職業(yè)病診斷—問題與法律責(zé)任.ppt

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職業(yè)病診斷 問題 法律責(zé)任 安徽省職業(yè)病防治院陳葆春2012年11月 職業(yè)病信訪分析 衛(wèi)生部信訪資料 1 來訪數(shù)量 批次 2001年12002年272003年442004年552005年962006年1002007年145增率 111 11 2 來訪人次 2001年12002年272003年612004年2382005年1422006年1542007年186 3 來信件次2001年32002年552003年612004年182005年832006年842007年94 4 來信人次2001年32002年662003年1042004年182005年882006年842007年124 信訪特點(diǎn) 1 數(shù)量增加幅度快 2 重訪比率高 2007年重訪比率占82 3 處理難度大 4 大規(guī)模群體性上訪事件突出 5 反映問題涉及多個(gè)層面 法規(guī)政策層面 職業(yè)病目錄覆蓋不全 專業(yè)技術(shù)層面 質(zhì)疑診斷結(jié)論 質(zhì)疑診斷與鑒定人員是否按診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷與鑒定 質(zhì)疑鑒定程序 質(zhì)疑診斷證明的有效性 管理操作層面 無資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行職業(yè)健康體檢 質(zhì)疑診斷機(jī)構(gòu)的公平和公正性 質(zhì)疑專業(yè)人員的能力與水平 在投訴對(duì)象方面 對(duì)政府監(jiān)管理部門 主要是勞動(dòng)場(chǎng)所職業(yè)危害與健康損害情況的認(rèn)定 6 診斷結(jié)論 是焦點(diǎn)目前主要的問題都反映在職業(yè)病診斷結(jié)論上 如容易引起歧義的診斷結(jié)論 表述和界定不夠準(zhǔn)確等問題 問題分析 1 外部問題 勞動(dòng)合同制度不健全 用工管理混亂 勞動(dòng)關(guān)系不清 2 內(nèi)部問題 1 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格依法依標(biāo)開展診斷工作 診斷程序不規(guī)范 病歷 診斷證明書等法律文書書寫不嚴(yán)謹(jǐn) 造成雙方當(dāng)事人以及當(dāng)事人與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)論的不同理解 2 有的單位害怕承擔(dān)責(zé)任 回避矛盾 對(duì)應(yīng)當(dāng)受理的診斷申請(qǐng)不予受理 使一些本應(yīng)當(dāng)進(jìn)入診斷程序的申請(qǐng)者得不到及時(shí)診斷 對(duì)于勞動(dòng)者的合理訴求久拖不辦 使矛盾激化 也有不具備職業(yè)病診斷資格的單位擅自進(jìn)行診斷 有極個(gè)別單位把職業(yè)病診斷作為創(chuàng)收的手段 不惜違反國家職業(yè)病診斷鑒定規(guī)定 造成了極其不良的后果 3 現(xiàn)行職業(yè)病診斷與鑒定規(guī)定還不夠完善 如職業(yè)病診斷證明書 診斷鑒定書等法律文書還有待進(jìn)一步規(guī)范 4 有的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng) 條文表述容易引起歧義 診斷分級(jí)不夠科學(xué) 界定不夠明確 致使存在不同理解 并成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)和解決問題的難點(diǎn) 5 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)與職業(yè)病診斷鑒定工作脫節(jié) 職業(yè)健康體檢工作不規(guī)范 體檢機(jī)構(gòu)和診斷機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)應(yīng)進(jìn)一步明確 工作機(jī)制也有待進(jìn)一步理順 6 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力極待提高 關(guān)于職業(yè)病目錄 制定職業(yè)病目錄的目的 預(yù)防登記報(bào)告賠償 ILO基礎(chǔ)職業(yè)病名單與中國職業(yè)病名單的比較 ILO職業(yè)病名單分類按致病因素分為 1 化學(xué)因素 2 物理因素 3 生物因素 按靶器官 系統(tǒng)分為 1 呼吸系統(tǒng)疾病 2 職業(yè)性皮膚病 3 骨骼 肌肉系統(tǒng)損傷性疾病 4 精神 行為障礙 職業(yè)性腫瘤 其他疾病 中國分類按致病因素分為 1 粉塵 塵肺 2 化學(xué)毒物 3 物理因素 4 職業(yè)性放射性疾病 5 生物因素按靶器官分為 1 職業(yè)性皮膚病 2 職業(yè)性眼病 3 職業(yè)性耳鼻喉口腔病 職業(yè)性腫瘤 其他疾病 中國職業(yè)病目錄 法定職業(yè)病偏少分類不合理名單目錄條款局限 部分分類無開放條款 過于細(xì)化制定名單目錄的意義 目的不明確準(zhǔn)入條件不清楚 認(rèn)識(shí)上存在差距 歐洲職業(yè)病名單只是一個(gè)建議書 涉及三個(gè)方面的問題 既考慮病 也考慮賠償 名單是開放性的 哪怕不在名單內(nèi)的也可賠償 只要證明是職業(yè)性的 名單并不是理想的工具 但是指導(dǎo)的基礎(chǔ) 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 科學(xué)證據(jù) 與工作有因果關(guān)系 職業(yè)病名單 目錄 準(zhǔn)入條件 1 ILO職業(yè)病名單準(zhǔn)入條件 科學(xué)性 多數(shù)成員國職業(yè)病名單已列入的 設(shè)開放性條款 theopenprovisionsofthelist 科學(xué)性 它們與特定的暴露或特定因素之間構(gòu)成因果關(guān)系 它們的發(fā)生與特定的工作環(huán)境和特定的職業(yè)有關(guān) 它們發(fā)生在有關(guān)的人群中 其發(fā)病頻率超過一般人的平均發(fā)病率 2 國際雇主協(xié)會(huì)組織必須有確切的科學(xué)依據(jù) 疾病與暴露危害因素間的聯(lián)系能夠在實(shí)驗(yàn)室 流行病學(xué)資料方面具有一致性 即在所確定的疾病與暴露之間具有病因上的聯(lián)系 國情 在研究和提出職業(yè)病名單時(shí) 要充分考慮現(xiàn)階段國家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平 要考慮國家在職業(yè)病診斷中的能力建設(shè) 職業(yè)病診斷的難點(diǎn) 一 勞動(dòng)關(guān)系不明確勞動(dòng)關(guān)系不明確 是最常見的職業(yè)病診斷難點(diǎn)問題之一 由于勞動(dòng)者法律意識(shí)薄弱 部分用人單位守法意識(shí)差 有關(guān)勞動(dòng)合同的監(jiān)管不到位等原因 造成勞動(dòng)者與用人單位沒有簽訂勞動(dòng)合同 勞動(dòng)關(guān)系不能確定 使證明勞動(dòng)關(guān)系最有效的證據(jù)缺失 用人單位情況變更 如名稱變更 所有人變更或用人單位破產(chǎn) 合并等 也往往導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系難以確定 有些勞動(dòng)者因年齡 婚姻狀況等問題影響應(yīng)聘 持他人身份證就業(yè) 發(fā)生職業(yè)病危害后果后 也使勞動(dòng)關(guān)系難以確認(rèn) 處理辦法 1 依據(jù)其他佐證確定根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部 關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 勞社部發(fā) 2005 12號(hào) 有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)的規(guī)定 用人單位未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同 認(rèn)定雙方存在勞動(dòng)關(guān)系時(shí)可參照下列憑證 1 工資支付憑證或記錄 職工工資發(fā)放花名冊(cè) 繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的記錄 2 用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的 工作證 服務(wù)證 等能夠證明身份的證件 3 勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘 登記表 報(bào)名表 等招用記錄 4 考勤記錄 5 其他勞動(dòng)者的證言 2 依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)者與用人單位就是否存在勞動(dòng)關(guān)系引發(fā)爭(zhēng)議的 可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁 確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系后再申請(qǐng)職業(yè)病診斷 診斷機(jī)構(gòu)可依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)關(guān)系 3 依據(jù)用人單位提供的證明 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 第七十六條規(guī)定 當(dāng)事人對(duì)自己的主張 只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的 其主張不予支持 但對(duì)方當(dāng)事人認(rèn)可的除外 如果用人單位承認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系存在 診斷機(jī)構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動(dòng)關(guān)系 二 職業(yè)危害接觸史不明確1 用人單位不明確 2 接觸時(shí)間不明確 3 接觸因素不明確 4 接觸劑量不明確 5 上崗前健康狀況不明確 1 責(zé)成用人單位提供證明材料 職業(yè)病防治法 第四十八條規(guī)定 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷 鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料 勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷 鑒定有關(guān)的資料 要求用人單位 勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料 這是法律賦予職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利 勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷 用人單位負(fù)有舉證責(zé)任 這一規(guī)定實(shí)際上是 舉證責(zé)任倒置 原則的體現(xiàn)形式之一 用人單位不提供資料時(shí) 則應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果 第四十九條規(guī)定 職業(yè)病診斷 鑒定過程中 用人單位不提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料的 診斷 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合勞動(dòng)者的臨床表現(xiàn) 輔助檢查結(jié)果和勞動(dòng)者的職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史 并參考勞動(dòng)者的自述 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提供的日常監(jiān)督檢查信息等 作出職業(yè)病診斷 鑒定結(jié)論 勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議 或者因勞動(dòng)者的用人單位解散 破產(chǎn) 無用人單位提供上述資料的 診斷 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)之日起三十日內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定 有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)配合 職業(yè)病診斷 鑒定過程中 在確認(rèn)勞動(dòng)者職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史時(shí) 當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)關(guān)系 工種 工作崗位或者在崗時(shí)間有爭(zhēng)議的 可以向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁 接到申請(qǐng)的勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)受理 并在三十日內(nèi)作出裁決 當(dāng)事人在仲裁過程中對(duì)自己提出的主張 有責(zé)任提供證據(jù) 勞動(dòng)者無法提供由用人單位掌握管理的與仲裁主張有關(guān)的證據(jù)的 仲裁庭應(yīng)當(dāng)要求用人單位在指定期限內(nèi)提供 用人單位在指定期限內(nèi)不提供的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果 勞動(dòng)者對(duì)仲裁裁決不服的 可以依法向人民法院提起訴訟 用人單位對(duì)仲裁裁決不服的 可以在職業(yè)病診斷 鑒定程序結(jié)束之日起十五日內(nèi)依法向人民法院提起訴訟 訴訟期間 勞動(dòng)者的治療費(fèi)用按照職業(yè)病待遇規(guī)定的途徑支付 2 請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料 職業(yè)病診斷 鑒定機(jī)構(gòu)需要了解工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況時(shí) 可以對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 也可以向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 用人單位不得拒絕 阻撓 3 依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料確定通過必要的現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 根據(jù)生產(chǎn)工藝 原材料 中間產(chǎn)物 產(chǎn)品 防護(hù)等情況 評(píng)估勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害的情況 4 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料確定對(duì)于工作場(chǎng)所情況已發(fā)生變化的 可以通過流行病學(xué)調(diào)查 對(duì)同工種 同工齡的健康體檢 了解其他勞動(dòng)者的健康情況 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果判定 三 職業(yè)史和職業(yè)病有害因素接觸史取證難1 用人單位不與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同或簽訂虛假合同 2 用人單位不如實(shí)提供勞動(dòng)者的職業(yè)史 職業(yè)危害接觸史 3 用人單位不向勞動(dòng)者提供健康檔案 4 用人單位不如實(shí)提供作業(yè)場(chǎng)所監(jiān)測(cè)資料 5 用人單位解散 拆并 破產(chǎn) 6 作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化 重復(fù)診斷 和 異地診斷 1 根據(jù) 職業(yè)病防治法 的有關(guān)規(guī)定 勞動(dòng)者可以在用人單位所在地 本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷 某一診斷機(jī)構(gòu)已作出職業(yè)病診斷的 在沒有新的證據(jù)資料時(shí) 其他診斷機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行重復(fù)診斷 最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行 民法通則 若干問題的意見對(duì)經(jīng)常居住地的解釋 公民離開住所地最后連續(xù)居住一年以上的地方 為經(jīng)常居住地 2 在塵肺病診斷中涉及晉級(jí)診斷的 原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷 對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論不服的 應(yīng)當(dāng)按照 職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法 申請(qǐng)鑒定 而不宜尋求其他機(jī)構(gòu)再次診斷 3 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照 職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法 的規(guī)定進(jìn)行診斷 凡違反規(guī)定作出的診斷結(jié)論 應(yīng)當(dāng)視為無效診斷 規(guī)定 規(guī)定了哪些內(nèi)容 在批準(zhǔn)的職業(yè)病項(xiàng)目范圍內(nèi)開展診斷 從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)條件 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 熟悉職業(yè)病防治法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 從事職業(yè)病診療相關(guān)工作五年以上 熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)病危害防治及其管理 經(jīng)培訓(xùn) 考核合格 從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書 職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病目錄和依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷 結(jié)合 職業(yè)病危害接觸史 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià) 臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料 在綜合分析后作出 集體診斷 職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共簽署 規(guī)范問題 記錄 診斷程序問題 診斷 鑒定 4 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在職業(yè)病診斷過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病診斷相關(guān)規(guī)定 某一機(jī)構(gòu)已做出診斷的職業(yè)病 其他診斷機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行重復(fù)診斷 塵肺病的復(fù)查 原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存在的問題 一 職業(yè)病診斷 鑒定 行為不規(guī)范1 法律意識(shí)不強(qiáng) 2 對(duì)新的診斷 鑒定法規(guī) 制度 規(guī)范跟蹤 理解不夠 3 未建立職業(yè)病診斷 鑒定 質(zhì)量管理體系 4 不按法定程序診斷鑒定 甚至無資質(zhì)診斷 5 診斷鑒定文書 證明書書寫隨意 極不規(guī)范 6 對(duì)職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 職業(yè)病診斷檔案保管不善 不全甚至沒有建立檔案 7 不按法律規(guī)定履行職業(yè)病報(bào)告的職責(zé) 二 職業(yè)病診斷專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和政策水平參差不齊 對(duì)國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律法規(guī)不熟悉 對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)理解不透 掌握不準(zhǔn) 職業(yè)病診斷漏診 誤診現(xiàn)象嚴(yán)重 相關(guān)學(xué)科專業(yè)技術(shù)進(jìn)展不了解 不掌握 三 診斷機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足 具備職業(yè)病診斷能力的機(jī)構(gòu)區(qū)域分布極不平衡 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不到位 職業(yè)病診斷技術(shù)人員短缺 無法滿足集體診斷的要求 職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)有待提高 四 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)權(quán)限范圍衛(wèi)監(jiān)督發(fā) 2007 36號(hào)文 凡經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 在批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項(xiàng)目范圍內(nèi)依法開展職業(yè)病診斷工作 職業(yè)病診斷是技術(shù)行為 不是行政行為 沒有行政級(jí)別區(qū)分 出具的診斷證明書具有同等效力 勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷時(shí) 應(yīng)當(dāng)首選本人居住地或用人單位所在地的縣 區(qū) 行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷 如本地縣 區(qū) 行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 可以選擇本地市行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷 如本地市行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) 可以選擇本地省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷 五 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)率低 質(zhì)量差 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和用人單位將職業(yè)健康檢查混同于一般的健康體檢 職業(yè)健康檢查的質(zhì)量不容樂觀 導(dǎo)致很多的職業(yè)病不能做到早期診斷 早期治療 體檢資質(zhì)不符合要求或無資質(zhì)體檢 無證上崗 對(duì)職業(yè)健康體檢結(jié)果不進(jìn)行評(píng)價(jià) 分個(gè)體評(píng)價(jià)和群體評(píng)價(jià) 有無職業(yè)禁忌證 是否需要調(diào)離 是否需要復(fù)查 有無疑似職業(yè)病 是否需要進(jìn)行職業(yè)病診斷 相關(guān)規(guī)定 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的 職業(yè)病診斷證明書 應(yīng)當(dāng)明確是否患有職業(yè)病 患有職業(yè)病的 應(yīng)當(dāng)載明職業(yè)病的名稱 程度 處理意見和復(fù)查時(shí)間 依法批準(zhǔn)的各職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的 職業(yè)病診斷證明書 具有同等法律效率 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要 聘請(qǐng)其他單位取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格的職業(yè)病診斷醫(yī)師參加診斷工作 受聘的醫(yī)師參與診斷結(jié)論的討論 并在 職業(yè)病診斷證明書 上署名 當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議時(shí) 應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病診斷鑒定的有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)鑒定 在沒有新的證據(jù)資料時(shí) 不應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)\斷 具備 醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能申請(qǐng)從事職業(yè)病診斷工作 職業(yè)病診斷鑒定管理辦法 第四條 與開展職業(yè)病診斷相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員 是指 與所開展的職業(yè)病診斷項(xiàng)目相適應(yīng)并符合 辦法 第八條規(guī)定的職業(yè)病診斷醫(yī)師 必要的護(hù)士 儀器操作人員等 名以上醫(yī)師集體診斷 所指醫(yī)師不一定是承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)病診斷醫(yī)師 參與集體診斷的醫(yī)師 可以由承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷工作需要組織不同專業(yè)的具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師集體診斷 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的管理 嚴(yán)格審批條件統(tǒng)籌考慮 合理布局充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源加強(qiáng)監(jiān)督檢查對(duì)日常監(jiān)督檢查或者年度考核不合格的 要責(zé)令限期改正 對(duì)逾期不改正或者經(jīng)檢查仍不合格的 要注銷其資格 診斷鑒定管理辦法修訂要點(diǎn) 修訂原則1 合法性原則 與現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)相銜接 如 職業(yè)病防治法 勞動(dòng)法 勞動(dòng)合同法 行政許可法 工傷保險(xiǎn)條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 等 2 合理性原理 平衡各有關(guān)主體的合法權(quán)益 3 實(shí)用性原則 重點(diǎn)在解決原 辦法 實(shí)施中遇到的問題 修訂概念 定義不清 容易產(chǎn)生歧義的條款 提高可操作性 減少以至消除診斷鑒定糾紛 主要修訂內(nèi)容 7章41條 7章56條1 關(guān)于用人單位責(zé)任 明確規(guī)定了用人單位的舉證責(zé)任內(nèi)容 包括舉證內(nèi)容 時(shí)限 假證和舉證不能的后果及法律責(zé)任 明確規(guī)定了用人單位未安排職業(yè)病人 疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的違法情形和法律責(zé)任 2 關(guān)于勞動(dòng)者的診斷機(jī)構(gòu)選擇權(quán)勞動(dòng)者可以在用人單位所在地 本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷 原 辦法 把居住地定義為 經(jīng)常居住地 使離開原居住地連續(xù)工作1年以上的勞動(dòng)者只能選擇在用人單位所在地申請(qǐng)?jiān)\斷 實(shí)際上限制了勞動(dòng)者的選擇權(quán) 修訂后的 辦法 所稱的勞動(dòng)者居住地是指勞動(dòng)者的住所地 3 關(guān)于職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的責(zé)任進(jìn)一步規(guī)定了職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的診斷范圍 索證權(quán) 必要時(shí)的調(diào)查權(quán) 保密義務(wù) 告知義務(wù) 診斷各階段的時(shí)限 診斷過程和診斷文書檔案管理等 同時(shí)還明確規(guī)定了可以終止診斷的情形 使診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)更加明確 終止診斷的情形 診斷機(jī)構(gòu)在診斷過程中 發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的 可以終止診斷 已做出診斷結(jié)論的 可以撤銷診斷結(jié)論和 職業(yè)病診斷證明書 同時(shí) 書面通知當(dāng)事人和用人單位所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門 提供虛假材料的 不接受醫(yī)學(xué)檢查 觀察 或者醫(yī)學(xué)檢查過程中有弄虛作假行為的 對(duì)診斷機(jī)構(gòu)及其工作人員有利誘或脅迫行為的 其他影響診斷公正性的行為 4 關(guān)于診斷原則進(jìn)一步闡明了 綜合分析 歸因診斷 集體診斷 等診斷原則的主要內(nèi)容 并對(duì)如何應(yīng)用診斷原則做出了規(guī)定 對(duì)歸因診斷原則中的 排除其他致病因素后 應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病 修改為 沒有證據(jù)證明非職業(yè)因素與病人健康損害的必然關(guān)系的 應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病 使診斷原則更加明確 更具可操作性 案例分析 患者xxx 女性 40歲 一年前在某區(qū)醫(yī)院就診 診斷為 淋巴瘤 治療期間發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減低 醫(yī)院建議患者到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確診斷 某診斷機(jī)構(gòu)經(jīng)過詢問職業(yè)史 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 收集工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)資料 并多次 10次 查白細(xì)胞均低于4000 L 于是作出了 職業(yè)性慢性輕度苯中毒 的職業(yè)病診斷 并出具了職業(yè)病診斷證明書 用人單位對(duì)此診斷提出異議 向某地職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)提出鑒定申請(qǐng) 其理由是患者患有 淋巴瘤 白細(xì)胞減低可能與 淋巴瘤 有關(guān) 鑒定委員會(huì)辦公室受理了申請(qǐng) 分析 1 職業(yè)史 用人單位 外資企業(yè) 主要生產(chǎn)汽車配件 使用有機(jī)溶劑 患者認(rèn)為接觸苯 6 7年 用人單位明確否認(rèn)溶劑中含苯 只含有甲苯 二甲苯等物質(zhì) 2 用人單位提供的所使用的溶劑清單 證明不含苯 3 工作場(chǎng)所檢測(cè) 用人單位提供了歷年由監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢測(cè)的結(jié)果 苯的檢測(cè)結(jié)果都是低于最低檢出濃度 甲苯 二甲苯濃度有時(shí)超標(biāo) 4 診斷機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 生產(chǎn)場(chǎng)所是否使用苯不明確 現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè) 苯低于最低檢出濃度 甲苯 二甲苯超標(biāo) 討論1 苯中毒的診斷是否成立 2 診斷苯中毒的依據(jù)是否充分 3 該病例白細(xì)胞減低如果不是苯所致 又是什么原因 4 診斷過程有什么問題 5 有哪些因素可導(dǎo)致白細(xì)胞減低 白細(xì)胞減少原因分析 1 化學(xué)因素 苯 三硝基甲苯 二硝基酚 砷化合物 四氯化碳 有機(jī)氯 巰基乙酸 烴類化合物等 2 放射性物質(zhì) 3 藥物 氯霉素 他巴唑 氯苯嗪 甲亢平 消炎痛以及抗腫瘤藥物等 4 造血系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)疾病 職業(yè)性苯中毒的診斷GBZ68 2008 笨作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)性慢性苯中毒診斷起點(diǎn) 連續(xù)三個(gè)月內(nèi)每二周復(fù)查一次血象白細(xì)胞低于4 109 L或中性粒細(xì)胞低于2 109 L 血小板低于80 60 109 L觀察對(duì)象 白細(xì)胞4 4 5 109 L質(zhì)量控制關(guān)鍵 血象檢查 靜脈血 案例分析 患者xxx 男性 50歲 在某市蓄電池 外資 企業(yè)工作 因發(fā)生勞資糾紛 在勞動(dòng)仲裁過程中 患者提出進(jìn)行職業(yè)病診斷 某診斷機(jī)構(gòu)根據(jù)患者提供的職業(yè)史 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 作出了 職業(yè)性輕度鉛中毒 的診斷 用人單位對(duì)該診斷提出異議 申請(qǐng)職業(yè)病鑒定 其理由是本廠工作場(chǎng)所鉛檢測(cè)結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn) 該患者鉛中毒診斷不成立 鑒定委員會(huì)辦公室受理了用人單位的申請(qǐng) 鑒定分析 1 該患者在現(xiàn)工作崗位接觸鉛有限 但經(jīng)常到其他崗位協(xié)助工作并接觸鉛 同時(shí) 該患者到本外資企業(yè)工作前 曾在某國營(yíng)蓄電池廠工作20余年 并多次診斷鉛中毒行驅(qū)鉛治療 本次檢查結(jié)果 血鉛 尿鉛正常 神經(jīng)肌電圖檢查顯示有周圍神經(jīng)病肌電圖改變 2 該外資企業(yè)工作場(chǎng)所鉛檢測(cè)在國家標(biāo)準(zhǔn)限值以下 鉛塵PC TWA0 05mg m3 鉛煙0 03mg m3 討論 1 本病例鉛中毒診斷是否成立 依據(jù)是什么 2 診斷結(jié)論是否符合規(guī)范 3 血鉛 尿鉛正常 僅有周圍神經(jīng)病的肌電圖改變 可否診斷鉛中毒 4 血鉛 尿鉛改變與周圍神經(jīng)病的關(guān)系 5 應(yīng)排除哪些非職業(yè)性因素所致的周圍神經(jīng)病 鑒別診斷 中毒性周圍神經(jīng)病原因1 化學(xué)物質(zhì) 金屬及類金屬 砷 鉛 鉈 有機(jī)汞化合物 溶劑 二硫化碳 三氯乙烯 正己烷 四氯化碳 汽油 乙醇 有機(jī)磷化合物 磷酸三甲苯酯 TOCP 對(duì)硫磷 敵百蟲 敵敵畏 內(nèi)吸磷 馬拉硫磷等 窒息性氣體 一氧化碳 笑氣 其他 氯丙稀 丙烯酰胺 溴甲烷等 2 內(nèi)分泌科疾病 3 營(yíng)養(yǎng)缺乏病 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ37 2002 鉛作業(yè)人員的健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷起點(diǎn) 職業(yè)接觸上限值 血鉛 2 9 mol L 0 6mg L 600 g L 或尿鉛 0 58 mol L 0 12mg L 120 g L 且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者 可診斷為輕度中毒 尿 氨基一r一酮戊酸 61 0 mol L 8mg L 8000 g L 者 血紅細(xì)胞游離原卟啉 EP 3 56 mol L 2mg L 2000 g L 紅細(xì)胞鋅原卟啉 ZPP 2 91 mol L 13 0 g gHb 診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn) 尿鉛 3 86 mol L 0 8mg L 800 g L 或4 82 mol 24h 1mg 24h 1000 g 24h 者 可診斷為輕度鉛中毒 觀察對(duì)象 尿鉛 0 34 mol L 0 07mg L 70 g L 或0 48 mol 24h 0 lmg 24h 100 g 24h 血鉛 1 9 mol L 0 4mg L 400 g L 診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛 1 45 mol L 0 3mg L 300 g L 而 3 86 mol L 0 8 g L 者 引進(jìn)職業(yè)接觸限值 可接受上限值 與診斷下限值 診斷值 的概念質(zhì)控關(guān)鍵 生物樣品的檢測(cè) 關(guān)鍵是血鉛的測(cè)定 中度鉛中毒 具有下列一項(xiàng)腹絞痛 貧血 輕度中毒性周圍神經(jīng)病 重度鉛中毒 具有下列一項(xiàng)鉛麻痹 中毒性腦病 注意分級(jí)起點(diǎn) 總結(jié) 1 規(guī)范采集病史 掌握問診要點(diǎn) 要求系統(tǒng)完整 重點(diǎn)突出 準(zhǔn)確真實(shí) 描述確切 職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史 現(xiàn)病史 注意發(fā)病規(guī)律 過去史 既往病史 患病史 用藥史等 個(gè)人史 工作 性格 人際交往 精神狀態(tài)等 2 從現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中得到線索 3 從臨床體檢中取得線索 4 從實(shí)驗(yàn)室檢查取得線索 5 從毒理學(xué)檢查取得線索