【大學課件】腦出血1

ALS FALS SMA Exit 概述概述 腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，又稱出血性腦卒中，約占全部腦卒中的2030。腦溢血中80發(fā)生于大腦半球，其余20腦干和小腦。 出血的腦血管主要是腦內(nèi)動脈，也見于腦內(nèi)靜脈或毛細血管的破裂。腦出血的主要原因是高血壓、動脈硬化造成的腦血管突然破裂引起，又稱高血壓性腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 概念 腦出血一般多見于4070歲，尤其是患有高血壓病者。男性略多于女性。 腦出血的自然人口發(fā)病率為每年4060/10萬。北方寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方，冬季發(fā)七病率高于夏季。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因 高血壓: 高血壓是腦出血的最常見的主要病因，約占全部腦出血的60以上。一般認為長期高血壓使腦內(nèi)動脈形成微動脈瘤或在腦動脈硬化造成血管壁損傷等基礎(chǔ)上，血壓突然升高，引起血管破裂、出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 動脈硬化: 腦動脈硬化包括大、中腦動脈的粥樣硬化，小動脈的彌漫性硬化和微動脈的玻璃樣變性。高血壓與動脈硬化在發(fā)展過程中相互影響、相互促進，形成惡性循環(huán)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 動脈瘤: 顱內(nèi)動脈瘤從形態(tài)上一般分為兩種：一種為囊狀，多為先天性的動脈瘤。另一種為梭型，多為動脈粥樣硬化引起。位于腦實質(zhì)內(nèi)的這兩種動脈瘤在血壓突然升高時破裂，形成腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 腦血管畸形: 腦血管畸形中引起腦出血的主要有兩型：動靜脈畸形和海綿狀血管瘤，以前者多見。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 煙霧病: 煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，好發(fā)年齡為59歲和2039歲倆馬兩個年齡段，兒童及少年多表現(xiàn)為腦梗死，青壯年多表現(xiàn)為腦出血，常位于側(cè)腦室附近，是腦室出血的常見原因。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 腦淀粉樣血管病: 腦淀粉樣血管病老年人非高血壓性腦出血的常見原因。約占腦出血的8左右，出血部位多位于腦葉。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 其他原因: 腦出血的其他少見原因還有血液病、梗死性出血、抗凝及溶栓治療、腦動脈炎、膠原性疾病和腦腫瘤等。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機制發(fā)病機制 雖然高血壓是腦出血的最常見原因，但其確切的發(fā)病機制仍不十分清楚。一般認為單純的高血壓或血管病變都不足以引起腦出血而是在原有高血壓病或血管病變的基礎(chǔ)上，血壓突然升高所致，其發(fā)病機制可能與下列因素有關(guān)： docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機制發(fā)病機制 腦動脈解剖特點 腦動脈微動脈瘤和夾層動脈瘤 腦小動脈痙攣 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病理病理 腦出血中，殼核出血最常見，約占腦出血的50，腦葉出血為15，丘腦、腦干及小腦出血各占10左右。出血灶絕大多數(shù)為單灶，僅1.82.7為多灶。 腦出血一般于發(fā)病后46小時自行停止，但少數(shù)患者仍有繼續(xù)出血，預后較差。腦水腫在腦出血后47天最重，此時患者的病情可有加重。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 既往病史既往病史 多數(shù)腦出血患者有高血壓病史及腦動脈硬化史，以50歲以上者多見。 發(fā)病誘因 雖然腦出血也可在休息或睡眠中發(fā)生，但大部分腦出血發(fā)生于活動狀態(tài)下，發(fā)病前常有神經(jīng)精神激惹因素，如過度的情緒激動、興奮、生氣、悲哀；過度勞累或用力，如長時間的飲酒玩樂、工作勞動、排便、分娩、性生活、惡夢及劇烈的咳嗽等。上述誘因均可導致交感神經(jīng)興奮，血管收縮，血壓突然升高而產(chǎn)生腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病形式 腦出血發(fā)病前多無先兆，個別患者在出血前數(shù)小時或數(shù)天可有一過性的嗜睡、意識模糊、言語不清或肢體無力、麻木等。絕大部分腦出血患者為突然發(fā)生，起病急。在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到癥狀的高峰。少部分患者病情在發(fā)病數(shù)小時后仍繼續(xù)進展，此類患者臨床癥狀較重，預后多不良。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈、嘔吐 頭痛常為腦出血的首發(fā)癥狀。頭痛是血腫造成腦組織移位牽拉血管、腦膜，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔以及高顱壓所致，當出現(xiàn)后兩種情況時頭痛明顯加劇，并伴有項強。頭暈也是腦出血較常見的癥狀，患者在頭痛的同時常有頭暈。有的腦出血患者頭暈很重，頭痛反而不明顯，尤其是小腦和腦干出血時，由于影響了前庭系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)嚴重的眩暈。顱內(nèi)壓增高也可伴有頭暈。嘔吐也是腦出血的常見癥狀多呈噴射狀嘔吐，多由出血時刺激了腦膜及顱內(nèi)壓增高所致，也可由腦干和小腦出血直接影響前庭系統(tǒng)引起。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識障礙 意識障礙是腦出血早期較突出的癥狀，一部分患者以意識障礙為主要表現(xiàn)。意識障礙的程度輕重不一，可為意識模糊、嗜睡、淺昏迷及深昏迷。腦出血后是否出現(xiàn)意識障礙主要取決于出血量及出血部位。一般大腦半球，包括基底節(jié)區(qū)的出血量超過30ml可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。丘腦、小腦尤其是腦干出血時，雖然出血量不大，但由于影響了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)或影響腦脊液循環(huán)，產(chǎn)生急性梗阻性腦積水、高顱壓，也可產(chǎn)生嚴重的意識障礙。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦出血患者的意識障礙一般持續(xù)35天，部分患者可持續(xù)12周，少數(shù)患者可持續(xù)更長時間，主要取決于出血部位及出血量，也與患者的一般狀態(tài)有關(guān)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神癥狀 部分腦出血患者在急性期可出現(xiàn)精神癥狀，情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)緊張、激動、興奮不安，也可出現(xiàn)幻聽、幻視等幻覺。有的患者可出現(xiàn)抑郁性精神癥狀，淡漠、遲鈍、意志缺乏、情緒低落、焦慮，嚴重時可出現(xiàn)木僵狀態(tài)。腦出血出現(xiàn)精神癥狀主要與出血部位有關(guān)，額葉、顳葉及丘腦出血時，常出現(xiàn)精神癥狀。腦出血時的精神癥狀一般持續(xù)12周。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦膜刺激征腦膜刺激征 腦膜刺激征也是腦出腦膜刺激征也是腦出血常見癥狀之一血常見癥狀之一，系血液進入蛛系血液進入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜下腔引起下腔引起。腦出血引起顱內(nèi)壓增腦出血引起顱內(nèi)壓增高或小腦出血時也可出現(xiàn)腦膜刺高或小腦出血時也可出現(xiàn)腦膜刺激征激征，但多以項強為主但多以項強為主，克氏征克氏征相對較輕或無相對較輕或無。腦膜刺激征在深腦膜刺激征在深昏迷時消失昏迷時消失。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 癲癇 腦出血時癲癇發(fā)生率為7左右，多在出血后即刻或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，少數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀。癲癇的發(fā)生與出血量的大小無平行關(guān)系，但與皮層損害關(guān)系密切。癲癇發(fā)作的原因系血液直接刺激腦皮質(zhì)及血壓升高、彌漫性腦血管痙攣、腦水腫、皮質(zhì)缺氧所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 語言障礙 腦出血時可以出現(xiàn)各種語言障礙，主要是構(gòu)音障礙和失語。 當腦出血損傷皮質(zhì)運動區(qū)、皮質(zhì)腦干束或延髓內(nèi)有關(guān)神經(jīng)核團時，可引起口咽部肌肉癱癱，產(chǎn)生構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為突字不清。 當腦出血損傷皮質(zhì)語言中樞、皮質(zhì)下相關(guān)核團以及它們的纖維傳導通路時，臨床上可出現(xiàn)各種失語，常見者為運動性失語、感覺性失語、混合性失語及命名性失語 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運動和感覺障礙 腦神經(jīng)障礙 由于腦出血部位不同，瞳孔可出現(xiàn)不同改變。中腦出血時因損害了位于中腦的縮瞳核及其纖維，可出現(xiàn)瞳孔擴大。較重的腦橋出血可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小，有時為針尖樣大小，是影響了雙側(cè)交感神經(jīng)下行纖維所致。丘腦出血時由于損害了交感神經(jīng)中樞，可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，并伴同側(cè)眼裂變小、眼球內(nèi)陷，即Horner 征。如果腦出血引起天幕疝時，病灶側(cè)動眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴大。當腦出血引起中心疝時，雙側(cè)瞳孔，晚期時可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運動和感覺障礙 眼位變化，腦出血時可出現(xiàn)雙眼協(xié)同運動障礙，主要為凝視麻痹。大腦半球出血時雙眼凝視病灶側(cè)；腦橋出血時，腦橋出血時，雙眼凝視病灶對側(cè)。大腦半球出血引起的凝視麻痹持續(xù)的時間較短，約數(shù)小時到3天左右即可恢復，一般步超過1周。腦橋出血引起的凝視麻痹持續(xù)時間較短，多為12周以上，或為恒久性。丘腦出血時可出現(xiàn)雙眼向下或內(nèi)下凝視，上視不能或不全。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦干出血由于損傷了不同的腦神經(jīng)核及其纖維，在臨床上可出現(xiàn)相應腦神經(jīng)麻痹的癥狀，將在腦干出血中描述。 大腦半球出血時，可出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱和中樞性舌下神經(jīng)癱，是由于皮質(zhì)腦干束受損害所致。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肢體運動障礙 腦出血時多有肢體癱瘓及病理反射。在急性期，肢體癱瘓多呈軟癱，肌張力減低、腱反射減弱。急性期過后，癱瘓肢體的肌張力逐漸增高，腱反射亢進?；颊呋杳詴r，可壓眶刺激患者，觀察患者肢體活動情況，或是檢查患者上肢是否有揚鞭征及下肢是否呈外旋位（肯尼迪征）來判斷患者是否存在肢體癱瘓。 腦出血根據(jù)其損害部位不同，臨床上可以表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓、單肢癱瘓或四肢癱瘓。 小腦出血多無肢體癱瘓而表現(xiàn)為同側(cè)肢體共濟失調(diào)。 基底節(jié)區(qū)腦出血有時可出現(xiàn)肢體不自主運動。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感覺障礙 腦出血雖可以出現(xiàn)各種感覺障礙，但以偏身感覺障礙最常見，如同時伴有偏側(cè)肢體癱瘓及偏盲，則稱為“三偏”征。腦出血時，感覺障礙相對輕于運動障礙。 其他癥狀 發(fā)熱：腦出血時發(fā)熱為常見癥狀，見于3種原因。一是腦出血影響了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)生中樞熱，多為持續(xù)性高熱（390C以上），不超過38.50C，可持續(xù)一周。三是并發(fā)各種感染后的發(fā)熱。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道出血：15%43%的腦出血患者出現(xiàn)消化道出血，臨床上出現(xiàn)嘔血和黑便，以嘔血更為常見。腦出血靠近中線，特別是影響丘腦下部者或昏迷深，顱內(nèi)壓高者消化道出血發(fā)生率高。 并發(fā)感染：腦出血患者，尤其是昏迷的患者，由于誤咽、誤吸及機體抵抗力下降等原因，常并發(fā)各種感染，其中以呼吸道、肺部感染最常見。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查及特殊檢查 頭部頭部CT 頭部CT掃描是診斷腦出血的首選檢查方法。頭部CT對于腦出血急性期的診斷陽性率幾乎為100，一般CT即可發(fā)現(xiàn)容積為1ml大小的血腫。CT可直接顯示血腫的部位、大小，血腫對周圍組織的影響，是否有腦組織移位及是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，并能動態(tài)觀察血腫的變化，對指導臨床治療及判斷預后均有極大的幫助。 血腫及水腫帶的存在常引起腦室、腦池、腦溝受壓變窄和中線結(jié)構(gòu)移位，稱為占位效應。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查及特殊檢查 頭部磁共振（MRI） 頭部MRI用于診斷腦出血時，很多方面并不優(yōu)于CT，僅在CT片上血腫呈等密度影而無法辨認時，MRI檢查才具一定意義，所以MRI不應作為腦出血的常規(guī)檢查方法，更不能取代CT。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查及特殊檢查 腦脊液檢查 隨著CT的普及，目前正逐漸放棄把腦脊液檢查作為診斷腦出血的方法。 腦出血時腦脊液壓力增高，可呈血性。 腦血管造影 疑有腦血管畸形或腦動脈瘤時，可做腦血管造影或MRI。 血、尿常規(guī)及血糖 血白細胞數(shù)在腦出血急性期常升高。尿常規(guī)檢查可見尿蛋白及尿糖陽性。血糖在腦出血急性期也可升高。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 診斷及鑒別診斷 一、診斷 有高血壓病史，年齡在4070歲之間，動態(tài)發(fā)病，突然頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙，頭部CT見腦實質(zhì)內(nèi)高密度出血灶即可確診。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別，主要鑒別點見表 鑒別診斷 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 缺血性腦血管病 出血性腦血管病 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡 多在60歲以上 青壯年多 5565歲者多見 各組年齡均有 常見病因 動脈粥樣硬化 風濕性心臟病 高血壓及動脈硬化 動脈瘤、血管畸形 起病時狀況 多在安靜時 不定 不 多在活動時 多在活動時 起病緩急 較緩（小時、天） 最急（秒、分） 急（分、小時） 急（分） 昏迷 較輕 少、短暫 深而持續(xù) 少、短暫、較淺 頭痛 無 少有 神志清楚者有 劇烈 嘔吐 少見 少見 多見 多見 血壓 正?；蛟龈?多正常 明顯增高 正?；蛟龈?瞳孔 多正常 多正常 腦疝時患側(cè) 患側(cè)大或正常 眼底 動脈硬化 可見動脈栓塞 可見視網(wǎng)膜出血 可見玻璃體下出血 偏癱 多見 多見 多見 正常 頸強直 無 無 多有 多明顯 腦脊液 多正常 多正常 壓力增高可為血性 壓力增高均勻血性 CT檢查 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見高密度影 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別 腦出血發(fā)病后即迅速昏迷者，須與可引起昏迷的全身疾病，如糖尿病、肝昏迷、尿毒癥、低血糖、藥物中毒、急性酒精中毒及一氧化碳中毒等相鑒別。內(nèi)科疾病致昏迷者多有既往病史，緩慢發(fā)病，無定位體征，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的血液生化學改變，頭部CT正常。中毒患者有服藥、飲酒史或有中毒環(huán)境，無定位體征，頭部CT正常。應認真詢問病史仔細查體，如發(fā)現(xiàn)患者有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如共同偏視、瞳孔不等大、一側(cè)面部船帆現(xiàn)象、揚鞭征及一側(cè)下肢外旋位（肯尼迪征）時，應考慮腦出血的可能性，作頭部CT見腦實質(zhì)內(nèi)有高密度灶即可診斷 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別 腦外傷患者有明確外傷史，頭部CT可見腦挫裂傷及硬膜外或硬膜下血腫。 腦腫瘤患者逐漸起病，緩慢進展，肢體癱瘓較輕，頭部CT可見腫瘤征象，必要時可做增強掃描。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 過去一直認為腦出血是一個短時間內(nèi)的活動性出血。一般在46小時內(nèi)停止，以后病情加重主要是由于腦水腫等造成的。近年來通過對腦出血患者進行CT動態(tài)觀察并與尸檢結(jié)合發(fā)現(xiàn)，有的腦出血患者在一段時間內(nèi)繼續(xù)出血。 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再出血是指一次性出血完全停止后，血管再次破裂出血，是兩個過程或兩個事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個過程，是指一次出血不斷發(fā)展，在一段時間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間：腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報告不同，為1652，發(fā)生時間以6小時內(nèi)最多，624小時部分患者有繼續(xù)出血，24小時后很少有繼續(xù)出血。 影響腦出血繼續(xù)出血的因素：過去曾經(jīng)認為腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高有關(guān)，現(xiàn)在通過臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高和繼續(xù)出血無相關(guān)性。目前認為下列因素與繼續(xù)出血有關(guān)：（1）部位：臨近腦室的部位，如丘腦、殼核繼續(xù)出血的發(fā)生率較高，可能與腦室支持力弱有關(guān)；（2）血腫形成：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血的發(fā)生率是形狀規(guī)則者的2倍；（3）飲酒：長期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高，可能與長期飲酒造成肝功能嚴重損害，致凝血機能障礙所致；（4）肝功能嚴重損害者繼續(xù)出血的發(fā)生率高于肝功能正常者的3倍，道理同上。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血與臨床病情的關(guān)系：多數(shù)學者認為繼續(xù)出血使病情加重，并使患者的死亡率增加。 腦出血繼續(xù)出血標準：腦出血繼續(xù)出血的診斷是以CT上血腫擴大來確定，一般認為血腫體積增大超過33時即可確診。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 治療治療 一般治療一般治療 腦出血的患者應臥床，保持安靜?；杳曰颊邞獙㈩^歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。如分泌物不能順利流出時，應隨時吸出，必要時進行氣管切開，保持呼吸道通暢。需要時應吸氧。密切觀察患者血壓、呼吸及瞳孔情況，有條件應做血壓及心電監(jiān)測，直至病情穩(wěn)定為止。 過去強調(diào)腦出血患者不能搬動，一應就地治療，防止再出血。近年來，通過臨床CT的追蹤觀察，高血壓性腦出血第1天后很少再出血，因此，首先考慮的是對確診和治療是否需要搬動，再考慮患者的情況是否允許搬動 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 一般治療一般治療 對癥治療：有尿潴留時應導尿。過度煩躁不安的患者可根據(jù)情況適當應用鎮(zhèn)靜藥物，但可影響對患者病情的觀察，增加呼吸道感染的機會，所以有些學者反對應用。腦出血患者常有大便干燥及排便困難，可預防性的口服果導片，100mg,1天1次，或排便時肛內(nèi)注入開塞露。 腦出血患者臥床時間并無統(tǒng)一標準，國外學者認為46周為好，與血管壁的修復一致，相對安全。國內(nèi)學者多主張臥床3周，具體時間應根據(jù)患者具體情況而定。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 腦出血患者一般血壓都高，甚至比平時更高。除了患者本來就有高血壓外，腦出血后顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高以保持腦組織供血是其主要原因。另外，腦出血后患者精神緊張、頭痛、尿潴留等也可引起血壓升高。 因為高顱壓是患者血壓高于發(fā)病前水平的主要因素，所以降顱壓治療的同時，可使多數(shù)患者的血壓恢復或接近病前水平，故血壓略高于病前水平者，可不用降血壓藥物。病前血壓程度不清者，可維持血壓在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 因為腦出血后的血壓升高主要是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，以維持顱內(nèi)灌注壓和腦血流量，此時如果急于麻木的降低血壓，可能破壞患者的血管自身調(diào)節(jié)功能，影響腦的血液循環(huán)，加重腦水腫，使病情進一步惡化。絕大多數(shù)患者認為腦出血繼續(xù)出血與血壓無關(guān)。所以，對腦出血患者高血壓進行降壓治療一定要慎重。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 血壓過高的腦出血患者，經(jīng)降顱壓治療后，收縮壓仍在26.6kPa（200mmHg）以上時，可慎重使用降血壓藥物。能口服者，可口服心痛定、卡托普利或依那普利等。不能口服者，可肌注硫酸鎂1.252.5g。多數(shù)患者不主張肌注利血平降血壓治療，因其可造成血壓持續(xù)性下降，嚴重時可危及患者生命。如血壓持續(xù)過高，有條件時最好在血壓監(jiān)測下，靜脈滴注壓寧定,每次250mg,加入500ml液體中緩慢靜點,根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸入藥量,是一種有效而安全得方法.血壓過低著還應適當提高血壓. docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 腦出血急性期患者死亡得主要原因是顱內(nèi)壓增高引起得腦疝,所以腦出血急性期治療得關(guān)鍵是降低顱內(nèi)壓,防止腦疝形成.常用得降低顱內(nèi)壓藥物有: docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇:為臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓藥物,是一種高滲性脫水藥物.其作用機制是提高血漿滲透壓，使腦組織中的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液中，經(jīng)腎臟排出。用藥約20分鐘開始起作用，23小時脫水作用最強，可維持68小時。成人常規(guī)用量為20甘露醇250ml,6-8小時1次，在30分鐘內(nèi)輸入。若患者年齡較大或有心腎功能不全時，每次甘露醇用量可減為125ml,輸入時間也略延長，也可取得滿意的療效。甘露醇有輕微的“反跳”現(xiàn)象，對病情無大影響。其大量利尿同時可致低鉀，并偶可引起血尿，應用時應引起注意。 . 甘露醇對腎臟的毒性作用早已被人們認識到，臨床上甘露醇引起急性腎功能衰竭的報告。甘露醇對腎臟血管有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴張，大劑量則可引起腎臟血管收縮。因此，近來有人在沒有出現(xiàn)腦疝的情況下，采用小劑量甘露醇給藥法，每次成人劑量為125ml，據(jù)稱療效與大劑量時相仿 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇對腎臟的毒性作用早已被人們認識到，臨床上甘露醇引起急性腎功能衰竭的報告。甘露醇對腎臟血管有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴張，大劑量則可引起腎臟血管收縮。因此，近來有人在沒有出現(xiàn)腦疝的情況下，采用小劑量甘露醇給藥法，每次成人劑量為125ml，據(jù)稱療效與大劑量時相仿。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 山梨醇：作用及用藥方法與甘露醇類似但作用較甘露醇弱?，F(xiàn)已很少應用。 復方甘油:是一種高滲性脫水藥，優(yōu)點是，作用溫和而持久，沒有“反跳”現(xiàn)象，并可參加三羧循環(huán)，供給機體能量，對心腎功能 無損害，不影響水電解質(zhì)平衡。缺點是，作用弱，靜脈點滴時間長，輸液速度快時，可出現(xiàn)溶血反應。所以，復方甘油適用于有心腎功能不全的患者，而不適用于需要搶救的患者，具體用法是成人每次500ml，1天12次，緩慢靜滴，每分鐘2ml(3-4小時輸完)?？膳c甘露醇交替使用。靜點速度較快時，可能出現(xiàn)血紅蛋白尿（溶血），應立即停藥，血紅蛋白尿消失后可繼續(xù)使用。甘油果糖是顯新型制劑，克服了易溶血的缺點，用法同復方甘油。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 利尿劑：腦出血時，利尿劑已不單獨常規(guī)應用，多在搶救時作甘露醇等的補充治療。常用的利尿劑為速尿，每次2060mg，加入4060ml的50葡萄糖中緩慢靜脈推注，可每6小時1次。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 止血藥的應用的應用 很多資料表明，止血藥對高血壓的死亡率及病程并無影響。所以對高血壓性腦出血患者不使用止血藥的觀點已被普遍接受。有人認為對非高血壓性腦出血患者使用抗纖溶藥物以防止再出血有一定意義，尤其是腦動脈瘤破裂出血者。使用方法為，6氨基己酸68g/d，加入500ml液體內(nèi)靜點，用23周 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素雖有減輕腦水腫、保護細胞膜、提高機體應急能力等作用，但可誘發(fā)和加重腦出血患者應急性潰瘍和感染，所以腦出血時不作常規(guī)使用，僅在病情危重時作為搶救措施之一短暫使用。常用藥物為地塞米松，1020mg加入液體中靜點。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 抗菌素的應用抗菌素的應用 對于沒用感染跡象的腦出血患者，除昏迷者外，不主張預防性應用抗菌素，如發(fā)現(xiàn)有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染時，應選用相應而有效的抗菌素進行治療。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 鼻飼鼻飼 腦出血患者吞咽困難或昏迷時應予以鼻飼，以保證營養(yǎng)供應和必須口服藥物的喂入，鼻飼時，應注意食物的溫度，每次注入食物的量不要太大，以200ml左右為宜，并注意保持鼻飼管的清潔。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)適應癥：無嚴重的心、肺、腎等疾病，血壓不超過26.6/16kPa(200/100mmHg)，生命體征平穩(wěn)者，如病情需要，可手術(shù)治療?，F(xiàn)在多認為年齡不應作為考慮是否手術(shù)治療的主要因素。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 不同部位腦出血的手術(shù)適應癥如下： 腦葉出血血腫量大于40ml或血腫波及、壓迫腦功能區(qū)時應手術(shù)治療。 殼核出血血腫量在3050ml之間內(nèi)科保守治療后癥狀仍有進行性加重，意識障礙逐漸加深或出現(xiàn)腦疝時，應手術(shù)治療。血腫量超過50ml時，應手術(shù)治療。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 小腦出血血腫量超過15ml或直徑超過3cm時，應考慮手術(shù)治療。如血腫量超過20ml或有腦干受壓癥狀時，應緊急手術(shù)治療，清除血腫，否則隨時可能發(fā)生腦疝死亡。 丘腦出血因其部位較深，手術(shù)時損傷較大，故多主張內(nèi)科保守治療，如果出血量大于10ml，且臨床癥狀進行性加重時，可考慮手術(shù)治療，但有學者認為不宜做血腫全部清除，而做血腫次全清除效果更好。如丘腦出血破入腦室，形成腦室鑄型或形成急性梗阻性腦積水時，應作腦室引流術(shù) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 腦干出血，目前多不主張手術(shù)治療，認為手術(shù)不能降低腦干出血的死亡率。但近年來國外一些學者對腦干出血進行手術(shù)治療取得了較好的療效。如腦干出血血腫直徑大于1.8cm時，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法以立體定向穿刺抽血為好，也可行血腫清除術(shù)。 手術(shù)方法一般有兩種，開顱清除血腫和穿刺吸除血腫目前比較廣泛應用的是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，這種方法由配套專利器械、血腫液化技術(shù)及臨床治療方法組成。操作簡便、療效好、安全可靠 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 預后預后 死亡率死亡率 近年來由于診斷水平及治療技術(shù)的進步，腦出血的死亡率有所下降，國內(nèi)報告為3552。一、一、 死亡原因死亡原因 腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、各種并發(fā)癥。 影響預后的因素影響預后的因素 年齡大小、血腫量多少及出血部位是影響預后的主因素。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 預防預防 主要是預防和治療高血壓主要是預防和治療高血壓病及動脈硬化。病及動脈硬化。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit docin/sundae_meng