中醫(yī)學課件：07第六章 八綱辨證

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1、1 辨證辨證目目 錄錄n第一節(jié)第一節(jié) 八綱辨證八綱辨證n第二節(jié)第二節(jié) 臟腑辨證臟腑辨證n第三節(jié)第三節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證n第四節(jié)第四節(jié) 六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證 第一節(jié) 八 綱 辨 證 教學重點、難點教學重點、難點教學重點：教學重點：教學難點：教學難點：5八綱辨證相互關系基本證候表里辨證陰陽辨證虛實辨證寒熱辨證轉化真假夾雜相兼概 述基本概念八綱源流八綱辨證 （一）（一）辨證的概念辨證的概念 Differentiation of Syndromes在中醫(yī)基礎理論指導下，對病人的臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病的當前病理本質作出判斷，并概括為具體證名的過程。 八綱辨證 （二）證、病、1、證：即證候

2、，是疾病發(fā)生和演變過程中某一 階段本質的反映。提示病因、病機、病 位、病性、病勢，為論治提供依據(jù)。 如：肺炎的熱邪壅肺、肺陰虛證2、?。菏遣∫蜃饔皿w內(nèi)出現(xiàn)的具有一定發(fā)展規(guī) 律的邪正交爭、陰陽失調等演變過程。 是對疾病整個病理過程的概括。 如：肺炎、腦炎、胃潰瘍、高血壓八綱辨證 八綱辨證 （三）辨證的方法：（三）辨證的方法： 病因辨證 經(jīng)絡辨證 氣血津液辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 三焦辨證 八綱辨證 八綱辨證 （五）八綱辨證定義Differentiating Pathological Conditions in accordance with the Eight Principal

3、Syndromes 八綱辨證 根據(jù)病位、病勢、病性及邪正力量對比情況，八綱可歸納為四對綱領。即：表里辨證（病位、病勢）寒熱辨證（病性）虛實辨證（邪正力量對比）陰陽辨證（前三者的綜合）八綱辨證 概述概述（六）八綱辨證意義是中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容之一。疾病的臨床表現(xiàn)盡管千變?nèi)f化、極其 復雜，但不外乎八綱辨證的八類證候運用八綱辨證可起到執(zhí)簡馭繁、高屋 建瓴的作用。八綱辨證 （七）八綱辨證源流（七）八綱辨證源流八綱辨證八綱辨證的形成經(jīng)歷了漫長的年代。 1、春秋戰(zhàn)國時代的黃帝內(nèi)經(jīng)中并無八綱這一名詞，但其內(nèi)容已有論述。八綱辨證 2、東漢年代，張仲景在傷寒雜病論中，已具體運用八綱進行辨證論治。 3、明代八綱辨

4、證的概念，為許多醫(yī)家所接受。明代醫(yī)家張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統(tǒng)六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！?八綱辨證 4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八綱辨證的名稱。在其傷寒質疑一書中寫道：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也歸納于八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應無窮之變”。八綱辨證 八綱辨證 5 5、廣州中醫(yī)學院、廣州中醫(yī)學院編寫的中醫(yī)院校二版教材中醫(yī)診斷學中醫(yī)診斷學正式將八綱辨證列為專章討論。八綱辨證的內(nèi)容得以完善并在全國普及。19八綱辨證一、表里辨證20八綱辨證 一、表里辨證一、表里辨證Differentiation

5、 of Exterior an Interior Syndromes表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。 八綱辨證 表里辨證 廣義表里與狹義表里廣義表里與狹義表里 ?廣義表里概念具有相對性：軀殼與臟腑 軀殼為表，臟腑為里臟與腑腑為表，臟為里臟腑與經(jīng)絡 經(jīng)絡為表，臟腑為里三陽經(jīng)與三陰經(jīng) 陽經(jīng)為表，陰經(jīng)為里八綱辨證 表里辨證狹義表里則是一個確定的概念：皮毛、肌腠、經(jīng)絡 為外，為表臟腑、骨髓、氣血 為內(nèi)，為里23表里的含義含義 表 里 臨 床 意 義相對性軀殼臟腑外感病中病邪由表入里，是病漸增重為病進；病邪由里出表，是病漸減輕為病退。腑臟經(jīng)絡臟腑陽經(jīng)陰經(jīng)皮膚筋骨具體性

6、 皮毛肌腠經(jīng)絡臟腑骨髓氣血外有病屬表，病較輕淺； 內(nèi)有病屬里，病較深重。說明外感病病情的輕重淺深及病機變化趨勢。八綱辨證 表里辨證的作用表里辨證的作用表里辨證適用于外感病，尤適于傷寒、溫病初期。表里辨證的主要作用有兩個： 一是辨輕重，表證淺而輕，里證深而重； 二是辨進退，表邪入里為病進，里邪出表為病退。 八綱辨證 表里辨證 （一）表證（一）表證(Exterior)是六淫、疫癘等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣抗邪所表現(xiàn)的輕淺證候的概括 臨床特點：發(fā)病急 病情輕 病位淺 病程短 感受外邪八綱辨證 表里辨證 1、表證臨床表現(xiàn)表證臨床表現(xiàn)27表證發(fā)熱惡寒發(fā)熱惡寒表證表證脈浮表證八綱辨證 表里辨證 病因

7、是感受了外來的邪氣。 外邪侵襲，正氣抗邪，正邪相爭發(fā)熱 衛(wèi)氣受遏，不能溫煦肌膚惡寒 邪氣在表，未傷及于里舌苔薄白 正氣抗邪，脈鼓動于外脈浮32表現(xiàn)、分析表現(xiàn)、分析外邪外邪肌表肌表阻遏衛(wèi)氣阻遏衛(wèi)氣肺失宣降肺失宣降邪氣郁滯經(jīng)脈邪氣郁滯經(jīng)脈正氣抗邪，鼓脈于外正氣抗邪，鼓脈于外衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁肌表失溫肌表失溫肺氣上逆肺氣上逆氣血不暢氣血不暢脈浮脈浮發(fā)熱發(fā)熱惡寒惡寒肺竅不利肺竅不利肺氣失宣肺氣失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕頭身疼痛頭身疼痛邪未入里，舌象變化不顯邪未入里，舌象變化不顯舌淡紅，苔薄白舌淡紅，苔薄白臟腑損傷輕，病位在肌表臟腑損傷輕，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻傷寒證、傷風表證、外感內(nèi)熱證傷寒證、傷

8、風表證、外感內(nèi)熱證外邪外邪肌表肌表阻遏衛(wèi)氣阻遏衛(wèi)氣肺失宣降肺失宣降邪氣郁滯經(jīng)脈邪氣郁滯經(jīng)脈正氣抗邪，鼓脈于外正氣抗邪，鼓脈于外衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁肌表失溫肌表失溫肺氣上逆肺氣上逆氣血不暢氣血不暢脈浮脈浮發(fā)熱發(fā)熱惡寒惡寒肺竅不利肺竅不利肺氣失宣肺氣失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕頭身疼痛頭身疼痛邪未入里，舌象變化不顯邪未入里，舌象變化不顯舌淡紅，苔薄白舌淡紅，苔薄白臟腑損傷輕，病位在肌表臟腑損傷輕，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻傷寒證、傷風表證、外感內(nèi)熱證傷寒證、傷風表證、外感內(nèi)熱證八綱辨證 表里辨證表證辨證要點：表證辨證要點：（1）感受外邪，為外感初起。八綱辨證 表里辨證3、表證的治療、表證的治療表證的治

9、療原則是解表法。 （即八法中的汗法）風寒表證疏風散寒麻黃湯風熱表證疏風清熱桑菊飲表虛表證調和營衛(wèi)桂枝湯 益氣解表玉屏風散 取微汗取微汗 避風寒避風寒 慎飲食慎飲食八綱辨證 表證治療 小小 結結n八綱辨證概述 辨證的概念和辨證的方法 證、病、癥的區(qū)別 八綱和八綱辨證定義、意義和源流n一、表里辨證 廣義表里和狹義表里 表證的臨床特點和臨床表現(xiàn) 病因病機和辨證要點 表證的治療方法八綱辨證 表里辨證（二）里證（二）里證Interior Syndromes 泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等病變所反應的證候。骨髓等病變所反應的證候。 多見于內(nèi)傷雜病，或外感病中后期。多

10、見于內(nèi)傷雜病，或外感病中后期。n 臨床特點：臨床特點： 病位深病位深 病情重病情重 病程長病程長八綱辨證 表里辨證1、里證的臨床表現(xiàn)里證的臨床表現(xiàn)病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、肢冷乏力舌紅苔黃壯熱、面紅舌淡白邊齒痕面白無華舌苔厚膩邊齒痕腹脹大如鼓八綱辨證 表里辨證2、里證的病因病機、里證的病因病機 里證成因有三：里證成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪氣漸次入內(nèi)，）病邪由表入里，邪氣漸次入內(nèi)， 侵犯臟腑侵犯臟腑 （2 2）外邪直接侵犯內(nèi)里而發(fā)）外邪直接侵犯內(nèi)里而發(fā) （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情內(nèi)傷、飲食勞倦等）七情內(nèi)傷、飲食勞倦

11、等 直接損傷臟腑氣血直接損傷臟腑氣血八綱辨證 表里辨證辨證要點：辨證要點： （1 1）病位在里，邪已深入于內(nèi)。）病位在里，邪已深入于內(nèi)。八綱辨證 表里辨證3、里證的、里證的治療治療根據(jù)里證的寒熱虛實，根據(jù)里證的寒熱虛實，分別以溫清補攻治療。分別以溫清補攻治療。里虛證里虛證補補 里實證里實證攻攻 里寒證里寒證溫溫 里熱證里熱證清清 八綱辨證 表里辨證 （三）半表半里證（三）半表半里證病邪既不在表，病邪既不在表，又非完全入里，又非完全入里，介于表里之間介于表里之間 的證候。的證候。八綱辨證 表里辨證1、半表半里證半表半里證臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)八綱辨證 表里辨證2、半表半里證病因病機：、半表半里證病因病

12、機： （1 1）外邪由表傳內(nèi)，尚未入于里；）外邪由表傳內(nèi)，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于 半表半里之間；半表半里之間； 八綱辨證 表里辨證半表半里證病因病機分析半表半里證病因病機分析 邪客少陽，正邪分爭寒熱往來寒熱往來； 邪客少陽，經(jīng)氣不利胸脅苦滿； 膽火內(nèi)郁，脾胃失運不欲飲食； 膽火上擾，心神不寧心煩； 膽火內(nèi)擾，胃失和降喜嘔； 膽火上炎，灼傷津液口苦咽干；可見脈弦。 八綱辨證 表里辨證半表半里證辨證要點：半表半里證辨證要點：（1 1）必見）必見寒熱往來寒熱往來之癥之癥 八綱辨證 表里辨證 3 3、半表半里證、半表半里證 的治療的治療和

13、解表里法和解表里法 小柴胡湯小柴胡湯 柴胡、黃芩、柴胡、黃芩、 參、夏、姜、參、夏、姜、 棗、草棗、草八綱辨證 表里辨證（四）表里證的鑒別（四）表里證的鑒別 表表證里里病史病史 新病，病程短新病，病程短 久病，病程長久病，病程長寒熱寒熱 發(fā)熱惡寒同見發(fā)熱惡寒同見 只熱不寒只熱不寒 或只寒不熱或只寒不熱舌象舌象 舌象變化不大舌象變化不大 舌象多見異常舌象多見異常脈象脈象 脈浮脈浮 脈沉或其他脈脈沉或其他脈 52 表證、里證的鑒別證 寒 熱 舌 脈 癥 狀表證惡寒發(fā)熱舌苔薄白，舌質變化不明顯，脈浮以頭身痛，鼻塞流涕，咽喉癢痛，噴嚏微咳，內(nèi)臟證候不明顯里證但熱不寒但寒不熱舌苔厚或無苔，舌質變化不明顯

14、，脈沉以內(nèi)臟證候為主癥，煩躁神昏，胸悶胸痛，腹痛嘔吐，便秘腹瀉，尿短赤或清長八綱辨證 表里辨證 小小 結結一、表里辨證n表里的概念表里的概念n表證的成因、特點及臨床表現(xiàn)表證的成因、特點及臨床表現(xiàn)n里證的成因、特點及臨床表現(xiàn)里證的成因、特點及臨床表現(xiàn)n半表半里證的定義、特點及臨床表現(xiàn)半表半里證的定義、特點及臨床表現(xiàn)54八綱辨證 表里辨證 一、何謂表證？一、何謂表證？二、表證有何臨床特點？二、表證有何臨床特點？三、里證各有哪些臨床表現(xiàn)？三、里證各有哪些臨床表現(xiàn)？四、何謂半表半里證？四、何謂半表半里證？ 其特征表現(xiàn)是什么？其特征表現(xiàn)是什么？八綱辨證八綱辨證 寒熱辨證 二、寒熱辨證二、寒熱辨證 素問

15、調經(jīng)論： “陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱。” 八綱辨證 寒熱辨證 62注意寒證與寒象、熱證與熱象不同寒證與寒象、熱證與熱象不同惡寒、發(fā)熱只是疾病的現(xiàn)象，疾病所表現(xiàn)寒熱征象有真假之別，而寒證、熱證則是對疾病本質的判斷寒熱辨證內(nèi)容寒熱辨證內(nèi)容寒證寒證熱證熱證鑒別鑒別八綱辨證 寒熱辨證 陽虛陽虛 虛寒證虛寒證 （3 3）內(nèi)傷久病，陽氣耗傷。）內(nèi)傷久病，陽氣耗傷。八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現(xiàn)：冷冷清清白滑遲 脈緊或遲脈緊或遲寒主收引寒主收引 65表現(xiàn)分析外感寒邪外感寒邪飲食生冷飲食生冷素體陽虛素體陽虛久病傷陽久病傷陽陰寒過甚陰寒過甚陽氣虛弱陽氣虛弱制陽太過制陽太過溫煦不足溫煦不足體失溫煦體失溫煦寒證寒證

16、溫煦推動不足溫煦推動不足津液未傷津液未傷溫化失司，寒濕內(nèi)生溫化失司，寒濕內(nèi)生鼓脈無力，脈道收引鼓脈無力，脈道收引形寒肢冷，踡臥，面色形寒肢冷，踡臥，面色晄晄白白痰、涎、涕、尿清冷，苔白潤滑痰、涎、涕、尿清冷，苔白潤滑口淡不渴口淡不渴脈遲或緊脈遲或緊特點冷、白、稀、潤、靜八綱辨證 寒熱辨證 2、臟腑功能低下，肌體失去溫煦為主 要臨床表現(xiàn)。 八綱辨證 寒熱辨證 寒證的治療原則是：寒證的治療原則是：虛寒虛寒宜溫之宜溫之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等）實寒實寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 八綱辨證 寒熱辨證 （5）房室勞傷，劫奪陰津房室勞傷，劫奪陰津 八綱辨證 寒熱辨證 舌紅脈數(shù)舌紅脈

17、數(shù) 熱迫血疾熱迫血疾 70特點特點熱、黃、赤、稠、燥、動表現(xiàn)分析外感熱邪寒濕情志飲食化火素體陰虛勞倦內(nèi)傷陽熱過盛陰精不足陰虛陽亢產(chǎn)熱過多陽熱亢盛，火性炎上發(fā)熱惡熱，手足溫和，面赤舌紅熱傷津液擾神迫血口渴、尿黃、便干煩躁、脈數(shù)熱證八綱辨證 寒熱辨證 為主要臨床表現(xiàn)。為主要臨床表現(xiàn)。 八綱辨證 寒熱辨證 的治療原則的治療原則熱證的治療原則是：熱證的治療原則是：實熱實熱宜清宜清（白虎湯等）（白虎湯等） 虛熱虛熱宜補宜補（六味地黃丸等）（六味地黃丸等） 八綱辨證 寒熱辨證 （三）寒熱證鑒別要點（三）寒熱證鑒別要點寒 證 熱 證寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或

18、青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足厥冷 手足煩熱 二 便 小便清長大便溏 小便短赤大便結 舌象 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲或緊 脈數(shù) 74寒證熱證鑒別寒證熱證鑒別證證寒熱寒熱喜惡喜惡 四肢四肢面面色色口渴口渴分分泄泄物物二便二便舌舌 脈脈寒寒證證喜溫喜溫惡寒惡寒冷涼冷涼白白或或青青口和口和不渴不渴清清稀稀小便清長小便清長 大便稀溏大便稀溏 舌淡苔白潤舌淡苔白潤 脈遲或緊脈遲或緊 熱熱 證證喜涼喜涼惡熱惡熱溫熱溫熱紅紅赤赤渴喜渴喜冷飲冷飲稠稠濁濁 小便短赤小便短赤 大便干結大便干結 舌紅苔黃燥舌紅苔黃燥 脈數(shù)脈數(shù)75八綱辨證 寒熱辨證 張某，男，22歲，2013年3月1日就診。三天前

19、不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。癥見滿面通紅，煩躁不安，舌紅苔黃，脈洪數(shù)有力。用八綱辨證分析，此為何證？ 八綱辨證 寒熱辨證里證、實證、熱證里實熱證三天前三天前感受風寒之邪感受風寒之邪發(fā)熱惡寒，鼻流清涕發(fā)熱惡寒，鼻流清涕現(xiàn)表邪入里化熱，里熱亢盛現(xiàn)表邪入里化熱，里熱亢盛高熱，大汗、口高熱，大汗、口渴；渴；熱邪灼肺，耗傷陰津熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰；咳吐黃稠痰；熱邪擾心熱邪擾心煩燥不安；煩燥不安；滿面通紅，舌紅苔黃，脈數(shù)有力滿面通紅，舌紅苔黃，脈數(shù)有力為里實熱證為里實熱證的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。治療治療麻杏石甘湯麻杏石甘湯

20、+瀉白散瀉白散八綱辨證 寒熱辨證 劉某，男，52歲。 2012年10月23日就診。素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。請按八綱辨證分析之。 八綱辨證 寒熱辨證患者素體陽氣不足，為里虛寒證。昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證（表里同病，寒熱錯雜） 素問. 通評虛實論： “邪氣盛則實，精氣奪則虛?！?馬王堆漢墓帛書：“治病者，取有余而益不足。” 1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇

21、烈。 （2）病理產(chǎn)物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）內(nèi)臟功能失調，痰飲、 水濕、瘀血、膿液、宿食、 蟲積等3、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：由于感邪性質、病理產(chǎn)物及病位不同臨床表現(xiàn)多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘結，小便不利， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。83成因主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)特點感受外邪感受外邪-六淫、疫癘、膿毒、蟲積六淫、疫癘、膿毒、蟲積內(nèi)臟功能失調內(nèi)臟功能失調-氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積邪實阻滯邪實阻滯-疼痛劇烈拒按，大便閉結，小便不利，舌質疼痛劇烈拒按，大便閉結，小便不利，舌質 蒼老，舌苔厚膩，痰涎壅盛，

22、喉中痰鳴。蒼老，舌苔厚膩，痰涎壅盛，喉中痰鳴。功能亢進功能亢進-壯熱面赤，煩躁譫語，聲高氣粗，咳喘有壯熱面赤，煩躁譫語，聲高氣粗，咳喘有 力，脈實或弦滑有力力，脈實或弦滑有力邪氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強烈、停聚邪氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強烈、停聚為特點。新起、暴病、病情劇烈、體質壯實。為特點。新起、暴病、病情劇烈、體質壯實。1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面）， 邪氣不盛，邪正交爭不劇烈 正氣：陰、陽、氣、血、精、 津液、營衛(wèi)等。虛損程度：不足-虧虛-虛弱-虛衰-亡脫2、成因（1）先天不足 （2）后天失調和疾病耗損特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛特點：病程較久，病勢較緩，體

23、質素虛 85神疲乏力，自汗懶言，聲低氣怯，動則氣急，納少不化，舌質淡胖，脈虛無力。 乏力氣短自汗出，乏力氣短自汗出， 納少聲低脈無力。納少聲低脈無力。 8687頭暈目眩，失眠心悸，面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質淡，脈細弱無力。88 眩暈失眠舌面紅，眩暈失眠舌面紅， 身熱盜汗脈細數(shù)。身熱盜汗脈細數(shù)。 89氣虛證氣虛證-神疲乏力，少氣懶言，舌淡脈神疲乏力，少氣懶言，舌淡脈弱，動則弱，動則 加甚加甚。（臟腑功能衰退）。（臟腑功能衰退）陽虛證陽虛證-面色面色晄晄白，畏寒肢冷，乏力少氣，白，畏寒肢冷，乏力少氣，舌淡苔舌淡苔 白滑，脈沉遲無力白滑，脈沉遲無力。（氣虛證。（氣虛證+ +虛寒

24、）虛寒）血虛證血虛證-面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脈細面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脈細無力。無力。 （機體失去濡養(yǎng)）（機體失去濡養(yǎng)）陰虛證陰虛證-兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅舌紅 少苔，脈細數(shù)少苔，脈細數(shù)。（機體失潤。（機體失潤+ +虛熱）虛熱）氣、血、氣、血、陰、陽的陰、陽的不足及臟不足及臟腑虛損；腑虛損；臨床有不臨床有不足、虧虛、足、虧虛、虛弱、虛虛弱、虛衰、亡脫衰、亡脫等程度之等程度之分。分。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 8、內(nèi)傷外感內(nèi)傷外感 91證證證候證候 特點特點病因病機病因病機 起起 病病 病病 程程精精 神神寒寒熱熱動動 態(tài)態(tài)聲聲息息疼疼 痛痛舌舌 脈脈虛虛 證

25、證 不足不足 松弛松弛 無力無力 衰退衰退 體弱體弱先天稟賦不先天稟賦不足，后天失足，后天失調和疾病耗調和疾病耗損（陰陽氣損（陰陽氣血津液精髓）血津液精髓）內(nèi)傷久病，內(nèi)傷久病，起病緩，起病緩，病程長，病程長，耗損過多耗損過多萎萎靡靡畏畏寒寒微微熱熱喜喜靜靜踡踡臥臥聲聲低低氣氣微微隱隱痛痛喜喜按按舌淡而舌淡而胖嫩；胖嫩；脈虛無脈虛無力。力。實實 證證 有余有余 結實結實 強盛強盛 亢進亢進 體壯體壯邪氣侵襲，邪氣侵襲，邪正相爭；邪正相爭；內(nèi)臟機能失內(nèi)臟機能失調，功能障調，功能障礙，病理產(chǎn)礙，病理產(chǎn)物壅滯停積物壅滯停積體內(nèi)。體內(nèi)。新病初起，新病初起，起病急，起病急，病程短，病程短，病情劇烈病情劇烈

26、興興奮奮惡惡寒寒壯壯熱熱喜喜動動伸伸足足仰仰臥臥聲聲高高氣氣粗粗劇劇痛痛拒拒按按舌堅斂舌堅斂蒼老，蒼老，苔多厚苔多厚膩；膩；脈實而脈實而有力。有力。虛證實證鑒別 小 結二、寒熱辨證 寒證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn)熱證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn)寒證和熱證的鑒別要點三、虛實辨證 虛證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn);實證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 虛證和實證的鑒別要點93六、六、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？94張某，男，22歲，2013年3月1日就診。三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗

27、，口渴喜冷飲。癥見滿面通紅，煩燥不安，舌紅苔黃，脈洪數(shù)有力。用八綱辨證分析，此為何證？ 里證、實證、熱證里實熱證三天前感受風寒之邪發(fā)熱惡寒，鼻流清涕現(xiàn)表邪入里化熱，里熱亢盛 高熱，大汗、口渴；熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰；熱邪擾心煩燥不安；滿面通紅，舌紅苔黃，脈數(shù)有力 為里實熱證的表現(xiàn)。治療麻杏石甘湯+瀉白散 劉某，男，52歲。 2012年10月23日就診。素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。請按八綱辨證分析之。 患者素體陽氣不足，為里虛寒證。昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳

28、嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證表里同病，寒熱錯雜 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng). .陰陽應象大陰陽應象大論論：“善診者，察色按脈，善診者，察色按脈，先別陰陽。先別陰陽?！?陽陽上上部部體體表表背背部部外外側側心心肺肺氣氣衛(wèi)衛(wèi)氣氣心心陽陽陰陰下下部部內(nèi)內(nèi)臟臟腹腹部部內(nèi)內(nèi)側側肝肝腎腎血血營營氣氣心心陰陰陽溫熱的上升的明亮的興奮的輕浮的運動的功能的亢進的陰寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的靜止的物質的衰退的 陰邪致病，病變較慢陰邪致病，病變較慢: : 里證、寒證、虛證。里證、寒證、虛證。 任何疾病和證候都可從陰陽整體上任何疾病和證候都可從陰陽整體上加以最基本的概括。加以最

29、基本的概括。 陰證、陽證的臨床表現(xiàn)105106 脈微欲絕脈微欲絕107 嚴重燒傷嚴重燒傷 108 脈細數(shù)疾脈細數(shù)疾 109汗之冷熱及稀粘；汗之冷熱及稀粘；四肢（皮膚）溫涼；四肢（皮膚）溫涼；口渴喜惡；口渴喜惡；舌象；舌象；脈象脈象. 110 亡陰與亡陽證的鑒別亡陰與亡陽證的鑒別亡陰與亡陽證亡陰與亡陽證鑒別要點鑒別要點證候證候 汗汗 寒、熱寒、熱 四肢四肢 面色面色 口渴口渴 氣息氣息 舌象舌象 脈象脈象 亡陰證亡陰證 汗熱味咸汗熱味咸 身熱惡熱身熱惡熱 溫溫 潮紅潮紅 渴喜冷飲渴喜冷飲 氣粗氣粗 紅干紅干 細數(shù)疾細數(shù)疾 而無力而無力亡陽證亡陽證 汗冷味淡汗冷味淡 身冷惡寒身冷惡寒 厥冷厥冷 蒼

30、白蒼白 渴喜熱飲渴喜熱飲 氣微氣微 白潤白潤 微欲絕微欲絕111n吳某，女，37歲，2011年12月19日就診。n患者以咳嗽，口舌生瘡而來診。n癥見咳嗽痰粘，胸中煩熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，腹痛綿綿，大便溏瀉，舌質紅苔黃，脈滑數(shù)。n請按八綱辨證分析。 112咳嗽，口舌生瘡，胸中煩熱等為上焦有火，又兼腹痛綿綿喜暖喜按，大便溏瀉等為下焦有寒，故總體為上熱下寒證（上實下虛、寒熱錯雜、虛實夾雜） 113李某，女，71歲，2012年4月24日就診。三年來，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜溫喜按，平素怕冷，四肢不溫，自汗，納谷不香；癥見神疲乏力，聲低懶言，舌淡胖，脈遲無力。請用八綱辨證分析此為何證

31、。 114里虛寒證。病人年事已高，陽氣不足，虛寒內(nèi)生。脾腎陽虛，水濕不化，則大便稀溏。陽虛，溫煦機體的功能失常，故見腹冷痛、怕冷等癥。脾陽虛，運化無力，則納谷不香。衛(wèi)陽虛，固攝無力，則自汗，神疲懶言，舌淡脈遲無力，均為陽氣虛的表現(xiàn)。 奚某，男，41歲，2011年1月8日診。三月前，運動后汗出受風，當夜發(fā)熱惡寒，頭痛，口干，有汗，輕微咳嗽，舌邊尖紅苔白，脈浮數(shù)。自行煎服生姜湯發(fā)汗。次日上午病勢反重，發(fā)熱T39不退，大汗，口渴咽痛，舌絳苔黃干，脈洪數(shù)有力，給與清熱解毒中藥，三天后病勢減。但低熱不退，夜間尤甚，盜汗，干咳少痰，頭暈心悸，失眠，舌紅絳而干，無苔，脈細數(shù)。請用八綱辨證分析此為何證。116

32、病因為汗后當風。病因為汗后當風。開始為開始為風熱表證風熱表證，誤用生姜湯發(fā)汗，表邪，誤用生姜湯發(fā)汗，表邪入里化熱，轉為入里化熱，轉為里實熱證里實熱證。用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不退，但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不退，轉為轉為里虛熱證里虛熱證（陰虛證）。（陰虛證）。 117韋某，女，3歲，2011年8月15日診?；純焊篂a三天，瀉下無度，質稀如水，色黃混濁，精神萎靡，皮膚干燥，目眶凹陷，啼哭無淚，無尿，口渴引飲，齒干唇紅，舌紅無津。請用八綱辨證分析此為何證。118亡陰證。亡陰證。由于瀉下無度，暴瀉傷陰，陰津極度枯竭而為本證，

33、病情危重。腹瀉過多，津傷液脫，故見皮膚干燥、目眶凹陷、無淚等癥。陰虛火旺，則口渴、齒干唇紅，舌紅無津等。 119八綱辨證，并不意味著把各種證候截然劃分為八個區(qū)域。這八個方面的病理本質是相互聯(lián)系、密不可分的。 疾病的變化紛繁復雜，經(jīng)常會出現(xiàn)表里、寒熱、虛實錯雜的情況。 在一定條件下還可向各自對立面轉化。在疾病危重階段還會出現(xiàn)與疾病本質相反的假象。 一、證候相兼 廣義指各種證候相兼存在。狹義指在疾病某一階段，出現(xiàn)八綱兩個以上的證候，但其病位無論在表在里，病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反證候的存在。 如實熱證、虛熱證等。一般所說的證候相兼多為狹義的證候相兼。121 證證表表 證證里里 證證寒寒 證

34、證熱熱 證證寒寒 證證 表寒證表寒證 里寒證里寒證熱熱 證證 表熱證表熱證 里熱證里熱證虛虛 證證 表虛證表虛證（外感、內(nèi)傷）（外感、內(nèi)傷） 里虛證里虛證 虛寒證虛寒證（陽虛證）（陽虛證） 虛熱證虛熱證（陰虛證）（陰虛證）實實 證證 里實證里實證 實寒證實寒證 實熱證實熱證證候相兼臨床上常見的相兼證候表實寒證惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽氣喘、舌苔薄白、脈浮緊表實熱證發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、咳嗽痰黃、舌尖紅苔薄白、脈浮數(shù)里實寒證惡寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脈沉弦緊里實熱證壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大里虛寒證痰稀色白、肢冷乏力、脈弱或遲里虛熱證顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱，口干咽燥，盜汗

35、，舌質紅絳瘦薄、或有裂紋、苔剝或無苔，脈細數(shù)124表虛寒證、表里虛寒證 里虛寒證表虛熱證、表里虛熱證 里虛熱證125二、證候錯雜 指疾病在某一階段，表里、寒熱、虛實性質相反的證候同時表現(xiàn)于同一病人。臨床上常見的證候錯雜： 表里同病 寒熱錯雜 虛實夾雜 有四種情況：有四種情況：126二、證候錯雜、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾 如：表里實寒證 表里實熱證、表里同病且寒熱性質相同， 但虛實相反 如：表實寒里虛寒證 表實熱里虛熱證127、表里同病且虛實性質相同， 但寒熱相反 如：表實寒里實熱證 “寒包火”證等。、表里同病且寒熱、 虛實相反證候同時存在 如：表實寒里虛熱證。128二、證候錯雜此外，還可

36、表現(xiàn)為不同臟腑的寒熱虛實錯雜，如：心肺實熱、兼脾腎虛寒 （上熱下寒證）脾胃虛寒、兼膀胱濕熱 （上寒下熱證） 129關系關系 含含 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點點 臨臨 床床 意意 義義表里表里同病同病同一患者在同一同一患者在同一時期內(nèi)既有表證，時期內(nèi)既有表證，又有里證。又有里證。 表證與里證同時并見表證與里證同時并見表里俱寒表里俱寒 表里俱熱表里俱熱 表表里俱虛里俱虛 表里俱實表里俱實 表寒表寒里熱里熱 表熱里寒表熱里寒 表虛里表虛里實實 表實里虛表實里虛 為表里同治提供依據(jù)為表里同治提供依據(jù)形成：或表里兩感；形成：或表里兩感； 或或久病新感；久病新感； 或表證及里或表證及里，表證未

37、解，里證已顯，表證未解，里證已顯露。露。寒熱寒熱錯雜錯雜寒證與熱證同時寒證與熱證同時出現(xiàn)在同一個患出現(xiàn)在同一個患者身上，寒熱交者身上，寒熱交錯。錯。 上寒下熱、上熱下寒上寒下熱、上熱下寒 表寒里熱、表熱里寒表寒里熱、表熱里寒分清寒熱孰輕孰重，分清寒熱孰輕孰重， 為為治療提供依據(jù)。治療提供依據(jù)。虛實虛實夾雜夾雜正虛與邪實同時正虛與邪實同時存在于同一個患存在于同一個患者身上。者身上。實證夾虛（邪實為主，正實證夾虛（邪實為主，正虛為次）虛為次）虛證夾實（正虛為主，邪虛證夾實（正虛為主，邪實為次）；實為次）；虛實并重（正虛與邪實處虛實并重（正虛與邪實處于勢均力敵之時）。于勢均力敵之時）。實證夾虛實證夾

38、虛祛邪扶正祛邪扶正虛證夾實虛證夾實扶正祛邪扶正祛邪虛實并重虛實并重攻補兼施攻補兼施證候錯雜130三、證候真假 某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質相反的“假象”，以掩蓋病情的真象。所謂“真真”是指與疾病的內(nèi)在本質相符的證候；所謂“假假”是指與疾病本質所反映的常規(guī)證候不相符的某些表現(xiàn)。131臨床常見的證候真假 真熱假寒（“熱極似寒”）寒熱真假 真寒假熱（“寒極似熱”） 真實假虛（“大實有羸狀”）虛實真假 真虛假實（“至虛有盛候”）132證候真假真熱假寒證內(nèi)有真熱，而外見某些假寒表現(xiàn)的證候。機理：機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能外達 （又稱“陽盛格陰證”）。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：假寒假

39、寒四肢涼甚至厥冷，惡寒寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲或細數(shù)真熱真熱高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈搏有力等 內(nèi)有真寒，外見假熱內(nèi)有真寒，外見假熱 機理：久病陽氣虛極，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外（虛陽浮越、戴陽、陰盛格陽證）。臨床表現(xiàn)：假熱自覺發(fā)熱，或脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧（但疲乏無力），口渴（不欲飲），咽痛（不紅腫），脈浮大或數(shù)（按之無力）等。真寒胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌淡等。134關系關系含義含義 病病 機機 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 本質特點本質特點真真熱熱假假寒寒內(nèi)有內(nèi)有真熱真熱而外而外見某見

40、某些假些假寒的寒的證候證候邪熱盛極，陽氣邪熱盛極，陽氣被郁，深伏于里，被郁，深伏于里，不能向外布達，不能向外布達，而格陰于外，為而格陰于外，為陽盛格陰，熱極陽盛格陰，熱極似寒。似寒。- -假寒象：手足厥冷假寒象：手足厥冷“熱深熱深厥亦深，熱微厥亦微厥亦深，熱微厥亦微”，脈沉。脈沉。- -真熱證：煩渴喜冷飲，咽真熱證：煩渴喜冷飲，咽干，口臭，譫語，尿短便干，口臭，譫語，尿短便干，舌紅，苔黃而干；肢干，舌紅，苔黃而干；肢冷而身熱，不惡寒反惡熱冷而身熱，不惡寒反惡熱，脈沉數(shù)有力。，脈沉數(shù)有力。 內(nèi)熱為真，外寒為假內(nèi)熱為真，外寒為假內(nèi)熱過盛內(nèi)熱過盛熱極似寒熱極似寒熱深厥深熱深厥深實熱證實熱證真真寒寒假

41、假熱熱內(nèi)有內(nèi)有真寒真寒而外而外見某見某些假些假熱的熱的證候證候陽氣虛衰，陰寒陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，內(nèi)盛，格陽于外，逼迫虛陽浮游于逼迫虛陽浮游于上，格越于外。上，格越于外。陰盛格陽，戴陽。陰盛格陽，戴陽。寒極似熱寒極似熱- -假熱象：身熱，面紅，口假熱象：身熱，面紅，口渴，脈大；渴，脈大；- -真寒證：四肢厥冷，小便真寒證：四肢厥冷，小便清長，下利清谷，身熱反清長，下利清谷，身熱反欲蓋衣被，渴喜熱飲，飲欲蓋衣被，渴喜熱飲，飲不多，脈大而無力。不多，脈大而無力。 陽虛寒盛為真，熱象為假陽虛寒盛為真，熱象為假陽氣極虛陽氣極虛陰寒極甚陰寒極甚寒極似熱寒極似熱虛寒證虛寒證證候真假證候真假證候真假

42、證候真假 真實假虛證真實假虛證本質為實證，反見某些虛羸現(xiàn)象。機理：因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內(nèi)蘊，瘀血停蓄等大積大聚阻滯經(jīng)脈，而致氣血不能暢達。臨床表現(xiàn)： 神情默默但語時聲高息粗 倦怠懶言但動之覺舒 身體羸瘦但胸腹硬滿拒按 脈象沉細但按之有力證候真假證候真假 真虛假實證真虛假實證本質為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象。本質為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象。n機理：機理：因久病臟腑虛衰，氣血不足，運化無因久病臟腑虛衰，氣血不足，運化無力而致氣機不暢。力而致氣機不暢。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹部脹滿腹部脹滿時有緩解，內(nèi)無腫塊而喜按時有緩解，內(nèi)無腫塊而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但氣短息弱氣短息弱 二便閉澀二便閉澀但但腹

43、部不甚硬滿腹部不甚硬滿虛實真假的鑒別要點、脈象：有力無力； 有神無神； 沉取之象。、舌象：胖嫩與蒼老、言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱、體質強弱：病程新久；治療經(jīng)過。138關系關系 含含 義義 病病 機機 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特點特點真真實實假假虛虛病本屬實病本屬實證，大實證，大實之中反見之中反見虛贏現(xiàn)象虛贏現(xiàn)象證候證候實邪內(nèi)結，閉實邪內(nèi)結，閉阻經(jīng)絡，氣血阻經(jīng)絡，氣血不通。外周、不通。外周、腦神失于溫養(yǎng)腦神失于溫養(yǎng)而現(xiàn)假虛象而現(xiàn)假虛象?！按髮嵱匈鸂畲髮嵱匈鸂睢甭暩邭獯?，動則倦消，脈沉聲高氣粗，動則倦消，脈沉取有力取有力真真神情默默，倦怠懶言，身體神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈沉細贏瘦，脈沉細

44、假假辨識：辨識：默默無語但語時聲高默默無語但語時聲高氣粗；體贏瘦但胸腹硬滿拒氣粗；體贏瘦但胸腹硬滿拒按；脈沉細但按之有力等。按；脈沉細但按之有力等。邪結太邪結太盛，大盛，大實有贏實有贏狀狀真真虛虛假假實實病本屬虛病本屬虛證，虛極證，虛極之中反見之中反見亢盛表現(xiàn)亢盛表現(xiàn)證候證候臟腑虛衰，氣臟腑虛衰，氣血不運，氣化血不運，氣化無力，致不通、無力，致不通、不利，病理產(chǎn)不利，病理產(chǎn)物蓄積等假實物蓄積等假實象。象?！爸撂撚惺⒑钪撂撚惺⒑睢备姑浲磿r作時止，喜溫喜按，腹脹痛時作時止，喜溫喜按，脈沉遲重按無力脈沉遲重按無力真真腹脹、滿、疼痛，脈弦、洪腹脹、滿、疼痛，脈弦、洪大大假假辨識：辨識：腹脹滿而時有緩解

45、，腹脹滿而時有緩解，或內(nèi)無腫塊而喜按；雖喘促或內(nèi)無腫塊而喜按；雖喘促而氣短息弱；大便雖閉而腹而氣短息弱；大便雖閉而腹部不甚硬滿等。部不甚硬滿等。正虛至正虛至極，至極，至虛有盛虛有盛候候證候真假證候真假139寒熱真假的鑒別： 1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，臟腑氣血津液的變化乃為本質屬實，故以里證、舌、脈為主。 2.假象與本質不同： 內(nèi)-小便之清黃，胸腹之灼熱否； 外四肢之冷熱，面之紅或白等。虛實真假的鑒別： 1. 脈象有力無力，有神無神，浮、沉如何； 2. 舌質胖嫩或蒼老； 3. 語聲高低； 4. 病人體質強弱，發(fā)病新久及原因，治療經(jīng)過。 證候真假的辨識140四、證候轉化 八綱中相互對立的

46、證候之間，在一定條件下，可向其對立面轉化。常見的證候轉化類型：表里出入寒熱轉化虛實轉化141證候轉化表里出入 表證入里先有表證，然后出現(xiàn)里證，表證隨之消失。先有表證，然后出現(xiàn)里證，表證隨之消失。如外感風熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，入里化熱而成為里熱證。里邪出表指在里之邪，向外透達而出。指在里之邪，向外透達而出。如高熱煩渴之里熱證，隨汗出而熱退身涼。142轉轉化化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點點臨臨 床床 意意 義義 表表證證入入里里原病表證，原病表證，表邪不解，表邪不解，內(nèi)傳入里，內(nèi)傳入里，里證出現(xiàn)，里證出現(xiàn)，表證消失。表證消失。臟腑證候表現(xiàn)較為明臟腑證候表現(xiàn)較為明顯，寒熱類型

47、由寒熱顯，寒熱類型由寒熱并見而變?yōu)榈粺岵⒁姸優(yōu)榈粺峄虻珶岵缓?。或但熱不寒等?入里者為逆入里者為逆病位由淺入深，病勢進一步發(fā)病位由淺入深，病勢進一步發(fā)展的反映。常見于外感病的初、展的反映。常見于外感病的初、中期階段。多因失治或誤治，中期階段。多因失治或誤治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透達有向外透達之勢（乃邪之勢（乃邪有出路之好有出路之好趨勢）趨勢）病位深的癰疽，向病位深的癰疽，向外潰破而膿出毒泄。外潰破而膿出毒泄。麻疹患兒，如麻毒麻疹患兒，如麻毒外透，則疹出而煩熱外透，則疹出而煩熱喘咳亦除。喘咳亦除。 出表者為順出表者為順在里之病

48、邪有向外透達之勢。在里之病邪有向外透達之勢。里邪出表，多有局限性，多見里邪出表，多有局限性，多見于發(fā)疹類疾患。里邪出表不等于發(fā)疹類疾患。里邪出表不等于里證轉化為表證，因于里證轉化為表證，因“病必病必自表而入者，方得謂之表證。自表而入者，方得謂之表證。若由內(nèi)以及外，便非表證矣。若由內(nèi)以及外，便非表證矣。” （景岳全書景岳全書）證候轉化證候轉化1 1143證候轉化寒熱轉化寒證化熱指原有寒證，后出現(xiàn)熱證，寒證隨之消失指原有寒證，后出現(xiàn)熱證，寒證隨之消失如外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，寒邪入里化熱，形成里熱證。熱證轉寒指原有熱證，后出現(xiàn)寒證，熱證隨之消失指原有熱證，后出現(xiàn)寒證，熱證隨之消失如里熱

49、證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證，甚至亡陽證。144轉化轉化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點點臨臨 床床 意意 義義 寒證寒證化熱化熱病本寒證，病本寒證，后變熱證，后變熱證，熱證出現(xiàn)而熱證出現(xiàn)而寒證消失的寒證消失的證候。證候。如起病見惡寒重，發(fā)熱輕，苔薄如起病見惡寒重，發(fā)熱輕，苔薄白潤，脈浮緊之表證，因失治或白潤，脈浮緊之表證，因失治或誤治，而見壯熱，不惡寒反惡熱，誤治，而見壯熱，不惡寒反惡熱，心煩、口渴、舌紅、苔黃等里熱心煩、口渴、舌紅、苔黃等里熱實證。實證。人體正氣尚強，陽人體正氣尚強，陽氣旺盛，邪氣從陽氣旺盛，邪氣從陽化熱；寒邪因郁而化熱；寒邪因郁而化熱?；療?。熱證熱證化寒化寒病

50、本熱證，病本熱證，后變寒證，后變寒證，寒證出現(xiàn)而寒證出現(xiàn)而熱證消失的熱證消失的證候。證候。如高熱病人，因汗出不止，陽從如高熱病人，因汗出不止，陽從汗泄，而見體溫驟降，四肢厥冷，汗泄，而見體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。面色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。陽氣耗傷，正不敵陽氣耗傷，正不敵邪，病情惡化。邪，病情惡化。證候轉化證候轉化2 2145證候轉化 虛實轉化n實證轉虛先為實證，病久邪氣傷正，而轉先為實證，病久邪氣傷正，而轉為虛證。為虛證。如邪熱亢盛之實證，由于病久耗傷氣津而致氣陰兩傷之虛證。虛證轉實 先為虛證，后正氣漸復，與邪氣相爭， 驅邪外出而表現(xiàn)屬實的證候； 素有虛證，因新感外邪、

51、外傷、傷食等， 以致當前以實證為主，虛證暫不明顯； 本為虛證，因正氣不足，氣化失常， 病理產(chǎn)物停積體內(nèi)而表現(xiàn)以實證為主。后兩種情況實為虛實夾雜，以實為主。后兩種情況實為虛實夾雜，以實為主。147證候轉化證候轉化3 3轉化轉化含含 義義證證 候候 特特 點點臨臨 床床 意意 義義 實證實證轉虛轉虛先病實證，先病實證，后現(xiàn)虛證，后現(xiàn)虛證，虛證出現(xiàn)而虛證出現(xiàn)而實證消失。實證消失。如痢疾患者經(jīng)治如痢疾患者經(jīng)治療而好轉，但仍療而好轉，但仍然腹痛隱隱，便然腹痛隱隱，便溏無膿血，食少溏無膿血，食少神疲，體瘦，舌神疲，體瘦，舌淡脈弱淡脈弱虛證與實證的轉化，取決于邪正虛證與實證的轉化，取決于邪正斗爭的均勢。斗爭

52、的均勢。 病本為實證，因邪氣久留，失治病本為實證，因邪氣久留，失治誤治，或病程遷延，致邪氣損正誤治，或病程遷延，致邪氣損正，邪氣漸衰。，邪氣漸衰。 （實證變虛，乃邪勝正衰（實證變虛，乃邪勝正衰 ）虛證虛證轉實轉實先病虛證，先病虛證，后現(xiàn)實證，后現(xiàn)實證，實證出現(xiàn)而實證出現(xiàn)而虛證消失即虛證消失即為虛證轉實。為虛證轉實。如腹部手術后，如腹部手術后，經(jīng)常腹痛隱隱，經(jīng)常腹痛隱隱，喜溫喜按，食少喜溫喜按，食少腹脹，神疲，現(xiàn)腹脹，神疲，現(xiàn)便秘，腹脹，脈便秘，腹脹，脈沉而有力。沉而有力。 病本為虛證，因正虛，臟腑功能病本為虛證，因正虛，臟腑功能失調，致痰、食、血、水等凝結失調，致痰、食、血、水等凝結阻滯而為患

53、。阻滯而為患。 一般說，原有虛證仍在，故多為一般說，原有虛證仍在，故多為虛實錯雜證。虛實錯雜證。 （虛證轉實，乃因虛而致實）（虛證轉實，乃因虛而致實）148第四節(jié) 八綱辨證的意義 八綱辨證是中醫(yī)臨床辨證的基礎臨床辨證的基礎，在診斷疾病的過程中，有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用。通過八綱可以找出疾病的關鍵找出疾病的關鍵，掌握其要領，確定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。 149八綱是對疾病屬性抽象概括出來的八個證候，是辨證的基礎，臟腑辨證、六經(jīng)辨證等其它辨證方法都是在八綱辨證的基礎上進一步具體深化。所以疾病全面了解，要四診合參；分析疾病，掌握要領，必須應用八綱辨證。 150疾病本質是復雜的，疾病發(fā)展

54、是千變?nèi)f化的，八綱也不是孤立的、靜止的、簡單的八個證候，而是具有相兼、錯雜、真假、轉化所形成的復雜的關系，這是中醫(yī)辨證邏輯思維的突出表現(xiàn)。臨床必須認真考察這些關系，才能抓住疾病的本質，做出正確的診斷。 證、病、癥的異同一、表里辨證 表證和里證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 鑒別要點二、寒熱辨證 寒證和熱證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 鑒別要點三、虛實辨證 虛證和實證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn); 鑒別要點四、陰陽辨證 陰證和陽證的定義、成因、特點及臨床表現(xiàn) 五、八綱證候間的關系（一）證候相兼：表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等（二）證候錯雜： 表里同病、寒熱錯雜、虛

55、實夾雜（三）證候真假： 寒熱真假、虛實真假（四）證候轉化： 表里出入、寒熱轉化虛實轉化153五、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？五、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？六、六、寒熱錯雜？虛實真假？七、七、虛實轉化？寒熱轉化？八、154 病案分析 1、李某，女，49歲，2012年11月8日就診。胃脘部隱痛伴頭暈乏力年余。 因饑飽失宜，漸感胃脘部隱隱作痛，伴見口淡無味，不欲納食，大便稀溏，頭暈乏力，倦怠懶言，自汗，易感冒。n 胃鏡檢查提示：“慢性淺表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保濟丸”等藥后癥狀可減輕，但時有反復。 近日因過食肥膩之品而出現(xiàn)胃脘部脹痛，惡心嘔吐，噯氣吐酸，便溏臭穢，舌苔厚膩，脈

56、沉，重按無力。請用八綱辨證分析。病案分析1病因為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃氣虛（里證虛證氣虛證）。近日再因過食肥膩之品而致宿食內(nèi)停，此為因虛致實。最后診斷為虛實錯雜證（虛中夾實：虛為脾胃氣虛、 實為宿食不化）。 病案分析2楊某，男，57歲，2013年2月19日就診。肺癆病史年，近半年來，經(jīng)常低熱，夜間尤甚，五心煩熱，干咳少痰，頭暈目眩，心悸失眠、盜汗。癥見患者形體消瘦，兩顴發(fā)紅，舌光紅少津，脈細數(shù)。請用八綱辨證分析之。病案分析2陰虛內(nèi)熱證。肺癆日久，癆病傷陰，陰不制陽，虛火內(nèi)生，故低熱夜甚，五心煩熱、顴紅盜汗；陰虛失去滋潤作用，故見頭暈目眩，心悸失眠，干咳少痰，形體消瘦；舌光紅少津，脈

57、細數(shù)為陰虛火旺之象。病案分析3齊某，女，29歲，2011年5月22日診。三周前產(chǎn)后失血過多，而致頭暈目眩，失眠多夢，心悸，神疲乏力，自汗，氣短懶言，手指麻木，乳汁分泌不足。癥見病人面色蒼白，舌淡，脈細弱無力。請用八綱辨證分析之。診斷：氣血兩虛證診斷：氣血兩虛證產(chǎn)后失血多，氣隨血脫而為本病。血虛不能充養(yǎng)頭目、四肢等，故見頭暈目眩，手指麻木；心神失養(yǎng)，則心悸失眠多夢；氣虛則神疲乏力，自汗懶言；氣血為乳汁生化之源，氣血虛則乳汁分泌不足；面色蒼白，舌淡脈細弱無力均為氣血兩虛之象。病案分析 某男，42歲，2013年9月2日 患者四天前出差回來，即感身熱惡風，微咳。昨日咳嗽加劇，咳痰量少，不易咯出，痰中偶

58、帶血絲，鼻咽干燥，咳甚則胸痛，舌質紅，脈細略數(shù)。要求：（1）用八綱辨證作出結論 （2）作出病機診斷結論病案分析4（1）辨證：里熱證。 （2）分析：時值秋季，感受燥邪，侵犯肺衛(wèi)-熱身惡風，微咳；燥傷肺津，肺失滋潤，清肅失職-咳嗽加劇，咳痰量少，不易咳出；燥傷肺絡-痰中帶血、胸痛；燥邪傷津，津傷陽亢-舌質紅，脈細略數(shù)。某女，39歲，干部 患者半年來經(jīng)常腹瀉，每因飲食不當而加重。前日午餐后飲冰鎮(zhèn)酸乳兩瓶，腹瀉加劇，兩天來日見7-8次，便稀溏，并見脘腹脹痛而滿，于食后加重，便后脹痛略輕，惡心嘔吐，納差，倦怠乏力，氣短懶言，形瘦，白帶增多，舌胖苔厚膩，脈虛無力。要求（1）八綱辨結論 （2）證候分析病案分

59、析5（1）分析：患者腹瀉便溏反復發(fā)作已半年，每因飲食不當而加重，此次食寒涼加重，說明病體脾胃功能減退。現(xiàn)更見食納不佳，疲倦無力，氣短懶言，身體消瘦，舌胖脈虛-正氣不足，脾氣虧虛；脾虛水濕運化失職，濕從內(nèi)生，內(nèi)外濕邪相合，加重脾氣虧虛，水濕中阻，氣機不暢-脘腹脹痛，食后加重，惡心嘔吐，白帶增多，舌胖苔白厚膩。 （2）結論：虛實夾雜證（脾氣虧虛，寒濕中阻）171病案分析 4 樊某，女，40歲，常年易感冒，發(fā)則鼻塞流涕，噴嚏，低熱，惡風淅淅，左半身汗出較多，右半身少汗，全身疼痛，舌質淡苔白膩，脈浮而弱。問題問題此證是不是氣虛感冒？能否用補中益氣此證是不是氣虛感冒？能否用補中益氣湯？湯？ 病案分析4

60、曾求治他人，以濕盛，投羌活勝濕湯不效；后又以為是氣虛易感，投補中益氣湯不效。診斷表虛易感風寒，氣虛血瘀。治療原則調和營衛(wèi)，益氣活血。方藥桂枝湯加黃芪、赤芍、防風。9劑而愈。調理玉屏風散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。病案分析 5某女，52歲，重癥肌無力患者。住院半年，皆服十全大補、歸脾湯之類，其效不顯。四天前，突然發(fā)熱，且體溫漸增。病人見面色萎黃，形瘦肉削，精神萎靡，兩目啟睜，舌胖，苔白燥兩脈虛濡，按之略滑，沉取弦細似數(shù)。同時見心煩夢多，小便色黃，大便兩日一行，身頗壯熱（39.4C）問題久病氣血大虛，甘溫除熱，可乎？ 思路本病高熱，進甘溫而病勢續(xù)增，不可續(xù)以甘溫，新病多實亦有虛者，久病

61、多虛亦有實者，虛證可能夾有實證，實證之中亦有虛證，真假虛實，錯綜復雜，變化莫測，病無定體，治有定理。辨證本虛標實，真虛而新感實邪。疑問本虛與標實孰輕孰重，孰急孰緩呢？試探取冰涼開水200毫升，徐徐予之，飲畢，仍索之。標實重而急。方藥白虎湯。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 結果服藥后夜間汗出熱退。 病案分析 6 程某，男，高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。治療人參白虎湯三劑。不效。欲退讓高明，病人苦求不允。 提示舊病人來訪，曰曾聽說一前輩用桂附治過一類似病人。再診察問病人是否喜熱飲，答喜熱飲；察舌色，舌紅無苔。反思脈洪大發(fā)熱為表證還在，口渴、譫語、小便短赤是膀胱氣化失司所致。治療肉桂、白術、澤瀉、茯苓、豬苓教訓 1 臨證粗枝大葉，不細察舌質，未問明口渴情況，險些貽誤病人。 2 虛心接受別人意見，從多方面考慮問題，是非常有必要的。