中醫(yī)骨傷筆記

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1、Cho 1總論 范圍：骨傷：骨折、脫位 骨病：骨關(guān)節(jié)各種病變ex。骨腫瘤、骨壞死等 筋傷：急性與慢性軟組織損傷 內(nèi)傷：頭部內(nèi)傷，胸部內(nèi)傷等 中醫(yī)骨傷科特點：簡、便、廉、驗 中醫(yī)正骨療法于20 0 6年6月列為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn) 夏代：治病一一石針、骨針 ---人工釀酒對治療創(chuàng)傷疾病 商代：「刀」作為骨傷疾患得手術(shù)工具 晉？葛洪（肘后救卒方）首先記載用竹片夾皮固定骨折 隋？巢元方（諸病源候論）清創(chuàng)療法四要點：清創(chuàng)要早,要徹底，分層縫合,正確包 扎 唐?孫思邈（備急千金要方）治法：補(bǔ)骨髓，長肌肉，堅筋骨 藺道人（仙授理傷續(xù)斷秘方）我國現(xiàn)存最早一部骨傷科專著 ▲治療五大

2、原則：清創(chuàng)縫合、正確復(fù)位、夾板固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥 ▲利用杠桿原理，釆用「椅背復(fù)位法」治療肩關(guān)節(jié)脫位 元？李仲南（永類鈴方）首創(chuàng)過伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折 危亦林（世醫(yī)得效方）世界上最早施用「懸吊復(fù)位法」治療脊柱骨折 明？薛己撰（正體類要）重視整體療法，強(qiáng)調(diào)突出八綱、臟腑、氣血辨證論治 消?吳謙（醫(yī)宗金鑒？正骨心法要旨）治傷八法：摸、接、端、提、推、拿、按、 摩 ▲運用攀索疊磚法、腰部墊枕法整復(fù)腰椎骨折脫位 ▲脊柱中段損傷采用通木固定。 ▲中西醫(yī)結(jié)合治療骨折-一治療骨折四大原則：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、 醫(yī)患合作 Ch、3臨床診查 診斷注意：注意全面觀

3、察，分析病位所在 注意不要受光線影響 注意化妝假象影響 注意關(guān)鍵體征 lo望步態(tài)： &、抗痛性步態(tài)：當(dāng)一側(cè)下肢疼痛,步態(tài)逐漸不穩(wěn)，迅速轉(zhuǎn)為健側(cè)承重，多發(fā)于骨 折、脫位、筋傷、感染。 b、 短肢性步態(tài)：患側(cè)下肢短縮超過1cm,骨盆即不平，軀干亦發(fā)生傾斜，多發(fā) 于骨折、脫位、肢體短縮。 c ?剪刀步態(tài)：見于大腦性痙攣性癱瘓,步行時兩腿前后交義前進(jìn)。 d、 搖擺步態(tài)：見于先天性骯關(guān)節(jié)脫位或腎中肌痂痹，患側(cè)負(fù)重時，軀干向患側(cè)傾 斜，雙側(cè)腎中肌麻痹時軀干交替向左右傾斜，乂稱鴨步。 e、 跳躍步態(tài)：見于高弓足、 f、 股四頭肌癱瘓步態(tài)：患者走時用手壓住患側(cè)大腿前下方，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，臨

4、 床見于股四頭肌麻痹。 2。 望局部： 人體得神、色、形態(tài)、舌脈等借以推斷體內(nèi)病情變化。 肢體功能分為主動、被動運動。 肩關(guān)節(jié)正?；顒樱? 屈：屈肌作用引起得關(guān)節(jié)運動 伸：伸肌作用引起得關(guān)節(jié)運動 旋：肢體沿自身軸線運動、分內(nèi)、外旋 收：肢體向軀干中線移動 展：肢體遠(yuǎn)離軀干中線移動 偏：骨折后斷端移向一側(cè) 翻：肢體在關(guān)節(jié)外發(fā)生生理角度偏移分為內(nèi)、外翻 3。 運動時隨意性與協(xié)調(diào)性一 痙攣：因肌張力升高，肌肉劇烈得不隨意收縮，提示中樞神 經(jīng)病損與局部肌肉受傷，如破傷風(fēng)、狂犬病、腦膜炎、腦外 傷 抽搐：一組肌群出現(xiàn)刻皮而重復(fù)得抽動，提示有精神因素 或腦器質(zhì)性損傷 震顫：

5、肢體得一部份或全部不自主地節(jié)律性顫動，可分為 靜止性與運動性，提示小腦與基底節(jié)病變，也可因嚴(yán)重神經(jīng) 衰弱與奮興性過高而出現(xiàn)。 4。癱瘓：單癱：單個肢體癱瘓，常見于外周神經(jīng)與肢體局部得損傷 偏癱：一側(cè)肢體癱瘓，提示顱內(nèi)神經(jīng)損傷 交義性癱瘓：一側(cè)上肢與對側(cè)下肢癱瘓，提示中樞神經(jīng)受傷 截癱：雙下肢癱瘓，提示中樞神經(jīng)受傷 四肢癱：全身性癱瘓,提示神經(jīng)受損 聞診 骨擦音就是骨折得主要體征之一 骨傳導(dǎo)音減弱或消失說明骨得連續(xù)性遭到破壞 聽入臼聲用于判斷關(guān)節(jié)就是否復(fù)位 屈拇與屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指得檢查時可聽到彈響聲 聽啼哭聲用于辨別小兒傷員部位；小兒骨結(jié)核d小兒夜啼

6、 當(dāng)皮下組織中有氣體存在時，開放骨折合并氣性壞疽時也可能出現(xiàn)皮下氣腫、 氣性壞疽：皮膚多黑白色、表面觸摸為皮球感、氣味酸臭，難聞、肌肉灰褐 色 血管搏動聲：腫塊圧迫動脈使血液產(chǎn)生渦流而發(fā)出血流雜音 問二便得次數(shù)、量與顏色,氣味、排尿就是否通暢 過去史：對先天性斜頸，要了解有無難產(chǎn)或產(chǎn)傷史 多次發(fā)生骨折要防止骨質(zhì)疏松與脆骨病 退行性膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年婦女;股骨頸骨折多發(fā)于老年人 肩周炎多發(fā)于5 0歲左右;頸椎病、增生性脊柱炎多發(fā)于40歲以上 「蛙試實驗」檢查兒童就是否為先天性骯關(guān)節(jié)脫位，多發(fā)于女孩 搬運工易發(fā)生勞損性腰痛;伏案丄作者多發(fā)于頸椎病與腰肌勞損 肱骨踝上骨折多發(fā)

7、于兒童 切傷一1、皮膚：溫度、彈性、軟硬度、感覺 2、皮下感覺：痛點、張力、腫塊、摩擦感 骨與關(guān)節(jié)檢查方法 一、 肢體長度測量法-相對長度：跨關(guān)節(jié)得肢體長度 -絕對長度：所測肢體得實際長度 周徑：應(yīng)選擇肌肉腫脹或萎縮,應(yīng)在最明顯得平面進(jìn)行左右對比。 中立位0。法：先確定每一關(guān)節(jié)得中立位為0，如肘關(guān)節(jié)完全伸直時定為0。， 完全屈曲時可成140 二、 肌力檢查：肌容量：觀察肢體外形有無肌肉萎縮、攣縮、畸形、 肌張力：肌肉靜息狀態(tài)得表面力量、 肌力：肌肉主動運動時得力量、幅度與速度。 肌力測定標(biāo)準(zhǔn) 分為6級 0級：肌肉無收縮（完全癱瘓） V級：能抵抗強(qiáng)大得阻力運動肢體（正常

8、） 三、 肌腱與韌帶檢查：-一肌腱：正常無壓痛，無腫塊,摩擦感 一 一韌帶：松弛，攣縮，鈣化，斷裂 四、 滑囊檢查：有無壓痛積液，肩周滑囊為人體最大滑囊，人到50歲后因滑囊萎 縮、閉塞而患肩周炎。 五、 血管檢查：搏動、循環(huán)情況、出血與否，就是否靜脈區(qū)張，血管雜音 Cho 4治療方法 內(nèi)治法 損傷三期辨證治法： 初期治法：1、攻下逐瘀法:用于損傷后惡血留內(nèi)得蓄血證、 腹部瘀血。大成散、雞鳴散 胸部瘀血Q血府逐瘀湯 2。 活血通絡(luò)法：用于傷后氣滯血瘀無里實熱證 活血袪瘀Q桃紅四物湯 行氣活血。復(fù)元通氣散 3. 解毒消腫法：用于損傷后或血源性感染 清熱解毒。五味清毒

9、飲 涼血解毒Q涼血地黃湯 4. 開竅活血法：用于腦外傷及脊髓損傷 活血通竅Q通竅活血湯 通竅逐風(fēng)Q虎穴散 中期治法（宜與營生新，接骨續(xù)損） lo與營止痛法：與營止痛湯 2、接骨續(xù)筋法：壯筋養(yǎng)血湯 晚期治法（損傷曰久，正氣必虛） 1、 補(bǔ)氣養(yǎng)血法：八珍湯 2、 補(bǔ)益肝腎法：左歸丸，右歸丸 3、 補(bǔ)養(yǎng)脾胃法：補(bǔ)中益氣湯，參苓白朮散 4、 溫經(jīng)活絡(luò)法：用于損傷后期，瘀血未盡,風(fēng)寒濕邪入絡(luò) 溫經(jīng)固本獨活寄生湯 溫經(jīng)通痹Q麻辛烏附桂姜草湯（經(jīng)驗方） 5、 補(bǔ)托消毒法：用于骨關(guān)節(jié)感染后期正虛邪實之證 溫陽托毒。神功內(nèi)托散 補(bǔ)氣托毒Q托里消毒飲 ▲激素、抗生素傷陽氣 外

10、治法 ao敷貼藥 1 ）藥膏 消瘀退腫止痛類——消腫散，活血散 溫經(jīng)通絡(luò)類 溫經(jīng)散寒除濕Q溫經(jīng)通絡(luò)藥膏 清熱解毒類 清熱消腫止痛Q金黃膏 2） 膏藥 麝香壯骨膏，海馬舒活膏，傷濕止痛膏，狗皮膏 3） 藥散 止血收口類。桃花散,云南白藥 袪腐拔毒類Q紅升丹，三仙丹,七星丹 生肌長肉類Q斂肌散，生肌散 b、搽擦藥。酒劑——尋痛酒，麝香舒活靈，正骨水 七星丹：朱砂,鍛石膏，銀珠，寒水石，硼砂，輕粉，冰片Q普通化膿傷口 三仙丹：水銀，火硝，石磯Q干燒。留在鍋底為白降丹Q牛皮癬，骨腌炎 留在碗蓋為紅升丹Q骨髓炎 ▲小針刀療法：腱鞘炎及肌腱炎，但對椎間盤效果不明顯 ▲封閉療

11、法：網(wǎng)球肘，腱鞘炎 ▲手法 摸,接,端,提,按,摩,推,拿八法 中醫(yī)骨傷手法一 1） 手摸心會：知其體相，識其部位，一旦臨征，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)， 手隨心轉(zhuǎn)，法從手出 2） 拔伸牽引：欲合光離，離而復(fù)合 3） 旋轉(zhuǎn)回環(huán)：旋轉(zhuǎn)就是矯正折斷端得旋轉(zhuǎn)移位； 回環(huán)就是矯正骨折端得背向移位 4） 端擠提按：端擠用于矯正左右方向得側(cè)方移位 提按用于矯正前后方向得側(cè)方移位 5） 成角反折：用于重疊或成角移位。先矯正重疊,再反折（先加大成角，再反折復(fù) 位） 6） 擠壓分骨：用于并列兩骨骨折及多骨塊得相互靠攏得分開手法 7） 屈伸對位：用于干骨后端骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折近關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 8 ）搖

12、擺觸碰：了解骨折得復(fù)位悄況,使骨折端更緊密吻合 9）杠桿作用 常用推拿手法：舒筋手法d推,拿,按,摩,揉,擦,滾,搓,理，分,點,彈,拍 理筋手法d搖,扳,抖 輕手法d鎮(zhèn)靜抑制作用 重手法d興奮作用 強(qiáng)手法d神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用 推拿：用手（足）法或器械在人體表面一定部位與穴位進(jìn)行操作得治法 手法：補(bǔ)法d輕柔得手法「緩摩為補(bǔ),輕推、順推皆為補(bǔ)」 瀉法d手法力量稍重，頻率山慢逐漸加快 筋傷推拿手法。治病原理：活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)與氣血，平衡陰陽，剝離黏連, 整理關(guān)節(jié) ?；疽兀毫α康么笮?，方向，深淺度，作用面積、部位、時間、頻率、手形 。手法分類：舒筋手法：力量直接作用

13、于人體組織上； 運筋手法：通過關(guān)節(jié)活動，間接作用產(chǎn)生效應(yīng) Q手法運用原則：辨證論治，辨筋施法，光舒后運，運后再舒，以痛為）1俞，循經(jīng)取穴 推拿禁忌征：惡性腫瘤,骨髓炎，骨結(jié)核,化膿性關(guān)節(jié)炎 孕婦及經(jīng)期不宜推拿腰腹部 骨質(zhì)疏松及血腫應(yīng)慎用 局部化膿性疾病 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識： 1） 對皮膚作用：防衰老、角化；調(diào)節(jié)皮膚腺體得分泌；改善皮膚營養(yǎng) 2） 對肌肉作用：改善肌群血液循環(huán)及肌肉營養(yǎng)；提高肌肉張力；消除肌肉疲勞 3） 對韌帶、肌腱作用：增強(qiáng)關(guān)節(jié)韌帶、肌腱得彈性與韌性；消除關(guān)節(jié)周圉組織攣 縮； 防止關(guān)節(jié)軟骨老化；消除關(guān)節(jié)周圍腫脹； 促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液分泌與改善關(guān)節(jié)周圍循環(huán) 4） 對

14、臟器功能影響：改善吸呼功能；調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能；改善胃腸道消化與吸 收功能 5） 對代謝影響：增強(qiáng)機(jī)體代謝功能；調(diào)整內(nèi)分泌功能eg調(diào)經(jīng)壯陽 6） 對神經(jīng)系統(tǒng)作用：由神經(jīng)反射引起 7） 對循環(huán)作用：加速靜脈血與淋巴液得回流而消腫；調(diào)節(jié)人體脈搏與血壓； 提高白細(xì)胞得祚噬能力 固定一維持損傷整復(fù)后得良好位置，防止骨折、脫位再移位，保證損傷組織正常愈 合。 良好得固定方法應(yīng)具以下標(biāo)準(zhǔn)：1）保持損傷處正常血運，不影響正常得愈合、 2） 消除不利于骨折愈合得旋轉(zhuǎn)、剪切與成角外力，使骨折端相對穩(wěn)定 3） 對傷肢關(guān)節(jié)約束小，有利于早期功能活動。 4） 對骨折整復(fù)后得殘留移位有矯正作用。 固定理

15、想要求：取得骨折最大限度得穩(wěn)定 允許肌肉最大范圍得運動 便于調(diào)整與檢查 副作用，小合并癥少 為受損組織創(chuàng)造良好得修復(fù)條件 外固定Q夾板固定（包括夾板，繃帶，壓墊，系帶） 小夾板1）具彈性，韌性，可塑性,通透性 2） 能調(diào)整得可塑性固定 3） 局部固定不影響鄰近關(guān)節(jié)活動 4） 彈性固定，不影響循環(huán)及肌肉舒縮功能 5） 應(yīng)用不當(dāng)，可發(fā)生移位 。石膏1）具韌性，可塑性,通透性 2）可塑性強(qiáng)，不便調(diào)整 3 ）超關(guān)節(jié)固定，限制鄰近關(guān)節(jié)活動 4） 無彈性固定，可造成壓迫與循環(huán)障礙 5） 不易發(fā)生移位 牽引療法： 牽引作用：I）克服肌肉收縮力 2） 穩(wěn)定骨折位置 3）

16、矯正骨關(guān)節(jié)攣縮,減輕關(guān)節(jié)壓力 4） 防止病變擴(kuò)散，手術(shù)后制動 5） 預(yù)防病理性骨折及脫位 皮膚牽引d用于兒童下肢骨折及老年股骨頸、粗隆間及股骨干骨折 d注意事項：牽引后經(jīng)常檢查，防止?fàn)恳撀?超過3周須更換;膠布過敬者禁用 d小兒固定時需雙下肢同時固定 骨牽引d適應(yīng)證：成人肌力較強(qiáng)部位得骨折；不穩(wěn)定性骨折、開放性骨折； 骨盆骨折、骯臼骨折及骯關(guān)節(jié)中心脫位；頸椎骨折與脫位。 d注意：牽引與關(guān)節(jié)面平行與骨干縱軸垂直 保護(hù)針孔，防止感染； 保持牽引力線正常，防止成角； 防止過牽，以免造成斷端分離； 進(jìn)針點與出針點要準(zhǔn)確，防止傷及神經(jīng)血管 布托牽引dl）頜枕帶牽引，用于頸椎骨折

17、脫位，頸椎間盤突出癥,頸椎病 2） 骨盆懸吊牽引，用于恥骨聯(lián)合分離，骨盆環(huán)骨折分離 3） 襪套牽引，用于三踝骨折 4） 腰椎牽引，用于腰椎病 練功一-功能鍛練，古稱導(dǎo)引 U得：1）恢復(fù)傷后肢體生理功能活動 2） 上肢：恢復(fù)各關(guān)節(jié)活動靈活性 3） 下肢：恢復(fù)負(fù)重及行走功能活動 練功療法作用d活血化瘀，消腫定痛,促進(jìn)血液循環(huán) d增強(qiáng)骨折端生理功能，促進(jìn)愈合 d避免關(guān)節(jié)黏連、強(qiáng)直 d防止廢用性筋肉萎縮與脫鈣 d促進(jìn)功能恢復(fù)，增強(qiáng)肌力與肌張力 練功要求：1 ）應(yīng)注意斷端得穩(wěn)定性 早期損傷應(yīng)限制某些活動，如： 鎖骨骨折前屈運動，上臂骨折收展運動，尺撓骨骨折旋轉(zhuǎn)運動， 脊柱

18、壓縮骨折前屈運動，股骨上端骨折得屈曲、旋轉(zhuǎn)運動， 股骨下端骨折伸膝運動，跟腱斷裂得踝背伸活動， 內(nèi)翻型踝部扭傷得內(nèi)翻活動 練功原則。主動為主，被動為輔 Q以健肢帶動患肢 Q循序漸進(jìn)，山輕至重，山遠(yuǎn)至近 Q無痛原則：以不引起局部劇裂疼痛為度 。盡早在醫(yī)師指導(dǎo)下練功（5 -7天后開始） Cho 5急救創(chuàng)傷 擠壓綜合征一 指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時間擠壓,解除壓迫后, 出現(xiàn)得肢體腫脹、 肌紅蛋口血癥、肌紅蛋口尿、高血鉀、急性腎功能衰竭與低血容量性休克等癥候 群。 病理變化： 肌肉損害d肌肉缺血壞死d急性筋膜間室綜合征d壞死組織毒素d通過體循腎壞死d 急性腎功衰

19、 腎功能障礙：一一肌肉缺血壞死，腎血流量減少，使腎臟微血管發(fā)生強(qiáng)而持久得 痙攣收縮，致腎小管缺 血其至壞死。 一肌肉壞死產(chǎn)生大量有害得代謝物質(zhì)，沉積于腎小管,加重對腎臟腑得損害，導(dǎo)致 急性 腎功衰 診斷要點：d外傷史（擠壓史） d皮膚有壓痕，受壓處及周圍皮膚有水泡 d傷肢肌肉與神經(jīng)功能障礙，如主動與被動活動及牽拉時出現(xiàn)疼痛 d全身表現(xiàn)有：1、休克：少數(shù)患者早期少尿、無尿、血尿 2、 肌紅蛋白血癥與肌紅蛋白尿 3、 高鉀血癥 4、 酸中毒及氮質(zhì)血癥 治療 中西醫(yī)結(jié)合 現(xiàn)場急救處理：傷肢制動，避免造成再損傷； 傷肢用涼水降溫或裸露在涼爽得空氣中； 不要抬高傷肢，不

20、按摩,不熱敷； 有開放性傷口與活動性出血者應(yīng)止血包扎，避免使用加壓包扎法與止血帶、 防治措施：1。凡疑有擠壓綜合征得患者均可給予咸性飲料或靜注5 %N a HCO 3 2、 搶救休克，恢復(fù)血容量 3、 利尿20%甘露醇2 50ml 4、 解除腎血管痙攣（可與甘露醇輸入同步，用普魯卡因1一3名加入I 0%葡萄靜 滴） 5、筋膜切開減壓 Ch. 6骨折 骨折一一骨（骨小梁）得完整或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。 一。 病因外因：I ）直接暴力：多為橫斷骨折或粉碎性骨折 2） 間接暴力：多在骨質(zhì)較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，軟組織損傷較輕。 3） 筋肉牽引：多發(fā)生在肌肉起止點

21、，以撕裂性骨折多發(fā) 4） 疲勞骨折：長時間從事單一活動所形成得致傷力鴨行骨折、風(fēng)鎬者骨折。 二。 內(nèi)因：1）年齡 2）骨得解剖位置與結(jié)構(gòu)狀況：。幼兒骨膜較厚,骨有機(jī)質(zhì)較多，易發(fā)生青枝骨折, 骨膜下骨折，骨飾分離等，好發(fā)于尺機(jī) 骨、肱骨踝上等、 Q老年人骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，好發(fā)于橈骨遠(yuǎn)程,肱骨外科頸、股骨粗隆間、股骨 頸、椎體 Q在骨質(zhì)得疏松部位與致密部位交接處易發(fā)生骨折,eg肱骨 外科頸、股骨粗隆間 Q骨得移行部位易骨折 。骨骼薄弱位易骨折（肱骨踝上骨折） 骨骼病變 三。 骨折移位：1）成角移位：兩骨折段之軸線交義成角，以角頂?shù)梅较蚍Q為向前、 向后、向內(nèi)或向外成角、

22、 2） 側(cè)方移位：兩骨折端移向側(cè)方 3） 縮短移位：骨折段互相重疊或嵌插，骨得長度因而縮短 4） 分離移位：兩折折端互相分離 5） 旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)、 根據(jù)骨折處就是否與外界相通d閉合骨折：骨折斷端不與外界相通者 d開放骨折：有皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通 根據(jù)骨折得損傷程度d不完全骨折：骨小梁得連續(xù)性僅有部分中斷者、 d完全骨折：骨小梁得連續(xù)性全部中斷者。 根據(jù)骨折部位：1）骨干骨折：指長骨骨干骨折。骨干由密質(zhì)骨組成，對位對線要 求較高。 2） 骨端骨折：長骨兩端2-3 cm處，松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處所發(fā)生得骨折，此類 可發(fā)生嵌插、壓縮等。 3） 關(guān)

23、節(jié)骨折：凡骨折線波及關(guān)節(jié)面得骨折。常有分離、塌陷、翻轉(zhuǎn)等移位，易造 成關(guān)節(jié)不平、 根據(jù)骨折線得形態(tài)： 1） 橫斷骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。 2） 青枝骨折：多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì)與骨膜被拉長、皺折或破裂。 3） 嵌插骨折：發(fā)生在長管骨干飾端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。 4） 裂縫骨折：或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀 5） 骨飾骨折：發(fā)生在骨飾板部位，使骨飾與骨干分離，見于兒童與青少年 根據(jù)骨折整復(fù)后得穩(wěn)定程度d穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折 根據(jù)骨折后就診時間d新鮮骨折：小童為2周，成人為3周 根據(jù)受傷詢骨質(zhì)就是否正常d外傷骨折：骨折前,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常 病理骨折：骨質(zhì)原已有病變

24、診查要點 1、 受傷史 2. 全身情況 3o局部情況:一般情況：①疼痛:銳觸痛、擠壓沖擊痛 ② 腫脹：溢于皮下，即成瘀斑，嚴(yán)重腫脹時還可出現(xiàn)水泡，反應(yīng)性水腫或內(nèi)出血形 成、 ③ 活動功能障礙：山于肢體失去本桿與支柱入作用 2）骨折特征：畸形，來自骨折后移位； 骨擦音：山于骨折斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生產(chǎn) 異?；顒樱簺]有關(guān)節(jié)得部位，出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動； 骨傳導(dǎo)異常:骨折后可減弱或消失； 縱向叩擊痛：叩擊外傷遠(yuǎn)程出現(xiàn)傳導(dǎo)痛； 環(huán)形壓痛：沿骨環(huán)周擠壓出現(xiàn)得疼痛。 ▲畸形、骨擦音與異?；顒泳褪枪钦鄣锰卣鳎@三種特征只要有一種出現(xiàn),即可初 步診斷為骨折。 ▲生存鏈四個重要環(huán)節(jié)：緊急

25、電話，現(xiàn)場復(fù)蘇術(shù)（人工呼吸、胸內(nèi)按摩），心臟監(jiān) 護(hù),ICU（呼吸機(jī)） 骨折得并發(fā)癥： I感染：有化膿性，壓氧性感染 2內(nèi)臟損傷：ego氣胸、血氣胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷 血胸處理：胸九、十肋間隙穿刺放血 氣胸不一定有血胸，但血胸一定有氣胸 3重要血管損傷 4缺血性肌攣縮：缺血d肌群壞死d神經(jīng)麻痹d機(jī)化攣縮 5脊髓損傷 6周圉神經(jīng)損傷：撓神經(jīng)損傷：腕下垂，拇指不能外展與背伸；感覺障礙減退或 消失 尺神經(jīng)損傷：爪形手；第4、5指屈伸不全；第4、5指不能外展與內(nèi)收;第4、5 指 不能夾緊紙片（夾紙試驗+）；感覺障礙區(qū) 正中神經(jīng)損傷（猿手）：第1、2指不能屈曲，

26、第3指屈曲不全;姆指不能對掌、不能 掌側(cè)運動;感覺障礙區(qū) 腓總神經(jīng)損傷:足下垂+感覺障礙區(qū) 7、脂肪栓塞預(yù)防： 有創(chuàng)傷史或長骨骨折史患者應(yīng)樣細(xì)觀察，對合并胸部外傷者，不宜2 4小時內(nèi)行 擴(kuò)及髓內(nèi)釘固術(shù) 積極有效得防治休克 保護(hù)肺、腦功能，合理用氧 低脂餐，控制食量，盡量減少血漿乳靡含量 骨折處理時，強(qiáng)調(diào)動作輕柔勿擠壓包扎，不宜太緊,妥善穩(wěn)固患肢，持續(xù)抬高 臨床分型： 暴發(fā)型：損傷型,3小時內(nèi)出現(xiàn)腦部癥狀，迅速昏迷 臨床型：典型脂肪栓塞綜合癥表現(xiàn),傷后有1一3天潛伏期 亞臨床型：有部分癥狀，癥狀較輕微 脂肪栓塞綜合癥 以肺腦有脂栓，出血，水腫等三種病變?yōu)榛A(chǔ) 出現(xiàn)呼

27、吸功能不全，發(fā)綃，嗜睡，昏迷為特征得癥候群 脂肪栓塞首發(fā)癥狀：（嚴(yán)重得骨折并發(fā)癥，治療以注射丹參液與水蛭粉） 無腦外傷患者不明原因意識障礙、躁動、昏迷 無胸外傷患者不明原因呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)綃、昏迷 無外傷出血患者,不明原因血紅蛋口，白細(xì)胞比容進(jìn)行性下降 耳根、耳后、頸根部、結(jié)膜、視網(wǎng)膜出現(xiàn)皮膚黏膜出血點 次發(fā)癥狀：高熱，脈搏加快，呼吸頻率加快,有外傷史或手術(shù)史。 8墜積性肺炎（晚期并發(fā)癥） 9褥瘡（后期） 可致局部循環(huán)障礙，組織壞死，形成潰瘍，經(jīng)久不愈 10尿路感染及結(jié)石（后期） 1 I損傷性骨化（后期） 1 2創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（后期） 13關(guān)節(jié)僵硬（后期） I 4缺血

28、性骨壞死：病因d外傷激素酗酒 I 5遲發(fā)性畸形 骨折得愈合過程 —血腫機(jī)化期：血腫后傷后6-8小時即開始凝結(jié)成血塊，血腫逐漸機(jī)化,形成肉 芽組織，變成纖維結(jié)締組織，使骨折斷端初步連接在一起，約在骨折后2?3周內(nèi) 完成。 -原始骨痂形成期：在骨折端內(nèi)、外形成得骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi) 化骨 黏接產(chǎn)生生物電搭橋Q骨內(nèi)外膜化骨。骨內(nèi)外骨痂（4- 8周完成） -堅骨壯筋期：成骨細(xì)胞增生+破骨細(xì)胞清除Q修復(fù)排列Q斷面封閉 骨痂逐漸被清除，骨髓腔重新溝通（骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)） ▲骨折得臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)與骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折得臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)： 1） 局部無壓痛,無縱向叩擊痛 2） 局部無異

29、?；顒樱ㄖ会槍﹂L骨干，不針對短骨或脊柱骨折），短骨與塊骨骨折時, 不會出現(xiàn)異?；顒?； 3） X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 4） 解除外固定情況下，上肢能平舉lkg達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并 不少于30步。 5） 連續(xù)觀察2周骨折線模糊，觀察得第一天即臨床愈合日期。 骨折得骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)得條件;X線照片顯示骨小梁通過骨折 線。 影響骨折愈合得因素 主因：骨膜、斷端血供（股骨頭得血供主要來自關(guān)節(jié)囊與圓韌帶得血管）、斷端接 觸、軟組織損傷程度、年齡、健康狀況 次因：感染、藥物 應(yīng)避免因素：整復(fù)：次數(shù)不宜過多，避免粗緊 固定：應(yīng)合理防止

30、因剪刀回落、旋轉(zhuǎn)影響 牽引：避免過牽涉 練功：避免影響斷端穩(wěn)定得活動 骨折得治療： 復(fù)位Q應(yīng)盡早修復(fù)最佳時間0。5-4小時內(nèi)，無嚴(yán)重腫脹時（若錯過整復(fù)時機(jī)，應(yīng) 待腫脹減輕后再整復(fù)， 時間為5—】0天）（若有血管或神經(jīng)受擠壓時應(yīng)立即修復(fù)；全身或局部情況不良 時，延期修復(fù)）-—— 兒童1 0 — 1 4天，成人3—4周內(nèi)為宜 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)： 1） 對位與對線 2） 解剖復(fù)位：對位、對線均達(dá)到或接近解剖位置者 3） 功能復(fù)位：骨折愈合后，不影響患者功能得復(fù)位 必考Q對位（指兩骨折端得接觸面）與對線（指兩骨折段在縱軸上得關(guān)系）完全良好 時，稱為解剖復(fù)位。 功能復(fù)位得標(biāo)準(zhǔn) 對線：

31、骨折部位得旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位若與關(guān)節(jié)活動方向一致，成 人不宜超過10 ,兒童不宜超過1 5。。成角若與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能矯 正與適應(yīng)，故必須完全復(fù)位。 對位：長骨干骨折對位至少應(yīng)達(dá)1/3以上，干肪端骨折對位至少應(yīng)達(dá)3/4 長度：兒童下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，成人則要求縮短移位不超過lcm 骨折畸形愈合：骨折發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)（大于1 0 -15。）、成角（大于10 ）而愈合。 短縮：下肢超過I cm,上肢略多 骨折遲緩愈合： Q超過正常臨床愈合時間 Q骨痂稀少 Q叩觸痛仍存在 Q可有局部腫脹 骨折不愈合：時間再三延長后，骨髓腔封閉，骨端硬化，骨折清晰,假關(guān)節(jié)形

32、成。 Ch . 7脫位 功能單位：上一個椎體與下一個椎體相互作用產(chǎn)生得活動、人體脊柱上有22個 功能單位。在脊柱手術(shù)上，只能固定一個椎體。 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)： 關(guān)節(jié)軟骨：關(guān)節(jié)面大都為透明軟骨，只有少數(shù)關(guān)節(jié)為致密纖維組織，軟骨基質(zhì)、軟 骨細(xì)胞與膠原纖維組成。功能：減少摩擦，緩沖撞擊，增加關(guān)節(jié)靈活性。 關(guān)節(jié)囊：為一結(jié)締組織得膜性糞，附著于關(guān)面周緣得骨面。 作用：滑膜Q吸收熱量，分泌滑液（若為滑膜炎，滑膜吸收熱量少，關(guān)節(jié)紅腫脹痛） 纖維層Q保護(hù)關(guān)節(jié)腔，血供 關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)囊滑膜層與關(guān)節(jié)軟骨間所圉成得潛在性腔隙，也稱滑膜腔，內(nèi)儲適 量滑液，正常時維持靈動性，若關(guān)節(jié)液增多則為積液、 作用：密閉呈

33、負(fù)壓，對維持關(guān)節(jié)得穏定有很好得作用 關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶：山致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于兩骨關(guān)節(jié)面之間。 作用：連接兩骨，穩(wěn)定與加固關(guān)節(jié),血供、 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨：山纖維軟骨構(gòu)成,位于骨關(guān)節(jié)面之間接（關(guān)節(jié)盤） 作用：保護(hù)關(guān)節(jié)彈性行（保護(hù)臟器），保護(hù)關(guān)節(jié)面（減少磨損），穩(wěn)定關(guān)節(jié)（填滿關(guān)節(jié) 空隙，使其緊密吻合） 關(guān)節(jié)：骨與骨相連得部位，但亦有特殊，如肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁）內(nèi)有肩胛下 肌相隔。 關(guān)節(jié)分類： 1、 根據(jù)活動度大小 ao活動關(guān)節(jié)（間接連接）：活動度大，靈活，如肩關(guān)節(jié) b、微動關(guān)節(jié)（連接過渡）：僅有一定活動度，如舐骼、胸肋關(guān)節(jié) co不動關(guān)節(jié)（直接連接）：有關(guān)節(jié)形成，無關(guān)節(jié)功能，如舐骨，顱縫

34、，尾骨。 2。 按關(guān)節(jié)運動形式分 &、單軸關(guān)節(jié)：只能繞一個軸運動,如指間關(guān)節(jié)。 b. 雙軸關(guān)節(jié)：可在兩個軸上運動，如撓腕關(guān)節(jié)、拇掌指關(guān)節(jié) c. 多軸關(guān)節(jié)：有三個以上運動軸，可作多方向運動。如肩關(guān)節(jié)、骯關(guān)節(jié)、 d. 聯(lián)合關(guān)節(jié)：兩個關(guān)節(jié)面完全獨立，但功能上必須同時運動。如潁頜關(guān)節(jié)、椎間 關(guān)節(jié) 凡構(gòu)成關(guān)節(jié)得骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置（組成關(guān)節(jié)得骨關(guān)節(jié)失去相互得正常對應(yīng) 關(guān)系），引起關(guān)節(jié)功能障礙者，稱為脫位。 每個關(guān)節(jié)包括:關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)腔三種基本結(jié)構(gòu)，上面覆蓋光滑得透明軟骨 與纖維軟骨、 關(guān)節(jié)囊囊內(nèi)有負(fù)壓、 病因：外因：直接或間接暴力作用所致 內(nèi)因：生理特點：先天發(fā)育不良（先天

35、性髓關(guān)節(jié)脫位）、體虛（肝腎虧虛） 病理特點：病變破壞關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu) 脫位分類 按產(chǎn)生脫位得病因分類 1。外傷性脫位：遭受暴力而1 引起脫位者（肘〉肩〉骯） 病理性脫位：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被病變破壞,1多見于兒童,1髓〉脊椎〉膝，1。男〉女 1習(xí)慣性脫位：反復(fù)1。多次脫位者（〉3次），1。多見于兒童及老年,1。肘〉肩〉 潁頜 1。先天性脫位：因胚胎發(fā)育異常，］。發(fā)生脫位者，1多見于嬰兒,1。女〉男（女：8 1 o 7 %）, 1 髓關(guān)節(jié) 90% 以上，左右比為1:2 ;檢查：蛙式實驗、 按脫位得方向分類一前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、中心性脫位 按脫位得時間分類一新鮮脫位：脫位在2—

36、3周以內(nèi)者 陳舊性脫位：發(fā)生在2-3周以上 4、按脫位程度分類 完全脫位：組成關(guān)節(jié)得各骨端關(guān)節(jié)面完全脫位，互不接觸； 不完全脫位：二半脫位，部份仍互相接觸，兩關(guān)節(jié)尚有部分接觸。 按脫位就是否有創(chuàng)口與外界相通分類：開放性脫位與閉合性脫位 脫位診斷:1）外傷史 2）腫脹，疼痛，功能障礙 3 ）畸形（驅(qū)干或肢體外形發(fā)生異常改變） 4） 關(guān)節(jié)盂空虛（在應(yīng)有關(guān)節(jié)頭位置，無關(guān)系頭存在） 5） 異位關(guān)節(jié)頭（不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位，觸摸到關(guān)節(jié)頭） 6 ）彈性固定（關(guān)節(jié)脫位后，有彈性地固定在異常位置上） 7、診查要點:一般癥狀：疼痛與壓痛；腫脹；功能障礙 特有癥狀：關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)盂空虛；彈

37、性固定；脫出骨端 脫位得并發(fā)癥 早期并發(fā)癥：骨折Q關(guān)節(jié)面損傷（軟骨、骨質(zhì)）；撕脫性；下飾端分離 神經(jīng)損傷Q牽拉或壓迫神經(jīng)干而造成 血管損傷?？梢l(fā)壓迫及斷裂 感染Q因開放傷穿刺時感染 內(nèi)臟傷Q腔內(nèi)型及中心型易發(fā)生 晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬；骨化生肌炎；骨得缺血性壞死；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 治療： 一、新鮮脫位得治療 原則：盡早復(fù)位,必要時在麻醉下進(jìn)行；固定3—4周；練功；手術(shù)。 治療原理：1）牽引作用：將脫位得兩骨端作牽引，以解除脫位關(guān)節(jié)周用肌肉痙攣, 使移位得骨 端及關(guān)節(jié)裂口回納到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 2） 杠桿作用：以脫位肢體遠(yuǎn)程作為力點，脫位關(guān)節(jié)囊與韌帶及醫(yī)生得手足作為支 點 ，通

38、過旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外、外展與屈伸等，拉松阻礙骨端復(fù)位得肌群，使骨端 回納、 3） 合理用氣：復(fù)位中，病人哈氣，放松肌肉，防止肌肉緊張。 4 ）藥物松弛：局麻，采用藥物松弛痙攣得肌肉、 切開復(fù)位手術(shù)得適應(yīng)證：多次手法復(fù)位失??；伴有神經(jīng)、血管損傷嚴(yán)重者、 開放性脫位（先清創(chuàng)，再整復(fù)） 二。 陳舊性脫位得治療 原則：手法整復(fù)為主；充分麻醉；延長固定時間1—2周；極積練功；手術(shù)復(fù) 位 手術(shù)復(fù)位。指征：時間長，手法無法整復(fù)者；關(guān)節(jié)囊中有新生組織填塞 三。 病理性脫位處理原則：1）全身治療,根據(jù)病類治療 2） 骨或皮牽引 3） 手術(shù)治療 四。 習(xí)慣性脫位處理原則：1）主要靠手術(shù)治療Q修補(bǔ)

39、術(shù)、緊縮術(shù) 2） 某些脫位可作關(guān)節(jié)內(nèi)注射硬化劑 3） 老年性脫位可用補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服 五。 先天性脫位處理原則：1）早期手法整復(fù) 2）石膏或支架固定在蛙式位（半年） Ch. 8筋傷。勞損所造成筋得損傷。=現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得軟組織損傷 筋得范Rid皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨盤、椎間盤、 腱鞘、神經(jīng)、血管 等組織。 勞損d強(qiáng)力負(fù)重：人體負(fù)重超過其承受能力,而導(dǎo)致得損傷（抬重…） d疲勞過度（積累性）：超時限，超承受能力得勞動或運動所致得損傷（肌腰勞損、 腱鞘炎，頸椎?。? 筋傷病機(jī)： 生理特性（筋得） 1筋以柔為順（即有柔軟與彈性而1 不1。強(qiáng)硬） 1。筋有

40、束骨作用（連接骨骼組成關(guān)節(jié)） 1筋有其名1。（連接關(guān)節(jié)各筋，1。按一定得部位排列與走行叫筋位,1。正常時，1 筋各守其位） 筋喜溫惡寒（寒主收引〈拘攣〉，風(fēng)寒濕邪最易閉阻經(jīng)脈，阻礙氣血流通） 筋主動，以協(xié)調(diào)為順（筋司運動，每根筋可單獨運動，并具有自己得特性，諸筋協(xié)調(diào) 運動，就是 筋主動得關(guān)鍵，如角弓反張） 筋賴血養(yǎng)（筋依頼血濡養(yǎng)，血不養(yǎng)筋則會出現(xiàn)筋得病變） 筋傷分類 筋斷：筋發(fā)生完全或部分?jǐn)嗔? 筋不斷：Q筋歪、筋走、筋翻、筋轉(zhuǎn)、筋離d筋失其位d筋位得改變 Q筋強(qiáng)、筋軟、筋粗、筋痿、筋結(jié)、筋縮d筋失其柔d筋形態(tài)、性質(zhì)得改變 Q筋寒、筋熱d筋脈失與d溫度變化 病因：外因。直

41、接外力、間接外力與慢性勞損，暴寒濕邪侵襲，急性外傷 內(nèi)因Q年齡、體質(zhì)、解剖解構(gòu),職業(yè)、退行性病變,滑膜炎，頸椎病,肩周炎 直接暴力：暴力作用部位與損傷部位一致所致得筋傷（跌打、碰撞、碾壓） 間接暴力：損傷處遠(yuǎn)離暴力作用部位，因傳導(dǎo)而引起得筋傷（墜落、扭閃，拉吊， 肌肉強(qiáng)烈牽拉） 筋傷現(xiàn)代分類法： 按傷后皮膚有無破裂分類 閉合性筋傷：外力作用于機(jī)體造成筋傷，但皮膚保持完整 do扭傷：間接暴力使關(guān)節(jié)造成閉合性筋傷 b。 挫傷：直接鈍性暴力所致閉合性筋傷 c、 拉傷：筋因強(qiáng)烈牽拉所致閉合性筋傷 d. 勞損：長時間較單一得姿勢下勞作或運動所致積勞性筋傷 e。 筋錯縫（筋出槽）：小

42、關(guān)節(jié)在外力作用下發(fā)生微細(xì)錯位，使筋嵌入者（發(fā)病突然, 疼 痛，活動受限，不腫脹） 開放性筋傷：外力作用于筋體造成皮膚破損者 ao碾壓傷：山重物碾壓所致得筋傷（皮膚破裂出血,可引起傷口感染與擠壓綜合 征） b、擦傷：外力沿皮膚表面平行而過引起得表淺傷（創(chuàng)口寬而淺，創(chuàng)緣不整齊伴滲 血） C、撕脫傷：急劇牽拉或鈍性物打擊而使皮肌肉開裂，如脫套傷 （損傷組織廣泛,創(chuàng)緣不整齊） d、 切割傷：銳器直接作用下所致筋得斷裂（創(chuàng)面整齊,創(chuàng)口深，呈直線狀,可切斷 深 部神經(jīng)、血管） e、 刺傷：尖銳器械所致（創(chuàng)口小而深，常伴深部組織與臟器損傷易感染，尤其就 是破傷 風(fēng)，氣性壞疽等

43、f、 火器傷：貫通傷：入口小，出口大（常合并骨折、深部組織或臟器損傷、創(chuàng)口 有燒 灼傷） 盲管傷：火器傷口有入口無出口 2。 根據(jù)筋傷得病程時間分類 急性筋傷：=新傷,不超過2周得新鮮得筋損傷。 特點：外傷史，局部疼痛、腫脹、血腫及瘀斑、功能障礙 慢性筋傷：超過2周得筋及慢性累積性損傷；曰久可出現(xiàn)肌肉僵凝、肌力柔弱、 局部蒼白浮 腫，局部疼痛，腫脹，功能障礙 3。 按損傷工作能力分類 -輕度：損傷后不喪失工作能力者 -中度：損傷后喪失工作能24小時以上,并需問診治療 一重度：損傷后完全不能工作或訓(xùn)練，并需住院治療 4. 根據(jù)不同得暴力形式分類 扭傷；挫傷；碾壓傷；

44、 勞損：非化膿性炎癥、血管神經(jīng)壓迫癥、筋錯縫、肌筋膜病、關(guān)節(jié)板損傷 筋傷并發(fā)癥： 撕脫性骨折 產(chǎn)生原因：肌腱附著部位受到外力得強(qiáng)力牽拉所致 臨床表現(xiàn)：瘀腫嚴(yán)重;肌腱附著處深壓痛；X線攝片可顯示 2）體位性水腫 產(chǎn)生原因：固定不合理（太緊）；治療不合理（熏洗、按摩）；患肢抬高不夠 臨床表現(xiàn)：持久性患肢遠(yuǎn)程或局部腫脹；肌膚色暗或紫綃 慢性充血遠(yuǎn)程低位得腫脹加重,血管變硬或骨質(zhì)脫鈣、疏松 3 ）肌萎縮R廢用性：原因：運動減少后,肌細(xì)胞血供少 表現(xiàn)：一般不出現(xiàn)水腫，運動量多即可逐漸恢復(fù) b）營養(yǎng)不良性：原因：多因神經(jīng)損傷及老年體虛所致 表現(xiàn)：病變與肌萎縮得范圍較廣泛;恢復(fù)慢、

45、可出現(xiàn)持續(xù)性水腫;預(yù)后較差 4） 損傷性骨化：原因：急性損傷治療不當(dāng)；勞損；損傷性炎癥刺激 表現(xiàn)：局部持續(xù)性疼痛；局部腫脹；關(guān)節(jié)僵硬或僵直;韌帶鈣化或骨化 5） 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠、剝脫性軟骨炎） 原因：外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面破裂、脫落；韌帶自骨緣完全斷裂 表現(xiàn)：陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛 ；鎖征 ；跛行 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 原因：外傷造成關(guān)節(jié)不穏定，發(fā)生慢性摩擦、刺激，使關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，軟骨 面出現(xiàn)吸收與增 生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平 表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛（勞累與遇寒冷加重）；肌肉萎縮；活動則關(guān)節(jié)加重；負(fù)重困難 腰椎間盤突出癥 腰椎間發(fā)生退行性變，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，引起

46、得以腰 痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征得腰腿痛疾患，臨床最常見得腰腿痛疾患 之一 病因病機(jī)： 20—40歲，男性〉女性 每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板三個部分組成；軟骨板位于上、下面，為透 明軟骨構(gòu)成 腰4、□椎間盤發(fā)病率最高，腰1紙1椎間盤次之。 治療：綜合治療，防治治療，首選非手術(shù)，次選手術(shù) 預(yù)后：及時有效治療，療效性，可遺留慢性腰痛或勞累性加重 椎間盤。上下軟骨板：透明軟骨組成 纖維環(huán)：膠原纖維，彈力纖維,纖維軟骨組織 髄粒：水份占80%黏多糖復(fù)合物 ==2 0歲后血管消失，營養(yǎng)靠1 .上下軟骨板滲透2、髓核樣膠體得吸液作用 =30歲后含水量下降，由纖維細(xì)胞與

47、軟骨細(xì)胞替代d彈力下降d退行性改變 椎間盤作用：1）連接脊體形成椎柱 2） 均勻分配椎體間力量 3） 緩沖震蕩 4） 保持脊柱得彈性與穏定性 脊柱三柱論a）前縱韌帶,椎體前2 /3及相應(yīng)椎間盤為詢柱 b） 椎體后1/ 3及相應(yīng)椎間盤，后縱韌帶為中柱 ?三柱得圓心 c） 后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、椎弓、棘上韌帶、棘間韌帶與關(guān)節(jié)突為后柱 脊柱得功能單位：山相鄰得兩節(jié)椎骨及其間得軟組織構(gòu)成,就是能顯示與整個椎 柱相似得生物力學(xué)特性 得最小功能單位。 病因： 內(nèi)因：椎間盤退行性改變 外因：-勞損、外傷Q損傷性纖維環(huán) 一風(fēng)寒濕邪Q肌痙攣導(dǎo)致椎間內(nèi)壓力升高 病理：分型41。程度：幼弱型

48、（隱藏型）：纖維環(huán)未完全破裂，以膨出為主。 中間型（移行型）：纖維環(huán)裂隙較大，髓核部分突出。 成熟型（破裂型）：纖維環(huán)完全破裂，髄核大部分突出。 2、 部位Q單發(fā)、多發(fā) 3。 方向。單側(cè)型、雙側(cè)型Q神經(jīng)根 中央型。馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng) 特點： 1、 可單發(fā)，也可多發(fā),好發(fā)于L4-5與L5-S1 2、 導(dǎo)致腰部得穩(wěn)定性與靈活性減少 3、 可刺激神經(jīng)根與硬脊膜：1）早：及時治療可修復(fù) 2）晚：長期刺激發(fā)生黏連 診斷： 1 ）病史：勞損（外傷史63o 5%,損傷史36. 5 % 2） 癥狀：腰痛伴下肢放射痛Q范圍：超膝關(guān)節(jié)（超過膝關(guān)節(jié)為射疼痛，不超過為牽 涉樣疼痛）一一特點1

49、 部位：大腿后側(cè)，小腿對側(cè) 腹內(nèi)壓增力則壓痛與放射痛加重一一特點2 3） 體征：1、脊柱Q畸形：側(cè)彎（85%）;生理弧度消失（變直）86% 壓痛點:L4-5 與 L5-S1 （8 3。7%） 2。 患肢:肌萎縮（6 1 .6%） 3. 肌痙攣：神經(jīng)受壓引起支配丘豎脊肌痙攣 4、 神經(jīng)&。 坐骨神經(jīng)緊張試驗：直抬試驗：陽性二＜70 ;強(qiáng)陽性二＜30 ——特點3 加強(qiáng)試驗陽性，屈頸試驗陽性 b. 感覺減退：小腿前內(nèi)側(cè)L3—4突出； ——特點4 小腿前外側(cè)，足背前內(nèi)側(cè)及足底L4-5突出 小腿后外側(cè)，足背外側(cè)L5-S1突出 c. 肌力下降：脛前肌力下降L 3 -4 ——特點5

50、伸趾長肌力下降L4-5 屈趾與腓腸肌肌力下降L5-S1 4） x線：d平片：脊柱側(cè)彎、變直、椎間隙變窄,schmor 1 s結(jié)節(jié) dC T ：確定及定位、定性、定級 治療原則：-防治結(jié)合，內(nèi)外兼治 -臥便板床加骨盆牽引 一非手術(shù)療法為主，手術(shù)為輔 治療方法：1、臥硬板床休息：對急性期很重要，能減輕肌痙攣，緩解癥狀 2. 骨盆牽引方）椎間隙增大，椎間孔恢復(fù)正常外形，從而解除對神經(jīng)根得擠壓 b） 椎間隙壓力減小，后縱韌帶緊張,有利于突出物得回納 c） 可使腰部痙攣得肌肉放松，減輕對椎間盤得壓力，減輕疼痛，牽引3 0分鐘 1次，二天1-2次 3、 手法治療：緩解肌肉痙攣，消

51、腫袪瘀，松解神經(jīng)根黏連，促進(jìn)局部炎癥消退，或 使突出得 髓核回納 1） 常規(guī)手法：a。準(zhǔn)備：掌摩法、按壓法、滾法 b、調(diào)整關(guān)節(jié)回納法：牽引拔絡(luò)法、斜板法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、抖動法 co結(jié)束：散法，八字分拍法，單掌拍擊法，雙掌拍擊法 2） 麻醉推拿法:a.麻醉方法:腰麻、硬膜外麻醉、訳封 b、手法:過伸推按法、直腿抬高足背伸法、采蹺法 4、 藥物治療 1） 中藥內(nèi)服:茲 虛實夾雜：補(bǔ)腎強(qiáng)筋、溫經(jīng)散寒d右歸丸+麻黃細(xì)辛附子湯 b、腎虛夾瘀:補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血通絡(luò)d右歸丸+身痛逐瘀湯 2） 外用：占痛散、活血散加生姜、蔥 3） 針灸、拔罐也有效,小針刀療法、腰尾保護(hù)法、封閉療法、功能鍛

52、煉 5。 手術(shù)療法 1） 手術(shù)適應(yīng)癥:&、經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀較重者 b、中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者，出現(xiàn)大小便失禁者 2） 手術(shù)方式:椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核吸出術(shù)、髓核溶解術(shù) Ch、10骨病 3月24日 世界結(jié)核病防治日 骨關(guān)節(jié)結(jié)核：約占結(jié)核病得3 %,每年發(fā)病率在4.5%左右；就是結(jié)核桿菌主要 經(jīng)血引起得繼發(fā)性骨與關(guān) 節(jié)慢性感染性疾病。 發(fā)于環(huán)跳（髓關(guān)節(jié)）部稱環(huán)跳痰；發(fā)于胸背部稱龜背痰（結(jié)核桿菌破壞胸椎后引起 得胸椎隆起，即胸椎脊核）；發(fā)于腰椎兩旁稱腎俞虛痰；發(fā)于膝部稱鶴膝痰，發(fā)于 踝部稱穿痰；統(tǒng)稱流痰。 病程特點：1） 10年以內(nèi)及21-3 0歲發(fā)病較多； 2） 女〉男； 3） 發(fā)生于松質(zhì)骨較多得關(guān)節(jié) 4） 脊柱占為第一；膝關(guān)節(jié)為第二；髓關(guān)節(jié)為第三 5） 易發(fā)生誤診與漏診 預(yù)后：1）結(jié)核合并其她臟器、嚴(yán)重疾患者治療難度較大； 2 ）合并竇道及混合感染者治療難度較大 3） 脊柱結(jié)核佯癱瘓者預(yù)后差； 4） 全關(guān)節(jié)結(jié)核對功能得恢復(fù)有影響； 5） 單純骨結(jié)核預(yù)后較佳； 6） 早期診治治愈合較佳。