《ICU營養(yǎng)問題(已看兩遍,較好)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《ICU營養(yǎng)問題(已看兩遍,較好)（37頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部趙綏民趙綏民 FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌內(nèi)臟蛋白骨骼血漿蛋白氮平衡TLC血漿蛋白血漿蛋白半衰期白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白纖維結(jié)合素視黃醇結(jié)合蛋白8 天2 天20小時21 天12小時糖異生及時外源補(bǔ)充氨基酸糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗l消瘦型營養(yǎng)不良（消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus) 外觀消瘦外觀消瘦 , 體重及人體測量值體重及人體測量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常 l低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor)kwashiorkor) 外
2、觀及人體測量值基本正常外觀及人體測量值基本正常 低蛋白血癥低蛋白血癥免疫功能受損免疫功能受損l混合型營養(yǎng)不良（混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor)饑餓饑餓應(yīng)激應(yīng)激饑餓的代謝變化能量消耗減少糖異生 ，節(jié)省蛋白質(zhì)腦：酮體代替葡萄糖消耗存脂供能應(yīng)激的代謝反應(yīng)代謝率增高糖異生 ，蛋白質(zhì)消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加強(qiáng).總總熱卡，非蛋白質(zhì)熱卡熱卡，非蛋白質(zhì)熱卡, , 熱氮比熱氮比蛋白質(zhì)的重要功能在于維持組織的生長、更新和修補(bǔ)。蛋白質(zhì)的重要功能在于維持組織的生長、更新和修補(bǔ)。 由蛋白提供能量極不經(jīng)濟(jì)，還會加重肝、腎負(fù)擔(dān)。由蛋白提供能量極不經(jīng)濟(jì)，還會加重肝、腎負(fù)擔(dān)。. “全合一全合一
3、”或型管輸注法或型管輸注法原則：氮和熱卡按比例同步輸注原則：氮和熱卡按比例同步輸注氨基酸和葡萄糖更應(yīng)同步輸注氨基酸和葡萄糖更應(yīng)同步輸注 3.應(yīng)激時營養(yǎng)支持的特點應(yīng)激時營養(yǎng)支持的特點4.4.熱卡的提供：公式法，體重估算法，間接測熱法熱卡的提供：公式法，體重估算法，間接測熱法l三大營養(yǎng)三大營養(yǎng)l三小營養(yǎng)胰島素、肝素、胰島素、肝素、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%， 無水蛋白質(zhì)無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮含氮1g， 2.葡萄糖葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白質(zhì)熱卡非蛋白質(zhì)熱卡 3.脂肪乳劑脂肪乳劑 1.電解質(zhì)電解質(zhì)6種：種：鉀、鈉、
4、氯、鈣、鎂、磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.2.微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷錳、磷 8 8種種1414種種3.3.維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種胰島素：胰島素： 控制血糖控制血糖 促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成；肝素：肝素： 預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成 加速血漿中乳糜微粒的清除加速血漿中乳糜微粒的清除H H2 2受體拮抗劑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍受體拮抗劑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍腸內(nèi)攝入腸內(nèi)攝入腸外輸入腸外輸入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原總量（肝糖原總量85克）克）糖異生糖異生（乳酸、甘油、（乳酸
5、、甘油、 氨基酸）氨基酸）外源性內(nèi)源性CO2+H2O+能量能量轉(zhuǎn)變?yōu)橹巨D(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄖ窘M織、肝）（脂肪組織、肝）尿糖尿糖1.糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗2.為了減少糖異生，為了減少糖異生，.糖必需得到及時的外源補(bǔ)充糖必需得到及時的外源補(bǔ)充（糖節(jié)氮）（糖節(jié)氮）糖儲備極少糖儲備極少葡萄糖依賴組織（腦、葡萄糖依賴組織（腦、RBC及腎髓質(zhì)）及腎髓質(zhì)）（120g40g160g）糖供應(yīng)充足時，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；糖供?yīng)充足時，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆?糖供應(yīng)中斷時，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘?。糖供?yīng)中斷時，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘恰?.糖供給的最大量，最小量，適當(dāng)?shù)奶枪┙o量糖供給的最大量，最小量，適當(dāng)?shù)奶枪┙o量葡萄糖
6、最大氧化速度葡萄糖最大氧化速度正常正常：5mg.kg/min (7.2g.kg/d) 應(yīng)激應(yīng)激：3mg.kg/min (4.3g.kg/d)應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時從應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時從35g.kg/d開開始，逐漸增加，約占始，逐漸增加，約占NPC的的60%70%1.創(chuàng)傷、感染等危重病人往往有高血糖創(chuàng)傷、感染等危重病人往往有高血糖 原因原因（肝內(nèi)糖異生（肝內(nèi)糖異生）肝糖產(chǎn)量肝糖產(chǎn)量血漿清除血漿清除2.這種高血糖往往有高血漿胰島素水平這種高血糖往往有高血漿胰島素水平 說明存在胰島素抵抗說明存在胰島素抵抗 3.營養(yǎng)支持（外源性糖補(bǔ)充）更易發(fā)生高營養(yǎng)支持（外源性糖補(bǔ)充）更易發(fā)生高血糖血
7、糖 葡萄糖氧化障礙葡萄糖氧化障礙 貯存障礙。貯存障礙。 提供過多的葡萄糖大部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹咎峁┻^多的葡萄糖大部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄞD(zhuǎn)運(yùn)障礙時）（轉(zhuǎn)運(yùn)障礙時） 脂肪肝脂肪肝 胰島素抵抗時，胰島素抵抗時，1.1.肝內(nèi)合成脂肪的原料來源太多：肝內(nèi)合成脂肪的原料來源太多： 糖供應(yīng)太多（高糖膳食）糖供應(yīng)太多（高糖膳食） 脂肪酸供應(yīng)太多（膳食、脂肪組織動員）脂肪酸供應(yīng)太多（膳食、脂肪組織動員） 2.2.肝臟合成肝臟合成VLDL的能力下降：蛋白質(zhì)缺乏的能力下降：蛋白質(zhì)缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 膽堿（甲硫氨酸）缺乏膽堿（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、葉酸等葉酸等甲基轉(zhuǎn)移因子
8、的必要因子缺乏）甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏） 1.不一定要補(bǔ)充外源性胰島素不一定要補(bǔ)充外源性胰島素 .補(bǔ)充外源性胰島素可克服胰島素抵抗補(bǔ)充外源性胰島素可克服胰島素抵抗 .高血糖的后果高血糖的后果 高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達(dá)到）葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達(dá)到） 脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全血糖正常血糖正常(6mmol/L) 葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常 高血糖必須得到控制高血糖必須得到控制 高甘油三脂應(yīng)該避免高甘油三脂應(yīng)該避免 （免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率） 補(bǔ)充必需脂
9、肪酸補(bǔ)充必需脂肪酸 （亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6供能供能推薦量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小時持續(xù)緩慢滴注監(jiān)測： 血漿脂肪廓清試驗 血清甘油三脂水平 經(jīng)胃腸道供給蛋白質(zhì)，實質(zhì)是經(jīng)門經(jīng)胃腸道供給蛋白質(zhì)，實質(zhì)是經(jīng)門靜脈輸入氨基酸；靜脈輸入氨基酸；靜脈輸入蛋白質(zhì)，無營養(yǎng)學(xué)意義。靜脈輸入蛋白質(zhì)，無營養(yǎng)學(xué)意義。l 輸白蛋白：擴(kuò)充血容量；提高COP；結(jié)合游離膽紅素。l 輸FFP：唯一適應(yīng)癥是補(bǔ)充凝血因子（特別是、）l 輸RBC：提高血液攜氧能力內(nèi)源性血清白蛋白：內(nèi)源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 內(nèi)臟蛋白
10、營養(yǎng)狀態(tài)內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)狀態(tài) 肝功能肝功能外源性血清白蛋白：外源性血清白蛋白： 血清白蛋白（血清白蛋白（COPCOP） 不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善 不能代表肝功能好轉(zhuǎn)不能代表肝功能好轉(zhuǎn)靜脈輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高靜脈輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高是虛假的是虛假的蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人開汽車時發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指
11、針撥到（滿）的位置即可蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給l氨基酸制劑的種類：氨基酸制劑的種類： 營養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液營養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液 創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液 嬰幼兒用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液 腎衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液作用：作用： 促進(jìn)生長發(fā)育：促進(jìn)線性生長（間接：促進(jìn)生長發(fā)育：促進(jìn)線性生長（間接：IGF-1） 代謝作用：代謝作用：促進(jìn)蛋白合成（間接：促進(jìn)蛋白合成（間接：IGF-1） 促進(jìn)脂解（直接）促進(jìn)脂解（直接） 致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接）
12、替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥 作為合成激素改善高分解代謝病人營養(yǎng)狀況作為合成激素改善高分解代謝病人營養(yǎng)狀況 -增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡 -促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合 -增強(qiáng)免疫功能增強(qiáng)免疫功能病人例數(shù) 死亡率 死亡時間 死亡率 死亡時間 多中心有安慰劑對照的隨機(jī)試驗GH劑量：60kg,16u/d;60kg,24u/d；最長21d 歐洲 280 61/139（44%） 2w 26/141(18%) 均勻分布芬蘭 242 2w 均勻分布ICU GH組 對照組結(jié)論：1.危重病人不再推薦GH應(yīng)用,康復(fù)期可用較小劑
13、量 2.GH可繼續(xù)用于替代治療 生長激素（GH）腸道有重要的免疫功能（GALT）腸粘膜屏障功能的完整 對于防止細(xì)菌（及毒素）移位、腸源性 感染以至于多器官衰竭有重要意義。強(qiáng)調(diào)術(shù)后、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供少量（15%-20%）腸內(nèi)營養(yǎng)，即可減少感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性性狀：水樣便。糊狀便不算次數(shù)：3次/天量：250300ml 嚴(yán)重腹瀉1000ml 三者必居其二1、抗生素 條件致病菌感染 許多抗菌藥物可引起,抗腫瘤藥 艱難梭菌僅占1025%2、抗酸藥3、其他藥物： 結(jié)腸內(nèi)常住菌群被殺滅“廢物回收”， SCFAs，水鹽丟失 4、直腸糞便嵌頓 5、營養(yǎng)不良 a 消化吸收障礙 b免疫及腸黏膜
14、屏障功能下降 c低蛋白血癥 6、aggressive refeeding 高滲水劑，山梨醇等 停藥、換藥 減低速度、濃度、量（溫度） 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 改變成分 （加谷氨酰胺、膳食纖維？減脂肪含量） 胰酶？雙歧分支桿菌 止瀉藥：易蒙停，復(fù)方樟腦酊、阿片制劑 抗菌及抗其他微生物的治療腸內(nèi)營養(yǎng)：腹瀉的處理 正確掌握適應(yīng)癥 胃排空，腸道蠕動及通暢性 速度、量、(熱卡)濃度、滲透壓、粘度 連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注 床頭抬高30 測胃殘留量100-200ml 促動力藥 胃造瘺？ 幽門后管飼 46%：6%腸內(nèi)營養(yǎng)：反流誤吸的預(yù)防鼻腸管鼻腸管46周周術(shù)中（術(shù)中（NCJ）PEGJ X線下直接經(jīng)
15、皮造瘺線下直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺內(nèi)窺鏡直接經(jīng)皮造瘺腹腔鏡空腸造瘺腹腔鏡空腸造瘺等待通過幽門等待通過幽門透視下置管透視下置管 （放射科、床邊（放射科、床邊C臂）臂）床邊盲插床邊盲插1. 整蛋白為氮源2. 短肽源為氮源 elemental diet3. 氨基酸為氮源 chemically4. 組件制劑（國內(nèi)尚未引進(jìn)）definted diet蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)糖糖脂肪脂肪糖原糖原葡萄糖葡萄糖磷酸丙糖磷酸丙糖丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶A甘油甘油脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸酮體酮體草酰乙酸草酰乙酸檸檬酸檸檬酸延白詩酸延白詩酸琥珀酰琥珀酰CoA酮戊二酸酮戊二酸成糖成糖AA成糖兼成酮成糖兼成酮AA成酮成酮AA氨基酸氨基酸-酮酸酮酸NH3鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)尿素尿素 NH2C NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循環(huán)檸檬酸循環(huán)+氧化氧化+
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