病毒性肝炎指南PPT演示課件

《病毒性肝炎指南PPT演示課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病毒性肝炎指南PPT演示課件（44頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1,2016病毒性肝炎指南,,病毒性肝炎類型劃分,,甲型肝炎病毒（HAV） RNA 乙型肝炎病毒（HBV） DNA 丙型肝炎病毒（HCV） RNA 丁型肝炎病毒（HDV） RNA 戊型肝炎病毒（HEV） RNA,慢性肝炎治療標(biāo)準(zhǔn)（指南）,抗病毒治療 干擾素 普通干擾素α 長效干擾素（聚乙二醇化干擾素α-2a/2b） 核苷（酸）類 拉米夫定 阿德福韋酯 替比夫定 恩替卡韋 替諾福韋,慢性肝炎治療原則（指南）,抗炎、抗氧化、保肝治療 甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo) 抗纖維化治療 有研究表明，經(jīng)IFN-?或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ) 有多個抗肝纖維化中藥方劑有一定療效，但需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以明確其療效,干擾素抗病毒療效,可取得較好療效的因素： (1) 治療前ALT水平較高； (2) HBV DNA< 2?108 拷貝／ml；（< 4?107 IU/mL） (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母嬰傳播； (6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕； (7) 對治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合并感染者； （9）HBV基因A型； （10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出。 治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型， 是預(yù)測療效的重要因素。,52 周治療結(jié)束,78 周隨訪結(jié)束,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,%,7%,5%,7%,,7%,Janssen et al. Lancet 2005,,佩樂能治療的HBsAg消失率,干擾素治療結(jié)束后HBsAg消失率(0.5年, 3年),,7%,30%,,PEG IFN ?-2b,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009 S105,,,基因B型的HBsAg血清轉(zhuǎn)換率更高,1. Flink HJ, et al. Am J Gastro. 2006;101:297-303. 2. Hadziyannis S, et al. EASL 2005.,佩樂能(PEG-IFN a-2b[1] ),PEG-IFN a-2a[2],0,3,6,9,12,15,A n = 23,2%,0%,0%,B n = 76,C n = 162,D n = 9,,,,,18,22%,病人 (%),,21,24,,佩樂能治療HBeAg(+)乙肝長期隨訪結(jié)果,HBeAg(-): 36% HBsAg(-): 7%,81%仍維持 HBeAg(-) 11% HBsAg(-),,1.Janssen et al. Lancet 2005 2.Buster et al. Gastroenterology Vol 135, No 2 2008,達(dá)到HBeAg消失者的HBsAg消失率較高,1.Janssen et al. Lancet 2005 2.Buster et al. Gastroenterology Vol 135, No 2 2008,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,0,16,32,48,64,78,周,0,2,4,6,8,10,12,,,ALT,,,HBV DNA,ALT (x ULN),佩樂能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,0,16,32,48,64,78,周,0,2,4,6,8,10,12,Log HBV DNA,佩樂能 + LAM,宿主免疫誘導(dǎo)的ALT升高,病毒復(fù)制誘導(dǎo)的ALT升高,Flink et al. Gut 2005,根據(jù)肝炎發(fā)作的ALT預(yù)測應(yīng)答（1）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,77%,13%,15%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,應(yīng)答率 %,宿主自發(fā),不確定,病毒誘導(dǎo),Flink et al. Gut 2005 P < 0.001,N = 17,N = 24,N = 26,根據(jù)肝炎發(fā)作的ALT預(yù)測應(yīng)答（2）,基線HBV DNA<109 copies/ml,Janssen, congress presentation.,IFN/LAM失敗者：HBeAg血清轉(zhuǎn)換率,NR=Non-responder 不應(yīng)答者,Am J Gastroenterol 2006;101:2523,佩樂能治療普通IFN或拉米夫定失敗者治療前ALT≥4?ULN，應(yīng)答率＞50%,,,,,,,,,,P=0.036*,P=0.28,P=0.29,Am J Gastroenterol 2006;101:2523,,,,,,Martijn, J et al, Hepatology 2006; 44: 721-727,周,80,72,64,56,48,40,32,24,16,8,0,Log HBV DNA,10,9,8,7,6,5,4,3,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-4周早期下降 (n=23),HBeAg消失*: 51% HBsAg消失: 4%,周,4-32周延遲下降 (n=32),80,72,64,56,48,40,32,24,16,8,0,Log HBV DNA,9,8,7,6,5,4,3,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg消失: 63% HBsAg消失: 22%,周,Log HBV DNA,80,72,64,56,48,40,32,24,16,8,0,11,10,9,8,7,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,52周治療結(jié)束后下降 (n=11),HBeAg消失: 27% HBsAg消失: 0%,周,32-52晚期下降 (n=13),80,72,64,56,48,40,32,24,16,8,0,Log HBV DNA,9,8,7,6,5,4,3,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg消失: 31% HBsAg消失: 0%,,,周,80,72,64,56,48,40,32,24,16,8,0,Log HBV DNA,10,9,8,7,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-78周無下降 (n=44),HBeAg消失: 11% HBsAg消失: 0%,* HBeAg消失指78周隨訪結(jié)束時的應(yīng)答率,HBV DNA延遲下降(4~32周)的應(yīng)答率最高,干擾素的不良反應(yīng)及其處理,1．流感樣癥候群 表現(xiàn) 在睡前注射IFN-?，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥 2．一過性外周血細(xì)胞減少 如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥 3．精神異常 表現(xiàn) 對癥狀重者，應(yīng)及時停用IFN-?，必要時神經(jīng)精神科診治 4．自身免疫性疾病 5．其他少見的不良反應(yīng) 腎臟損害 、心血管并發(fā)癥 、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。,從指南更新到臨床藥物選擇,18,19,Leung N, et al. Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A (Abstract 982),,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,14,28,42,56,70,84,98,112,126,140,154,168,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,l,l,l,l,l,l,l,,PCR測得的HBV DNA平均改變 （log10 拷貝/毫升）,治療持續(xù)時間（天）,ETV 0.5 mg,N=33,l,l,l,,-6.97,24周時病毒載量的下降,4.12,對于基線HBV DNA 較高的HBeAg+初治患者2周降低>4 Log（平均值）,ETV強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制HBV DNA下降速度快,20,Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893,ETV長期治療可使患者獲得顯著組織學(xué)改善,抗HBV治療停藥指征,1. Yun-Fan Liaw,2008 APASL guildeline for HBV management. Hepatol Int (2008) 2:263–283. European Association for the study of the liver; Jounal of Hepatology 50(2009):227-242. Anna.S.F.Lok et al., Hepatology,2009，50: 1-36. 中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）.中華肝臟雜志2011年1月第19卷第1期.p13－21.,慢性乙肝不規(guī)范治療的患者增多,多數(shù)患者不能堅(jiān)持抗病毒治療, 63.2%自行中斷過治療，65％只能堅(jiān)持1～3年的治療1 相當(dāng)比例患者對于長期抗病毒治療的理念認(rèn)識不足 －關(guān)于中國慢乙肝患者抗病毒治療療程的問卷調(diào)查2,1。莊輝. 規(guī)范乙肝的抗病毒治療. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2010.6.3. 2. 2009年7月6日中國肝炎基金會主辦 “百家醫(yī)院與你同行 百萬患者共抗乙肝”調(diào)研數(shù)據(jù)分析報(bào)告,23,,核苷（酸）類藥物的耐藥率,23,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-16 2。EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009. 50(2): p. 227-42. 3。Lok AS 131(6):1743-51.,24,24,Yang H, et al. Hepatology 2003; 38: 705A. Lai CL, et al. Hepatology 2003; 38: 262A.,拉米夫定,恩替卡韋,替比夫定,恩曲他濱,,V173L,L180M,A181V,A184G,S202I,M204I,M204V,N236T,M250V,阿德福韋酯,,,,,,,,,,,,,,,,,,YMDD,核苷(酸)類似物交叉耐藥譜,25,,核苷（酸）類藥物治療的安全性,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-16 2。Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2,25,病毒不完全抑制導(dǎo)致耐藥病毒成為優(yōu)勢株,,抗病毒治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時間,HBV復(fù)制,,F. Zoulim, et al J Viral Hepatitis 2007 Vol14 S1 p29,強(qiáng)效抗病毒藥物降低耐藥的危險(xiǎn),F. Zoulim, et al J Viral Hepatitis 2007 Vol14 S1 p29,高耐藥基因屏障的藥物不容易產(chǎn)生耐藥,204± 180,236 +/or 181,野生型病毒,ADVr 病毒,LdTr 病毒,LVDr 病毒,M204I,LdT,,,US prescribing information for Epivir-HBV?, Hepsera?, Baraclude? and Tyzeka?; Fung SK, et al. J Hepatol 2006;44:283–290; Locarnini S, et al. J Hepatol 2006;44:422–431. Ahn SH, et al. Hepatology 2007;46 (Suppl.1):642A. Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3498–3507; Baraclude? (entecavir) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG. January 2008,ETVr 病毒,中國研究：拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯HBV DNA轉(zhuǎn)陰率高,邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點(diǎn)和熱血學(xué)術(shù)會議匯編:72-4.,120例拉米夫定耐藥患者分4組：A組30例換用ADV; B 組30例ADV聯(lián)合LAM治療12周后，單用ADV；C組30例ADV聯(lián)合LAM；D組30例換用恩替卡韋1mg/天，治療144周,ETV 1.0mg(n=24),ADV 10mg(n=44),LAM+ADV 10mg(n=36),,預(yù)先 －治療 病毒學(xué)、生化學(xué),隨機(jī) 1:1:1,,研究終點(diǎn),2 年,,,,6個月病毒學(xué)、生化學(xué),12個月病毒學(xué)、生化學(xué),,,6 月,12 月,HJ Kim et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 1374–80,主要臨床終點(diǎn)：6個月到研究結(jié)束期間HBV DNA下降 次要臨床終點(diǎn)：HBV DNA陰性，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰/轉(zhuǎn)換，病毒學(xué)突破和基因型耐藥， 副作用,,目的：比較拉米夫定（LAM）耐藥患者換用恩替卡韋（ETV）單藥、阿德福韋酯 （ADV）單藥或加用ADV聯(lián)合治療的療效 方法：,韓國研究：拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯對比換用ETV研究 LAM+ADV vs ETV 1.0mg,(n=104),LAM耐藥患者聯(lián)合ADV治療HBV DNA轉(zhuǎn)陰率最高,治療6個月時，LAM+ADV治療組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰*率顯著高于換用恩替卡韋組和換用阿德福韋酯組。,Kim, H.J., et al., J Gastroenterol Hepatol, 2010. 25(8): p. 1374-80.,結(jié)果：,* 轉(zhuǎn)陰：PCR檢測 HBV DNA<300 copies/mL,丙型肝炎的治療,干擾素+利巴維林,HCV 感染的預(yù)后,100 位 HCV 急性感染,Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.,20%痊愈,,80%持續(xù)感染,,30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展,30%嚴(yán)重進(jìn)展,40%不同程度進(jìn)展,接受抗病毒治療,50%持續(xù)應(yīng)答,50%治療失敗,終末期肝病，HCC，肝移植，死亡,,,,,,,,,,病毒學(xué)應(yīng)答模式,,,,持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答 （治愈）,,無應(yīng)答,基線,治療,時間,復(fù)發(fā),,部分應(yīng)答,,HCV RNA 陰性,HCV RNA,,,,治療中反彈,檢測限,6 月,,,2018/7/4,35,慢丙肝定義,何伶俐.慢性丙型肝炎抗病毒治療的新進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué), 2009 24（12）：3276-3279,慢性丙肝的定義 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 維持6個月以上 伴ALT↑或ALT正常,HCV感染后慢性化率50%~80%,2018/7/4,36,丙肝治療目標(biāo),1、清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，獲得SVR 2、穩(wěn)定或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC 3、改善患者的生活質(zhì)量,特點(diǎn),用藥時機(jī)和時間 不良反應(yīng) 療效與基因型 檢測及評價(jià) 如何堅(jiān)持長期用藥,,,疾病進(jìn)展患者的比例,月,安慰劑 (n = 215),ITT 人群,拉米夫定,(n = 436),P= 0.001,,,拉米夫定,,,安慰劑,P= 0.001,,,,,,21%,,,,,,9%,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,核苷類藥物治療延緩了肝硬化患者的疾病進(jìn)展,安慰劑,,安慰劑 (n = 215) 拉米夫定 (n = 436),,,診斷HCC的比例,診斷時間（月）,,拉米夫定,,安慰劑,P= 0.047,不包括第一年的5個病例: HR = 0.47; P= 0.052,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,核苷類藥物治療降低了HCC的發(fā)生,5%,10%,,保肝降酶藥 天晴甘美，最新一代甘草酸,40,,,,天晴甘美雙重抑制磷脂酶A2,41,天晴甘美分布優(yōu)勢,,,42,ALT復(fù)常,P<0.05,43,謝 謝！,