冠心病伴高血壓患者的血壓管理PPT課件
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冠心病伴高血壓患者的 血壓管理,61.7%,李靜,李希,高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,冠心病伴高血壓發(fā)病率高,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示, 61.7% 的冠心病患者合并高血壓,ACTION研究顯示 合并高血壓升高冠心病患者心血管危險,安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況( 例數(shù)/100患者/年),2009薈萃分析:降壓治療的心腦獲益顯著,BMJ 2009; 338:b1665,147項隨機研究的薈萃分析:評價降壓藥在心血管病預(yù)防中的作用,SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg,,冠心病事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究數(shù),相對風(fēng)險 (95% CI),相對風(fēng)險 (95% CI),0.79 (0.72 to 0.86),0.76 (0.68 to 0.86),0.79 (0.62 to 1.00),25,12,13,研究數(shù),相對風(fēng)險 (95% CI),相對風(fēng)險 (95% CI),0.54 (0.45 to 0.65),0.65 (0.53 to 0.80),0.66 (0.56 to 0.79),26,37,13,,0.5,0.7,1,1.4,2,,0.5,0.7,1,1.4,2,治療更好,安慰劑更好,治療更好,安慰劑更好,無血管疾病史,有冠心病史,有卒中病史,,卒中事件,,冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外 還應(yīng)重視其它獨立危險因素的干預(yù),盡管高血壓已明確為冠心病的獨立危險因素,但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在爭議,血壓控制目標(biāo)? 適宜藥物選擇? 不同類型冠心病患者,血壓管理策略有何不同? 是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物? 降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用?,2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布 “冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”,AHA:美國心臟學(xué)會 ACC:美國心臟病學(xué)會 ASH:美國高血壓學(xué)會,冠心病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)?,J型曲線:冠心病患者,血壓控制并非越低越好,Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要終點事件發(fā)生率(%),60,DBP (mmHg),60 - 70,70 - 80,80 - 90,90 - 100,100 - 110,110,對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數(shù)據(jù)進行分析,舒張壓與主要終點事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線,且在84mmHg時事件發(fā)生率最低。冠心病患者舒張壓不要低于60 mmHg,冠心病高血壓的最佳血壓窗,SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,ACCORD研究: 強化降壓未能給CVD風(fēng)險的患者帶來進一步的心血管獲益,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),N Engl J Med 2010.,AHA/ACC/ASH(2015)科學(xué)聲明: 冠心病伴高血壓的血壓目標(biāo)值,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,降壓過程中需防止舒張壓60mmHg,尤其是糖尿病患者及年齡>60歲的患者(Ⅱa,C),冠心病合并高血壓患者降壓藥物的選擇?,冠心病患者降壓藥物選擇,* ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史,或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者 #優(yōu)選氯噻酮。伴有心衰或CKD(GFR<30mL·min·m2)應(yīng)使用噻嗪類利尿劑 & β受體阻滯劑禁忌或不耐受者,可用非二氫吡啶類CCB替代,但如果存在左心室功能障礙或HF,則不能使用,合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹慎。,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,注:1 — 優(yōu)先選用,2 — 加用,或替代藥物或有特殊適應(yīng)癥,不同類型冠心病患者, 血壓管理策略有何不同?,穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議,治療藥物包括:β阻滯劑用于心梗病史者,ACEI/ARB用于心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑(Ⅰ, A) 對于無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滯劑、 ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療(Ⅱa, B) β阻滯劑禁忌或不耐受者,可用非二氫吡啶類CCB替代,除非存在左心室功能障礙或HF(Ⅱa, B),合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹慎,可能增加顯著性心動過緩和心衰風(fēng)險(Ⅱa, B),穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議,4. 使用β阻滯劑、ACEI/ARB后,血壓仍不達標(biāo),可加用長效CCB,穩(wěn)定性心絞痛的降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg (Ⅰ, A), 更低的降壓目標(biāo)值(<130/80 mmHg)對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危癥患者也可考慮(Ⅱb, B ) 5. 高血壓患者應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物并無特殊禁忌,未控制的嚴(yán)重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物時應(yīng)盡快控制血壓,以降低出血性卒中風(fēng)險(Ⅱa, C),ACS患者的血壓管理建議,無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應(yīng)包括一種 β1 選擇性且無內(nèi)在擬交感活性的β阻滯劑。 β阻斷劑通??诜o藥,且應(yīng)在起病24小時內(nèi)給予( Ⅰ,A ),若患者存在嚴(yán)重高血壓或缺血表現(xiàn),可考慮靜脈給予 β阻滯劑( Ⅱa,B ),存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應(yīng)暫緩β阻斷劑治療,直至病情穩(wěn)定(Ⅰ,A ) 2. 前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以及合并糖尿病者,加用 ACEI(Ⅰ,A)或 ARB(Ⅰ,B),3. 以上兩藥聯(lián)用后仍不能控制心絞痛或血壓,可加用長效二氫吡啶類CCB(Ⅱa,B ) 4. 醛固酮拮抗劑可用于已接受 β 阻斷劑和 ACEI/ARB 治療的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者,但血肌酐升高或血鉀升高者禁用(Ⅰ,A) 5. 合并心衰或CKD且 eGFR<30ml/min 的ACS患者首選袢利尿劑( Ⅰ, B) 6. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者血壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg(Ⅱa, C), 出院時將血壓控制于<130/80 mmHg (Ⅱb, C),應(yīng)緩慢降壓,避免DBP <60 mmHg導(dǎo)致冠脈灌注下降或加重缺血,缺血性心衰患者的血壓管理建議,高血壓合并心衰的治療策略應(yīng)包括多種危險因素的綜合管理(Ⅰ,C)。 2. 應(yīng)給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療(Ⅰ,A) 噻嗪類利尿劑有助于控制血壓和降低容量負荷,嚴(yán)重心衰或eGFR<30ml/min者可換成袢利尿劑,但其降壓作用不如噻嗪類,利尿劑應(yīng)與ACEI/ARB、 β受體阻滯劑聯(lián)用(Ⅰ,C),缺血性心衰患者的血壓管理建議,4. 研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相當(dāng),且均可有效降壓(Ⅰ,A) 5. 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對心衰有效,應(yīng)用于 EF <40%的心衰患者,醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB 聯(lián)用或用于腎功能不全者嚴(yán)密監(jiān)測血鉀 6. 難治性高血壓患者,可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和噻嗪類利尿劑(Ⅰ,A),7.合并EF保留的心衰患者,建議控制血壓(Ⅰ,A),合并房顫者應(yīng)控制室率,減輕肺淤血和外周水腫(Ⅰ, C) 8. 高血壓合并EF保留心衰患者可用β阻滯劑、ACEI/ARB 或 CCB 減輕心衰癥狀(Ⅱb, C) 9. 在IHD患者中,伴急性肺水腫的高血壓急診降壓原則與ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同(Ⅰ,A),如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)待心衰穩(wěn)定后開始治療。,10. 高血壓合并EF降低的心衰患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCB;僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制血壓時應(yīng)用α受體阻斷劑,非類固醇類抗炎藥也應(yīng)慎用( Ⅱa,B ) 11. DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者,應(yīng)緩慢降壓。脈壓增大的老年高血壓患者降壓治療應(yīng)關(guān)注過低DBP(<60mmHg),80歲以上老年患者應(yīng)檢測立位血壓改變,避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg,是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物?,對于一級預(yù)防,降壓臨床試驗薈萃分析表明,降低血壓本身對合并高血壓的IHD患者的意義大于所應(yīng)用的降壓藥物種類,所以沒有明顯證據(jù)表明哪種降壓藥物起始治療在IHD一級預(yù)防方面更具有優(yōu)勢 然而,對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防,不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,IHD——缺血性心臟病,聲明繼續(xù)強調(diào)β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎(chǔ)地位,包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應(yīng)用,聲明同時建議,RAAS抑制劑(ACEI/ARB)應(yīng)用于所有心梗患者,以預(yù)防或改善心衰,延緩CKD進展,注:ARB通常用于ACEI不耐受患者,RAAS系統(tǒng)參與動脈粥樣硬化的機制,Ang Ⅱ引起血管收縮、導(dǎo)致高血壓,繼發(fā)性引起動脈粥樣硬化,Ang Ⅱ促進平滑肌細胞增殖與血管重構(gòu),RAAS抗纖溶系統(tǒng),Ang Ⅱ引起內(nèi)皮細胞依賴性舒血管功能減弱,Ang Ⅱ?qū)е卵装Y作用,促進氧化應(yīng)激,ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處,VALIANT研究結(jié)果顯示,ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠期死亡風(fēng)險及心血管事件發(fā)生風(fēng)險與ACEI相當(dāng),N Engl J Med 2003;349:1893-906.,復(fù)合心血管終點:心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院,纈沙坦 vs 卡托普利,P=0.20,纈沙坦 vs 卡托普利 P=0.98,降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用?,聲明中沒有明確提及,但從二級預(yù)防降壓藥物推薦上可以看到一些線索,對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防,不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,,,,各種靶器官損害相互影響 以蛋白尿為例,研究表明,尿白蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中風(fēng),冠心病,P0.001,發(fā)生率(%),CV生存曲線,月,A,B,C,Overall: P0.001,0,10,20,30,40,,,,,,,,A: U-Prot 150 mg/L,,B: U-Prot 150–300 mg/L,,C: U-Prot 300 mg/L,,U-Prot:尿白蛋白濃度,ESH/ESC 2013 vs.2007 更強調(diào)要關(guān)注MAU等無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物,,,更新:需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值,包括心臟,血管,腎臟,眼和腦 需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注,靶器官損害標(biāo)志物: 包括MAU,PWV,LVH和頸動脈斑塊,MAU:微量白蛋白尿 PWV:脈搏波速度 LVH: 左心室肥大,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦(一),G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦(二),所有高血壓患者均要進行eGFR檢測和微量白蛋白尿(MAU)檢測,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 對MAU患者的用藥推薦,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,我國專家對白蛋白尿控制的推薦意見,對于伴MAU的高血壓和糖尿病患者,既要強調(diào)血壓和(或)血糖達標(biāo),也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標(biāo)。 MAU陽性者: 起始治療6-12 個月內(nèi),蛋白尿水平下降 30% 以上; 最終目標(biāo)是降至正常水平:尿白蛋白與肌酐比值(UACR) 30mg/g或24h 尿蛋白排泄量30mg,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2013; 21(5):413-414 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2012;20(5): 423-428,小 結(jié),臨床獲益,最后,聲明強調(diào)血壓長期達標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,改善高血壓對心血管事件發(fā)生率及死亡率的影響或許更依賴于一旦院內(nèi)有效治療啟動后,在院外長期有效地控制血壓,中國冠心病患者血壓控制不佳,達標(biāo)率僅30%,61.7%,李靜,李希,高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示,如何更好的管理高血壓患者, 增加依從性,提高達標(biāo)率?,ESH/ESC 2013 提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,總 結(jié),應(yīng)重視對冠心病危險因素的綜合治理。,冠心病不同發(fā)展階段,降壓策略&降壓藥物選擇有所不同 重視靶器官損害的早期篩查及選擇有效藥物,出院后通過自我監(jiān)測、隨訪管理等措施,使血壓長期達標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵,長期達標(biāo),謝 謝!,- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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