《呼吸機(jī)的使用與管理(2011.10.17)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《呼吸機(jī)的使用與管理(2011.10.17)（99頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、呼吸機(jī)的使用與管理呼吸機(jī)的使用與管理湖南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科湖南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 胡小弟胡小弟學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握機(jī)械通氣概念、目的、適應(yīng)癥及禁忌癥掌握常用呼吸機(jī)通氣模式及通氣參數(shù)設(shè)置掌握呼吸機(jī)使用時(shí)監(jiān)護(hù)護(hù)理要點(diǎn)掌握VAP的預(yù)防護(hù)理了解關(guān)于呼吸機(jī)的幾個(gè)名詞概念了解常用人工氣道的選擇及管理了解呼吸機(jī)使用并發(fā)癥及消毒保養(yǎng)呼吸機(jī)是機(jī)械通氣(人工呼吸)的工具,目前已廣泛應(yīng)用于急診、麻醉、各種ICU及CCU中的呼吸功能不全病人的呼吸支持。從“鐵肺”到現(xiàn)代呼吸機(jī)，由于電子技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)功能不斷完善。什么是機(jī)械通氣什么是機(jī)械通氣機(jī)械通氣是在人工裝置的輔助和控制下，是肺間歇的膨脹和回縮，以
2、維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留，達(dá)到維持呼吸功能的作用。機(jī)械通氣機(jī)械通氣供氧特點(diǎn)：供氧特點(diǎn)：精確精確支持支持對(duì)象：通氣和象：通氣和/或氧合功能障礙的患者或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機(jī)（支持器械：呼吸機(jī)（VentilatorVentilator）支持目支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合：恢復(fù)有效通氣并改善氧合呼吸機(jī)使用的目的呼吸機(jī)使用的目的1.改善通氣不足。2.改善換氣。3.糾正低氧、高碳酸血癥、糾正低碳酸血 癥。4.減少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。5.呼衰的預(yù)防性治療。呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)呼吸機(jī)一般由三部分組成：1.氣源部分：氣體來源有兩種 純氧 空氣（壓縮）
3、1個(gè)大氣壓。呼吸機(jī)氧氣工作壓力為2.。2.主機(jī)部分：氣路 各種進(jìn)出管道 電路 控制部分3.管道系統(tǒng)：主管道 信號(hào)管道 附件：加溫器及溫度指示計(jì)、濕化器、霧化器等。呼吸機(jī)的種呼吸機(jī)的種類1.簡單閉合式呼吸機(jī)2.簡單開放式高頻呼吸機(jī)3.多功能呼吸機(jī)電腦化簡單閉合式呼吸機(jī)簡單閉合式呼吸機(jī)按呼吸相分：按呼吸相分：定容型定容型容量切換容量切換定壓型定壓型壓力切換壓力切換定時(shí)型定時(shí)型時(shí)間切換時(shí)間切換按用途分：按用途分：麻醉呼吸機(jī)麻醉呼吸機(jī)成人呼吸機(jī)成人呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī) 簡單開放式高頻呼吸機(jī)簡單開放式高頻呼吸機(jī)高 頻 正 壓 通 氣（HFPV）呼 吸 頻 率（RR）60-100次/分，潮氣量（Vt
4、）=2-5ml/kg高頻噴射通氣（HFJV）RR=100-200次/分 Vt=3-5ml/kg高頻震蕩通氣（HFOV）RR=900-1800次/分 高頻復(fù)合通氣（HFFV）RR=上述三種通氣的組合多功能呼吸機(jī)多功能呼吸機(jī)電腦化電腦化第三代 除上述外，還有記錄打印裝置，可將呼吸趨勢(shì)波及圖形、參數(shù)打印出來?；蚩尚腥藱C(jī)對(duì)話。功能齊全，但價(jià)格昂貴，屬高檔機(jī)：如美國的Bennett,Bear,Bird及Star等牌，西德的Drager，英法連制的CPU，日本的AIKA等型 呼吸機(jī)支持呼吸機(jī)支持有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣幾個(gè)相關(guān)名幾個(gè)相關(guān)名詞及概念及概念1、潮氣量（tidal vol
5、ume，TV，vt）自主呼吸：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣體量。機(jī)械通氣：呼吸機(jī)每次壓入病人呼吸系統(tǒng)的氣體量。機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量=吸入時(shí)間x平均吸入氣流速。等式的三個(gè)變量在任何時(shí)候任何模式下都不可能同時(shí)預(yù)置，至多只能預(yù)置兩個(gè)變量。容量控制通氣型式下，潮氣量要預(yù)置，其他兩個(gè)變量則視不同的呼吸機(jī)技術(shù)設(shè)計(jì)來選擇預(yù)置其中之一。定壓或壓力控制通氣形式下，對(duì)于任何呼吸機(jī)從技術(shù)上來說，潮氣量均是不可預(yù)置的，不是恒定的。其余兩個(gè)變量，視不同呼吸機(jī)技術(shù)設(shè)計(jì)，可直接或間接預(yù)置。間接預(yù)置時(shí)，呼吸頻率與吸呼時(shí)間比決定吸氣時(shí)間。2、分鐘通氣量（minute volume，MV）定量控制通氣形式下，分鐘通氣量=潮氣量x呼吸
6、頻率。定壓或壓力控制通氣形式下，分鐘通氣量=分鐘內(nèi)各次呼吸的潮氣量的總和。在輔助呼吸時(shí)，分鐘通氣量=自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)械通氣量。具有分鐘通氣量通氣模式（MMV）的呼吸機(jī)上可直接預(yù)置分鐘通氣量。3、吸氣觸發(fā)靈敏度 吸氣觸發(fā)是指令呼吸機(jī)觸發(fā)與自主呼吸同步的機(jī)械通氣的一條指令，吸氣觸發(fā)靈敏度規(guī)定了呼吸機(jī)在自主呼吸吸氣達(dá)到多大的強(qiáng)度時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)給予一次同步機(jī)械通氣或打開吸氣閥提供大流量氣流以支持病人自主吸氣。吸氣觸發(fā)靈敏度有兩種形式：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)。3、呼氣撤換靈敏度 呼氣撤換是PSV獨(dú)有名詞概念。原本含義是指令呼吸機(jī)在自主呼吸吸氣終止前多長時(shí)間關(guān)閉吸氣閥終止供氣，但是因?yàn)樽灾骱粑鼤r(shí)自主
7、吸氣時(shí)間通常不是恒定的，所以技術(shù)上難以時(shí)間為單位設(shè)計(jì)靈敏度。而呼吸機(jī)探測自主吸氣氣流速強(qiáng)弱的變化則是容易的，因而呼氣撤換靈敏度被設(shè)計(jì)為指令呼吸機(jī)在自主吸氣氣流速減弱到峰流速的多少百分比時(shí)關(guān)閉吸氣閥終止供氣。4、觸發(fā)窗口 它是一個(gè)時(shí)間概念，出現(xiàn)在SIMV、MMV、PSV通氣模式中，是觸發(fā)呼吸周期的一部分，一個(gè)觸發(fā)窗口的終止點(diǎn)也是該觸發(fā)呼吸周期的終止點(diǎn)，其起點(diǎn)在觸發(fā)呼吸周期中間，以起點(diǎn)為界就把觸發(fā)呼吸周期分成兩個(gè)部分：非觸發(fā)期和觸發(fā)期（觸發(fā)窗口）。只有在觸發(fā)窗口內(nèi)，呼吸機(jī)才會(huì)作出反應(yīng)，同步給予機(jī)械通氣或壓力支持通氣。觸發(fā)窗口的長短被描述為占觸發(fā)呼吸周期的百分比，在SIMV、MMV模式中，觸發(fā)窗口默
8、認(rèn)為觸發(fā)呼吸周期的25%（即觸發(fā)呼吸周期的后1/4部分為觸發(fā)期），不可調(diào)節(jié)。5、吸氣暫停（吸氣屏氣、吸氣平臺(tái)，Pause，Plateau）吸氣暫停是容量控制通氣形式中的名詞概念，是指呼吸機(jī)壓人預(yù)定的潮氣量后并不立即切換呼氣，呼氣閥延遲一定時(shí)間后才打開。吸氣暫停所占用的時(shí)間是吸氣時(shí)間的一部分。定壓或壓力控制形式的機(jī)械通氣中不存在吸氣暫停的概念。6、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）PEEP是指吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道內(nèi)壓高于大氣壓。PEEP的主要作用：呼氣末正壓的頂托作用，使呼氣末小氣道
9、開放，利于CO2排出；呼氣末肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合。6、機(jī)械通氣吸氣氣流形態(tài)：減速波型（ramp）、方形波型（square）減速波型：吸氣開始?xì)饬餮杆龠_(dá)到峰流，然后呈遞減方式減速，直至吸氣時(shí)間結(jié)束或壓人氣量達(dá)到預(yù)置潮氣量。方形波型：吸氣開始?xì)饬餮杆龠_(dá)到峰流，且在整個(gè)吸氣期內(nèi)氣流速恒定不變。7、嘆息（sigh）嘆息僅用于機(jī)械控制呼吸IPPV模式中。常用人工氣道的選擇常用人工氣道的選擇口咽通氣道口咽通氣道 無法完全封閉氣道無法完全封閉氣道經(jīng)口經(jīng)口/鼻氣管插管鼻氣管插管氣管切開氣管切開優(yōu)點(diǎn)操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點(diǎn)容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷經(jīng)口插管經(jīng)口插管
10、 經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)耐受性好易于固定缺點(diǎn)操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率 氣管切開氣管切開切開時(shí)機(jī)氣道的保護(hù)能力差需長時(shí)間機(jī)械通氣：7-21天無法進(jìn)行氣管插管充分考慮氣管切開后氣道狹窄對(duì)患者生活質(zhì)量的影響有有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣一、一、有創(chuàng)機(jī)械通氣使用指征及適應(yīng)癥有創(chuàng)機(jī)械通氣使用指征及適應(yīng)癥指征：可從呼吸功能、氧交換與肺通氣三因素來考慮 項(xiàng)目 正常值 需要人工呼吸值 呼吸頻率（RR）12-20次/分 35次/分或6次/分 潮氣量（Vt）5-15ml/Kg 5ml/Kg 肺活量 60-80ml/Kg 10ml/Kg 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80-100mmHg 6
11、0mmHg 死腔指數(shù)（VD/VT）最大吸氣壓（MIF）75-100cmH2O 2歲):雙唇(12+年齡/2)cm確定位置方法：聽診、吸痰、呼出確定位置方法：聽診、吸痰、呼出CO2波形、波形、胸片、氣管鏡胸片、氣管鏡推薦氣囊壓力維持氣囊內(nèi)壓力于25-30cmH2O之間定期檢測，保持恒定不常規(guī)放氣清除氣囊上滯留物聲門下滯留物吸引（SSD）持續(xù)負(fù)壓吸引(CASS)間斷負(fù)壓吸引(IASS)機(jī)械通氣應(yīng)實(shí)施氣道加溫濕化機(jī)械通氣應(yīng)實(shí)施氣道加溫濕化主動(dòng)加溫濕化器技術(shù)要求高被動(dòng)濕化器（人工鼻）簡便近端氣道要求達(dá)到近端氣道要求達(dá)到:濕化溫度濕化溫度 34343737o oC,C,相對(duì)濕度相對(duì)濕度100%100%痰
12、液的引流（吸痰）非人工氣道吸引經(jīng)口/鼻腔吸痰經(jīng)人工氣道吸引密閉式吸痰開放式吸痰氣管鏡吸痰四、停用呼吸機(jī)指征四、停用呼吸機(jī)指征1.病人全身情況好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平順，安靜無汗，末梢紅潤，Rf6ml/kg3.肺活量(Vc)10-15ml/kg260%,CPAP70mmHg,PaCO25.吸氣負(fù)壓25cmH2O 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣的原因機(jī)械通氣的原因袪袪驅(qū)除和病情除和病情穩(wěn)定后定后 開始脫機(jī)的開始脫機(jī)的篩查試驗(yàn) 通過通過符合篩查符合篩查試驗(yàn)試驗(yàn)條件者開始進(jìn)行條件者開始進(jìn)行 自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SBT）未通過未通過SBT者查找并者查找并糾正失敗原因糾正失敗原因通過通過SBT通
13、過者應(yīng)該評(píng)估人工氣道通過者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的的開放程度和保護(hù)能力開放程度和保護(hù)能力采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機(jī)械通氣的方式繼續(xù)機(jī)械通氣SBT失敗原因糾正后每失敗原因糾正后每24小時(shí)進(jìn)行小時(shí)進(jìn)行SBT一次一次 拔管拔管成功成功NPPV保留人工氣道保留人工氣道注意呼吸道管理注意呼吸道管理 脫機(jī)步驟：1.向患者解釋，消除緊張恐懼。2.使用IMV或MMV（10次/min-2次/min）。3.改用CPAP或PSV。4.面罩或鼻導(dǎo)管給氧，間斷停機(jī)。5.逐漸停機(jī)如失敗可再開機(jī)，病情緩解后積 極撤機(jī)。6.停機(jī)后，有計(jì)劃堵管、拔管。SBT失敗常見原因1，神經(jīng)問題：通氣機(jī)依賴可涉及腦干、腦
14、損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導(dǎo)致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；2，呼吸負(fù)荷過重：這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機(jī)設(shè)定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損傷;支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負(fù)荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負(fù)荷不均衡-淺快呼吸是信號(hào)。呼吸機(jī)管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞;呼吸機(jī)送氣在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不結(jié)束吸氣氣流;人工氣道太細(xì)、太長、或病人咬管、阻塞管腔;3，代謝因素：不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPD CO2潴留有酸堿代償；機(jī)械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機(jī)；腎衰竭也
15、可引起代謝失衡干擾撤機(jī)過程。4，低氧血癥：因膿毒癥，使血中氧含量低，PaCO2降低損害細(xì)胞氧攝取。5，心血管原因：體內(nèi)液體量過多、心功能低下。6，心理因素：五、呼吸機(jī)使用的操作管理及護(hù)理五、呼吸機(jī)使用的操作管理及護(hù)理觀察觀察1.根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)2.濕化器貯水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水或冷水開水至上下限之間。3.連接呼吸回路，接模擬肺，試機(jī)。4.備齊用物至床旁，清醒病人給予解釋，并交代 上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭取配合。5.接通氣路、電路，根據(jù)病情需要設(shè)置通氣模式與參數(shù)。6.上機(jī)后嚴(yán)密監(jiān)測呼吸與循環(huán)的各項(xiàng)指標(biāo)并作好記錄，上機(jī)30分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)7.重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，發(fā)
16、現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理。8、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù)u病人的觀察與護(hù)理 一般生命體征的監(jiān)護(hù)胸部體征，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測。血?dú)夥治龅谋O(jiān)測。u呼吸機(jī)的監(jiān)測檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律：不能立即排除，應(yīng)先取下呼吸機(jī)。A、按報(bào)警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查。B、查電源C、查氣源D、查各連接部分是否緊密E、及時(shí)排除積水F、檢查各參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因u氣道壓力的監(jiān)測吸氣壓增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、氣管痙攣或病情變化；c、氣道阻塞或套管滑落；d、管道折疊扭曲；e、管道有積水逆流，發(fā)生嗆咳；f、壓力設(shè)置上限太低。處理：a、調(diào)整人工氣道位置；b、抽出氣囊氣體；c、實(shí)
17、驗(yàn)性插入吸痰管并吸痰；d、及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水，若氣道梗阻不緩解，應(yīng)重新建立人工氣道，若氣道壓仍高，則考慮張力性氣胸。氣道壓降低因素：a、各部分連接不緊密；b、濕化罐蓋未擰緊；c、氣囊漏氣或充氣不足。d、管道脫落。e、預(yù)置潮氣量過?。籪、肺順應(yīng)性改善等處理：合理設(shè)置參數(shù)，檢查各管理連接情況，擰緊濕化罐蓋，保證氣囊的有效壓力。u通氣量的監(jiān)測低分通氣量報(bào)警原因：a、氣囊漏氣 b、管道連接不緊密 c、氣源不足而致通氣量下降 d、病人自主呼吸緩慢，微弱處理：檢查氣源壓力，保證氣囊有效壓力，檢查各部分管道是否連接緊密，密切觀察病人情況。高分鐘通氣量報(bào)警原因：主要是呼吸頻率過快處理：立即查找原因（不耐管，病
18、人病情變化，呼吸機(jī)模式不適用于病人）及時(shí)報(bào)告調(diào)整參數(shù)。u觀察人機(jī)是否同步不同步原因：a、通氣不當(dāng)；b、呼吸道分泌物過多；c、氣管插管移位；d、疼痛；e、嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不張、血?dú)庑氐?；g、胃潴留或尿潴留。處理：a、做好解釋，取得合作；b、鎮(zhèn)靜及肌松藥使用；c、及時(shí)傾倒積水；d、適當(dāng)加溫濕化；e、監(jiān)測濕化溫度；f、氣囊定時(shí)放氣，每46h一次，放氣前吸盡口鼻分泌物。9、人工氣道護(hù)理人工氣道要妥善固定；人工氣道的濕化：保證充足的液體入量25003000ml；每日濕化量300500ml；霧化吸入等。氣道分泌物的吸引；防止氣道阻塞：痰液粘稠時(shí)反復(fù)濕化，徹底吸引；翻身時(shí)不要扭曲管道，
19、移動(dòng)病人頭部時(shí)保護(hù)好氣管導(dǎo)管，嚴(yán)防脫出。10、感染的預(yù)防和護(hù)理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背口腔護(hù)理管飼飲食護(hù)理：飲食前吸盡痰液，抬高床頭45；進(jìn)食后30分鐘再降低床頭；進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)盡量不吸痰，防止食物反流。11、對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人應(yīng)嚴(yán)格管理。勤翻身、拍背、預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生。適當(dāng)鎮(zhèn)靜并約束好病人，防人機(jī)對(duì)抗，防病人意外拔管或?qū)Ч芤莆弧?2.清醒病人做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理。13.呼吸機(jī)放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸開轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕，出現(xiàn)意外。14.對(duì)突發(fā)呼吸機(jī)故障如停電、病人突發(fā)氣胸、呼吸困難等應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)和處理能力。1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ve
20、ntilator associated pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanicalventilation，MV)治療后48 h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。六、呼吸機(jī)通氣并發(fā)癥的處理六、呼吸機(jī)通氣并發(fā)癥的處理診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)10.0109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性
21、病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30。高危因素高危因素1.人工氣道的建立方式及時(shí)間 氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。人工氣道建立時(shí)人工氣道建立時(shí)間越長，機(jī)械通間越長，機(jī)械通氣時(shí)間越長，發(fā)氣時(shí)間越長，發(fā)生的幾率越高。生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。原因：機(jī)械通氣病人吞咽活動(dòng)受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時(shí)氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會(huì)厭無法閉合，使口
22、咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓過低時(shí)，聲門下含大量細(xì)菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁之間進(jìn)入下呼吸道。2.胃肺逆行感染原因：長期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌譜從原本以條件致病菌和G球菌為主，轉(zhuǎn)以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達(dá)50%,同時(shí)長期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染護(hù)士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。5.口腔護(hù)理不到位 對(duì)于氣管插管的患者操作人員由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護(hù)理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時(shí)，這就給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。6
23、.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且基礎(chǔ)疾病較多，在治療基礎(chǔ)病的過程中，激素的應(yīng)用使免疫防御功能嚴(yán)重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP機(jī)會(huì)更高，其在ICU發(fā)生感染的機(jī)會(huì)要比普通病房高210倍。預(yù)防及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理1.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化，避免經(jīng)鼻插管(1)用無菌注射用水持續(xù)點(diǎn)滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37。(2)有效吸痰。負(fù)壓;吸痰管插入深度;每次吸痰持續(xù)時(shí)間？(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓(2530cmH2O)。(4)呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械部分，不要常規(guī)滅
24、菌或消 毒，同一病人使用的呼吸機(jī)，呼吸回路，包括接管、呼吸活瓣及濕化器，更換時(shí)間不要過于頻繁，即短于48h的間隔；不同病人之間使用時(shí)，需經(jīng)高水平消毒。及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，護(hù)理病人時(shí)要注意使呼吸機(jī)管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)，做好血?dú)鈾z測，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，減少上呼機(jī)的時(shí)間，防止氣壓傷。避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能；呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管氣管內(nèi)套管 呼吸機(jī)內(nèi)部呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置機(jī)械裝置不要常規(guī)更換不要常規(guī)更換沒有足夠的沒有足夠的資料資料患者間患者間呼吸機(jī)更換的頻率2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允
25、許情況下病人床頭抬高3045，以減少胃內(nèi)容物反流。(3)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無腹脹，切斷胃口咽下呼吸道感染途徑。(2)行口腔護(hù)理每天Q6h。操作時(shí)要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進(jìn)行擦拭，擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機(jī)會(huì)。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。(2)嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。(3)每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)次，空氣細(xì)菌控制在200c
26、fu/m3,物品表面細(xì)菌數(shù)控制在5cfu/cm2。4.加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時(shí)營養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)。如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。(1)對(duì)年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。2、通氣不足原因：呼吸機(jī)管道漏氣或阻塞導(dǎo)致通氣量減少患者肺順應(yīng)性下降時(shí)使用小潮氣量人機(jī)對(duì)抗處理：正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢肺順應(yīng)性下降患者
27、需要使用較大潮氣量3、通氣過度原因：呼吸頻率過快潮氣量過大處理：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸頻率、潮氣量或更換通氣模式嚴(yán)重情況可使用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率必要時(shí)延長呼吸機(jī)Y形管與人工氣道的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸入氣量4、氣壓傷原因：機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力過高潮氣量過大患者肺順應(yīng)性差處理：一旦確診為氣胸，應(yīng)立即停止使用呼吸機(jī)，以免造成肺部受壓更加明顯如需要繼續(xù)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)置入胸腔閉式引流管，進(jìn)行排氣減壓5、肺不張?jiān)颍簹夤懿迦脒^深，導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管氣管分泌物引流不暢，痰栓堵塞處理：一旦確診有肺不張，應(yīng)立即翻身、拍背、注入濕化液充分濕化氣道吸痰，保證氣道通暢必要時(shí)支纖鏡吸痰如氣管位置
28、不對(duì)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，聽診呼吸音6、低血壓原因：機(jī)械通氣時(shí)，因胸腔內(nèi)壓力增大導(dǎo)致心排血量下降處理：適當(dāng)調(diào)整潮氣量、I:E比值及時(shí)選用最佳PEEP適當(dāng)補(bǔ)充血容量，增加靜脈回流量，恢復(fù)心排量應(yīng)用藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。7、呼吸機(jī)依賴概念：長期使用機(jī)械通氣的患者無法撤機(jī)。原因：呼吸機(jī)長期高氧濃度、潮氣量過大、吸氣壓力過高肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致頑固性肺不張、肺組織纖維化及肺透明膜形成等處理：嚴(yán)格控制氧濃度患者情況好轉(zhuǎn)，及早使用輔助通氣模式，加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉8、腹脹原因：氣囊充氣不足，氣體進(jìn)入胃內(nèi)處理：留置胃管，胃腸減壓服用胃動(dòng)力藥肛管排氣9、氧中毒原因：呼吸機(jī)持續(xù)使
29、用高濃度氧處理：使用呼吸機(jī)通氣期間嚴(yán)格控制氧濃度在60%以下七、呼吸機(jī)的常七、呼吸機(jī)的常規(guī)保養(yǎng)與消毒保養(yǎng)與消毒1.環(huán)境溫度、濕度適宜。2.電源插座牢靠不松動(dòng)，高功率儀器不宜使用太多。3.電源要有穩(wěn)壓裝置，電壓不超過220V的10%。4.防塵保潔，空氣過濾網(wǎng)定期清洗（1次/周）5.加溫濕化器不宜開得過大，調(diào)節(jié)輸出氣溫28-23C，隨時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)蒸餾水，每天耗水300-500ml。6.濾水杯內(nèi)冷凝水及時(shí)倒掉。7.呼吸機(jī)管道脆、易折、易破、漏氣，因此固定應(yīng)牢。8.管道消毒按程序進(jìn)行。9.機(jī)殼表面隔日用清潔軟布沾清水擦拭。10.機(jī)器平移、防倒、定期通電、檢修、整機(jī)功能測試。11.每次用后行性能及使用
30、時(shí)間、人次登記，以便進(jìn)行,成本效益分析。無無創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對(duì)無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點(diǎn)一、適一、適應(yīng)癥癥尚不必進(jìn)行有創(chuàng)通氣的急慢性呼吸衰竭呼吸肌疲勞為主要誘因的呼衰撤離有創(chuàng)通氣過程中的續(xù)貫治療肺水腫的治療阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征二、禁忌癥二、禁忌癥絕對(duì)禁忌證：1.心跳呼吸驟停 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.誤吸可能性大 4.其他器官功能衰竭 5.面部有創(chuàng)傷，畸形和面部手術(shù)后 6.極不合作的患者 相對(duì)禁忌證：1.氣道分泌物多，且排痰困難 2.嚴(yán)重感染，極度緊張，
31、嚴(yán)重的低氧血癥(PaO245mmHg)，嚴(yán)重酸中毒(pH值7.20)3.近期上腹部手術(shù)后 4.嚴(yán)重肥胖患者 5.上氣道有機(jī)械性阻塞者 三、三、應(yīng)用程序用程序健康宣教 人-機(jī)界面的選擇，連接口鼻罩或鼻罩 通氣模式選擇與通氣參數(shù)設(shè)定監(jiān)測和療效判斷（主觀反應(yīng)、生理指標(biāo)變化、面罩情況、有無并發(fā)癥、及時(shí)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)）四、四、無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參考值無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參考值參數(shù)常用值潮氣量510ml/kg呼吸頻率1630次/分吸氣流量遞減型、峰值為4060L/分吸氣時(shí)間0.81.2秒吸氣壓力1025cmH2O呼氣壓力35cmH2O（型呼吸衰竭時(shí)用48cmH2O）五、無創(chuàng)通氣作為一種撤機(jī)工具五、無創(chuàng)
32、通氣作為一種撤機(jī)工具撤機(jī)失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負(fù)荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時(shí)可抑制胸內(nèi)壓負(fù)向波動(dòng)并抵制內(nèi)源性PEEP。很多研究表明應(yīng)用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。作為有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充可減少再插管率。應(yīng)很好掌握無創(chuàng)通氣指征。六、無六、無創(chuàng)正正壓通氣通氣優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)避免和減少鎮(zhèn)靜藥;痛苦少，患者舒適;避免上氣道損傷;保持氣道防護(hù)機(jī)制;減少鼻竇炎和肺炎的發(fā)生 縮短ICU駐留時(shí)間和總住院日 增加存活率缺點(diǎn)幽閉恐怖癥增加呼吸師工作負(fù)荷鼻及面部壓力損害;需要保護(hù)氣道暢通;無法實(shí)施氣道深部的吸引;胃擴(kuò)張（面罩和頭盔）上肢水腫，腋靜脈血栓形成，鼓膜功能障礙等（頭盔）;插管延誤;七、常見的問題及解決方法七、常見的問題及解決方法人機(jī)不同步：調(diào)節(jié)設(shè)定呼吸頻率、I/E比值、適當(dāng)增加EPAP水平口咽干燥 面部皮膚受損 胃脹氣：當(dāng)面罩壓力25cmH2O容易引起胃脹氣誤吸：與意識(shí)障礙、胃脹氣有關(guān)漏氣：選擇合理的連接方法排痰困難 睡眠性呼吸道阻塞 恐懼 思考思考題1.有創(chuàng)機(jī)械通氣常見報(bào)警原因分析及處理?2.呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)?THE END 謝謝！
呼吸機(jī)的使用與管理(2011.10.17)
