病毒性肝炎診治PPT演示課件

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病毒性肝炎,.,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯膫魅静。湟苑α?、肝區(qū)疼痛、納呆惡心、厭油、肝腫大、肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)，部分病例可見黃疸、發(fā)熱。目前已發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒中有甲、乙、丙、丁、戊、庚型，分別引起相對應的病毒性肝炎。,.,,2012年，世界衛(wèi)生組織公布的新數(shù)據(jù)顯示：全球約有20億HBV感染者，占總?cè)丝诘?/3；其中，慢性乙型肝炎超過2.4億，2/3在亞洲，1/3在中國；每年，HBV相關(guān)疾病死亡人數(shù)約為60萬。由于疫苗的應用，中國HBsAg攜帶率從1992年的9.75%降低至2006年的7.18%。,.,我國有HBsAg攜帶者9300萬人，慢性乙肝患者有2千萬人，其中0.4%-14.2%演變?yōu)楦斡不?，其是肝癌發(fā)生的主要原因。本病傳染性強，傳播途徑多樣，如甲型肝炎為糞口傳播；乙型肝炎通過輸血、日常密切接觸及母嬰傳播；丙型肝炎通過輸血、靜脈吸毒傳播；戊型肝炎通過飲水傳播。本病屬于中醫(yī)學的“黃疸”、“脅痛”、“疫毒”、“鼓脹”、“積聚”等范疇。,.,病因病機（一）,一、中醫(yī) 中醫(yī)認為本病外因為感受濕熱疫毒之邪，內(nèi)因則與稟賦薄弱、素體虧虛、正氣不足有關(guān)。 急性病毒性肝炎為外感濕熱疫毒之邪，蘊積中焦，侵犯脾胃，熏蒸肝膽，使肝臟失于疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚，下流膀胱，而致急性黃疸型肝炎，黃色鮮明者為陽黃；若素體陽虛，濕從寒化，寒濕凝滯，膽汁排泄失常，溢于肌膚，黃色晦暗者為陰黃。若濕熱疫毒入侵，中阻脾胃，肝郁氣滯，肝脾不和，可發(fā)為無黃疸型肝炎，可見兩脅脹痛，納差腹脹，倦怠乏力，惡心嘔吐。,.,病因病機（一）,慢性病毒性肝炎病機錯綜復雜，其由濕熱疫毒蘊積中焦，膠結(jié)不解，加之情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等誘因，日久導致脾胃失和，肝失條達，可致肝郁氣滯，木橫乘土則見肝郁脾虛、肝胃不和之證。若濕熱化燥耗傷肝陰，或長期過用苦寒、辛燥之品則使肝陰被耗。因肝腎同源，病久則及腎致腎陰虛。若肝郁脾虛而脾陽不足，亦可成脾腎陽虛，脾為氣血生化之源，脾虛日久則氣血兩虛，氣虛不能行血，加之肝郁氣滯，而致血瘀。血瘀日久，瘀結(jié)凝滯而成積聚。若氣滯血瘀，痰濕內(nèi)生，水停腹中形成鼓脹。呈現(xiàn)出正虛邪盛、虛實夾雜，遷延難愈的慢性病程。病變位于肝膽，涉及脾、胃、腎。,.,病因病機（二）,二、西醫(yī) 各型病毒性肝炎的發(fā)生與分別感染了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒有關(guān)，但其發(fā)病非病毒本身所致。如乙型肝炎發(fā)病與機體免疫應答所致的免疫損害有關(guān)，丙型肝炎是由于細胞毒性T細胞介導的細胞免疫反應有關(guān)。在以上幾型肝炎中，除了甲、戊型不會轉(zhuǎn)為慢性外，其余如乙、丙、丁三型均可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。按病毒性肝炎的病程及病變輕重，可分為以下幾個類型：1、急性病毒性肝炎。2、慢性病毒性肝炎：①輕度慢性肝炎。②中度慢性肝炎。③重度慢性肝炎。3、肝硬化。4、重型病毒性肝炎。5、淤膽型肝炎。,.,臨床表現(xiàn)（一）,一、癥狀 （一）急性肝炎 1、急性黃疸型肝炎 以甲、戊型肝炎多見。 （1）黃疸前期：起病急，全身乏力，納呆厭油， 惡心嘔吐，肝區(qū)疼痛，尿色變黃，可持續(xù)1～21 日，平 均 5～7日。 （2）黃疸期：尿色繼續(xù)加深，大便顏色變淺，皮膚 瘙癢，持續(xù)2周。 （3）恢復期：黃疸漸退，癥狀減輕或消失，持續(xù)2 周～ 4個月。,.,臨床表現(xiàn)（一）,2、急性無黃疸型肝炎 多見于乙型、丙型或庚型肝炎。 大多緩慢起病，主要表現(xiàn)為乏力、納呆腹脹、肝區(qū)疼痛，部分病人可見惡心嘔吐、頭暈頭痛。病程多為3～6個月。 （二）慢性肝炎 多見于乙型、丙型肝炎，病程超過6個月，反復出現(xiàn)乏力，肝區(qū)疼痛，納呆腹脹，或惡心嘔吐，頭暈失眠等。,.,臨床表現(xiàn)（一）,（三）重型肝炎 1、急性重型肝炎 主要見于乙型肝炎及乙、丙或乙、丁病毒合并感染的肝炎。急性黃疸型肝炎起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀（肝性腦?。缙诒憩F(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期可見為不同程度昏迷、抽搐，黃疸迅速加深，高度乏力，嚴重食欲不振，惡心嘔吐，腹脹，皮膚瘀斑和瘀點，晚期則有消化道出血，少尿甚至無尿。病程多不超過3周。 2、亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上述癥狀，以黃疸加深、高度腹脹和乏力為主，晚期可發(fā)生肝性腦病。病程可達數(shù)月，易發(fā)展成壞死性肝硬化。,.,臨床表現(xiàn)（一）,3、慢性重型肝炎 臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎和肝硬化病史。 （四）淤膽型肝炎 主要表現(xiàn)為肝內(nèi)阻塞性黃疸，阻塞時間至少3周，甚至1年以上。自覺癥狀較輕，黃疸明顯，皮膚瘙癢，夜間為甚，糞便顏色變淺。,.,臨床表現(xiàn)（二）,二、體征 （一）急性肝炎 有肝腫大壓痛，肝區(qū)叩擊痛，部分可 有脾輕度腫大，有黃疸者可見鞏膜、全身皮膚黃染。 （二）慢性肝炎 可見肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，或肝脾腫大，質(zhì)硬，杵狀指等。 （三）重型肝炎 急性重型肝炎可有肝區(qū)縮小，肝臭，撲翼樣震顫，黃疸迅速加深，椎體束損害（踝痙攣和巴彬斯基征陽性），高熱，嚴重者可見腦水腫和腦病。亞急性和慢性重型肝炎以重度黃疸和腹水為主。 （四）淤膽型肝炎 見鞏膜、皮膚明顯黃染，肝腫大。,.,臨床表現(xiàn)（三）,三、常見并發(fā)癥 消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥有膽道感染、膽石癥、胰腺炎、胃腸炎等；血液系統(tǒng)并發(fā)癥有再生障礙性貧血、溶血性貧血；循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥有心肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎；泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥有腎小球腎炎、腎小管酸中毒、肝腎綜合癥；內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥有糖尿病、甲狀腺機能亢進等。,.,實驗室和其他輔助檢查（一）,一、肝功能檢查 1、血清和尿膽紅素檢測 黃疸型肝炎時血清直接和間接膽紅素均升高， 但前者高于后者。急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素和尿膽原均增加，淤膽型肝炎尿膽紅素陽性而尿膽原可陰性。 2、血清酶測定 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）可在各型急性肝炎黃疸出現(xiàn)前3周升高，至黃疸消退后2～4周才恢復。慢性肝炎ALT可反復升高，有時成為肝損害的唯一表現(xiàn)。重型肝炎若在黃疸迅速加深時ALT反而下降，稱膽酶分離，示肝細胞大量壞死。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）也可較敏感反映肝損害的程度，若AST＞ALT ，提示肝細胞損傷嚴重。,.,實驗室和其他輔助檢查（一）,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）為膽汁淤積標記酶，也可反應慢性肝細胞損傷及其病變活動。急性肝炎恢復期ALT已正常，如r-GT持續(xù)升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如r-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病的情況外，提示病變?nèi)曰顒?；慢性持續(xù)性肝炎，r-GT輕度升高；慢性活動性肝炎，r-GT明顯升高。血清堿性磷酸酶（AKP） ，在膽道梗阻、淤膽型肝炎中可升高。 3、血清總膽汁酸檢測（TBA） 在急慢性肝炎、膽汁淤積等肝實質(zhì)損傷時可升高，其敏感度比ALT、AST更高。,.,實驗室和其他輔助檢查（一）,4、血清蛋白檢測 白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能顯著下降，有助于慢性活動性肝炎肝硬化診斷。血清蛋白電泳分析，輕度慢性肝炎γ球蛋白可基本正常，中、重度慢性肝炎及早期肝硬化呈輕、中度升高，晚期肝硬化顯著升高，多在30%左右，達40%時示近期預后不良。 5、凝血酶原時間（PT）檢測 PT比正常對照延長1倍以上或凝血酶原活動度＜40%，提示肝損害嚴重。 6、血清膠原、透明質(zhì)酸檢測 慢性肝炎纖維組織增生活躍時可明顯升高。,.,實驗室和其他輔助檢查（二）,二、肝炎病毒標記物檢測 1、甲型肝炎：抗-HAV IgM陽性，提示HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAV IgM陰性而抗-HAV IgG陽性示過去感染HAV而產(chǎn)生的免疫。 2、乙型肝炎 （1）血清免疫學標記物：HBsAg陽性表明存在HBV感染。抗-HBs陽性表示可能通過預防接種或過去感染產(chǎn)生對HBV的免疫力。抗-HBs陰性說明對HBV易感，需注射疫苗。HBeAg陽性表明存在HBV活動性復制，提示傳染性大?？?HBe陽性提示HBV復制處于低水平。HBcAg陽性意義同HBeAg。滴度低的抗-HBc提示過去感染，高滴度抗-HBc提示HBV有活動性復制，可能是低水平的。 （2）分子生物學標記：HBV-DNA陽性表明有活動性復制，傳染性較大。,.,實驗室和其他輔助檢查（二）,3、丙型肝炎 血清免疫學標記物中抗-HCV陽性提示有傳染性，抗-HCVIgM僅存在于急性期，治愈后可消失。分子生物學標記的HCV-RNA于感染后1～2周即可檢出，治愈后很快消失。 4、丁型肝炎 血清免疫學標記物的HDVAg陽性僅在急性感染時存在數(shù)日，隨之出現(xiàn)抗-HDVIgM，持續(xù)時間亦較短。慢性感染時抗-HDVIgG持續(xù)升高。分子生物學標記的HDV-DNA探針檢測可檢出。 5、戊型肝炎 抗-HEVIgM和抗-HEVIgG陽性均提示近期感染。 6、庚型肝炎 血清檢測HGV-RNA已獲成功，但未常規(guī)開展。,.,實驗室和其他輔助檢查（二）,三、B超檢查 急性肝炎時可見不同程度彌漫性肝腫大，肝實質(zhì)呈現(xiàn)較均勻的回聲點。急性重型肝炎，早期肝臟大小可正常，中后期肝臟體積進行性縮小。慢性肝炎時，肝表面回聲光帶增強、變厚。有較密到密集光點或光斑，分布不均勻。重型慢性活動性肝炎門靜脈增寬，但不超過1.4cm。 四、肝組織學檢查 急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主，纖維化不明顯。慢性肝炎除炎癥壞死外，有不同程度的纖維化。,.,診斷要點（一）,一、流行病學 1、密切接觸史 與病毒性肝炎患者同吃、同住、同生活，或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物，或進食被污染的未煮熟的海產(chǎn)品。 2、輸血、注射史 接受過輸血、血漿、血制品及使用被污染的注射器、針頭、醫(yī)療器械、針刺治療等。 3、家族史 家族內(nèi)有多個患病者，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒。,.,診斷要點（二）,二、臨床表現(xiàn) （一）急性肝炎：急性黃疸型肝炎起病較急，可有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差、厭油、嘔吐、尿黃，鞏膜皮膚發(fā)黃等，常有肝腫大，壓痛。急性無黃疸型肝炎起病較急，主要表現(xiàn)為乏力、納呆、惡心、厭油、上腹不適、腹脹、便溏、肝區(qū)脹痛、常有肝腫大伴壓痛。 （二）慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年未愈，可見乏力、納差、腹脹、便溏，可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或肝脾腫大。,.,診斷要點（二）,（三）重型肝炎：急性黃疸型肝炎起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)嚴重的消化道癥狀，極度乏力，黃疸加深，同時有精神、神經(jīng)癥狀如意識障礙、昏迷等。 （四）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，癥狀較輕，可有肝腫大。,.,診斷要點（三）,三、實驗室檢查 （一）肝功能檢查：ALT、AST、AKP、r-GT測定可有不同程度改變。血清膽紅素可升高，慢性肝炎或肝硬化可出現(xiàn)A/G倒置，可出現(xiàn)PT延長。 （二）病原學診斷 1、甲型肝炎 具備急性肝炎表現(xiàn)，血清中檢出抗-HAV IgM可確診。,.,診斷要點（三）,2、乙型肝炎 具備急慢性肝炎表現(xiàn)，并有以下任何一項陽性可診為乙型肝炎: ①HBsAg陽性；②HBeAg陽性，或HBV-DNA陽性；③抗-HBc IgM陽性。僅HBsAg陽性，無臨床癥狀、體征，而肝功能正常者可診為HBsAg攜帶。 3、丙型肝炎 具備急慢性肝炎臨床表現(xiàn)，而同時有抗-HCVIgM、抗-HCV IgG或HCV-RNA陽性，可診為丙型肝炎。 4、丁型肝炎 具備急慢性肝炎表現(xiàn)，血清HBsAg陽性，而同時HDVAg、抗-HDV IgM或HDV-RNA陽性。 5、戊型肝炎 具備急慢性肝炎表現(xiàn)，而同時抗-HEV IgM或抗-HEV IgG陽性可確診。,.,治療,中醫(yī)認為本病的病因病機為濕熱疫毒內(nèi)蘊，故以清熱利濕解毒為基本原則，且“祛邪務(wù)盡”。要分清虛實，調(diào)節(jié)臟腑功能，疏肝利膽，運脾和胃。肝以陰血為養(yǎng)，肝腎同源，久病以滋養(yǎng)肝腎，扶正以驅(qū)邪。西醫(yī)的治療強調(diào)四點：①抗病毒治療；②減輕肝臟炎癥，促進肝細胞恢復與再生；③減少和防止肝纖維化；④防惡化、抗癌。中西醫(yī)結(jié)合治療本病可獲得較好效果。,.,治療（一）,一、辨證治療 急性黃疸型肝炎以清熱利濕退黃為主；無黃疸型肝炎以健脾利濕行氣為宜；慢性肝炎病情較復雜治以清熱利濕、健脾疏肝、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、溫補脾腎為治則。,.,治療（一）,（一）急性病毒性肝炎 1、急性黃疸型肝炎 （1）陽黃 ①熱重于濕 主證：身目俱黃，黃色鮮明如橘色，口干苦，惡心厭油，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕，解毒退黃。 方藥：茵陳蒿湯加味。,.,治療（一）,②濕重于熱 主證：身目俱黃，面色晦暗不鮮明，頭重身困，倦怠乏力，脘腹脹痞，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈弦緩或濡緩。 治法：利濕清熱，健脾和中。 方藥：茵陳五苓散加減。 茵陳蒿30， 白術(shù)10， 厚樸10， 薏苡仁15， 茯苓15， 豬苓15， 澤瀉10， 藿香10， 佩蘭10， 黃芩10， 車前子10。,.,治療（一）,（2）陰黃 主證：身目發(fā)黃，黃而晦暗，形寒肢冷，大便溏薄， 舌淡體胖苔白滑，脈沉緩。 治法：溫陽散寒，健脾利濕。 方藥：茵陳術(shù)附湯加味。 茵陳蒿30，白術(shù)10，制附子10，干姜10， 茯苓20， 豬苓15，薏苡仁20，澤瀉15。,.,治療（一）,2、急性無黃疸型肝炎 （1）濕阻脾胃 主證：脘悶不饑，肢體困重，倦怠嗜臥，口中黏膩，大便溏瀉，苔膩，脈濡緩。 治法：健脾利濕。 方藥：藿樸夏苓湯加味。 藿香10， 厚樸10， 半夏10， 茯苓15， 砂仁10，白豆蔻10，薏苡仁15，陳皮10， 木香10。,.,治療（一）,（2）肝郁氣滯 主證：脅肋脹滿，胸悶不適，善太息，情志抑郁，口苦納減，喜嘔，頭暈目眩，苔白滑，脈弦。 治法：疏肝健脾、行氣活血、解毒祛邪。 方藥：逍遙散加減。 柴胡12， 當歸10，白芍15，茯苓15， 白術(shù)15， 香附10，陳皮10，田基黃20， 蛇舌草20，郁金15，丹參15，虎杖20。,.,治療（一）,（二）慢性病毒性肝炎 1、濕熱中阻 主證：脅肋脹悶，惡心厭油，納呆尿黃，口苦口粘，身目鮮黃，大便粘滯臭穢或先干后溏，口渴欲飲，體困乏力，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 治法：清熱利濕解毒。 方藥：茵陳蒿湯加味。 茵陳蒿30，梔子15，大黃5，金錢草20， 蒲公英20，虎杖20，蛇舌草20，珍珠草30。,.,治療（一）,2、肝郁脾虛 主證：脅肋脹滿疼痛，胸悶太息，精神抑郁，性情急躁，納呆口淡，脘痞腹脹，倦怠懶言，面黃便溏，舌淡苔白，脈弦細。 治法：疏肝理氣活血、健脾和中解毒。 方藥：逍遙散和四君子湯加減。 柴胡10，當歸10，白芍10，茯苓15， 白術(shù)15， 丹參20，枳殼12，甘草6， 蛇舌草20，珍珠草30。,.,治療（一）,3、肝腎陰虛 主證：右脅隱痛，或有灼熱感，頭暈耳鳴，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少津，或有裂紋，苔少，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰補腎。 方藥：一貫煎加減。 生地20， 北沙參20，麥冬15，枸杞子20， 五味子10，女貞子15，丹皮12，川楝子12， 蛇舌草20，珍珠草30。,.,治療（一）,4、瘀血阻絡(luò) 主證：面色晦暗，赤縷紅絲（蜘蛛痣、肝掌），肝脾腫大，質(zhì)地較硬，舌暗或有瘀斑，脈沉細澀。 治法：活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)。 方藥：膈下逐瘀湯加減。 柴胡10，枳殼12，白芍12，當歸12， 桃仁12，紅花10，川芎12，香附12， 丹皮12，丹參20，蛇舌草20，珍珠草30。,.,治療（一）,5、脾腎陽虛 主證：精神疲憊，畏寒肢冷，面色不華，食少便溏，脘痞腹脹，下肢浮腫，舌淡胖，有齒痕，苔白或膩，脈沉細弱。 治法：溫補脾腎。 方藥：附子理中丸合五苓散加減。 黨參20， 黃芪20，白術(shù)15，干姜10， 制附子10，桂枝10，山藥20，茯苓20， 豬苓15， 澤瀉20，丹參20，炙甘草6， 菟絲子20，巴戟天20。,.,治療（二）,二、其他治療 （一）中成藥 1、茵梔黃注射液 每次10～20ml或10%葡萄糖液250ml中靜滴，用于急、慢性肝炎。 2、清開靈注射液 每次20～40ml加入10%葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次，用于急性重癥肝炎。 3、甘利欣 以150mg加入10%葡萄糖液500ml中靜滴，每日1次，療程60天，用于急、慢性肝炎肝功能異常者。,.,治療（二）,4、豬苓多糖注射液 每日1次2～4ml肌注，用于慢性 肝炎。 5、復方鱉甲軟肝片 每次4～5片，日2次；安絡(luò)化纖 丸，每次6g，每日2次，均3個月一療程，適用于慢 性肝炎、肝硬化。 6、苦參制劑 苦參素對耐藥病毒有效，同時苦參素本身也沒有引起耐藥?？鄥⑺睾屠追蚨?lián)合使用，聯(lián)合治療組病毒抑制作用優(yōu)于拉米夫定單獨治療組，且可以明顯減少臨床耐藥的產(chǎn)生。用法：苦參素制劑注射液，每次600mg，每日1次，用于肌注；苦參膠囊，每次200mg口服，每日3次，療程均為12個月。,.,治療（二）,（二）針灸 1、急性病毒性肝炎 取合谷、外關(guān)、陽陵泉、足三里、陰陵泉。濕熱熏蒸加大椎、太沖；濕濁壅滯加膽俞；毒熱蘊結(jié)加勞宮、涌泉。每次選主穴1～2個，配穴2～3個，先瀉后補，留針15～30分鐘，日1次，2周為一療程。 2、急性黃疸型肝炎 取陰陵泉、足三里、重陽，配太沖、陽陵泉，用瀉法。,.,治療（二）,3、慢性肝炎 患者仰臥，艾灸神闕穴，使病人有溫熱感為度，每次15分鐘。 4、肝功能異常者 取肝膽俞、至陰、太沖；反復轉(zhuǎn)氨酶升高，取至陽、大椎、足三里；肝區(qū)疼痛取支溝、膽俞、足三里；實證用瀉法，虛證用補法，每次留針15～30分鐘，10次1療程。,.,治療（三）,三、西醫(yī)治療 （一）急性病毒性肝炎 1、一般支持療法 早期臥床休息，飲食清淡，與足夠熱量和適當?shù)鞍踪|(zhì)，維生素B、C，納呆、惡心、嘔吐者可予10%葡萄糖液1000～2000ml加維生素C1～2g、維生素B6100mg靜滴。 2、癥狀重、黃疸深者除上述治療外，可采用門冬氨酸鉀鎂針10～20ml加入10%葡萄糖液250ml靜滴。也可使用強力寧、甘利欣等。 3、急性丙型肝炎 早期應用干擾素可取的較好療效，α～干擾素每次300～600萬U，隔日皮下或肌內(nèi)注射，6個月為1療程。,.,治療（三）,（二）慢性病毒性肝炎 1、抗病毒藥物 抗病毒適應癥： （a）HBV-DNA≥105copies/ml（HBeAg陰性者為≥104copies/ml） （b）ALT ≥2×正常值的上限。 （c）如ALT< 2×正常值的上限，肝組織顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。 （d）代償期乙肝肝硬化患者不論ALT是否升高，只要eAg陽性者HBVDNA ≥ 104copies/ml ，或eAg陰性者HBVDNA ≥ 103copies/ml 。,.,治療（三）,ALT升高，特別是>2倍正常值上限時，90%以上的患者肝臟都會有不同程度的炎癥或纖維化，是抗病毒治療的最佳時期。然而ALT正常時，特別是年齡>30-35歲的慢性HBV感染者，有很大比例的患者肝組織會出現(xiàn)不同程度的炎癥和纖維化。這就提示，長期ALT正常的患者 如都不進行抗病毒治療，存在疾病進展風險，有抗病毒治療的必要性。,.,治療（三）,（1）α-干擾素（α-IFN）：300～500萬U，隔日1次，皮下或肌注，6個月為1療程，治療1年；PEG干擾素（聚乙二醇干擾素α-2a 、 派羅欣）：適用于慢性乙、丙型肝炎治療，每周1次皮下注射180μg，共48周。 （2）單磷酸阿糖腺苷（Ara-Amp）：每次10mg/kg，日1次，共6天，后改為，每日5mg/kg，肌注，3～6月為1療程。 （3）病毒唑（利巴韋林）：每日0.2～0.6，連用14～30天。適用于丙型肝炎配合干擾素治療。兩者聯(lián)合用藥是目前最有效的丙肝抗病毒治療方案。,.,治療（三）,（4）拉米夫定（賀普?。好咳?次100mg，口服，療程1～2年，用于乙型肝炎。 （5）恩替卡韋（博路定）：成人和16歲以上，每天1次，每次0.5mg。出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的患者每次1mg，每天1次。其為目前作用最強、耐藥率最低，相對安全的快速抑制病毒的抗病毒藥。其半衰期為14-15小時，作用強而持久，長期應用耐藥率極低（5年累計耐藥率為1.2%），雖費用較貴，但可做為慢乙肝抗病毒治療首選藥之一。,.,治療（三）,（6）阿德福韋酯（賀維力）：18至65歲患者10mg/次，每天1次，飯前、后口服均可，其對野生和耐藥變異的乙肝病毒都有很強的抗HBV活性。本藥與拉米呋啶、替比呋啶、恩替卡韋之間不存在交叉耐藥，而后三者存在一定程度交叉耐藥。 （7）替比呋啶：本藥強效抑制HBV復制，又有較高的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率，且停藥后血清學轉(zhuǎn)換維持時間較長，這可能與其具有一定免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)；本藥有較好的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢，是CHB治療的一線選擇。用法每天600mg。本藥治療，如病毒反彈則再加阿德福韋酯。,.,治療（三）,以上七種抗病毒藥適用于有HBV活動復制證據(jù)，并伴有血清ALT升高或肝組織學顯示活動性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸腋位颊?。?jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋的5年耐藥率分別為80%、29%、1.2%，替米夫定的2年耐藥率為25%，替諾福韋酯目前2年治療還未發(fā)現(xiàn)耐藥病例。,.,治療（三）,停藥指南：使用核苷（酸）類似物（NA）治療的患者，HBeAg陽性患者獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換并伴有HBV DNA在檢出水平以下后至少維持一年，總療程不少于兩年； HBeAg陰性患者HBV DNA降至檢出水平以下后至少1.5年，總療程不少于2.5年。而且在達到以上標準后建議延長治療時間，以減少復發(fā)。,.,治療（三）,乙肝病毒的臨床治愈指抗病毒治療達到HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學轉(zhuǎn)換。徹底治愈指HBV共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）從感染者體內(nèi)徹底清除。但目前單純通過NA（核苷類似物）治療清除體內(nèi)病毒可能性不大，絕大多數(shù)HBV感染者需要長期甚至終生服藥。曾有意大利羅馬大學的Galati等報道了一例HBsAg/抗-HBs雙陽性的CHB患者成功治愈，是在用恩替卡韋+替諾福韋酯治療期間，觀察到抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換和HBsAg消失，而且抗-HBs持續(xù)存在。,.,治療（三）,2、免疫調(diào)節(jié)藥物 （1）胸肽腺：每日10～20mg肌注，療程2～3月。適用于乙型肝炎及免疫損害病癥。 （2）免疫核糖核酸：每次2ml皮下注射，每周2次，2個月為1療程，適用于乙型肝炎。 3、保肝藥物 （1）可選用維生素B、C、K類、肌苷、肝安等一般非特異性的保肝藥，可改善肝細胞功能。 （2）1，6-二磷果糖：每次5～10g加入5%葡萄糖液100ml靜滴，2周為1療程。適用于病情較嚴重的伴有黃疸者。,.,經(jīng)驗與體會,一、疫毒、濕熱之邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵。 病毒性肝炎乃外感濕熱疫毒之邪，正不勝邪所致。故臨床上對急性肝炎當以祛濕清熱、解毒活血為其治療大法。熱重者常選用茵陳、山梔子、大黃、虎杖、澤瀉、豬苓、蒼術(shù)。病在肝膽加柴胡、黃芩、夏枯草；黃疸重者加赤芍、金錢草。,.,經(jīng)驗與體會,抗病毒治療是病毒性肝炎治療的根本措施，實驗證實對HBV～DNA有抑制作用的中藥有100種，其中抑制作用較強的如蚤休、山豆根、虎杖、大黃、丹參、赤芍、何首烏。在臨床上，可在辨證論治的前提下，適當參考體外抑制HBV的實驗研究結(jié)果來選用藥物。清熱解毒藥對慢性肝炎的降酶和改善癥狀具有重要意義，用藥后反復較少，療效較好。,.,經(jīng)驗與體會,常用的清熱解毒藥有黃芩、黃柏、山梔子、虎杖、野菊花、紫花地丁、蒲公英、敗醬草、板藍根、山豆根、蚤休、苦參等。這些藥可交替酌情選用，但在應用這類藥時一定要防止苦燥傷陰、傷氣礙脾的副作用。筆者喜用田基黃、蛇舌草、珍珠草，因為它們苦寒不甚，副作用小，且有良好的清熱解毒作用。 對無癥狀而肝功正常的大三陽或HBVDNA陽性的患者，筆者認為屬陰毒蘊結(jié)血份。欲要治療此類患者，首先須激發(fā)患者陽氣，使病從陽發(fā)，方能易治。故本人認為宜先用溫補脾腎之法使體內(nèi)陽氣得充，提高了身體的免疫功能，才能識別殺滅肝炎病毒。此時再用解毒降酶的中藥與抗病毒藥，可取得良好效果。,.,經(jīng)驗與體會,二、關(guān)幼波經(jīng)驗方 清黃湯治濕熱下注之黃疸 組成：茵陳60，萹蓄、銀花各30，酒炒大黃、黃芩各9，瞿麥、澤瀉各15，赤芍、牡丹皮、六一散各12，木通4.5. 主治：尿黃赤而灼熱、尿頻、尿痛、大便干，時有發(fā)熱、舌苔稍黃，脈弦數(shù)。,.,經(jīng)驗與體會,三、汪承柏經(jīng)驗方 涼血活血降黃湯治重度黃疸 組成：赤芍80～100，葛根30，丹參30，茜根30，牡丹皮15，生地20。 主治：急性肝炎病程超過1個月及慢性肝炎、肝硬化之重度黃疸。癥見口咽干燥、小便深黃、大便干結(jié)、皮膚瘙癢、鼻衄、齒衄、肝掌、蜘蛛痣、舌質(zhì)紫暗、肝脾腫大等。,.,經(jīng)驗與體會,四、周仲瑛經(jīng)驗方 化肝解毒湯治療乙型肝炎 組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各20，垂盆草30，貫眾30，姜黃10，黑料豆10，生甘草3. 主治：解毒化瘀通絡(luò)，有抗乙肝病毒、改善肝細胞病理損傷作用。用于慢纖肝、慢活肝及HBV攜帶者。辨證為濕熱瘀毒，見肝區(qū)痛、納差、舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃或白。,.,經(jīng)驗與體會,五、朱良春經(jīng)驗方 復肝丸治療早期肝硬化 組成：紫河車、紅參須、地鱉蟲、炮山甲、三七、姜黃、郁金、雞內(nèi)金各60，研為細末，水泛為丸。 主治：早期肝硬化。癥見脅痛不移，伴胸悶腹脹，消瘦乏力，面色晦暗，紅絲血縷或朱砂掌，舌暗紅或有瘀斑，脈弦細。,.,預后與轉(zhuǎn)歸,甲型、戊型肝炎經(jīng)過治療后，大多數(shù)在3個月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復，能完全痊愈，無轉(zhuǎn)為慢性肝炎傾向。急性乙型、丙型肝炎6個月仍未治愈者即轉(zhuǎn)為慢性肝炎，其中輕度患者大多數(shù)的病程可以自限，預后良好，盡管病程常有波動，經(jīng)過適當休息治療后又漸恢復，一般不發(fā)展成肝硬化。中重度患者預后不良。,.,預后與轉(zhuǎn)歸,慢性丙型肝炎進展速度較慢，乙、丙型的慢性肝炎，少數(shù)病例均可演變?yōu)樵l(fā)性肝癌。重型肝炎預后較差，病死率較高。慢性肝炎經(jīng)用抗病毒、保肝綜合治療后，可控制病情發(fā)展并向好的方向轉(zhuǎn)化。,.,謝 謝！,.,