醫(yī)院管理制度：護理質量控制標準

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1、護理部質量標準 1、護理部有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。有護士長例會制度及護士長夜查房制度。 2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責并有落實措施，定期檢查。 3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全的護理工作質量登記、統(tǒng)計制度，不斷總結，分析、改進。 4、對各科室危重、大手術病人、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。 5、護理管理達到縣衛(wèi)生廳(局)的標準要求。 6、護理科研、訓練有計劃有落實措施，有科研成果；護理規(guī)范化培訓和繼續(xù)護理學教育率100％。 護士長工作質量標準 1、護士長具有?？谱o理學術

2、帶頭人的水平。 2、準確及時傳達醫(yī)院或護理部有關制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。 3、病區(qū)規(guī)章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有?？谱o理常規(guī)和技術操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃與總結。 4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。 5、進行日間護士長五查房和月病區(qū)護理全面質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理。每月向全病區(qū)護理人員做有關護理工作總結及布置下月工作等，并有記錄。 6、教學、科研、訓練計劃、有落實措施，護理人員年度考核率及合格率達標，護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育率100％。 7、護理各項質量指標達標率≥80％，病人滿意率不低于9

3、5％。 8、完成醫(yī)院或護理部要求的其他有關工作。 護理人員服務質量標準 1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。 2、認真執(zhí)行護士崗位職責，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術操作規(guī)程等，保障病人安全。 3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現(xiàn)人文關懷”的原則，具體要做到以下幾點： (1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。 (2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項擴哩操作過程中。 (3)及時滿足病人需要。 4、服務對象對護理人員服務態(tài)度滿意率)95％。 基礎護理質量標準 1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛(wèi)生良好，并

4、更換住院病人衣服。 2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行吏接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。 3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。 4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種導管、引流管清潔通暢，定時更換，輸液、輸血定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術的原則。 5、病人臥位舒適，符合病情

5、要求，并有安全措施。 6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。 7、基礎護理合格率≥95％。 特、一級護理質量標準 (一)特級護理質量標準 1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。 2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。 3、按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。 4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 5、加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 6、特護合格率)95％。 (二)一級護理質量標準 1、按等級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認真執(zhí)行交接班制度。 2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，

6、完成各項治療。 3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理措施并記錄。 4、落實基礎護理質量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。 5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結果。 6、一級護理合格率≥95％。 整體護理質量標準 1、組織分工嚴密，護士分管的病人責任到人，有工作秩序、質量標準及檢控方法，有?？萍膊∽o理常規(guī)及健康教育方案。 2、患者入院后作入院介紹。 3、護士按護理程序對病人實施有效的治療、護理、預防和保健措施，基礎護理合格率≥95％。 4、護士對所負責的病人做到九知道(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、

7、檢查結果)，分管的病人、醫(yī)師對護士的服務態(tài)度、服務質量滿意率≥95％。 5、護理記錄阜記錄應客觀、真實、及時、完整、準確。 6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當記錄。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。 健康教育管理標準 1、有健康教育管理組織。 2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。 3、按護理程序實施健康教育，運用溝通技巧。 4、各科室有常見病標準健康教育手冊。 5、有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。 6、健康教育質量達標率≥90％ 消毒隔離質量標準

8、 有預防院內感染的健全組織機構和消毒隔離制度與管理措施。 (一)一般標準 1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守無菌操作原則。 2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。 3、存放無菌物品(含無菌液)的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。 4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達到標準，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。 5、實行一人一針一管一消毒。 6、氧氣濕化瓶(含瓶內水及連接管)、吸痰管、導尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。 (二)飴療室、處置室、換藥

9、室 1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。 2、室內清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。 3、物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內無私人物品。 4、定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。 (三)病床單位 1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。 2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。 3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。 (四)污物處理 1、污被服定點放置，不亂丟亂放。 2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。 3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器

10、械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。 (五)便器 1、便器無污垢，用后浸泡消毒。 2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。 (六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95％。 (七)常規(guī)物品滅菌合格率100％。 護理安全管理標準 目前的護理人員而言，多數(shù)為年輕人，其工作的主動性和預見性相對缺乏，對以患者為核心的護理理念也不能深刻認知?；純阂坏┏霈F(xiàn)哭鬧，家屬會伴有不同程度的負性情緒。 與此同時，兒科輸液室的輸液時間相對集中，人流量較大，環(huán)境嘈雜，家屬有較長的等候時間，會致使不良情緒加重，這樣會提升護患糾紛發(fā)生率。另外，輸液室的通風較差，多數(shù)家屬會舉著吊瓶隨意行走，亂丟和

11、亂扔垃圾的現(xiàn)象較為嚴重，若保潔員無較強的責任心，會致使空氣污染，從而提升交叉感染率。 臨床護理教育管理標準 1、明確責任，實行護理部教育學術組和科室教學組二級管理責任條例。 2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。 3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓、護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育、護生臨床教學、進修生的臨床培訓。 4、根據(jù)不同培訓要求有相應的培訓計劃、內容、方法并實施。 5、實行學分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。 6、有完善的考核和評價標準，達到計算機管理。 7、不同層次的護理人員，能達到《衛(wèi)生技術職務試行條例》規(guī)定

12、的相應的護理水平。 特殊科室護理質量標準 (一)門診工作質量標準 1、工作人員堅守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對病人態(tài)度和藹，彬彬有禮，耐心解答問題。 2、門診各項制度健全，并嚴格執(zhí)行。 3、經(jīng)常進行衛(wèi)生宣教工作，介紹衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。 4、門診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，設有明顯的指示標志，室內布局合理，物品放置規(guī)范。盡量簡化就診手續(xù)，使病人不因非醫(yī)療護理原因在門診停留時間過長。候診室秩序良好，每間診室保持一醫(yī)一患。 5、預檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對疑是傳染病患者，及時隔離，污染物按規(guī)定消毒。 6、做好開診前的準備工作，建立病歷，填

13、寫楣欄，詢問病情，備齊各種檢查申請單、處方等用物。合理分診，復診病人盡量做到連續(xù)門診。 7、組織好病人的就診，主動、及時配合醫(yī)師進行各項診療工作，注意觀察候診病人的病情變化，對急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌情提前安排就診。 8、質量達標率≥90％。 (二)門診換藥室工作質量標準 1、各種規(guī)章制度健全，有換藥室工作制度。 2、換藥室保持清潔、整齊、無雜物，無人吸煙。每日紫外線照射，每周大掃除，有記錄。 3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。 4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作規(guī)程，各類消毒物品專柜存放，無過期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區(qū)域與污染區(qū)域劃分清楚。

14、 5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更換，無菌器材、持物鉗、無菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，有登記。 6、每月對各種器械、敷料及工作人員的手等作細菌檢測，作好記錄及結果分析。 7、設有護患交流本，征求病人的意見和建議。 (三)急診科工作質量標準 1、有救死扶傷的精神，嚴格的時間觀念，急病人所急，想病人所想，服務熱情周到、有禮貌。 2、有嚴格的崗位責任制為核心的各項規(guī)章制度。 3、有健全的搶救組織，分工明確，井然有序。做到人在其位，各盡其責。熟悉常見急診搶救預案，有過硬的基礎護 理技術及搶救技術(氣管插管、人工呼吸、心外按壓、電擊除顫、洗胃等)。能熟練

15、操作搶救儀器和排除一般故障。搶救記錄及時完整真實。分診護士要掌握急診就診標準，分診正確率在90％以上。遇有傳染病時，做好消毒隔離。 4、急救藥品、器材要時刻保持性能良好。做到一專：即專人負責；四定：即定位放置、定數(shù)量、定卡片、定消毒時間。 5、對留觀病人的病情觀察做到四及時：巡視及時、發(fā)現(xiàn)病情及時、報告醫(yī)生及時、搶救處理及時?；A護理認真細致，無因護理不當引起的護理并發(fā)癥。 6、急診出診工作做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時熟練。 7、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規(guī)范。 8、急診手術室管理符合要求。 9、質量達標率≥90％。 (四)注射室工作

16、質量標準 1、各項規(guī)章制度健全，有注射室工作制度。 2、工作人員著裝符合要求。 3、室內清潔、整齊(物品存放)。 4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度： ①室內空氣每日用紫外線照射消毒，每月做各種細菌檢測，有記錄。 ②無菌物品與非無菌物品分開放置，注射前后用消毒液紗布擦手。 ③定期更換消毒液，消毒液瓶、持物鑷，有登記。 ④肌肉、皮下、皮內注射時一人一針一管。 5、青霉素注射液應現(xiàn)配現(xiàn)用。 6、熟練掌握過敏性休克的搶救程序，用物準備齊全； 7、熱情接待病人，和藹可親，工作認真細致。 (五)中心消毒供應室工作質量標準 1、有健全的崗位責任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監(jiān)測

17、、保管等制度，并認真貫徹執(zhí)行。 2、工作環(huán)境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標記醒目。有定期的衛(wèi)生清掃制度。 3、工作間布局符合科學要求，應嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)。無菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。 4、各種醫(yī)療用品的回收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。供應室針頭質量合格率≥99％，治療包消毒滅菌質量合格率100％。 5、設有專門質量檢測實驗室。按規(guī)定進行消毒滅菌檢測，并有檢測滅菌效果登記。 6、所供應的醫(yī)療物品均寫明滅菌日期，無過期物品，確保醫(yī)療護理安全。 7、面向臨床，保證供應，堅持做到下收下送。 8、各種物品管理做到帳目相符，分類放置，交接手續(xù)嚴格

18、，建立完善的統(tǒng)計月報制度，登記數(shù)據(jù)真實可靠。 9、急救物品供應齊全，備足數(shù)量，儲存量大于總數(shù)1/3，以保證臨時醫(yī)療、搶救時應用。 10、一次性用品回收、管理符合規(guī)范，帳物基本相符，定點回收不外流。 11、消毒供應室質量達標率≥90％。 (六)手術室工作質量標準 1、手術室感染控制管理 ①嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術感染率小于0．5％。 ②有嚴格的消毒隔離制度，并認真貫徹執(zhí)行。 ③對乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風、氣性壞疽手術，應安排在指定的手術間，術中嚴密隔離，術后做好終末消毒。 ④每月定期對手術室的空氣、醫(yī)護人員的手、物體表面及無菌物品進行微生物監(jiān)測。

19、 ⑤壓力滅菌達到無菌要求，定期進行滅菌效果監(jiān)測，無過期的無菌物品。 ⑥限制參觀手術的人數(shù)，嚴格執(zhí)行參觀制度。 ⑦手術感染控制管理達到國家衛(wèi)生標準。 2、手術室內部管理 ①手術室環(huán)境管理達到清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，陳設規(guī)范，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。 ②工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認真，一絲不茍，操作正規(guī)、敏捷、準確，積極完成手術配合工作，手術科室對手術室的工作滿意率≥90％。 ③有預防護理缺陷和過失的預案，護理缺陷、過失發(fā)生率控制在允許范圍內，做到無事故。 ④物品器械管理做到專人負責，分類放置，標記醒目；定期清點，達到質量指標要求。 ⑤有完善的登記、統(tǒng)計

20、制度，數(shù)據(jù)真實可靠。 ⑥為保持工作的連續(xù)性，器械護士及巡回護士在手術中途不得換人。 ⑦手術護理記錄單符合要求。 3、手術室各崗位工作質量 器械護士：能熟練地配合手術，嚴格執(zhí)行無菌操作。保持器械臺及手術區(qū)清潔、整齊和干燥。認真做好查對工作(手術部位、用藥、輸血、器械敷料、手術標本等)，做到異物不遺留在體腔或組織內，妥善保管切下的標本，防止遺失。 巡回護士：根據(jù)患者病情及手術步驟做好物品準備，并保證及時供應，性能良好。術前做好各項查對工作，能主動、準確的配合手術及搶救工作。術畢協(xié)助器械護士做好器械、敷料清點，并清潔，整理，并補充手術間的一切物品定位歸原。同時，真實、客觀、及時、完整、準確

21、地完成護理記錄單并簽名。 4、手術室質量達標率≥90％。 (七)產(chǎn)房、母嬰同室質量標準 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療章制度和護理技術操作規(guī)程，有預防護理過失和缺陷的預案，做到安全無缺陷或過失。 2、組織分工嚴密，各級人員職責明確，有工作程序，質量標準及檢控方法。 3、無菌技術管理嚴格，消毒隔離制度健全，器械、敷料消毒合格率為100％，有預防產(chǎn)褥感染及嬰兒皮膚感染的具體措施；對HBsAg陽性及ASL高的產(chǎn)婦(包括性病)，嬰兒應進 行隔離；奶具做到一嬰一瓶，一用一消毒；每周對工作人員的手指、咽部做一次細菌培養(yǎng)，咽部培養(yǎng)有致病菌生長者，應暫調離工作崗位進行治療，醫(yī)護人員的手指不得檢出沙門氏菌。 4、

22、觀察產(chǎn)婦、嬰兒的異常情況，做到三及時：報告醫(yī)師及時，搶救處理及時，護理記錄及時。三無：無漏產(chǎn)，無紅臀，無抱錯嬰兒。對體溫不升或體重不足者，有可靠的保暖措施，喂養(yǎng)及護理符合要求，記錄準確及時。 5、急救藥品，器材齊備，性能良好，分類放置，急救藥品、器材準備合格率為100％。 6、嬰兒記錄、床頭牌、足印、手腕條填寫完整正確，與其母親床號、姓名、住院號一致。 7、環(huán)境管理達到清潔、整齊、有序，室內布局合理，陳設規(guī)范，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，有定期清掃制度。每月進行一次空氣微生物監(jiān)測，有監(jiān)測登記。 8、正常分娩的嬰兒，母乳喂養(yǎng)率≥90％。 9、產(chǎn)房、嬰兒室質量達標率≥90％。 (八

23、)分娩室質量標準 1、各種規(guī)章制度健全，嚴格執(zhí)行產(chǎn)房工作制度。 2、分娩室保持清潔、整齊、安靜、有序，空氣新鮮(無血腥味)，每日小掃除，每周一次大掃除并記錄。 3、工作人員衣帽整齊，戴口罩、換鞋、無長甲。 4、對產(chǎn)婦熱情、關心、體貼、耐心護理，產(chǎn)婦滿意率≥95％。 5、按照要求，嚴密觀察產(chǎn)程、血壓、胎心音，有記錄。 6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期更換消毒液，定期消毒各器械包，有記錄。 7、分娩室的床位、橡膠中單和其他物品及時清潔、消毒并更換。 8、有隔離分娩室，其房間、用物單獨處理。 9、急救藥品器材定位、定數(shù)、定人保管、有交接本。 10、質量標準達到≥90％。 (九)新

24、生兒、嬰兒室質量標準 1、嚴格遵守各項規(guī)章制度，認真執(zhí)行各項操作規(guī)程。 2、工作人員進入室內，一律更衣、換鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。 3、新生兒每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。 4、落實基礎護理，無紅臀，無燙傷等。 5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高壓消毒。 6、嬰兒包被、衣服、尿布、小毛巾必須消毒后使用，浴盆、浴墊專人專用，每次用完后洗凈，再用消毒液浸泡。 7、床單位清潔整齊，新生兒手腕條、胸前牌與床頭卡相符無誤。 8、執(zhí)行消毒隔離制度，每周作細菌監(jiān)測并記錄，有結果分析。出院嬰兒床單位作終末處理。 (十)監(jiān)護病房工作質量標準 1、建立健全規(guī)章制度，如崗位責任制

25、、消毒隔離制度、交接班制度、儀器使用保管維修制度、急救工作制度等，井落實在實際工作中。 2、監(jiān)護病房護理人員應具有良好的素質，反應敏銳，判斷能力強，身體健康，具有2—3年以上的臨床經(jīng)驗，經(jīng)專科崗前培訓，理論基礎扎實，技術操作熟練。 3、嚴格實行出入人員管理制度，工作人員進入室內一律換鞋，監(jiān)護室不設陪伴，每次探視時間不超過15分鐘。 4、室內布局合理，物品陳設規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適，空氣新鮮，定期消毒空氣及地面，定期作細菌培養(yǎng)。 5、落實特護、一級護理質量標準，病情觀察細致，正確分析監(jiān)護資料，能作出應急處理。 6、搶救工作組織周密，分工明確，搶救技術熟練，配合及時準確。 7

26、、熟練掌握監(jiān)護儀器(含專科)的操作方法，掌握儀器性能，儀器設備有專人負責，有使用記錄，急救藥品器材管理符合要求。 8、監(jiān)護病房質量達標率≥90％。 (十一)人工腎工作質量標準 1、各種規(guī)章制度健全，各級人員職責明確。 2、室內布局合理，物品陳設規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。 3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度。進入血透室必須更衣、換鞋，室內每日動態(tài)消毒機消毒空氣2次，每次2小時。地面和室內用具每日消毒液擦試2—3次。 4、各項操作嚴格遵守無菌技術操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。 5、透析前及透析后測體重及生命體征并記

27、錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。 6、透析護理記錄單記錄應客觀、及時、真實、準確、完整。 7、熟練掌握透析儀器性能，有專人負責，定期檢修。 8、對透析病人應有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關透析的知識，教會病人自護技巧。 9、每月作常規(guī)細菌監(jiān)測及透出液細菌、真菌培養(yǎng)，有記錄及分析評價結果。 (十二)傳染病房質量標準 1、按病房護理管理有關質量標準執(zhí)行。 2、嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。傳染病員只能在污染區(qū)范圍內活動。工作人員進入污染區(qū)須穿隔離衣，不得穿隔離衣進入半污染區(qū)和清潔區(qū)。 3、按病種分室收治病員，隔離標志醒目，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，無交叉感染發(fā)生。 4、凡傳染病員接觸過的物品，均經(jīng)消毒處理后才能出病區(qū)。 5、嚴格探視制度，不留陪伴，并指導探視人員遵守有關消毒隔離制度。 6、有污水、污物處理裝置和足夠的流水洗手裝置，洗手刷手符合要求。 7、病員出院后，床單及用具進行嚴格的終末消毒處理。