經(jīng)導管主動脈瓣置入術救治重度主動脈瓣狹窄患者2例分析

《經(jīng)導管主動脈瓣置入術救治重度主動脈瓣狹窄患者2例分析》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《經(jīng)導管主動脈瓣置入術救治重度主動脈瓣狹窄患者2例分析（3頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、經(jīng)導管主動脈瓣置入術救治重度主動脈瓣狹窄患者2例分析 經(jīng)導管主動脈瓣置入術救治重度主動脈瓣狹窄患者2例分析 主動脈瓣狹窄（AS）是常見的瓣膜性心臟病，隨著年齡的增加，因局部嚴重鈣化引起的AS發(fā)病率明顯上升，超過65歲以上的人群的發(fā)病率為2%～7%[1-2]。AS患者一旦出現(xiàn)癥狀預后很差，平均生存期在出現(xiàn)心絞痛、暈厥和心力衰竭后分別為5年、3年和2年，未行手術干預的1年病死率為38%【3】。藥物治療僅能一過性改善癥狀，對預后無作用；外科換瓣治療是AS治療的首選，但對于高齡且合并多臟器功能不全的患者，外科手術風險大，部分患者不能耐受。經(jīng)導管主動脈瓣膜

2、置換（TAVI）具有微創(chuàng)、無需體外循環(huán)和輸血以及恢復快等優(yōu)點，為外科手術高?；虿荒苣褪苁中g的AS患者提供了一種新的治療手段。該技術在國外尤其是歐洲已成熟開展，截至目前全球有超過60 000例患者接受了TAVI手術。經(jīng)浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，以及患者和家屬充分知情同意后，2013年3月11日，筆者成功開展了2例經(jīng)導管主動脈瓣置入術并進行了1月隨訪，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 病例1，女性，74歲，因“反復胸悶氣短8年，加重10 d”入院。既往有“高血壓”病史6年；2年前行冠脈造影示前降支近段85%狹窄，置入支架一枚

3、；1年前發(fā)生“腦梗死”，現(xiàn)有右側肢體活動障礙及球麻痹等后遺癥。入院查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4 /6級收縮期噴射樣雜音。超聲心動圖提示重度主動脈瓣（二葉式）狹窄（見圖1）。入院診斷：重度主動脈瓣狹窄（老年退行性病變）NYHAⅢ級；冠心病支架置入術后；高血壓??；腦梗死后遺癥。心臟手術風險評估歐洲系統(tǒng)（EuroSCORE，logistic）21.09%。 病例2，男性，73歲，因“反復胸悶氣促伴雙下肢浮腫5個月余，加重1個月”入院。入院查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音。超聲心動圖提示重度主動脈瓣狹窄，LVEF 25%（見圖1）。入院診斷：重度主動脈瓣狹窄（老年退行性病

4、變）NYHA Ⅳ級。心臟手術風險評估歐洲系統(tǒng)（EuroSCORE，logistic）12.91%。 1.2 手術過程 兩例TAVI手術均采用全身麻醉，右側橈動脈置管監(jiān)測動脈血壓，右頸內(nèi)靜脈置入深靜脈和漂浮導管，鎖骨下靜脈置入臨時起搏并測試工作良好，置入食道超聲探頭并調(diào)整好位置。右側腹股溝皮膚切開、分離并充分暴露股動脈，置入18 F導引鞘管，左側股動脈穿刺置入6 F豬尾導管至無冠竇，直頭導絲在6 F AmplazL1輔助下通過狹窄的主動脈瓣進入左心室，后交換Amplatz Super Stiff導絲至心尖部，沿導絲送入ZMED Ⅱ 25 mm40 mm球囊擴張狹窄的主動脈瓣，通過

5、導絲在無冠竇豬尾導管造影指導下準確定位并置入CoreValve瓣膜（病例1和2患者瓣膜直徑分別為29、31 mm）。瓣膜釋放即刻升主動脈造影和經(jīng)食道超聲評估瓣膜置入位置和反流情況，病例1出現(xiàn)中等量反流，予NUMED 25 mm40 mm球囊再次擴張后少量反流，病例2術后微量反流。病例1瓣膜釋放后出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，兩例患者均順利結束手術，分別耗時161 min和100 min（見圖2）。 2 結果 兩例患者術后1 d及30 d經(jīng)胸超聲心動圖隨訪均可見主動脈瓣有效瓣口面積增加、最大血流速度顯著減慢、跨瓣壓差明顯降低；病例1左室射血分數(shù)無明顯改變，病例2則逐步增加（見圖1和表

6、1）。NTproBNP水平均有不同程度的降低，病例2改善得尤為顯著；術后30 d時，病例1、2患者的紐約心功能分級分別由術前的Ⅲ、Ⅳ級降為Ⅱ級（見表1），患者癥狀明顯改善。 病例1患者術后當天心電圖示竇性心動過速，完全性左束支傳導阻滯，術后第1天起出現(xiàn)三度房室傳導阻滯，心室起搏心律，后出現(xiàn)加速性交界性逸搏心律，三度房室傳導阻滯未恢復并最終置入永久性起搏器。而病例2患者則無傳導阻滯的情況發(fā)生。術后1 d及30 d隨訪發(fā)現(xiàn)，病例1患者瓣周少量反流而病例2為微量反流；兩例均未出現(xiàn)中風、血管局部、冠脈堵塞等其他并發(fā)癥。 3 討論 TAVI 研究領域具有里程碑意義的PARTNER

7、 研究證實，對于重度主動脈瓣狹窄患者，外科手術高危者TAVI 與外科手術效果相當【4】，外科手術禁忌者TAVI 優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療【5】。病例1 EuroSCORE 21.09%，外科手術風險非常高，患者及家屬拒絕外科手術；病例2左室射血分數(shù)僅25%，經(jīng)充分評估后屬手術禁忌，兩例患者均符合指南推薦的TAVI適應證。經(jīng)心內(nèi)、心外、超聲、麻醉、放射等多學科團隊合作，手術順利，術后恢復良好，癥狀、心功能、NTproBNP以及心超等各項指標均明顯改善。 隨著材料工程學的進步和介入醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，TAVI的適應證不斷拓寬。研究報道，TAVI還成功地用于外科生物瓣膜置換術后再狹窄【6】、主動脈瓣

8、關閉不全【7】和二葉式主動脈瓣【8】中。病例1為二葉式主動脈瓣，手術難度較常規(guī)手術高，經(jīng)充分的術前評估和準備，最終順利開展。 此外，隨著循證醫(yī)學證據(jù)的不斷充實和材料科學的飛速發(fā)展，相信現(xiàn)階段TAVI的不足之處將逐漸被彌補，有望替代外科換瓣手術成為常規(guī)手術。 參考文獻 【1】Iung B， Baron G， Butchart EG， et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe： The Euro Heart Survey on Valvular Heart Di

9、sease[J]. Eur Heart J，2003，24（13）：12311243. 【2】 Nkomo VT， Gardin JM， Skelton TN，et al. Burden of valvular heart diseases： a populationbased study[J]. Lancet，2006，368（9540）：10051011. 【3】 Ross J Jr， Braunwald E. Aortic stenosis[J]. Circulation，1968，38（1 Suppl）：6167. 【4】 Kodali SK， Williams MR，

10、 Smith CR， et al. Twoyear outcomes after transcatheter or surgical aorticvalve replacement[J]. N Engl J Med，2012，366（18）：16861695. 【5】 Makkar RR， Fontana GP， Jilaihawi H， et al. Transcatheter aorticvalve replacement for inoperable severe aortic stenosis[J]. N Engl J Med，2012，366（18）：16961704.

11、 【6】 Greif M， Lange P， Mair H， et al. Transcatheter Edwards Sapien XT valve in valve implantation in degenerated aortic bioprostheses via transfemoral access[J]. Clin Res Cardiol，2012，101（12）：9931001. 【7】 Dumonteil N， Marcheix B， Lairez O， et al. Transcatheter aortic valve implantation for seve

12、re， noncalcified aortic regurgitation and narrow aortic root： Description from a case report of a new approach to potentially avoid coronary artery obstruction[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2012 Jun 28.doi： 10.1002/ccd.24541. Epub ahead of print. 【8】 Himbert D， Pontnau F， MessikaZeitoun D， et al. Feasibility and outcomes of transcatheter aortic valve implantation in highrisk patients with stenotic bicuspid aortic valves[J]. Am J Cardiol，2012，110（6）：877883.