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1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 第十三節(jié)第十三節(jié) 呼吸衰竭呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征和急性呼吸窘迫綜合征 一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭 定義定義 呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下丌能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或丌伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。 （一）病因與發(fā)病機制（一）病因與發(fā)病機制 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 如COPD、氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調，發(fā)
2、生缺氧和COCO2 2潴留 最常見的病因 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，通氣/血流比例失調，導致缺氧或合并COCO2 2潴留 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調或部分靜脈血未經氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神
3、經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 胸廓外傷、畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布丌均，影響換氣功能。 病因病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺組織病變 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病變 5.神經系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質炎、多發(fā)神經炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣丌足。 發(fā)病機制發(fā)病機制 1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制 2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響 （二）分類（二）分類 1. 1. 按血氣分 （1 1）型呼衰，缺氧: :PaOPaO2 260mmHg60mmHg （2 2）型呼
4、衰，缺O(jiān)O2 2伴COCO2 2潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg ），單純通氣丌足，缺O(jiān)O2 2和COCO2 2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重 2. 2. 按病程分：急性/ /慢性 3. 3. 按發(fā)病機制分：泵衰竭（神經肌肉病變）/ /肺衰竭（呼吸器官病變引起） （1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。吸。 1.1.
5、癥狀癥狀 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) （2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是及心功能狀態(tài)的影響。發(fā)紺的主要原因是血液中還原血紅蛋白增多血液中還原血紅蛋白增多。 1.1.癥狀癥狀 口唇及指甲發(fā)紺口唇及指甲發(fā)紺 （3 3）精神神經癥狀）精神神經癥狀 輕度缺氧輕度缺氧 注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重 煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等煩
6、躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 COCO2 2潴留早期潴留早期 興奮興奮（煩躁不安、晝睡夜醒）（煩躁不安、晝睡夜醒） COCO2 2潴留加重潴留加重 抑制抑制（表情淡漠表情淡漠、肌顫肌顫、間歇抽搐間歇抽搐、嗜睡及昏迷等嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和這種由缺氧和COCO2 2潴留潴留導致的神經精神障礙癥候群導致的神經精神障礙癥候群，稱稱肺性肺性腦病腦?。?（4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高； 多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛搏動性頭痛。 1
7、.1.癥狀癥狀 （5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血上消化道出血、 黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害 癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。 1.1.癥狀癥狀 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失等。 2.2.體征體征 （四）實驗室及其他檢查（四）實驗室及其他檢查 血氣分析 PaO250mmHg，pH 正?；蚪档?影像學檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和
8、放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查 診斷呼吸衰竭最主要的依據(jù) （五）診斷要點（五）診斷要點 有導致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動脈血氣分析 條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 診斷標準： PaO250mmHg 排除心內解剖分流和原發(fā)亍心排除量降低等 （六）治療要點（六）治療要點 1.1. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 2.2. 氧療氧療 3.3. 增加通氣量，減少增加通氣量，減少COCO2 2潴留潴留 4.4. 控制感染，積極治療原發(fā)病控制感染，積極治療原發(fā)病 5.5. 糾正酸堿平衡紊亂糾正酸堿平衡紊亂 6.6. 病因治療病因
9、治療 7.7. 重要臟器功能的監(jiān)測與支持重要臟器功能的監(jiān)測與支持 是最基本最重要的治療措施 1.1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道 緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道 2.2.氧療氧療 急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35 II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35 二、急性呼吸窘迫綜合征二、急性呼吸窘迫綜合征 定義定義 ARDS是由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭，是急性肺損傷(ALI
10、)的嚴重階段。 臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調 （一）病因與發(fā)病機制（一）病因與發(fā)病機制 1. 病因及危險因素 （1）肺內因素即對肺直接損傷的因素 化學性因素：如吸入胃內容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等 損傷因素 中性粒細胞 聚集、激活 氧自由基 蛋白酶 炎性介質 抗炎介質 抗炎性激素 巨噬細胞 內皮細胞 炎癥反應 抗炎反應 全身炎癥反 應綜
11、合征 2、發(fā)病機制 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時內發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、最早出現(xiàn)呼吸加快，并呈進行性呼吸困難、發(fā)紺等。 3、體征 早期：無或少量細濕啰音 后期：水泡音及管狀呼吸音 （三）實驗室及其他檢查（三）實驗室及其他檢查 1. X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺” 2. 動脈血氣分析 典型表現(xiàn)：低典型表現(xiàn)：低PaOPaO2 2、低、低PaCOPaCO2 2、高、高pHpH值值 呼吸空氣時， PaO260mmHg 氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）200 是診斷ARDS的必備條件！ （四）診斷要點（四）診斷要點 1.有ALI
12、和（或）ARDS的高危因素 2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 3.低氧血癥，氧合指數(shù)300時為ALI，200時為ARDS 4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影 5.PCWP（肺動脈楔壓）18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫 （五）治療要點（五）治療要點 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持不監(jiān)護 6.其他治療 原則： 面罩給氧 高濃度：FiO250% 迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施 原則： 早期：高濃度氧療無效時 肺保護性通氣 小潮氣量 加用PEEP （五）治療要點（五）治療要點 原則： 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期丌輸膠體液 輸血：新鮮血優(yōu)兇，庫
13、存血應加用微過濾器 原則： 補充足夠的營養(yǎng)，胃腸營養(yǎng) 嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質、酸堿平衡等 糖皮質激素、表面活性物質替代治療、吸入一氧化氮 1.治療原發(fā)病 2.氧療 3.機械通氣 4.液體管理 5.營養(yǎng)支持不監(jiān)護 6.其他治療 三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫 綜合征病人的護理綜合征病人的護理 （一）護理診斷（一）護理診斷/ /問題問題 1.低效性呼吸型態(tài) 不丌能進行有效呼吸有關 2.焦慮 不呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關 3.自理缺陷 不嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關 4.營養(yǎng)失調：低亍機體需要量 不氣管揑管和代謝增高有關 5.言語溝通障礙 不
14、建立人工氣道、極度衰弱有關 6.潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關肺損傷等 1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護理一般護理 （二）護理措施（二）護理措施 呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位 （二）護理措施（二）護理措施 2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。 對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 （二）護理措施（二）護理措施 3氧療護理 重要治療措施重要治療措施 （1 1）氧療適應證）氧療適應證：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg，是氧療的絕對適應證，
15、氧療是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。 （二）護理措施（二）護理措施 （2 2）氧療的方法）氧療的方法： 臨床臨床常用、簡便的方法是應用常用、簡便的方法是應用鼻導管吸氧鼻導管吸氧，還，還有有面罩面罩、氣管內和呼吸機給氧法。、氣管內和呼吸機給氧法。 缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻導管給氧；潴留者，可用鼻導管給氧； 缺缺O(jiān) O2 2嚴重而無嚴重而無COCO2 2潴留者，可用面罩給氧。潴留者，可用面罩給氧。 （二）護理措施（二）護理措施 面罩吸氧面罩吸氧 鼻導管鼻導管 （二）護理措施（二）護理措施 （3 3）氧療的原則）氧療的原則： I
16、 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（應給予較高濃度（35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%）或）或高濃度（高濃度（50%50%）氧氣吸入）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后通常要求氧療后PaOPaO2 2維持在接近正常范圍。維持在接近正常范圍。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、）、低濃度（低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧）持續(xù)吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaOPaO2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%9
17、0%以上。以上。 （二）護理措施（二）護理措施 （4 4）氧療療效的觀察）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，提示提示氧療氧療有效有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考慮考慮終止氧終止氧療療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提
18、示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，應根據(jù)血氣分析和病人表，應根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調整吸氧流量和氧濃度?，F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調整吸氧流量和氧濃度。 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 （二）護理措施（二）護理措施 練習題練習題 1.呼吸衰竭患者的病情觀察，下列哪項對
19、發(fā)現(xiàn)肺性腦病兇兆極為重要： A.皮膚及面部變化 B.神志與精神變化 C.呼吸變化 D.心率與血壓變化 E.瞳孔變化 2.呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是： A.呼吸困難 B.發(fā)紺 C.精神癥狀 D.心血管系統(tǒng)癥狀 E.消化系統(tǒng)癥狀 B A 練習題練習題 3.診斷呼吸衰竭的血氣分析標準為： APaO26.7kPa，PaCO25.3kPa BPaO28.0kPa，PaCO26.7kPa CPaO26.7kPa，PaCO28.0kPa DPaO28.0kPa，PaCO29.3kPa EPaO29.3kPa，PaCO28.0kPa 4.呼吸衰竭的治療主要在亍 A.治療原發(fā)病 B.祛除誘因 C.支持療法 D.糾正缺氧和C02潴留 E.糾正酸堿平衡失調 B D 練習題練習題 5.慢性呼吸衰竭并發(fā)肺性腦病，丌宜吸高濃度氧的主要原因是 A.防止引起氧中毒 B.缺氧丌是主要的原因 C.高濃度氧可降低頸內動脈竇化學感受器的興奮性 D.促使二氧化碳排出過快 E.誘發(fā)代謝性堿中毒 6.護士在給急性呼吸窘迫綜合征病人氧氣吸入時應采用 A.呼氣末正壓給氧 B.持續(xù)低流量給氧 C.間歇給氧 D.低濃度間歇給氧 E.以上都不是 C A
第十三節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征
