛證。里證、寒證、虛證。 * * 任何疾病和證候都可陰陽從整體上任何疾病和證候都可陰陽從整體上加以最基本的概括。加以最基本的概括。 陰證、陽證的臨床表現(xiàn) 脈微欲絕脈微欲絕 嚴重燒傷嚴重燒傷 脈細數(shù)疾脈細數(shù)疾 汗之冷熱及稀粘；汗之冷熱及稀粘； 四肢（皮膚）溫涼；四肢（皮膚）溫涼； 口渴喜惡；口渴喜惡； 舌象；舌象； 脈象脈象. 亡陰亡鑒別表亡陰亡鑒別表亡陰亡陰亡陽亡陽汗汗汗熱，味咸，粘稠汗熱，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘汗冷，味淡，微粘四肢四肢溫和溫和厥冷

38、厥冷舌象舌象紅干紅干白潤白潤脈象脈象細數(shù)無力細數(shù)無力微細欲絕微細欲絕其它其它身熱，煩躁不安，身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲口渴，喜冷飲身冷，蜷臥神疲，身冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲口淡，喜熱飲亡陰與亡陽的現(xiàn)代認識亡陰與亡陽的現(xiàn)代認識亡陰與亡陽見于危重病。亡陰多見于高熱汗亡陰與亡陽見于危重病。亡陰多見于高熱汗多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時。多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時。亡陽則多見于亡陽則多見于休克休克等急性血液循環(huán)障礙時。有人等急性血液循環(huán)障礙時。有人認為亡陰、亡陽的出現(xiàn)，與機體的體質及當時之認為亡陰、亡陽的出現(xiàn)，與機體的體質及當時之反應狀態(tài)有密切關系。亡陰與亡陽到最后都轉

39、為反應狀態(tài)有密切關系。亡陰與亡陽到最后都轉為有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少、缺氧、代謝障礙及酸中毒，、缺氧、代謝障礙及酸中毒，以致危及生命。以致危及生命。1、八綱是對疾病的共性進行歸納；、八綱是對疾病的共性進行歸納；2、八綱提綱挈領，對證候進行簡化；、八綱提綱挈領，對證候進行簡化；3、八綱把握了證候的實質，對其它辨證起著指、八綱把握了證候的實質，對其它辨證起著指導導 性作用，是一切辨證的基礎；性作用，是一切辨證的基礎；4、八綱對治療疾病起著原則性作用、八綱對治療疾病起著原則性作用.小小 結結1、陰陽是八綱的總綱，但又有具體的證候陰陽是八綱的總綱，但又有具體的證候；2、八綱不是孤立的證候，存在

40、著相兼、挾雜、真八綱不是孤立的證候，存在著相兼、挾雜、真假與轉化假與轉化；3、八綱是一切辨證的基礎八綱是一切辨證的基礎。小小 結結 吳某，女，37歲，2001年12月19日就診。 患者以咳嗽，口舌生瘡而來診。 癥見咳嗽痰粘，胸中煩熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，腹痛綿綿，大便溏瀉，舌質紅苔黃，脈滑數(shù)。 請按八綱辨證分析。 咳嗽，口舌生瘡，胸中煩熱等為上焦有火， 又兼腹痛綿綿喜暖喜按，大便溏瀉等為下焦有寒， 故總體為上熱下寒證 （上實下虛、寒熱錯雜、虛實夾雜） 李某，女，71歲，2002年4月24日就診。 三年來，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜溫喜按，平素怕冷，四肢不溫，自汗，納谷不香； 癥

41、見神疲乏力，聲低懶言，舌淡胖，脈遲無力。 請用八綱辨證分析此為何證。 里虛寒證。 病人年事已高，陽氣不足，虛寒內生。 脾腎陽虛，水濕不化，則大便稀溏。 陽虛，溫煦機體的功能失常，故見腹冷痛、怕冷等癥。 脾陽虛，運化無力，則納谷不香。 衛(wèi)陽虛，固攝無力，則自汗，神疲懶言， 舌淡脈遲無力，均為陽氣虛的表現(xiàn)。 奚某，男，41歲，2001年1月8日診。 三月前，運動后汗出受風，當夜發(fā)熱惡寒，頭痛，口干，有汗，輕微咳嗽，舌邊尖紅苔白，脈浮數(shù)。自行煎服生姜湯發(fā)汗。 次日上午病勢反重，發(fā)熱T39不退，大汗，口渴咽痛，舌絳苔黃干，脈洪數(shù)有力，給與清熱解毒中藥，三天后病勢減。 但低熱不退，夜間尤甚，盜汗，干咳少

42、痰，頭暈心悸，失眠，舌紅絳而干，無苔，脈細數(shù)。 請用八綱辨證分析此為何證。 病因為汗后當風。病因為汗后當風。 開始為開始為風熱表證風熱表證，誤用生姜湯發(fā)汗，表，誤用生姜湯發(fā)汗，表邪入里化熱，轉為邪入里化熱，轉為里實熱證里實熱證。 用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。 但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不退，轉為退，轉為里虛熱證里虛熱證（陰虛證）。（陰虛證）。 八綱辨證，并不意味著把各種證候截然劃分為八個區(qū)域。這八個方面的病理本質是相互聯(lián)系、密不可分的。 疾病的變化紛繁復雜，經(jīng)常會出現(xiàn)表里、寒熱、虛實錯雜的情況。 在一定條件下還可向各自

43、對立面轉化。在疾病危重階段還會出現(xiàn)與疾病本質相反的假象。 一、證候相兼 廣義指各種證候相兼存在。 狹義指在疾病某一階段，出現(xiàn)八綱兩個以上的證候，但其病位無論在表在里，病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反證候的存在。 如實熱證、虛熱證等。 一般所說的證候相兼多為狹義的證候相兼。臨床上常見的相兼證候 表實寒證惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽氣喘、舌苔薄白、脈浮緊 表實熱證發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、咳嗽痰黃、舌尖紅苔薄白、脈浮數(shù) 里實寒證惡寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脈沉弦緊 里實熱證壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 里虛寒證痰稀色白、肢冷乏力、脈弱或遲 里虛熱證顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱，口干咽燥，

44、盜汗，舌質紅絳瘦薄、或有裂紋、苔剝或無苔，脈細數(shù) 表虛寒證、表里虛寒證 里虛寒證 表虛熱證、表里虛熱證 里虛熱證二、證候錯雜 指疾病在某一階段，表里、寒熱、虛實性質相反的證候同時表現(xiàn)于同一病人。 臨床上常見的證候錯雜： 表里同病 寒熱錯雜 虛實夾雜 有四種情況：有四種情況：二、證候錯雜、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾 如：表里實寒證 表里實熱證、表里同病且寒熱性質相同， 但虛實相反 如：表實寒里虛寒證 表實熱里虛熱證、表里同病且虛實性質相同， 但寒熱相反 如：表實寒里實熱證 “寒包火”證等。、表里同病且寒熱、 虛實相反證候同時存在 如：表實寒里虛熱證。二、證候錯雜 此外，還可表現(xiàn)為不同臟腑的寒

45、熱虛實錯雜，如： 心肺實熱、兼脾腎虛寒 （上熱下寒證） 脾胃虛寒、兼膀胱濕熱 （上寒下熱證） 三、證候真假 某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質相反的“假象”，以掩蓋病情的真象。 所謂“真真”是指與疾病的內在本質相符的證候； 所謂“假假”是指與疾病本質所反映的常規(guī)證候不相符的某些表現(xiàn)。臨床常見的證候真假 真熱假寒（“熱極似寒”） 寒熱真假 真寒假熱（“寒極似熱”） 真實假虛（“大實有羸狀”） 虛實真假 真虛假實（“至虛有盛候候”）證候真假真熱假寒證內有真熱，而外見某些假寒表現(xiàn)的證候。機理：機理：邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能外達 （又稱“陽盛格陰證”）。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：假寒假寒四

46、肢涼甚至厥冷，惡寒寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲真熱真熱高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈搏有力等 內有真寒，外見假熱內有真寒，外見假熱機理：久病陽氣虛極，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外（虛陽浮越、戴陽、陰盛格陽證）。臨床表現(xiàn)： 假熱自覺發(fā)熱，或脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧（但疲乏無力），口渴（不欲飲），咽痛（不紅腫），脈浮大或數(shù)（按之無力）等。 真寒胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌淡等。證候真假證候真假 真實假虛證真實假虛證 本質為實證，反見某些虛羸現(xiàn)象。 機理：因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內蘊，瘀血停蓄等大積大聚阻

47、滯經(jīng)脈，而致氣血不能暢達。 臨床表現(xiàn)： 神情默默但語時聲高息粗 倦怠懶言但動之覺舒 身體羸瘦但胸腹硬滿拒按 脈象沉細但按之有力證候真假證候真假 真虛假實證真虛假實證本質為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象。本質為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象。 機理：機理：因久病臟腑虛衰，氣血不足，運化無因久病臟腑虛衰，氣血不足，運化無力而致氣機不暢。力而致氣機不暢。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹部脹滿腹部脹滿時有緩解，內無腫塊而喜按時有緩解，內無腫塊而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但氣短息弱氣短息弱 二便閉澀二便閉澀但但腹部不甚硬滿腹部不甚硬滿虛實真假的鑒別要點 、脈象：有力無力； 有神無神； 沉取之象。 、舌象：胖嫩與蒼老 、言語呼吸

48、：高亢粗壯與低怯微弱 、體質強弱：病程新久；治療經(jīng)過。四、證候轉化 八綱中相互對立的證候之間，在一定條件下，可向其對立面轉化。 常見的證候轉化類型： 表里出入 寒熱轉化 虛實轉化證候轉化表里出入 表證入里先有表證，然后出現(xiàn)里證，表證隨之消失。先有表證，然后出現(xiàn)里證，表證隨之消失。如外感風熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，入里化熱而成為里熱證。 里邪出表指在里之邪，向外透達而出。指在里之邪，向外透達而出。如高熱煩渴之里熱證，隨汗出而熱退身涼。證候轉化寒熱轉化 寒證化熱指原有寒證，后出現(xiàn)熱證，寒證隨之消失指原有寒證，后出現(xiàn)熱證，寒證隨之消失如外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，寒邪入里化熱，形成里熱

49、證。 熱證轉寒指原有熱證，后出現(xiàn)寒證，熱證隨之消失指原有熱證，后出現(xiàn)寒證，熱證隨之消失如里熱證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證，甚至亡陽證。證候轉化 虛實轉化 實證轉虛先為實證，病久邪氣傷正，而轉先為實證，病久邪氣傷正，而轉為虛證。為虛證。如邪熱亢盛之實證，由于病久耗傷氣津而致氣陰兩傷之虛證。 虛證轉實 先為虛證，后正氣漸復，與邪氣相爭， 驅邪外出而表現(xiàn)屬實的證候； 素有虛證，因新感外邪、外傷、傷食等， 以致當前以實證為主，虛證暫不明顯； 本為虛證，因正氣不足，氣化失常， 病理產(chǎn)物停積體內而表現(xiàn)以實證為主。 后兩種情況實為虛實夾雜，以實為主。后兩種情況實為虛實夾雜，以實為主。第四節(jié) 八綱辨證的意義

50、 八綱辨證是中醫(yī)臨床辨證的基礎臨床辨證的基礎，在診斷疾病的過程中，有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用。 通過八綱可以找出疾病的關鍵找出疾病的關鍵，掌握其要領，確定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。 八綱是對疾病屬性抽象概括出來的八個證候，是辨證的基礎， 臟腑辨證、六經(jīng)辨證等其它辨證方法都是在八綱辨證的基礎上進一步具體深化。 所以疾病全面了解，要四診合參；分析疾病，掌握要領，必須應用八綱辨證。 疾病本質是復雜的，疾病發(fā)展是千變萬化的， 八綱也不是孤立的、靜止的、簡單的八個證候，而是具有相兼、錯雜、真假、轉化所形成的復雜的關系，這是中醫(yī)辨證邏輯思維的突出表現(xiàn)。 臨床必須認真考察這些關系，才能抓住疾病的本

51、質，做出正確的診斷。 證、病、癥的異同 一、表里辨證 *表證和里證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); *鑒別要點 二、寒熱辨證 *寒證和熱證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); *鑒別要點 三、虛實辨證 *虛證和實證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); *鑒別要點 四、陰陽辨證 *陰證和陽證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn) 五、八綱證候間的關系（一）證候相兼：表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等（二）證候錯雜： 表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜（三）證候真假： 寒熱真假、虛實真假（四）證候轉化： 表里出入、寒熱轉化虛實轉化 五、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？五、實證與虛證的從哪幾個方面加以

52、鑒別？ 六、六、寒熱錯雜？虛實真假？ 七、七、虛實轉化？寒熱轉化？ 八、 病案分析 1、李某，女，49歲，2002年11月8日就診。 胃脘部隱痛伴頭暈乏力年余。 因饑飽失宜，漸感胃脘部隱隱作痛，伴見口淡無味，不欲納食，大便稀溏，頭暈乏力，倦怠懶言，自汗，易感冒。 胃鏡檢查提示：“慢性淺表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保和丸”等藥后癥狀可減輕，但時有反復。 近日因過食肥膩之品而出現(xiàn)胃脘部脹痛，惡心嘔吐，噯氣吐酸，便溏臭穢，舌苔厚膩，脈沉，重按無力。 請用八綱辨證分析。病案分析1 病因為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃氣虛（里證虛證氣虛證）。 近日再因過食肥膩之品而致宿食內停，此為因虛致實。

53、最后診斷為虛實錯雜證 （虛中夾實：虛為脾胃氣虛、 實為宿食不化）。 病案分析2 楊某，男，57歲，2003年2月19日就診。 肺癆病史年，近半年來，經(jīng)常低熱，夜間尤甚，五心煩熱，干咳少痰，頭暈目眩，心悸失眠、盜汗。 癥見患者形體消瘦，兩顴發(fā)紅，舌光紅少津，脈細數(shù)。 請用八綱辨證分析之。病案分析2 陰虛內熱證。 肺癆日久，癆病傷陰，陰不制陽，虛火內生，故低熱夜甚，五心煩熱、顴紅盜汗； 陰虛失去滋潤作用，故見頭暈目眩，心悸失眠，干咳少痰，形體消瘦； 舌光紅少津，脈細數(shù)為陰虛火旺之象。病案分析3 齊某，女，29歲，2001年5月22日診。 三周前產(chǎn)后失血過多，而致頭暈目眩，失眠多夢，心悸，神疲乏力，

54、自汗，氣短懶言，手指麻木，乳汁分泌不足。 癥見病人面色蒼白，舌淡，脈細弱無力。 請用八綱辨證分析之。 診斷：氣血兩虛證診斷：氣血兩虛證 產(chǎn)后失血多，氣隨血脫而為本病。 血虛不能充養(yǎng)頭目、四肢等，故見頭暈目眩，手指麻木； 心神失養(yǎng)，則心悸失眠多夢； 氣虛則神疲乏力，自汗懶言； 氣血為乳汁生化之源，氣血虛則乳汁分泌不足； 面色蒼白，舌淡脈細弱無力均為氣血兩虛之象。病案分析 4 樊某，女，40歲，常年易感冒，發(fā)則鼻塞流涕，噴嚏，低熱，惡風淅淅，左半身汗出較多，右半身少汗，全身疼痛，舌質淡苔白膩，脈浮而弱。 問題問題 此證是不是氣虛感冒？能否用補中益氣此證是不是氣虛感冒？能否用補中益氣湯？湯？ 病案分

55、析4 曾求治他人，以濕盛，投羌活勝濕湯不效；后又以為是氣虛易感，投補中益氣湯不效。診斷表虛易感風寒，氣虛血瘀。治療原則調和營衛(wèi)，益氣活血。方藥桂枝湯加黃芪、赤芍、防風。9劑而愈。調理玉屏風散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。病案分析 5 某女，52歲，重癥肌無力患者。住院半年，皆服十全大補、歸脾湯之類，其效不顯。四天前，突然發(fā)熱，且體溫漸增。病人見面色萎黃，形瘦肉削，精神萎靡，兩目啟睜，舌胖，苔白燥兩脈虛濡，按之略滑，沉取弦細似數(shù)。同時見心煩夢多，小便色黃，大便兩日一行，身頗壯熱（39.4C） 問題久病氣血大虛，甘溫除熱，可乎？ 思路本病高熱，進甘溫而病勢續(xù)增，不可續(xù)以甘溫，新病多實亦有

56、虛者，久病多虛亦有實者，虛證可能夾有實證，實證之中亦有虛證，真假虛實，錯綜復雜，變化莫測，病無定體，治有定理。辨證本虛標實，真虛而新感實邪。疑問本虛與標實孰輕孰重，孰急孰緩呢？試探取冰涼開水200毫升，徐徐予之，飲畢，仍索之。標實重而急。方藥白虎湯。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 結果服藥后夜間汗出熱退。 病案分析 6 程某，男，高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。 治療 人參白虎湯三劑。 不效。欲退讓高明，病人苦求不允。 提示舊病人來訪，曰曾聽說一前輩用桂附治過一類似病人。再診察問病人是否喜熱飲，答喜熱飲；察舌色，舌紅無苔。反思脈洪大發(fā)熱為表證還在，口渴、譫語、小便短

57、赤是膀胱氣化失司所致。治療肉桂、白術、澤瀉、茯苓、豬苓教訓 1 臨證粗枝大葉，不細察舌質，未問明口渴情況，險些貽誤病人。 2 虛心接受別人意見，從多方面考慮問題，是非常有必要的。 （一）表里同?。ㄒ唬┍砝锿”砝锿。罕砝锿。罕碜C和里證在同一時期出現(xiàn)。12表寒表寒-惡寒重發(fā)熱惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛等輕，頭身疼痛等 里寒里寒-肢冷踡臥，肢冷踡臥，腹痛吐瀉等腹痛吐瀉等表熱表熱-發(fā)熱重惡寒發(fā)熱重惡寒輕，頭痛等輕，頭痛等 里熱里熱-喘咳汗出，喘咳汗出，咽干引飲，便秘咽干引飲，便秘尿赤，舌紅苔黃尿赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)有力燥，脈滑數(shù)有力等等表寒表寒-惡寒發(fā)熱，惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗等頭痛，無汗等里熱里熱

58、-口渴，心口渴，心煩，尿黃便干，煩，尿黃便干，舌紅苔黃等舌紅苔黃等表里同病表里同病表寒里熱表寒里熱表里俱寒表里俱寒表里俱熱表里俱熱表熱表熱-發(fā)熱惡寒，發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，有汗頭痛，咽痛，有汗等等 里寒里寒-腹脹，尿清腹脹，尿清便溏等便溏等表實表實惡寒發(fā)熱，惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗頭身疼痛，無汗 里實里實脘腹脹痛脘腹脹痛拒按，厭食便秘拒按，厭食便秘表實表實惡寒發(fā)熱，惡寒發(fā)熱，無汗，頭身疼痛無汗，頭身疼痛 里虛里虛乏力，乏力，少氣懶言，心悸少氣懶言，心悸失眠，脈弱失眠，脈弱表里同病表里同病表實里虛表實里虛表熱里寒表熱里寒表里俱實表里俱實（二）寒熱錯雜（二）寒熱錯雜寒熱錯雜：寒熱錯雜：在同一病人身

59、上，既有寒證的表現(xiàn)，又在同一病人身上，既有寒證的表現(xiàn)，又有熱證的癥狀有熱證的癥狀（寒證熱證）（寒證熱證）。寒熱錯雜的形成：寒熱錯雜的形成：1先有熱證，復感寒邪，或先有寒證，復感熱邪先有熱證，復感寒邪，或先有寒證，復感熱邪2先有外感寒證，寒郁而入里化熱先有外感寒證，寒郁而入里化熱上寒上寒-胃脘冷痛，嘔吐清涎胃脘冷痛，嘔吐清涎下熱下熱-尿頻、尿痛、尿短赤尿頻、尿痛、尿短赤上熱下寒上熱下寒上熱上熱-胸中煩熱，頻欲嘔吐胸中煩熱，頻欲嘔吐下寒下寒-腹痛喜暖，大便稀薄腹痛喜暖，大便稀薄上寒下熱上寒下熱寒熱錯雜寒熱錯雜虛實夾雜：虛實夾雜：同一病人，同時存在虛證與實證的表現(xiàn)。同一病人，同時存在虛證與實證的表現(xiàn)

60、。虛實夾雜的形成：虛實夾雜的形成：1 12 2虛實夾雜虛實夾雜二、證候轉化二、證候轉化證候轉化：證候轉化：在疾病的發(fā)展變化過程中，八綱中相互對在疾病的發(fā)展變化過程中，八綱中相互對立的證候之間在一定條件下可以互易其位，相互轉化立的證候之間在一定條件下可以互易其位，相互轉化成對立的另一綱證候。成對立的另一綱證候。寒證寒證熱證熱證表表里里虛證虛證實證實證輕輕 重重轉化結果轉化結果證候轉化證候轉化表里出入表里出入轉轉化化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點點臨臨 床床 意意 義義 表表證證入入里里原病表證，原病表證，表邪不解，表邪不解，內傳入里，內傳入里，里證出現(xiàn)，里證出現(xiàn)，表證消失。表證消失。

61、臟腑證候表現(xiàn)較臟腑證候表現(xiàn)較為明顯，寒熱類為明顯，寒熱類型由寒熱并見而型由寒熱并見而變?yōu)榈粺峄蜃優(yōu)榈粺峄虻珶岵缓取５珶岵缓取?入里者為逆入里者為逆病位由淺入深，病勢進病位由淺入深，病勢進一步發(fā)展的反映。常見一步發(fā)展的反映。常見于外感病的初、中期階于外感病的初、中期階段。多因失治或誤治，段。多因失治或誤治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透達有向外透達之勢（乃邪之勢（乃邪有出路之好有出路之好趨勢）趨勢）麻疹患兒，如麻麻疹患兒，如麻毒外透，則疹出毒外透，則疹出而煩熱喘咳亦除。而煩熱喘咳亦除。 出表者為順出表者為順在里之病邪有向外透達在里之病

62、邪有向外透達之勢。里邪出表，多有之勢。里邪出表，多有局限性，多見于發(fā)疹類局限性，多見于發(fā)疹類疾患。疾患。里邪出表不等于里邪出表不等于里證轉化為表證里證轉化為表證。轉化轉化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點點臨臨 床床 意意 義義 寒證寒證化熱化熱病本寒證，病本寒證，后變熱證，后變熱證，熱證出現(xiàn)而熱證出現(xiàn)而寒證消失的寒證消失的證候。證候。寒濕痹病化熱，初期表寒濕痹病化熱，初期表現(xiàn)關節(jié)冷痛、重著、麻現(xiàn)關節(jié)冷痛、重著、麻木；木；病程日久，或過服溫燥病程日久，或過服溫燥藥物，而變成：患處紅藥物，而變成：患處紅腫灼痛等。腫灼痛等。人體正氣尚強，人體正氣尚強，陽氣旺盛，邪陽氣旺盛，邪氣從陽化熱氣從

63、陽化熱，提示人體正氣提示人體正氣尚能抗御邪氣尚能抗御邪氣。熱證熱證轉寒轉寒病本熱證，病本熱證，后變寒證，后變寒證，寒證出現(xiàn)而寒證出現(xiàn)而熱證消失的熱證消失的證候。證候。如高熱病人，因汗出不如高熱病人，因汗出不止，陽從汗泄，而見體止，陽從汗泄，而見體溫驟降，四肢厥冷，面溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕之虛色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。寒象。陽氣耗傷，陽氣耗傷，正正不敵邪，病情不敵邪，病情惡化。惡化。證候轉化證候轉化寒熱轉化寒熱轉化醫(yī)案醫(yī)案 施今墨曾治滿蒙王族婦人施今墨曾治滿蒙王族婦人, ,關節(jié)疼痛、發(fā)熱關節(jié)疼痛、發(fā)熱, ,前醫(yī)屢進前醫(yī)屢進“羌活勝濕羌活勝濕湯湯”、“獨活寄生湯獨活寄生湯”, ,越服

64、疼痛愈甚越服疼痛愈甚, ,日夜號叫日夜號叫, ,發(fā)熱一直不退。發(fā)熱一直不退。施今墨出診時見其面色紅赤施今墨出診時見其面色紅赤, ,唇舌焦裂唇舌焦裂, ,目睛血絲目睛血絲, ,脈象洪數(shù)。疼痛脈象洪數(shù)。疼痛不安不安, ,輾轉反側凄聲哀叫。施今墨診后斷為熱輾轉反側凄聲哀叫。施今墨診后斷為熱, ,知是前醫(yī)不知熱之知是前醫(yī)不知熱之理理, ,屢進辛燥祛風之藥屢進辛燥祛風之藥, ,致使火勢日燔致使火勢日燔, ,血氣沸騰。于是處方血氣沸騰。于是處方: :紫雪紫雪散一錢頓服。服后疼痛稍止散一錢頓服。服后疼痛稍止, ,遂處方遂處方: :每日每日2 2次次, ,每服紫雪散一錢。每服紫雪散一錢。后號叫漸歇后號叫漸歇,

65、 ,發(fā)熱亦見退降。此時有他醫(yī)言發(fā)熱亦見退降。此時有他醫(yī)言: :癥為風、寒、濕三氣癥為風、寒、濕三氣雜合而致病雜合而致病, ,紫雪散為寒藥紫雪散為寒藥, ,再服下去再服下去, ,必將轉重必將轉重, ,而且寒藥服多令而且寒藥服多令人癡。患者停服紫雪散人癡?；颊咄７涎┥? ,改服他方。不料服后疼痛又重改服他方。不料服后疼痛又重, ,發(fā)熱復起發(fā)熱復起, ,只好再請施今墨診視只好再請施今墨診視, ,施處方仍是紫雪散一錢施處方仍是紫雪散一錢, ,日服日服2 2次次, ,以后每次以后每次增加一錢增加一錢, ,隨著藥量增加隨著藥量增加, ,疼痛銳減。數(shù)日間共服紫雪散二兩之多疼痛銳減。數(shù)日間共服紫雪散二兩之多

66、, ,發(fā)熱疼痛均愈發(fā)熱疼痛均愈, ,后改活血理氣之藥調養(yǎng)善后。后改活血理氣之藥調養(yǎng)善后。 如果僅知從風、寒、濕來如果僅知從風、寒、濕來, ,不知其化熱之理不知其化熱之理, ,安能識清此癥。紫雪散本為清熱良方安能識清此癥。紫雪散本為清熱良方, ,用之用之治痹少見。施今墨變通用之治痹少見。施今墨變通用之, ,頗見功力。紫頗見功力。紫雪散內含麝香雪散內含麝香, ,通竄之力最強通竄之力最強, ,癥因火熱煎癥因火熱煎熬凝澀不通而致痛熬凝澀不通而致痛, ,用紫雪散涼之用紫雪散涼之, ,以麝香以麝香之力通之之力通之, ,此施氏治療熱之獨特經(jīng)驗。此施氏治療熱之獨特經(jīng)驗。證候轉化證候轉化虛實轉化虛實轉化轉化轉化含含 義義證證 候候 特特 點點實證實證轉虛轉虛先病實證，后現(xiàn)虛先病實證，后現(xiàn)虛證，虛證出現(xiàn)而實證，虛證出現(xiàn)而實證消失。證消失。外感熱病中由實熱證轉化為外感熱病中由實熱證轉化為氣陰兩虛證氣陰兩虛證虛證虛證轉實轉實病本為虛證，因正病本為虛證，因正虛，臟腑功能失調，虛，臟腑功能失調，病理產(chǎn)物蓄積，表病理產(chǎn)物蓄積，表現(xiàn)以實為主的證候，現(xiàn)以實為主的證候，因此，實為因虛致因此，實為因虛致實的實的本虛標實證。