骨科病史采集及體格檢查(脊柱方向)PPT演示課件

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骨科病史采集及體格檢查(脊柱方向),,認(rèn)真 全面 系統(tǒng) 準(zhǔn)確,基本要求,骨科診斷有時(shí)十分簡(jiǎn)單明顯 有時(shí)依賴細(xì)致的臨床體檢 骨科體檢和其他專業(yè)體檢大體相同 側(cè)重于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查，尤其是脊柱和四肢的檢查 檢查時(shí)應(yīng)該結(jié)合功能上和解剖上的特點(diǎn),病 史,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史,姓名、性別、年齡、籍貫 民族、職業(yè)、住址 入院時(shí)間、病史敘述人 詳細(xì)準(zhǔn)確填寫，方便分析病情和長(zhǎng)期隨訪,一般項(xiàng)目,（原因）、主要癥狀、部位、發(fā)病時(shí)間 不能用診斷（病名）代替主訴 對(duì)進(jìn)一步詢問病史和體檢有指導(dǎo)意義,主訴,按照發(fā)病時(shí)間順序進(jìn)行細(xì)致詢問 客觀分析，實(shí)事求是、正確估計(jì) 對(duì)每一個(gè)癥狀進(jìn)行深入了解 對(duì)診斷有決定意義的癥狀 有鑒別診斷意義的癥狀（+ 或 --）,現(xiàn)病史,骨科常見的癥狀,疼痛 麻木 畸形 、包塊 跛行 關(guān)節(jié)僵硬 無力 功能障礙,例如：疼痛,疼痛發(fā)生的情況日期、突然起病或緩慢發(fā)生、發(fā)生時(shí)有無外傷或者其他誘因、是否伴有其他癥狀 疼痛的部位，開始于何處？是否向其他部位蔓延？有無游走性？ 疼痛的性質(zhì)，是脹痛，酸痛，刺痛，燒灼樣痛，麻痛，放射痛還是跳痛 疼痛發(fā)生的時(shí)間，白天還是夜間，持續(xù)性還是間歇性，持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率 影響疼痛的因素，季節(jié)氣候，是否晨起發(fā)病，活動(dòng)后是加重還是減輕，誘發(fā)動(dòng)作，休息后是否好轉(zhuǎn) 接受過那些治療及效果,既往身體狀況 有無肝炎、結(jié)核等傳染病史 手術(shù)史和外傷史 原有的內(nèi)外科基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆文I、高血壓、糖尿病、胃病等） 有無長(zhǎng)期服用藥物（阿司匹林、激素、止痛劑）,既往史,經(jīng)歷、職業(yè)（辦公室？、司機(jī)？搬運(yùn)工？） 工作姿勢(shì)（小關(guān)節(jié)紊亂）、飲食習(xí)慣 特殊嗜好 有無難產(chǎn) 有無地方病接觸史 女性患者記錄月經(jīng)生育史,個(gè)人史,結(jié)核、腫瘤、血友病、先天畸形應(yīng)該詢問家族中有無同類患者 有助于診斷和總結(jié)是否有遺傳傾向,家族史,全身體格檢查 骨科檢查（?？魄闆r）,體格檢查,全身體格檢查,發(fā)育和體型 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 體位 自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位 姿勢(shì) 步態(tài),正常步態(tài) 1.右足觸地相，左足跨步相；2.雙足觸地相；3.右足跨步相，左足觸地相,臀大肌癱瘓的步態(tài),股四頭肌癱瘓，屈膝畸形的步態(tài),,肢體長(zhǎng)短不等的步態(tài) 1.長(zhǎng)肢（左側(cè)）屈膝步態(tài)； 2.短肢（左側(cè)）馬碲步態(tài),剪刀步態(tài),按程序： 視診 觸診 叩診 聽診 動(dòng)診 測(cè)量 特殊試驗(yàn),骨科體格檢查,充分暴露 雙側(cè)對(duì)比 動(dòng)靜結(jié)合 指示引導(dǎo) 系統(tǒng)檢查與局部檢查相結(jié)合 客觀檢查與主觀癥狀相結(jié)合 手法規(guī)范，避免加重?fù)p傷和促進(jìn)擴(kuò)散 外固定時(shí)檢查感覺、血運(yùn)及固定情況,骨科體格檢查注意事項(xiàng),準(zhǔn)確的結(jié)果判斷,步態(tài)姿勢(shì)、軸線（各方向和體位觀察四肢和軀干） 局部皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、色素沉著、發(fā)亮或靜脈怒張 軟組織有無腫脹和淤血 肌肉有無萎縮或肌纖維顫動(dòng) 有無包塊，顏色如何 瘢痕、創(chuàng)面、竇道、分泌物及其性質(zhì) 傷口形狀與深度，有無異物殘留及活動(dòng)性出血 局部包扎和固定情況 有無畸形，如肢體長(zhǎng)短、粗細(xì)或者成角畸形,視 診,人體關(guān)節(jié)活動(dòng)的三個(gè)平面,身體直立位的正常姿態(tài)及重心線 1.背面觀；2.側(cè)面觀,正常上肢及下肢的力線 1.正常上肢和線；2.正常下肢力線,壓痛：部位、深度、范圍、程度和性質(zhì) 各骨性標(biāo)志有無異常 有無異常活動(dòng)及骨擦感 局部溫度和適度，雙側(cè)對(duì)比 包塊：部位、硬度、大小、活動(dòng)度、與鄰近組織關(guān)系、波動(dòng)感 肌肉有無痙攣或萎縮 與骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、自主神經(jīng),觸 診,主要檢查有無叩擊痛 軸向叩擊痛（傳導(dǎo)痛） 棘突叩擊痛 脊柱間接叩痛 神經(jīng)干叩擊征（Tinel征？）,叩 診,彈響和摩擦音 骨傳導(dǎo)音 肢體血流雜音,聽 診,主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力測(cè)定 關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能 角度測(cè)量（中立位0度法） 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向相同的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向不同的被動(dòng)運(yùn)功，如牽拉擠壓、側(cè)方擠壓等 異?；顒?dòng) 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減小 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍超常 假關(guān)節(jié)活動(dòng),動(dòng) 診,肢體長(zhǎng)度測(cè)量，骨性標(biāo)志點(diǎn) 肢體和關(guān)節(jié)周徑測(cè)量 肢體軸線測(cè)定 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度測(cè)量 畸形疾患的測(cè)量,量 診,脊 柱一般檢查,一、脊柱彎曲度 脊柱是維持正常立位姿勢(shì)的主要支柱,※正常人 四個(gè)彎曲，s型 ※檢查方法,一、脊柱彎曲度,（一）脊柱后凸：胸椎多發(fā)（駝背） 小兒 —— 佝僂病 兒童、青年——胸椎結(jié)核（成角畸形） 胸椎弧形后凸,脊柱強(qiáng)直固定——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 老年人——骨質(zhì)退行性變 （二）脊柱前凸：腰椎多見 （三）脊柱側(cè)凸：佝僂病，慢性胸膜肥厚,（二）、脊柱活動(dòng)度,頸椎腰椎活動(dòng)度大，胸椎活動(dòng)度小 骶椎幾乎不活動(dòng) 檢查方法 活動(dòng)受限：軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、椎間盤脫出,三、脊柱壓痛、叩擊痛,叩擊痛： 直接叩擊法（要描述有無放射痛） 間接叩擊法-如扣頂實(shí)驗(yàn) 壓痛 脊柱壓痛 椎旁壓痛,四 肢,一、形態(tài)異常 （一）腕關(guān)結(jié)變形 圓形軟質(zhì)包塊——腱鞘纖維脂肪瘤 結(jié)節(jié)狀隆起——滑膜炎 囊狀突起——腱鞘囊腫 （二）指關(guān)節(jié)變形 梭狀變形——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 爪形手——尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮,四 肢,（三）膝關(guān)節(jié)變形 紅腫熱痛，運(yùn)動(dòng)受限——風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫脹，浮髕現(xiàn)象——關(guān)節(jié)腔積液 （四）膝內(nèi)外翻——佝僂病、大骨節(jié)病 內(nèi)翻——o形 外翻——X形 （五）足內(nèi)外翻 先天畸形指端肥大——垂體瘤、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,四 肢,（七）杵狀指（趾） 遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān) 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸 發(fā)紺型先心病 吸收不良綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化,四 肢,（八）匙狀指 指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙 常見?。? 缺鐵貧 （九）平板腳 （十）下肢靜脈曲張,關(guān)節(jié)測(cè)量方法-中立位零度法,脊柱?？葡嚓P(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺檢查,淺感覺 觸覺 痛覺 溫度覺 深感覺 關(guān)節(jié)覺 位置覺,復(fù)合感覺 皮膚定位覺 兩點(diǎn)分辨覺 實(shí)體辨別覺 體表圖形覺,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,主要包括深淺感覺及運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)反射，括約肌功能。并要反復(fù)多次，判斷損傷有無恢復(fù)或加重,感覺檢查,骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查,肌容積、肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查 肌力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：肌力完全消失，無活動(dòng) I級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動(dòng) II級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力 III級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗阻力 IV級(jí)：能抵抗外來阻力，但肌力較弱 V級(jí)：肌力正常,,肌張力檢查,判斷癱瘓肢體是痙孿性還是松馳性癱瘓。肌張力低說明相應(yīng)髓節(jié)或神經(jīng)根損傷引起的下神經(jīng)元癱瘓，肌張力高說明是上神經(jīng)元損傷，但在脊休克期，都表現(xiàn)為松弛性癱瘓。,關(guān)鍵肌,頸4：膈肌 頸5：三角肌、崗上肌 頸6：肱二頭肌、橈腕伸肌、旋前肌 頸7：肱三頭肌、指伸橈屈肌、指伸肌 頸8：指長(zhǎng)屈肌 胸1：手內(nèi)在?。ㄅR床多以測(cè)小指外展肌） 腰2：屈髖肌群（髂腰?。?腰3：伸膝肌群（股四頭?。?腰4：踝背伸肌群（脛前?。?腰5：趾長(zhǎng)伸肌、腓骨肌 骶1：屈踝屈趾 骶4~5：肛門括約肌,,,俯臥位，抗阻力伸直上身，檢查骶棘肌肌力,立位，腰部側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，在肋條骨與髂翼間可摸到腰方肌收縮,頸后伸，頭轉(zhuǎn)向檢查側(cè)，面部轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，抗阻力抬肩運(yùn)動(dòng)，查檢斜方肌上部纖維之肌力,肩關(guān)節(jié)外展90度，使肩鉀骨內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，抗阻力檢查斜方肌中部纖維之肌力,肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)，內(nèi)收肩鉀骨運(yùn)動(dòng)，檢查斜方肌全部纖維肌力,頭向一側(cè)屈曲，面向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)抬肩，檢查者在其頭部及肩部給于抵抗，檢查提肩胛肌肌力,上肢下垂，從中立位（手撐面向內(nèi)）內(nèi)放肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查肩鉀下肌肌力 圖示：左上肢中立位（掌面向內(nèi)），右上肢內(nèi)旋位（掌面向外）,上肢伸直，抗阻力外展肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查三角肌肌力,上肢下垂，抗阻力肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)，檢查崗上肌肌力7,肩關(guān)節(jié)外展和屈肘位，抗阻力屈曲、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，檢查喙肱肌肌力,肩關(guān)節(jié)從外展、外旋位抗阻力內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，檢查胸大肌肌力,前臂旋后位，抗阻力屈肘運(yùn)動(dòng)，檢查肱二頭肌肌力,從屈肘位抗阻力伸直肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查肱三頭肌肌力,前臂中立位，抗阻力屈曲肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查肱橈肌肌力,抗阻力屈曲腕關(guān)節(jié)，檢查三條屈腕肌 肌力,橈側(cè)偏屈腕，檢查橈側(cè)屈腕肌肌力，尺側(cè)偏屈腕，檢查尺側(cè)屈腕肌肌力,握拳，橈側(cè)偏抗阻力伸腕運(yùn)動(dòng)，檢查橈側(cè)伸腕肌肌力,握拳，尺側(cè)偏抗阻力伸腕運(yùn)動(dòng)，檢查尺側(cè)伸腕肌肌力,抗阻力外展第一掌骨運(yùn)動(dòng)，檢查外展拇長(zhǎng)肌肌力,抗阻力外展拇指第一節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查外展拇短肌肌力,抗阻力內(nèi)收拇指運(yùn)動(dòng)，檢查內(nèi)收拇肌肌力,抗阻力拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，檢查對(duì)掌拇指肌肌力,抗阻力小指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，檢查對(duì)掌小指肌肌力,屈曲拇指末節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查屈拇長(zhǎng)肌肌力,抗阻力屈曲拇指第一節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查屈拇短肌肌力,抗阻力伸直拇指末節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查伸拇長(zhǎng)肌肌力,以中指為中心，外展食、環(huán)、小指運(yùn)動(dòng)，檢查骨間背側(cè)肌肌力,以中指為中心，內(nèi)收食、環(huán)、小指運(yùn)動(dòng)，檢查骨間掌側(cè)肌肌力,指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，檢查蚓狀肌、骨間肌肌力,,抗阻力伸直食、中、環(huán)、小指運(yùn)動(dòng)，檢查伸指總肌、固有伸食、小指肌肌力,食、環(huán)、小指伸直位，屈曲中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查中指屈指淺肌肌力（環(huán)、小指屈指淺肌的檢查類同此法）,固定小指第一、二節(jié)于伸直位，屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查小指屈指深肌肌力（食、中、環(huán)、小指的屈指深肌檢查類同此法）,抗阻力外展小指運(yùn)動(dòng)，檢查外展小指肌肌力,坐位，抗阻力屈曲髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查髂腰肌肌力,俯臥位，抗阻力后伸髂關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查臀大肌肌力,側(cè)臥位，抗阻力外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查臀中、小肌、闊筋膜張肌肌力,仰臥位，抗阻力內(nèi)收髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查內(nèi)收大、長(zhǎng)、短肌及恥骨肌肌力,平臥位，屈髖屈膝90度，抗阻力外旋髖關(guān)節(jié)，檢查外旋肌肌力，檢查時(shí)骨盆需固定,平臥位，在膝關(guān)節(jié)半屈及髖關(guān)節(jié)外旋位抗阻力屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查縫匠肌肌力,平臥位，從髖膝關(guān)節(jié)屈曲位抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查股四頭肌肌力,,俯臥位，抗阻力屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查腘繩肌肌力,平臥位，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，抗阻力跖屈運(yùn)動(dòng)，檢查腓腸肌、比目魚肌肌力,抗阻力足內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，檢查脛前肌、脛后肌肌力,抗阻力足外翻運(yùn)動(dòng)，檢查腓骨長(zhǎng)、短肌肌力,抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）運(yùn)動(dòng)，檢查屈拇長(zhǎng)?。ɑ蚯洪L(zhǎng)?。┘×?抗阻力背伸指趾（或其他足趾）運(yùn)動(dòng)，檢查伸拇長(zhǎng)?。ɑ蛏熘洪L(zhǎng)肌）肌力,骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查反 射,淺反射 深反射 病理反射 逆轉(zhuǎn)反射 脊髓自動(dòng)反射,,主要淺反射,重要的深反射,深反射,肱二頭肌腱反射 肱三頭肌腱反射 橈骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射,肱二頭肌腱反射,肱三頭肌腱反射,膝腱反射,跟腱反射,病理反射,,Hoffmann征陽性,Babinski征 A 陰性 B陽性,骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)檢查,皮膚情況 括約肌功能 性功能 皮膚劃痕征 總體反射,,脊柱科?？平话鄡?nèi)容,床位，性別，年齡，因“主訴”入院 外傷史，手術(shù)史，或誘因 病情發(fā)展情況：時(shí)間為主軸，出現(xiàn)臨床癥狀先后 簡(jiǎn)單治療經(jīng)過：保守？手術(shù)？ 特殊病史 院前檢查、入院后檢查（影像學(xué)分析？提示？特殊生化檢查） 診斷方面考慮（明確嗎？是否需要討論？） 治療方面考慮（明確嗎？是否需要討論？） ：先保守，需進(jìn)一步完善什么檢查？手術(shù)？初步手術(shù)方案？,脊柱?？茩z查內(nèi)容,脊柱一般情況：生理曲度； 肌萎縮？痛覺？肌張力？活動(dòng)度？壓痛點(diǎn)？ 肌力：上肢關(guān)鍵肌，下肢關(guān)鍵肌？左？右？ 淺反射？腹壁、提睪、肛門 深反射；上肢，下肢 特殊檢查：臂叢牽拉、扣頂，直腿抬高？加強(qiáng)？股神經(jīng)牽拉？屈髖屈膝？４字試驗(yàn)？ 病理反射,脊柱專科手術(shù)病患臨床檢查要求,手術(shù)患者要求：1.X－ｒａｙ正側(cè)屈伸位，滑脫加雙斜位 CT、造影和或MRI（三個(gè)月內(nèi)）超過三個(gè)月必須復(fù)查 生化：風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉 建議：雙下肢靜脈彩超、脊柱骨密度檢查,脊柱?？婆R床思考,臨床病史、癥狀、體查、影像學(xué)是否一致。如果不一致，以臨床癥狀、體征為選擇，進(jìn)一步檢查；神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，以防漏診 神經(jīng)節(jié)段定位 責(zé)任節(jié)段 治療策略 手術(shù)包含技術(shù)內(nèi)容：椎弓根技術(shù)、減壓技術(shù),脊柱?？粕窠?jīng)系統(tǒng)疾患思考,神經(jīng)根癥狀？脊髓癥狀？交感神經(jīng)癥狀？ 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀？下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀？ 馬尾綜合征？ 圓錐損傷？ 脊髓損傷分類？評(píng)分？ 缺血性（間歇性跛行）？壓迫性（動(dòng)態(tài)還是靜態(tài)）？炎性？ 與肌源性、血源性鑒別？ 與神經(jīng)內(nèi)科疾病鑒別？,感動(dòng)老師的,神經(jīng)根癥狀？脊髓癥狀？交感神經(jīng)癥狀？ 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀？下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀？ 馬尾綜合征？ 圓錐損傷？ 脊髓損傷分類？評(píng)分？ 缺血性（間歇性跛行）？壓迫性（動(dòng)態(tài)還是靜態(tài)）？炎性？ 與肌源性、血源性鑒別？ 與神經(jīng)內(nèi)科疾病鑒別？,