【大學(xué)課件】腦出血1

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1、ALS FALS SMA Exit 概述概述 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，又稱(chēng)出血性腦卒中，約占全部腦卒中的2030。腦溢血中80發(fā)生于大腦半球，其余20腦干和小腦。 出血的腦血管主要是腦內(nèi)動(dòng)脈，也見(jiàn)于腦內(nèi)靜脈或毛細(xì)血管的破裂。腦出血的主要原因是高血壓、動(dòng)脈硬化造成的腦血管突然破裂引起，又稱(chēng)高血壓性腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 概念 腦出血一般多見(jiàn)于4070歲，尤其是患有高血壓病者。男性略多于女性。 腦出血的自然人口發(fā)病率為每年4060/10萬(wàn)。北方寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方，冬季發(fā)七病率高于夏季。 docin/sundae_meng ALS

2、 FALS SMA Exit 病因 高血壓: 高血壓是腦出血的最常見(jiàn)的主要病因，約占全部腦出血的60以上。一般認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓使腦內(nèi)動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤或在腦動(dòng)脈硬化造成血管壁損傷等基礎(chǔ)上，血壓突然升高，引起血管破裂、出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 動(dòng)脈硬化: 腦動(dòng)脈硬化包括大、中腦動(dòng)脈的粥樣硬化，小動(dòng)脈的彌漫性硬化和微動(dòng)脈的玻璃樣變性。高血壓與動(dòng)脈硬化在發(fā)展過(guò)程中相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 動(dòng)脈瘤: 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤從形態(tài)上一般分為兩種：一種為囊狀，多為先天

3、性的動(dòng)脈瘤。另一種為梭型，多為動(dòng)脈粥樣硬化引起。位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的這兩種動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)破裂，形成腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 腦血管畸形: 腦血管畸形中引起腦出血的主要有兩型：動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤，以前者多見(jiàn)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 煙霧病: 煙霧病又稱(chēng)腦底異常血管網(wǎng)癥，好發(fā)年齡為59歲和2039歲倆馬兩個(gè)年齡段，兒童及少年多表現(xiàn)為腦梗死，青壯年多表現(xiàn)為腦出血，常位于側(cè)腦室附近，是腦室出血的常見(jiàn)原因。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA E

4、xit 病因病因 腦淀粉樣血管病: 腦淀粉樣血管病老年人非高血壓性腦出血的常見(jiàn)原因。約占腦出血的8左右，出血部位多位于腦葉。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病因病因 其他原因: 腦出血的其他少見(jiàn)原因還有血液病、梗死性出血、抗凝及溶栓治療、腦動(dòng)脈炎、膠原性疾病和腦腫瘤等。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 雖然高血壓是腦出血的最常見(jiàn)原因，但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。一般認(rèn)為單純的高血壓或血管病變都不足以引起腦出血而是在原有高血壓病或血管病變的基礎(chǔ)上，血壓突然升高所致，其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)

5、： docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)脈解剖特點(diǎn) 腦動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤 腦小動(dòng)脈痙攣 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 病理病理 腦出血中，殼核出血最常見(jiàn)，約占腦出血的50，腦葉出血為15，丘腦、腦干及小腦出血各占10左右。出血灶絕大多數(shù)為單灶，僅1.82.7為多灶。 腦出血一般于發(fā)病后46小時(shí)自行停止，但少數(shù)患者仍有繼續(xù)出血，預(yù)后較差。腦水腫在腦出血后47天最重，此時(shí)患者的病情可有加重。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 既往病史既往

6、病史 多數(shù)腦出血患者有高血壓病史及腦動(dòng)脈硬化史，以50歲以上者多見(jiàn)。 發(fā)病誘因 雖然腦出血也可在休息或睡眠中發(fā)生，但大部分腦出血發(fā)生于活動(dòng)狀態(tài)下，發(fā)病前常有神經(jīng)精神激惹因素，如過(guò)度的情緒激動(dòng)、興奮、生氣、悲哀；過(guò)度勞累或用力，如長(zhǎng)時(shí)間的飲酒玩樂(lè)、工作勞動(dòng)、排便、分娩、性生活、惡夢(mèng)及劇烈的咳嗽等。上述誘因均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血管收縮，血壓突然升高而產(chǎn)生腦出血。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病形式 腦出血發(fā)病前多無(wú)先兆，個(gè)別患者在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有一過(guò)性的嗜睡、意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清或肢體無(wú)力、麻木等。絕大部分腦出血患者為突然發(fā)生，

7、起病急。在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到癥狀的高峰。少部分患者病情在發(fā)病數(shù)小時(shí)后仍繼續(xù)進(jìn)展，此類(lèi)患者臨床癥狀較重，預(yù)后多不良。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈、嘔吐 頭痛常為腦出血的首發(fā)癥狀。頭痛是血腫造成腦組織移位牽拉血管、腦膜，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔以及高顱壓所致，當(dāng)出現(xiàn)后兩種情況時(shí)頭痛明顯加劇，并伴有項(xiàng)強(qiáng)。頭暈也是腦出血較常見(jiàn)的癥狀，患者在頭痛的同時(shí)常有頭暈。有的腦出血患者頭暈很重，頭痛反而不明顯，尤其是小腦和腦干出血時(shí)，由于影響了前庭系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈。顱內(nèi)壓增高也可伴有頭暈。嘔吐也是腦出血的常見(jiàn)癥狀多呈噴射狀嘔吐，多由出

8、血時(shí)刺激了腦膜及顱內(nèi)壓增高所致，也可由腦干和小腦出血直接影響前庭系統(tǒng)引起。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是腦出血早期較突出的癥狀，一部分患者以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。意識(shí)障礙的程度輕重不一，可為意識(shí)模糊、嗜睡、淺昏迷及深昏迷。腦出血后是否出現(xiàn)意識(shí)障礙主要取決于出血量及出血部位。一般大腦半球，包括基底節(jié)區(qū)的出血量超過(guò)30ml可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。丘腦、小腦尤其是腦干出血時(shí)，雖然出血量不大，但由于影響了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)或影響腦脊液循環(huán)，產(chǎn)生急性梗阻性腦積水、高顱壓，也可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙。 docin/sundae_men

9、g ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦出血患者的意識(shí)障礙一般持續(xù)35天，部分患者可持續(xù)12周，少數(shù)患者可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，主要取決于出血部位及出血量，也與患者的一般狀態(tài)有關(guān)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神癥狀 部分腦出血患者在急性期可出現(xiàn)精神癥狀，情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)緊張、激動(dòng)、興奮不安，也可出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視等幻覺(jué)。有的患者可出現(xiàn)抑郁性精神癥狀，淡漠、遲鈍、意志缺乏、情緒低落、焦慮，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵狀態(tài)。腦出血出現(xiàn)精神癥狀主要與出血部位有關(guān)，額葉、顳葉及丘腦出血時(shí)，常出現(xiàn)精神癥狀。腦出血時(shí)的精神癥狀一般持續(xù)12周。

10、 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦膜刺激征腦膜刺激征 腦膜刺激征也是腦出腦膜刺激征也是腦出血常見(jiàn)癥狀之一血常見(jiàn)癥狀之一，系血液進(jìn)入蛛系血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜下腔引起下腔引起。腦出血引起顱內(nèi)壓增腦出血引起顱內(nèi)壓增高或小腦出血時(shí)也可出現(xiàn)腦膜刺高或小腦出血時(shí)也可出現(xiàn)腦膜刺激征激征，但多以項(xiàng)強(qiáng)為主但多以項(xiàng)強(qiáng)為主，克氏征克氏征相對(duì)較輕或無(wú)相對(duì)較輕或無(wú)。腦膜刺激征在深腦膜刺激征在深昏迷時(shí)消失昏迷時(shí)消失。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 癲癇 腦出血時(shí)癲癇發(fā)生率為7

11、左右，多在出血后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，少數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀。癲癇的發(fā)生與出血量的大小無(wú)平行關(guān)系，但與皮層損害關(guān)系密切。癲癇發(fā)作的原因系血液直接刺激腦皮質(zhì)及血壓升高、彌漫性腦血管痙攣、腦水腫、皮質(zhì)缺氧所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 語(yǔ)言障礙 腦出血時(shí)可以出現(xiàn)各種語(yǔ)言障礙，主要是構(gòu)音障礙和失語(yǔ)。 當(dāng)腦出血損傷皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、皮質(zhì)腦干束或延髓內(nèi)有關(guān)神經(jīng)核團(tuán)時(shí)，可引起口咽部肌肉癱癱，產(chǎn)生構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為突字不清。 當(dāng)腦出血損傷皮質(zhì)語(yǔ)言中樞、皮質(zhì)下相關(guān)核團(tuán)以及它們的纖維傳導(dǎo)通路時(shí)，臨床上可出現(xiàn)各種失語(yǔ)，常見(jiàn)者為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、

12、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)及命名性失語(yǔ) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙 腦神經(jīng)障礙 由于腦出血部位不同，瞳孔可出現(xiàn)不同改變。中腦出血時(shí)因損害了位于中腦的縮瞳核及其纖維，可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。較重的腦橋出血可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小，有時(shí)為針尖樣大小，是影響了雙側(cè)交感神經(jīng)下行纖維所致。丘腦出血時(shí)由于損害了交感神經(jīng)中樞，可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，并伴同側(cè)眼裂變小、眼球內(nèi)陷，即Horner 征。如果腦出血引起天幕疝時(shí)，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)腦出血引起中心疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔，晚期時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大。 docin/sundae_meng

13、ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙 眼位變化，腦出血時(shí)可出現(xiàn)雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，主要為凝視麻痹。大腦半球出血時(shí)雙眼凝視病灶側(cè)；腦橋出血時(shí)，腦橋出血時(shí)，雙眼凝視病灶對(duì)側(cè)。大腦半球出血引起的凝視麻痹持續(xù)的時(shí)間較短，約數(shù)小時(shí)到3天左右即可恢復(fù)，一般步超過(guò)1周。腦橋出血引起的凝視麻痹持續(xù)時(shí)間較短，多為12周以上，或?yàn)楹憔眯?。丘腦出血時(shí)可出現(xiàn)雙眼向下或內(nèi)下凝視，上視不能或不全。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦干出血由于損傷了不同的腦神經(jīng)核及其纖維，在臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)腦神經(jīng)麻痹的癥狀，將在腦干出血中描述。 大腦半

14、球出血時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱和中樞性舌下神經(jīng)癱，是由于皮質(zhì)腦干束受損害所致。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肢體運(yùn)動(dòng)障礙 腦出血時(shí)多有肢體癱瘓及病理反射。在急性期，肢體癱瘓多呈軟癱，肌張力減低、腱反射減弱。急性期過(guò)后，癱瘓肢體的肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)?；颊呋杳詴r(shí)，可壓眶刺激患者，觀察患者肢體活動(dòng)情況，或是檢查患者上肢是否有揚(yáng)鞭征及下肢是否呈外旋位（肯尼迪征）來(lái)判斷患者是否存在肢體癱瘓。 腦出血根據(jù)其損害部位不同，臨床上可以表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓、單肢癱瘓或四肢癱瘓。 小腦出血多無(wú)肢體癱瘓而表現(xiàn)為同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。 基底節(jié)區(qū)腦出血有時(shí)

15、可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感覺(jué)障礙 腦出血雖可以出現(xiàn)各種感覺(jué)障礙，但以偏身感覺(jué)障礙最常見(jiàn)，如同時(shí)伴有偏側(cè)肢體癱瘓及偏盲，則稱(chēng)為“三偏”征。腦出血時(shí)，感覺(jué)障礙相對(duì)輕于運(yùn)動(dòng)障礙。 其他癥狀 發(fā)熱：腦出血時(shí)發(fā)熱為常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)于3種原因。一是腦出血影響了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)生中樞熱，多為持續(xù)性高熱（390C以上），不超過(guò)38.50C，可持續(xù)一周。三是并發(fā)各種感染后的發(fā)熱。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道出血：15%43%的腦出血患者出現(xiàn)消化道出

16、血，臨床上出現(xiàn)嘔血和黑便，以嘔血更為常見(jiàn)。腦出血靠近中線，特別是影響丘腦下部者或昏迷深，顱內(nèi)壓高者消化道出血發(fā)生率高。 并發(fā)感染：腦出血患者，尤其是昏迷的患者，由于誤咽、誤吸及機(jī)體抵抗力下降等原因，常并發(fā)各種感染，其中以呼吸道、肺部感染最常見(jiàn)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 頭部頭部CT 頭部CT掃描是診斷腦出血的首選檢查方法。頭部CT對(duì)于腦出血急性期的診斷陽(yáng)性率幾乎為100，一般CT即可發(fā)現(xiàn)容積為1ml大小的血腫。CT可直接顯示血腫的部位、大小，血腫對(duì)周?chē)M織的影響，是否有腦組織移位及是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔

17、，并能動(dòng)態(tài)觀察血腫的變化，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后均有極大的幫助。 血腫及水腫帶的存在常引起腦室、腦池、腦溝受壓變窄和中線結(jié)構(gòu)移位，稱(chēng)為占位效應(yīng)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 頭部磁共振（MRI） 頭部MRI用于診斷腦出血時(shí)，很多方面并不優(yōu)于CT，僅在CT片上血腫呈等密度影而無(wú)法辨認(rèn)時(shí)，MRI檢查才具一定意義，所以MRI不應(yīng)作為腦出血的常規(guī)檢查方法，更不能取代CT。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 腦脊液檢查 隨著CT的普及，目

18、前正逐漸放棄把腦脊液檢查作為診斷腦出血的方法。 腦出血時(shí)腦脊液壓力增高，可呈血性。 腦血管造影 疑有腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤時(shí)，可做腦血管造影或MRI。 血、尿常規(guī)及血糖 血白細(xì)胞數(shù)在腦出血急性期常升高。尿常規(guī)檢查可見(jiàn)尿蛋白及尿糖陽(yáng)性。血糖在腦出血急性期也可升高。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 診斷及鑒別診斷 一、診斷 有高血壓病史，年齡在4070歲之間，動(dòng)態(tài)發(fā)病，突然頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙，頭部CT見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度出血灶即可確診。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別，主要鑒別點(diǎn)見(jiàn)表

19、 鑒別診斷 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 缺血性腦血管病 出血性腦血管病 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡 多在60歲以上 青壯年多 5565歲者多見(jiàn) 各組年齡均有 常見(jiàn)病因 動(dòng)脈粥樣硬化 風(fēng)濕性心臟病 高血壓及動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤、血管畸形 起病時(shí)狀況 多在安靜時(shí) 不定 不 多在活動(dòng)時(shí) 多在活動(dòng)時(shí) 起病緩急 較緩（小時(shí)、天） 最急（秒、分） 急（分、小時(shí)） 急（分） 昏迷 較輕 少、短暫 深而持續(xù) 少、短暫、較淺 頭痛 無(wú) 少有 神志清楚者有 劇烈 嘔吐 少見(jiàn) 少見(jiàn) 多見(jiàn) 多見(jiàn) 血壓 正?；蛟龈?多正常 明顯增高 正常或增高 瞳孔 多

20、正常 多正常 腦疝時(shí)患側(cè) 患側(cè)大或正常 眼底 動(dòng)脈硬化 可見(jiàn)動(dòng)脈栓塞 可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血 可見(jiàn)玻璃體下出血 偏癱 多見(jiàn) 多見(jiàn) 多見(jiàn) 正常 頸強(qiáng)直 無(wú) 無(wú) 多有 多明顯 腦脊液 多正常 多正常 壓力增高可為血性 壓力增高均勻血性 CT檢查 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)高密度影 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別 腦出血發(fā)病后即迅速昏迷者，須與可引起昏迷的全身疾病，如糖尿病、肝昏迷、尿毒癥、低血糖、藥物中毒、急性酒精中毒及一氧化碳中毒等相鑒別。內(nèi)科疾病致昏迷者多有既往病史，緩慢發(fā)病，無(wú)定位體征，實(shí)驗(yàn)室檢查可

21、發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的血液生化學(xué)改變，頭部CT正常。中毒患者有服藥、飲酒史或有中毒環(huán)境，無(wú)定位體征，頭部CT正常。應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史仔細(xì)查體，如發(fā)現(xiàn)患者有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如共同偏視、瞳孔不等大、一側(cè)面部船帆現(xiàn)象、揚(yáng)鞭征及一側(cè)下肢外旋位（肯尼迪征）時(shí)，應(yīng)考慮腦出血的可能性，作頭部CT見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度灶即可診斷 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別 腦外傷患者有明確外傷史，頭部CT可見(jiàn)腦挫裂傷及硬膜外或硬膜下血腫。 腦腫瘤患者逐漸起病，緩慢進(jìn)展，肢體癱瘓較輕，頭部CT可見(jiàn)腫瘤征象，必要時(shí)可做增強(qiáng)掃描。 docin/sundae_meng ALS

22、 FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 過(guò)去一直認(rèn)為腦出血是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)的活動(dòng)性出血。一般在46小時(shí)內(nèi)停止，以后病情加重主要是由于腦水腫等造成的。近年來(lái)通過(guò)對(duì)腦出血患者進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察并與尸檢結(jié)合發(fā)現(xiàn)，有的腦出血患者在一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)出血。 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再出血是指一次性出血完全停止后，血管再次破裂出血，是兩個(gè)過(guò)程或兩個(gè)事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個(gè)過(guò)程，是指一次出血不斷發(fā)展，在一段時(shí)間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過(guò)程。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間：腦出

23、血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報(bào)告不同，為1652，發(fā)生時(shí)間以6小時(shí)內(nèi)最多，624小時(shí)部分患者有繼續(xù)出血，24小時(shí)后很少有繼續(xù)出血。 影響腦出血繼續(xù)出血的因素：過(guò)去曾經(jīng)認(rèn)為腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高有關(guān)，現(xiàn)在通過(guò)臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高和繼續(xù)出血無(wú)相關(guān)性。目前認(rèn)為下列因素與繼續(xù)出血有關(guān)：（1）部位：臨近腦室的部位，如丘腦、殼核繼續(xù)出血的發(fā)生率較高，可能與腦室支持力弱有關(guān)；（2）血腫形成：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血的發(fā)生率是形狀規(guī)則者的2倍；（3）飲酒：長(zhǎng)期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高，可能與長(zhǎng)期飲酒造成肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，致凝血機(jī)能障礙所致；（4）肝功能?chē)?yán)重?fù)p害者繼續(xù)出血的發(fā)生率高于肝功能正常者的3

24、倍，道理同上。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血與臨床病情的關(guān)系：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼續(xù)出血使病情加重，并使患者的死亡率增加。 腦出血繼續(xù)出血標(biāo)準(zhǔn)：腦出血繼續(xù)出血的診斷是以CT上血腫擴(kuò)大來(lái)確定，一般認(rèn)為血腫體積增大超過(guò)33時(shí)即可確診。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 治療治療 一般治療一般治療 腦出血的患者應(yīng)臥床，保持安靜?；杳曰颊邞?yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。如分泌物不能順利流出時(shí)，應(yīng)隨時(shí)吸出，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢。需

25、要時(shí)應(yīng)吸氧。密切觀察患者血壓、呼吸及瞳孔情況，有條件應(yīng)做血壓及心電監(jiān)測(cè)，直至病情穩(wěn)定為止。 過(guò)去強(qiáng)調(diào)腦出血患者不能搬動(dòng)，一應(yīng)就地治療，防止再出血。近年來(lái)，通過(guò)臨床CT的追蹤觀察，高血壓性腦出血第1天后很少再出血，因此，首先考慮的是對(duì)確診和治療是否需要搬動(dòng)，再考慮患者的情況是否允許搬動(dòng) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 一般治療一般治療 對(duì)癥治療：有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿。過(guò)度煩躁不安的患者可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，但可影響對(duì)患者病情的觀察，增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)，所以有些學(xué)者反對(duì)應(yīng)用。腦出血患者常有大便干燥及排便困難，可預(yù)防性的口服果導(dǎo)片，100mg,1天1次，或

26、排便時(shí)肛內(nèi)注入開(kāi)塞露。 腦出血患者臥床時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為46周為好，與血管壁的修復(fù)一致，相對(duì)安全。國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張臥床3周，具體時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 腦出血患者一般血壓都高，甚至比平時(shí)更高。除了患者本來(lái)就有高血壓外，腦出血后顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高以保持腦組織供血是其主要原因。另外，腦出血后患者精神緊張、頭痛、尿潴留等也可引起血壓升高。 因?yàn)楦唢B壓是患者血壓高于發(fā)病前水平的主要因素，所以降顱壓治療的同時(shí)，可使多數(shù)患者的血壓恢復(fù)或接近病前水平，故血壓略高于病前水平者，可不用降血壓藥物

27、。病前血壓程度不清者，可維持血壓在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 因?yàn)槟X出血后的血壓升高主要是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，以維持顱內(nèi)灌注壓和腦血流量，此時(shí)如果急于麻木的降低血壓，可能破壞患者的血管自身調(diào)節(jié)功能，影響腦的血液循環(huán)，加重腦水腫，使病情進(jìn)一步惡化。絕大多數(shù)患者認(rèn)為腦出血繼續(xù)出血與血壓無(wú)關(guān)。所以，對(duì)腦出血患者高血壓進(jìn)行降壓治療一定要慎重。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 血壓過(guò)高的腦出血患者，經(jīng)降顱壓治療后，

28、收縮壓仍在26.6kPa（200mmHg）以上時(shí)，可慎重使用降血壓藥物。能口服者，可口服心痛定、卡托普利或依那普利等。不能口服者，可肌注硫酸鎂1.252.5g。多數(shù)患者不主張肌注利血平降血壓治療，因其可造成血壓持續(xù)性下降，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。如血壓持續(xù)過(guò)高，有條件時(shí)最好在血壓監(jiān)測(cè)下，靜脈滴注壓寧定,每次250mg,加入500ml液體中緩慢靜點(diǎn),根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸入藥量,是一種有效而安全得方法.血壓過(guò)低著還應(yīng)適當(dāng)提高血壓. docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 腦出血急性期患者死亡得主要原因是顱內(nèi)壓增高引起得腦疝,所以腦出血急性期治療

29、得關(guān)鍵是降低顱內(nèi)壓,防止腦疝形成.常用得降低顱內(nèi)壓藥物有: docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇:為臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓藥物,是一種高滲性脫水藥物.其作用機(jī)制是提高血漿滲透壓，使腦組織中的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液中，經(jīng)腎臟排出。用藥約20分鐘開(kāi)始起作用，23小時(shí)脫水作用最強(qiáng)，可維持68小時(shí)。成人常規(guī)用量為20甘露醇250ml,6-8小時(shí)1次，在30分鐘內(nèi)輸入。若患者年齡較大或有心腎功能不全時(shí)，每次甘露醇用量可減為125ml,輸入時(shí)間也略延長(zhǎng)，也可取得滿意的療效。甘露醇有輕微的“反跳”現(xiàn)象，對(duì)病情無(wú)大影響。其大量利尿同時(shí)可致低鉀，并偶

30、可引起血尿，應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意。 . 甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用早已被人們認(rèn)識(shí)到，臨床上甘露醇引起急性腎功能衰竭的報(bào)告。甘露醇對(duì)腎臟血管有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，大劑量則可引起腎臟血管收縮。因此，近來(lái)有人在沒(méi)有出現(xiàn)腦疝的情況下，采用小劑量甘露醇給藥法，每次成人劑量為125ml，據(jù)稱(chēng)療效與大劑量時(shí)相仿 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用早已被人們認(rèn)識(shí)到，臨床上甘露醇引起急性腎功能衰竭的報(bào)告。甘露醇對(duì)腎臟血管有雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，大劑量則可引起腎臟血管收縮。因此，近來(lái)有人在沒(méi)有出現(xiàn)腦疝的情況下，采用小劑

31、量甘露醇給藥法，每次成人劑量為125ml，據(jù)稱(chēng)療效與大劑量時(shí)相仿。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 山梨醇：作用及用藥方法與甘露醇類(lèi)似但作用較甘露醇弱?，F(xiàn)已很少應(yīng)用。 復(fù)方甘油:是一種高滲性脫水藥，優(yōu)點(diǎn)是，作用溫和而持久，沒(méi)有“反跳”現(xiàn)象，并可參加三羧循環(huán)，供給機(jī)體能量，對(duì)心腎功能 無(wú)損害，不影響水電解質(zhì)平衡。缺點(diǎn)是，作用弱，靜脈點(diǎn)滴時(shí)間長(zhǎng)，輸液速度快時(shí)，可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。所以，復(fù)方甘油適用于有心腎功能不全的患者，而不適用于需要搶救的患者，具體用法是成人每次500ml，1天12次，緩慢靜滴，每分鐘2ml(3-4小時(shí)輸完)?？膳c甘露醇交

32、替使用。靜點(diǎn)速度較快時(shí)，可能出現(xiàn)血紅蛋白尿（溶血），應(yīng)立即停藥，血紅蛋白尿消失后可繼續(xù)使用。甘油果糖是顯新型制劑，克服了易溶血的缺點(diǎn)，用法同復(fù)方甘油。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 利尿劑：腦出血時(shí)，利尿劑已不單獨(dú)常規(guī)應(yīng)用，多在搶救時(shí)作甘露醇等的補(bǔ)充治療。常用的利尿劑為速尿，每次2060mg，加入4060ml的50葡萄糖中緩慢靜脈推注，可每6小時(shí)1次。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 止血藥的應(yīng)用的應(yīng)用 很多資料表明，止血藥對(duì)高血壓的死亡率及病程并無(wú)影響。所以對(duì)高血壓性腦出血患者不使用止血藥

33、的觀點(diǎn)已被普遍接受。有人認(rèn)為對(duì)非高血壓性腦出血患者使用抗纖溶藥物以防止再出血有一定意義，尤其是腦動(dòng)脈瘤破裂出血者。使用方法為，6氨基己酸68g/d，加入500ml液體內(nèi)靜點(diǎn)，用23周 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素雖有減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞膜、提高機(jī)體應(yīng)急能力等作用，但可誘發(fā)和加重腦出血患者應(yīng)急性潰瘍和感染，所以腦出血時(shí)不作常規(guī)使用，僅在病情危重時(shí)作為搶救措施之一短暫使用。常用藥物為地塞米松，1020mg加入液體中靜點(diǎn)。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 抗菌素的應(yīng)用抗菌素

34、的應(yīng)用 對(duì)于沒(méi)用感染跡象的腦出血患者，除昏迷者外，不主張預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，如發(fā)現(xiàn)有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)選用相應(yīng)而有效的抗菌素進(jìn)行治療。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 鼻飼鼻飼 腦出血患者吞咽困難或昏迷時(shí)應(yīng)予以鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和必須口服藥物的喂入，鼻飼時(shí)，應(yīng)注意食物的溫度，每次注入食物的量不要太大，以200ml左右為宜，并注意保持鼻飼管的清潔。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥：無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病，血壓不超過(guò)26.6/16kPa(200/100mmHg)，生命體征平穩(wěn)者

35、，如病情需要，可手術(shù)治療?，F(xiàn)在多認(rèn)為年齡不應(yīng)作為考慮是否手術(shù)治療的主要因素。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 不同部位腦出血的手術(shù)適應(yīng)癥如下： 腦葉出血血腫量大于40ml或血腫波及、壓迫腦功能區(qū)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。 殼核出血血腫量在3050ml之間內(nèi)科保守治療后癥狀仍有進(jìn)行性加重，意識(shí)障礙逐漸加深或出現(xiàn)腦疝時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。血腫量超過(guò)50ml時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 小腦出血血腫量超過(guò)15ml或直徑超過(guò)3cm時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如血腫量超過(guò)20ml或有腦干受壓癥狀

36、時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)治療，清除血腫，否則隨時(shí)可能發(fā)生腦疝死亡。 丘腦出血因其部位較深，手術(shù)時(shí)損傷較大，故多主張內(nèi)科保守治療，如果出血量大于10ml，且臨床癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但有學(xué)者認(rèn)為不宜做血腫全部清除，而做血腫次全清除效果更好。如丘腦出血破入腦室，形成腦室鑄型或形成急性梗阻性腦積水時(shí)，應(yīng)作腦室引流術(shù) docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 手術(shù)治療手術(shù)治療 腦干出血，目前多不主張手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)不能降低腦干出血的死亡率。但近年來(lái)國(guó)外一些學(xué)者對(duì)腦干出血進(jìn)行手術(shù)治療取得了較好的療效。如腦干出血血腫直徑大于1.8cm時(shí)，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法以立體定向

37、穿刺抽血為好，也可行血腫清除術(shù)。 手術(shù)方法一般有兩種，開(kāi)顱清除血腫和穿刺吸除血腫目前比較廣泛應(yīng)用的是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，這種方法由配套專(zhuān)利器械、血腫液化技術(shù)及臨床治療方法組成。操作簡(jiǎn)便、療效好、安全可靠 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 預(yù)后預(yù)后 死亡率死亡率 近年來(lái)由于診斷水平及治療技術(shù)的進(jìn)步，腦出血的死亡率有所下降，國(guó)內(nèi)報(bào)告為3552。一、一、 死亡原因死亡原因 腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、各種并發(fā)癥。 影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 年齡大小、血腫量多少及出血部位是影響預(yù)后的主因素。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit 預(yù)防預(yù)防 主要是預(yù)防和治療高血壓主要是預(yù)防和治療高血壓病及動(dòng)脈硬化。病及動(dòng)脈硬化。 docin/sundae_meng ALS FALS SMA Exit docin/sundae_meng