胎心監(jiān)護圖形識別課件

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,胎心監(jiān)護圖形的識別,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,張惠欣,胎心率調(diào)節(jié)的神經(jīng)反射,腦干的延髓,自主神經(jīng)系統(tǒng),壓力感受器,化學(xué)感受器,胎,心,率,腦干自主神,經(jīng)系統(tǒng)心臟沖,動傳導(dǎo),胎兒氧合狀態(tài),調(diào)節(jié),反應(yīng),反應(yīng),心臟加速神經(jīng),通過交感神經(jīng)傳導(dǎo)到心臟和血管,心,臟,調(diào),節(jié),神,經(jīng),心臟減速神經(jīng),從腦干的副交感神經(jīng)興奮迷走神經(jīng),迷走神經(jīng)分布在心臟的竇房結(jié)和房室結(jié),正常胎心率反應(yīng)一個完善、氧合的腦干、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟,加圖,胎兒呼吸和

2、胎心率基線的短變異,(STV),胎兒呼吸,(FBM),受控于腦干中的許多神經(jīng)或一組神經(jīng),延髓腦橋的呼吸中樞位于顱后窩,緊靠小腦,是控制,FBM,的主要部位,運動神經(jīng)胎動,+STV,增加,呼吸神經(jīng)胎兒呼吸,STV,是從兩次有效心跳之間計算每分鐘跳,(,bpm,),如,STV,存在,則在基線上出現(xiàn)崎嶇不平的曲線,.,胎動和加速,在氧合好的腦干中,運動神經(jīng)和交感神經(jīng)關(guān)聯(lián),常在胎動后胎心率增加或加速。,胎動和減速,減速可在,30,周前見到，約,97%,早產(chǎn)比足月胎兒下降多,胎心率減速可能是腦干和迷走神經(jīng)，伸展感受器腦干和迷走神經(jīng)激活。迷走神經(jīng)反射也可在兒頭受壓、臍帶受壓，缺氧或血壓改變而出現(xiàn)。,推測,

3、完整的,EFM(electronic,fetal monitoring),描述包括：,子宮收縮,HR,基線（變異是基于整體的振幅）,FHR,基線的變異,加速情況,周期性或間斷性的減速以及,FHR,的變化趨勢,FHR,的評估應(yīng)考慮臨床中的各種情況：,孕周,前次胎兒評估結(jié)果,用藥情況,母親的生理狀況,胎兒情況,(,生長受限 先天性異常 胎兒貧血癥 心律失常,),宮 縮,超過,30,分鐘監(jiān)測中,每,10,分鐘平均宮縮小于等于,5,次；,正 常,超過,30,分鐘監(jiān)測中,每,10,分鐘平均宮縮大于,5,次；,宮縮過頻,宮縮過頻應(yīng)當(dāng)確定有無關(guān)聯(lián)出現(xiàn)。,宮縮特征,FHR,圖形的描述,包括以下特征：,基線,基

4、線變異,加速,減速,胎兒電子監(jiān)護的判讀,2,Add Your Title,1,胎監(jiān)圖形的各個基本指標(biāo)的概念、客觀評價標(biāo)準(zhǔn)、臨床意義,胎監(jiān)圖形的基本評價,結(jié)果如何指導(dǎo)臨床的處理,胎心電子監(jiān)護基本術(shù)語的定義及解析的美國標(biāo)準(zhǔn),(ACOG,指南,2009),基線,:,FHR,基線是指,10min,內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均,FHR,水平，必須存在至少,2min,的可辨認(rèn)基線段（并非連續(xù)），否則該時段的,FHR,基線不確定。,正?；€：,110,160bpm,（,120,160bpm,也被廣泛接受，,基線從不能作為一個獨立因素考慮,）,胎心過速：,160bpm,胎心過緩：,110bpm

5、,基線變異,:,是指,FHR,基線存在振幅及頻率波動；,消失型：不能監(jiān)測到振幅的變化，即缺乏變異,小變異：振幅變化小于等于,5bpm,中等變異：振幅變化,6,25bpm,顯著變異：振幅變化大于,25bpm,變 異 性,正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,FHR,加速,:,是指,FHR,突然顯著增加（開始 波峰時間,30s,）,妊娠,32,周：加速,15bpm,，,15s,持續(xù)時間,2min,；,妊娠,32,周：加速,10bpm,，,10s,持續(xù)時間,2min,

6、；,延長加速：持續(xù),2,10min,，加速,10min,，則考慮,FHR,基線變化,FHR,減速,早期減速,:,是指伴隨宮縮,FHR,的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)；,漸進性減慢：從開始到,FHR,最低點的時間,30s,；,減慢程度：從開始下降到,FHR,最低點；,最低點與宮縮高峰一致；,減速開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。,胎頭受壓；,胎兒缺氧：第一產(chǎn)程早期的早減。,早起減速 同步減速,FHR,減速,變異減速,:,是指,FHR,突然顯著減慢；,突然減慢：從開始到,FHR,最低點的時間,30s,；,減慢程度：從開始下降到,FHR,最低點；,減速程度,15bpm,，,15s,持續(xù)時

7、間,2min,；,與宮縮無固定關(guān)系。,臍帶受壓；,胎兒缺氧：非典型變異減速。,FHR,減速,晚期減速,:,是指隨宮縮,FHR,的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)；,漸進性減慢：從開始到,FHR,最低點的時間,30s,；,減慢程度：從開始下降到,FHR,最低點；,減速的發(fā)生延后于宮縮，最低點晚于宮縮高峰；,減速的開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束。,胎兒缺氧、無腦兒等,FHR,減速,延長減速,:,是指,FHR,顯著減慢；,減速程度,15bpm,，,2 min,持續(xù)時間,10min,：從開始下降到,FHR,最低點；,減速,10min,，則考慮,FHR,基線變化；,正弦波,:,是指,FHR,基線

8、呈平滑正弦波擺動，頻率固定，,3,5bpm,，持續(xù)時間,20min,；,通常提示宮內(nèi)存在嚴(yán)重貧血或缺氧，臨床上不十分常見，但識別它對臨床處理十分重要。,指南中強調(diào)了晚期減速和早期減速出現(xiàn)的時間和宮縮的關(guān)系,減速的特點，均為逐漸減速，從出現(xiàn)減速到最低點,30s,，但未給出減速的振幅。,可變減速通常為突然減速，從開始減速到達(dá)最低點,30s,但減速幅度,15bpm,，持續(xù)時間,15s,在任何一個,20min,的觀察階段內(nèi)，若,FHR,減速發(fā)生超過子宮收縮次數(shù),50%,，此種減速定義為,反復(fù)性減速。,若減速發(fā)生率小于宮縮的,50%,，為,間歇性減速。,變異減少,但存在反復(fù)加速,視為放心,EFM,。,規(guī)

9、則的早期減速是良性的,沒有臨床意義。,產(chǎn)程中的減速多為變異減速。,如果胎兒心動過緩持續(xù)時間,3 min,應(yīng)采取醫(yī)學(xué)幫助,盡快娩出胎兒,;,如果胎心,9 min,后仍未恢復(fù),應(yīng)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。,如果胎兒心動過速達(dá),(160 180),bpm,但是存在加速,沒有其他不利特征,視為,EFM,正常。,如果,FHR,基線增加,即使在正常范圍內(nèi),但存在其他不利特征,也應(yīng)引起警惕。,對產(chǎn)婦施行連續(xù),EFM,時,每,1 h,應(yīng)分析記錄,EFM 1,次,當(dāng)產(chǎn)婦仰臥位,EFM,出現(xiàn)異常,FHR,時,應(yīng)讓其改為左側(cè)臥位。,產(chǎn)婦長期面罩吸氧對胎兒有害,應(yīng)避免。,當(dāng),EFM,為病理性時,應(yīng)停止使用縮宮素。

10、,三級胎心監(jiān)護判讀系統(tǒng)的美國標(biāo)準(zhǔn),(ACOG,指南,2009),第,類,EFM,FH R,基線：,(110 160),bpm,基線變異：中度變異,晚期減速及變異減速：無,早期減速：有或無,加速：有或無,結(jié)果提示：正常圖形，胎兒酸堿平衡正常,可常規(guī)監(jiān)護,不需采取特殊措施,第,類,EFM,FH R,基線：無變異,存在任一種：復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、,FH R,基線,110 b pm,、正弦波型,結(jié)果提示：異常圖形，胎兒酸堿平衡紊亂，,即胎兒缺氧。,處理：,立即采取改變孕婦體位,吸氧,停止縮宮素使用、抑制宮縮,糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧,若上述措施不奏效,應(yīng)緊急終止妊娠。,第,類,EF

11、M,包括除分類,與,的所有其他類型，如：,基線率,：心動過緩不伴基線變異的消失；心動過速,基線變異,：輕度基線變異；不伴反復(fù)減速的變異消失；顯著的基線變異,加速,：胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生,FHR,加速,周期或間斷減速,：反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異；延長減速，,210min,間；反復(fù)晚期減速伴有中度的基線變異；可變減速伴有其他特性，如，恢復(fù)至基線緩慢，尖峰型或雙峰型,類圖形為不確定圖形，它不能用來預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類于,或,類。,需要評估和繼續(xù)監(jiān)護并重新評估，結(jié)合臨床，必要時行其他輔助檢查以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復(fù)蘇。,級和,級胎心監(jiān)護的鑒別,如刺激

12、后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)；,常用的,4,種刺激胎兒的方法：,胎兒頭皮取樣、皮鉗刺激胎頭、,震動和聲音刺激、數(shù)碼頭頭顱刺激,胎兒頭皮血,PH,或乳酸測定,級和,級胎心監(jiān)護的宮內(nèi)復(fù)蘇方法,宮縮過頻或過強,停用催產(chǎn)素,臍帶、胎頭受壓,陰道檢查,臍帶受壓,改變體位,母親因素,監(jiān)測血壓、血氧,吸氧,常用，但安全性及有效性待證實,宮縮頻密,宮縮抑制劑的應(yīng)用,臍帶受壓,羊膜腔灌注,級：,30min,？,級：,10min,？,決定終止妊娠,-,胎兒娩出的時間：,與臍血的,PH,值呈直線相關(guān),（,r=0.22,，,P=0.02,）,陰道助產(chǎn)（第二產(chǎn)程異常的胎監(jiān)）：,20-30min,（產(chǎn)鉗：,23.3min,；吸引產(chǎn)：,29.2min,）,剖宮產(chǎn)（產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)）：,30-40min,29488CS,（胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝）：,17-42.9min,復(fù)蘇多長時間呢？,級胎心監(jiān)護處理的關(guān)鍵,異常胎心監(jiān)護,-,胎兒娩出的,時間段,；,決定胎兒酸中毒的程度,決定了,Apgar,評分,與,HIE,、腦癱等的關(guān)系密切,20,30,分鐘內(nèi)娩出胎兒（越快越好）,