醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不良事件魚骨圖分析-.

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醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不良事件監(jiān)測分析 我院不良事件通過近年來的監(jiān)測分析，情況如下：事件多發(fā)生在穿刺器材類，體外管道類耗材（數(shù)量見歷年分析報(bào)告），醫(yī)用設(shè)備類出現(xiàn)問題相對較少，根據(jù)分析報(bào)告統(tǒng)計(jì)情況，耗材類發(fā)生事件的原因均為產(chǎn)品質(zhì)量問題，不乏國家知名廠家產(chǎn)品已上報(bào)監(jiān)測中心，設(shè)備類發(fā)生的原因分析情況基本均為使用年限較長，為進(jìn)一步控制不良事件的發(fā)生，追溯分析如下，以便直觀醒目指導(dǎo)日常工作。 設(shè)備 器材 因素 使用環(huán)境因素 人為因素 設(shè)備、耗材本身質(zhì)量問題 工作責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真檢查 工作場地不符合感控和操作要求 不良事件發(fā)生 存在外來干擾影響源 出產(chǎn)時間較長 未認(rèn)真履行操作規(guī)程 產(chǎn)品是否正規(guī)合格 工作經(jīng)驗(yàn)、人員狀態(tài) 患者個體差異情況 存儲管理不當(dāng)，造成器材質(zhì)量問題 管理制度不健全 身體狀態(tài)、素質(zhì)因素 轉(zhuǎn)運(yùn)過程出現(xiàn)問題 日常工作督促檢查不力 違規(guī)處罰不到位 患者因素 存儲運(yùn)輸因素 監(jiān)督、檢查 不完善 醫(yī)學(xué)工程部 2016年12月27日