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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,Page,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,外二科,闌尾,炎（,appendicitis,）,的,教學(xué)查房,Page,2,急,性目標(biāo)闌尾目標(biāo)炎目,目標(biāo),本次目標(biāo),掌握闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療及術(shù)后管理；,培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力；,培養(yǎng)學(xué)員與患方的溝通能力,Page,3,流程,1,示教師：匯報病史,2,病房：了病情解，體格檢查,3,示教師：討論病情,Page,4,急性闌尾炎,腹部外科常見疾病,是最常見的急腹癥,Page,5,闌尾的發(fā)生和發(fā)育,在,7mm,的胚胎，中腸發(fā)生彎折，彎折的頂端逐漸形成一個錐形突起，突起的尖端發(fā)生退化，最終發(fā)育為闌尾，而突
2、起的近段則膨大為盲腸。隨著出生后盲腸壁的不平衡發(fā)育，即外側(cè)壁過度生長且前縱肌的生長超過內(nèi)側(cè)縱肌與后縱肌，闌尾根部轉(zhuǎn)至盲腸內(nèi)后壁,Page,6,Page,7,解剖與生理,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。,大小。,體表投影,:McBureny,點,闌尾位置常見六種,:,回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等,(,圖,),。少見的如腹膜后位。,Page,8,Page,9,回腸前位,回腸后位,盆位,盲腸下位,盲腸外側(cè)位,盲腸后位,Page,10,Page,11,闌尾的功能,外分泌功能,神經(jīng)內(nèi)分泌功能,免疫功能,Page,12,解剖與生理,動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。,靜
3、脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。,闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在,胸10,、,11,，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。,闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似,顯微外科,:,利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。,嗜銀細(xì)胞是類癌發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ),Page,13,解剖,(anatomy),系膜,血管,淋巴,神經(jīng),Page,14,Page,15,Page,16,Page,17,闌尾的組織結(jié)構(gòu),類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu),分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層,粘 膜：可分泌粘液,富含淋巴,含嗜銀細(xì)胞,黏膜下層：淋巴組織豐富，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟,
4、Page,18,急性闌尾炎,acute,a,ppendicitis,【,概述,】,急腹癥的首位。,青少年多見。,1886,年,Fitz,首先命名。,1889,年,McBureny,提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。,死亡率已降至,0.1,左右。,轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,Page,19,【,病因?qū)W,】,闌尾管腔阻塞,闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。,淋巴小結(jié)增生占,60%,、糞石占,35%,、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。,管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。,細(xì)菌入侵,多為,G,
5、和厭氧菌。,Page,20,糞石,(fecaliths),Page,21,病理類型,(1),急性單純性闌尾炎,病變只限于粘膜和粘膜下層，,外觀輕度腫脹，漿膜充血。,Page,22,病理類型,(2),急性化膿性闌尾炎,亦稱急性蜂窩組織性闌尾炎,外觀顯著腫脹、增粗,漿膜高度水腫,表面覆有膿苔,術(shù)中常見大網(wǎng)膜包裹。,Page,23,病理類型,(3),壞疽性及穿孔性闌尾炎,是一種重型闌尾炎，闌尾壁全部或部分壞死，漿膜暗紅或黑紫色，粘膜大部潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性，局部可能已穿孔,腹膜炎,。,Page,24,病理類型：,（,4,）闌尾周圍膿腫,Page,25,（一）癥狀,腹痛：,胃腸道癥狀：,全身癥狀：,P
6、age,26,（二）體征,1.,右下腹固定壓痛,:,早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征。,2.,腹膜刺激征象：反跳痛和肌緊張，常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志,3.,右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫,4.,其它體征,Page,27,(1),結(jié)腸充氣試驗,Rovsings sign,按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛,Page,28,(2),腰大肌試驗,右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛,提示闌尾位肓腸后方,Page,29,(3),閉孔肌試驗,右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛,說明闌尾位置低、,靠近閉孔內(nèi)肌,(4),肛門指診,:,炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛,.,闌尾
7、膿腫可觸及痛性腫塊,Page,30,Page,31,四、診斷檢查,WBC,中性粒細(xì)胞為主，是重要參考指標(biāo),尿常規(guī),:,尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞,X,線檢查,:,無特異性，主要用于鑒別診斷,B,超,CT,Page,32,診斷要點,(essentials of diagnosis),1,、轉(zhuǎn)移,性右下腹痛或右下腹疼痛,The shifting pain of right lower abdominal,2,、,右下腹,固定,壓痛,Localized right lower abdominal tenderness,3,、,WBC,計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高,Leukocytosis,Page
8、,33,鑒別診斷,(differential diagnosis),外科疾病,1,）胃十二指腸潰瘍穿孔,上腹疼痛、壓痛最明顯，板狀腹，膈下游離氣體,2,）右側(cè)輸尿管結(jié)石,陣發(fā)絞痛，間隔期不痛，無腹膜刺激征，血尿,Page,34,鑒別診斷,(differential diagnosis),婦科疾病,1,）異位妊娠破裂,停經(jīng)史，腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，穿刺有不,凝血，妊娠試驗陽性,2,）卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、急性輸卵,管炎和盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),Page,35,鑒別診斷,(differential diagnosis),其他,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,急性胃腸炎,膽道感染、右側(cè)肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、回腸
9、炎、憩室炎或穿孔、腸套疊,Page,36,治療,(treatment),一、非手術(shù)治療，僅適用于：,單純性闌尾炎、急性闌尾炎早期,已延誤診斷,72,小時，病情改善，病變局限,已局限的闌尾周圍膿腫,病人不接受或客觀條件不允許手術(shù),伴隨其他疾病有禁忌證者,診斷未確定需等待觀察,作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備,Page,37,非手術(shù)治療方法,基礎(chǔ)治療,:,臥床休息、禁食、補液、對癥。,抗菌治療,:,廣譜抗生素,(,如氨芐,),和抗厭氧菌,(,如滅滴靈,),靜滴。,中藥治療,:,針刺治療,:,Page,38,治療,(treatment),二、手術(shù)治療 一旦確診應(yīng)早期行闌尾切,除術(shù)，不同臨床類型手術(shù)方法不同：,(,
10、單純性、化膿性、穿孔性、闌尾膿腫）,1,、開放手術(shù),2,、微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）,laparoscopic appendectomy,Page,39,問題,闌尾炎是否都需急診手術(shù)？,Page,40,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫,:,內(nèi)、外瘺,:,門靜脈炎,(pylephlebitis),，肝膿腫,:,Page,41,并發(fā)癥及處理,2,、術(shù)后并發(fā)癥,1),出血：緊急手術(shù)；,2),切口感染：最常見。換藥，必要時拆除縫 線再次縫合。,3),粘連性腸梗阻：保守治療為主。,4),闌尾殘株炎：闌尾殘端保留超過,1cm,或糞石殘留，術(shù)后殘株炎癥復(fù)發(fā)。重者需手術(shù)。,5),糞瘺：很少見。結(jié)扎線脫落或炎癥水腫明顯。多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可閉合自愈。,Page,42,問題,闌尾炎的早期并發(fā)癥有那些？,闌尾炎的晚期并發(fā)癥有那些？,Page,43,小結(jié),通過本次查房我們結(jié)合具體病例對闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療及術(shù)后管理進(jìn)行了一次系統(tǒng)學(xué)習(xí)；并且在以后的學(xué)習(xí)過程中注意臨床思維的培養(yǎng)，注重人文關(guān)懷。,Page,44,作業(yè),闌尾炎術(shù)后門靜脈炎產(chǎn)生的原因及解剖學(xué)基礎(chǔ)？,Page,45,謝謝！,
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