《臨床醫(yī)學(xué)概論》體格檢查總論P(yáng)PT演示課件

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體格檢查,,1、掌握一般檢查的檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的重要體征及 其臨床意義。 2、熟悉一般檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。 3、了解其他體征及其臨床意義。,教學(xué)目的,概念,醫(yī)生運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡單的醫(yī)療器械對(duì)被檢者進(jìn)行身體檢查的一種方法,基本檢查方法,一、視診 視診是醫(yī)生用視覺來觀察患者全身或局部情況的診斷方法。 內(nèi)容 全身：發(fā)育與營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài) 局部：皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸腹、脊柱及四肢 注意點(diǎn) 觀察部位一定要充分暴露 要有適合的自然光線和溫暖的環(huán)境,二、觸診 通過手的感覺來判斷患者器官或組織物 理特征的一種方法。 觸診注意事項(xiàng) 一般采用仰臥位，病人兩腿屈曲，腹部放松，讓病人作腹式呼吸，易于檢查肝、脾、腎臟。 觸診時(shí)醫(yī)生站在病人右側(cè)，手要溫暖。其順序多采用自上而下，先淺后深，先健側(cè)后患側(cè)。 邊觸邊注意手下的感覺，并觀察病人表情有無痛苦。 淺部觸診法 檢查者用右手指或手掌平放在被檢查的部位上，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，試探有無抵抗感、觸痛、波動(dòng)、淺表腫塊或腫大的臟器。 用于胸部、腹部及關(guān)節(jié)等的檢查。,深部觸診法 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法 深部滑行觸診法 讓病人腹部放松、平靜呼吸時(shí)，醫(yī)生用一手或?qū)墒种丿B逐漸加壓向深部，若觸到深處臟器或腫塊后，用稍彎曲并自然并攏的示指、中指、環(huán)指末端在其腫塊上作上、下、左、右的滑動(dòng)觸摸，以了解其形態(tài)、大小、表面情況，有無壓痛及活動(dòng)度。,深壓觸診法：以一個(gè)或兩個(gè)手指指端在腹壁上逐漸用力深壓觸摸腹腔內(nèi)病變部位，以明確壓痛點(diǎn)，如闌尾炎壓痛點(diǎn)等。 沖擊觸診法（浮沉觸診法）：以三、四個(gè)并攏而垂直的手指放于腹腔相應(yīng)的部位，進(jìn)行連續(xù)快速而有力的沖擊，當(dāng)腹腔內(nèi)有積液時(shí)，手指端可觸到實(shí)體有浮沉感覺,如腫大的脾、肝或腫瘤。 雙手觸診法：用雙手進(jìn)行觸診，以左手將被檢查部位和臟器推向觸診的右手。此法用于檢查肝、脾、腎臟及子宮等。,三、 叩診 叩診是用手指叩擊體表使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，醫(yī)生借助不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法。 叩診方法 直接叩診法 間接叩診法,間接叩診法 是臨床上主要叩診方法。 醫(yī)生將左手中指第二指節(jié)緊貼平放于被叩診部位（板指），其他各指稍抬起，右手中指指端垂直叩擊左手中指的第二指節(jié)的前端，叩擊方向應(yīng)與被叩診部位體表垂直。叩擊時(shí)要利用腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手指立即抬起，叩擊力量要均勻一致，間隔相等，要有節(jié)律性（叩擊某部位時(shí)，每次叩打2～3下）。這種叩診具有震動(dòng)和傳導(dǎo)能力，故能獲得較響而清晰的叩診音 。,,叩診音 因人體各組織或器官結(jié)構(gòu)的密度、彈性、含氣量及與體表距離不同，叩診時(shí)產(chǎn)生不同的音響。 根據(jù)音響的強(qiáng)弱、長短、高低不同，叩診音可分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音。,清音是一種音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、振動(dòng)時(shí)間較長的叩診音。在叩打有含氣量、彈性及致密度均正常的肺組織時(shí)出現(xiàn)清音。 濁音是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)時(shí)間較短的叩診音。在叩診心臟和肝臟被肺組織所覆蓋部分時(shí)出現(xiàn)濁音。病理情況下，當(dāng)肺含氣量減少時(shí)，如肺炎或大葉性肺炎叩診呈濁音。 實(shí)音是一種音調(diào)更高，音響更弱、振動(dòng)時(shí)間更短的叩診音。叩診不含氣體的臟器，如心臟和肝臟未被肺組織所覆蓋部分時(shí)出現(xiàn)實(shí)音。在病理情況下，見于大量胸腔積液、高度胸膜肥厚時(shí)叩診呈實(shí)音。 鼓音是一種音調(diào)低、音響強(qiáng)、振動(dòng)時(shí)間長的叩診音，在叩診含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)鼓音。正常見于胃泡區(qū)，病理情況下見于肺空洞、氣胸、氣腹等。 過清音介于鼓音與清音之間。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。,叩診注意事項(xiàng) 可采取坐位或仰臥位，叩診時(shí)要注意左右、上下及前后對(duì)比。 叩診時(shí)避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩診的力量分輕叩和重叩。病灶小，部位淺表，如心臟相對(duì)濁音宜輕叩；病灶范圍大而部位深，如心臟絕對(duì)濁音界宜稍重。 叩診過程中除注意音響變化外，還要注意不同病灶振動(dòng)所引起指感的差異，兩者相互結(jié)合，有助于判斷叩診音。,四、聽診 概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。 方法 直接聽診法 間接聽診法,直接聽診法　是醫(yī)生用耳直接貼于病人體表被檢查部位進(jìn)行聽診。 間接聽診法 可在任何部位使用，同時(shí)對(duì)臟器產(chǎn)生的聲音有放大作用，但對(duì)頻率不同的聲音有一定的選擇性。聽診器體件通常有兩種類型，一種是鐘型，適于聽低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音。另一種是鼓型，適于聽取高調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)產(chǎn)生的舒張期嘆氣樣雜音。,聽診注意事項(xiàng) 患者采取適當(dāng)?shù)捏w位使肌肉松弛，被檢查部位應(yīng)充分暴露，以利于聽診。 聽診時(shí)環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)，避免寒冷引起病人肌束顫動(dòng)，出現(xiàn)附加音。 聽診器體件要緊貼皮膚，避免與皮膚摩擦，但不要加壓避免影響傳導(dǎo)。 聽診時(shí)注意力要集中，聽心音時(shí)要屏除呼吸音干擾，要識(shí)別外來的雜音，如室內(nèi)雜音、胃腸蠕動(dòng)音等。,五、嗅診 通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。,,,一般檢查,第二節(jié) 一般檢查,1、一般檢查為整個(gè)體格檢查的第一步，是對(duì)患者全身狀況的概括性觀察。 2、以視診為主，配合觸診、 聽診、嗅診進(jìn)行檢查 3、一般檢查內(nèi)容： 全身狀況檢查（體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、 意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位與步態(tài)） 皮膚檢查 淋巴結(jié)檢查,,一般檢查的主要內(nèi)容,一、體溫 脈搏 呼吸 血壓 二、發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài) 三、意識(shí)狀態(tài) 四、面容與表情 五、體位 六、步態(tài) 七、皮膚黏膜 八、淋巴結(jié),下課,一、體溫 脈搏 呼吸 血壓,（一）體溫（T） 觀察記錄患者體溫變化 (二) 脈搏 （P） 觀察記錄患者脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù) （三）呼吸 （R） 觀察記錄患者呼吸的節(jié)律及每分鐘次數(shù) （四）血壓（BP） 觀察記錄患者動(dòng)脈血壓的高低,回目錄,體溫,1、體溫測(cè)量方法： 1、口測(cè)法：5分鐘，正常值36.3℃ 2、肛測(cè)法：5分鐘，正常值36.5-37.7℃ 3、腋測(cè)法：10分鐘，正常值36-37℃ 2、發(fā)熱的分度 低熱37.3—38℃ 中度發(fā)熱38.1—39℃ 高熱39.1—41℃ 超高熱41℃以上,體溫異常及其臨床意義 1、體溫升高：指體溫高于正常，即發(fā)熱。 見于------感染、創(chuàng)傷、腫瘤、免疫反應(yīng)、代謝障礙等； 2、體溫降低：見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲減、低溫環(huán)境下暴露過久等。,3、臨床意義,1、被檢者取坐位或臥位； 2、檢查者位于被檢者右側(cè)，暴露被檢者的右腕關(guān)節(jié)； 3、檢查者右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在被檢者右手橈動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30秒脈搏搏動(dòng)次數(shù)； 4、報(bào)告結(jié)果；正常成人脈搏為60-100次/分鐘，節(jié)律規(guī)則。,脈搏的測(cè)量方法,常見異常脈搏,1、水沖脈------見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等。 2、交替脈------為左心衰的重要體征，見于高心、急性心梗、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。 3、奇脈-------見于心臟填塞、縮窄性心包炎等。 4、脈搏短絀-------見于房顫、早搏等。,1、被檢者取臥位； 2、檢查者位于被檢者右側(cè)，充分暴露被檢查者前胸部； 3、蹲下從側(cè)面平視，囑被檢查者平靜呼吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，觀察呼吸的頻率和節(jié)律，計(jì)數(shù)30-60秒時(shí)間； 4、復(fù)位，報(bào)告該被檢者的呼吸的頻率和節(jié)律；正常成人為16-20次/分鐘，兩側(cè)對(duì)稱，規(guī)律。,呼吸的測(cè)量方法,常見呼吸異常及其臨床意義,1、呼吸頻率變化 呼吸過速： ?24次/分--------發(fā)熱等 呼吸過緩：?12次/分--------鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等 2、呼吸深度變化 呼吸淺快------胸膜炎、氣胸、胸腔積液 呼吸深快------激烈活動(dòng)等 呼吸深長------酸中毒 3、呼吸節(jié)律變化 潮氏呼吸 間停呼吸,潮氏呼吸：見于呼吸中樞抑制。 間停呼吸：見于呼吸中樞嚴(yán)重抑制。,血壓的測(cè)量方法： 1、被檢者取坐位或臥位（被檢者手臂應(yīng)放在與右心房同一水平）； 2、讓被檢者在安靜環(huán)境下休息5 ? 10分鐘；打開血壓計(jì)開關(guān)，檢查水銀柱液面是否與0點(diǎn)平齊；使被檢者右上肢裸露，伸直并外展約45?； 3、檢查方法： ①將橡皮袖帶展平，袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘窩2～3cm, 袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進(jìn)1指為宜； ②在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈，將聽診器膜式體件置于肱動(dòng)脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測(cè)量點(diǎn)與腋中線同一水平； ③右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20 ～30mmHg，然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜； ④兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒張壓； ⑤同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值； ⑥解下袖帶，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)；向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45? ，使水銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。 4、復(fù)位，報(bào)告該被檢者的血壓值；正常成人的收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90 mmHg，脈壓為30-40 mmHg。,2004年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn),1、發(fā)育正常與否，根據(jù)年齡、智力、體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系來判斷。 2、成人發(fā)育正常的指標(biāo)： 3、病態(tài)發(fā)育（與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)） 巨人癥；侏儒癥；呆小??；性早熟兒童 4、體型： 正力型：均稱型 無力型：瘦長型 超力型：矮胖型,二、發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài),1、營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。 2、營養(yǎng)狀態(tài)的等級(jí)（良好——不良——中等） 3、營養(yǎng)狀態(tài)異常 營養(yǎng)不良：消瘦（低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上） 極度消瘦（惡病質(zhì)） 營養(yǎng)過度：>標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖 分為：外源性肥胖、內(nèi)源性肥胖,回目錄,三、意識(shí)狀態(tài),1、意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識(shí)狀態(tài)的檢查方法： 問診：通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力（時(shí)間、人物、地點(diǎn)的分析力等） 痛覺試驗(yàn)： 各種反射測(cè)定： 3、意識(shí)狀態(tài)的描述 ： 正常意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚 意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、 昏迷 （輕度、中度、深度）,回目錄,四、面容與表情,1、急性病容 7、甲亢面容 2、慢性病容 8、粘液性水腫面容 3、貧血面容 9、傷寒面容 4、肝病面容 10、肢端肥大癥面容 5、腎病面容 11、滿月面容 6、二尖瓣面容 12、苦笑面容,回目錄,請(qǐng)看圖,請(qǐng)看 錄象,1、是指患者身體所處的狀態(tài)。 2、常見的體位有： 自主體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位 （1）強(qiáng)迫仰臥位 （2）強(qiáng)迫俯臥位 （3）強(qiáng)迫側(cè)臥位 （4）強(qiáng)迫坐位 （5）強(qiáng)迫蹲位 （6）角弓反張位 （7）輾轉(zhuǎn)體位 （8）強(qiáng)迫停立位,五、體位,回目錄,1、步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。 2、常見的典型異常步態(tài)有： 1、蹣跚步態(tài) 2、醉酒步態(tài) 3、跨閾步態(tài) 4、共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 5、慌張步態(tài) 6、剪刀步態(tài) 7、間歇性跛行,六、步態(tài),回目錄,請(qǐng)看圖,請(qǐng)看 錄象,七、皮膚黏膜,一、顏色 1、蒼白：見于寒冷、貧血、休克、脈管炎等。 2、發(fā)紅：見于發(fā)熱、阿托品中毒、一氧化碳中毒等。 3、發(fā)紺：皮膚呈青紫色。見于缺氧、還原血紅蛋白增多等。 4、黃疸：皮膚呈黃色，多見于黃疸。 5、色素沉著：如艾迪森氏病、肝硬化、肝癌晚期等。 6、色素脫失（1）白癜 （2）白斑 （3）白化癥,顏色,皮膚,二、濕度 出汗增多：甲亢、風(fēng)濕病、結(jié)核、佝僂病等 盜汗：結(jié)核病 冷汗：休克、虛脫 皮膚干燥：脫水、尿毒癥、維生素A缺乏等 三、彈性 與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙液體量有關(guān) 彈性減弱：嚴(yán)重脫水、慢性消耗性疾病。,皮膚,四、皮疹 1、常見于傳染病、皮膚病、藥物及他物質(zhì)所致的過敏反應(yīng)等。 2、對(duì)皮疹應(yīng)注意觀察： ① 初現(xiàn)時(shí)間； ② 發(fā)展順序； ③ 分布部位； ④ 形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色，平坦或隆起； ⑤ 持續(xù)時(shí)間； ⑥ 有無瘙癢及脫屑。,常見皮疹如下,1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面，見于斑疹傷寒、丹毒等。 2、玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2到 3mm。壓之皮疹消退（血管擴(kuò)張所致）。多見于胸部，為傷寒的特征性皮疹。 3、丘疹：局部顏色改變，病灶凸出皮面，見于麻疹、藥疹、濕疹。 4、斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱之見于風(fēng)疹、藥物疹、猩紅熱。 5、蕁麻疹：稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，見于各種過敏反應(yīng)，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)。,請(qǐng)看圖,皮下出血,皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染， 血管損傷性疾病，毒物或藥物中毒。,蜘蛛痣與肝掌,1、蜘蛛痣—皮膚小動(dòng)脈末梢分支性擴(kuò)張形成。常見于面頸、胸、 肩背、手背。 肝掌—手掌大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色 2、檢查方法 3、臨床意義：常見于急、慢性肝炎，肝硬化（雌激素滅活↓）,,1、水腫—皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱之水腫。 2、分型： ①凹陷性水腫：心力衰竭、腎炎、肝硬化等； ②非凹陷性水腫：粘液性水腫、象皮腫。 3、程度： 輕度：眼瞼、脛骨前、踝部 中度：全身組織明顯水腫 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，甚至液體滲出，外陰部水腫、胸腹水。,水腫,1、檢查時(shí)注意： 部位、大小、硬度、壓痛及活動(dòng)度。 2、類型：風(fēng)濕小結(jié)、Osler節(jié)、豬絳蟲囊幼結(jié)節(jié)、游走性皮下結(jié)節(jié)。 3、毛發(fā)： 脫發(fā),皮下結(jié)節(jié)、毛發(fā),回目錄,八、淋巴結(jié),一、淋巴結(jié)分布于全身，有深、淺淋巴結(jié)，一般體格檢查只能檢查表淺淋巴結(jié)。正常淋巴結(jié)很小，不易觸及，無壓痛。 二、表淺淋巴結(jié)呈組群分布：一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴結(jié)。 三、淺表淋巴結(jié)檢查方法,耳后、乳突區(qū)的淋巴結(jié)—收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴結(jié) 頸深部淋巴結(jié)上群（胸鎖乳突肌上部）—鼻咽部 頸深部淋巴結(jié)下群（胸鎖乳突肌下部）—咽喉、氣管、甲狀腺 鎖骨上淋巴結(jié)左側(cè)—食管、胃 鎖骨上淋巴結(jié)右側(cè)—?dú)夤堋⑿啬?、?頜下淋巴結(jié)群—口底、頰粘膜、齒齦 腋窩淋巴結(jié)—軀干上部、乳腺、胸壁 腹股溝淋巴結(jié)群—下肢、會(huì)陰部,表淺淋巴結(jié)呈組群分布（了解）,頸部淋巴結(jié)群,1、檢查順序：耳前→耳后→枕后→頜下→頦下 →頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩 →腋窩→滑車上→腹股溝→蟈窩 2、檢查手法：手指指腹緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。 3、發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、局部皮膚有為紅腫、瘢痕、瘺管。,檢查方法,淋巴結(jié)腫大的鑒別,回目錄,over,間接叩診法正確與錯(cuò)誤的姿勢(shì),聽診器的使用方法： 鐘形體件：用于聽取低調(diào)聲音 鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調(diào)聲音 鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，若壓得太緊，皮膚猶如隔膜，使低調(diào)聲音濾掉，反之，鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。 絕不能隔著衣服聽診。,下一張,體件,軟管及耳件,彈簧部,鐘型,膜型,多頭,,潮氏呼吸,請(qǐng)點(diǎn)擊錄像,返回,1、胸圍≈1/2身高； 2、兩上肢平展≈身高； 3、坐高≈下肢的長度； 4、頭部長度≈1/7～1/8身高。,成人發(fā)育正常的指標(biāo),,極度消瘦,,病態(tài)面容,病態(tài)面容,病態(tài)面容,腎病面容,肝病面容,粘液性水腫面容,異常步態(tài),下一張,常見異常步態(tài),斑疹,丘疹,下一張,成人麻疹,銀屑病,皮下出血,蜘蛛痣,肝掌,