第七、八節(jié)新生兒黃疸

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1、第七節(jié)第七節(jié) 新生兒黃疸新生兒黃疸u 定義定義 新生兒黃疸新生兒黃疸是指新生兒時期血清膽紅素是指新生兒時期血清膽紅素升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。衰老的紅細胞衰老的紅細胞 網內皮系統(tǒng)網內皮系統(tǒng)膽紅素膽紅素、鐵、珠蛋白、鐵、珠蛋白 與白蛋白結合與白蛋白結合非結合膽紅素非結合膽紅素 尿膽素尿膽素 肝（與蛋白分離）肝（與蛋白分離）門靜脈門靜脈 腎腎 葡萄糖醛酸轉移酶葡萄糖醛酸轉移酶 糞膽素糞膽素結合膽紅素結合膽紅素 腸道重吸收腸道重吸收 隨大便隨大便毛細膽管隨膽汁毛細膽管隨膽汁 腸腔腸腔 細菌還原細菌還原 尿膽原尿膽原 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) 1、膽紅素產

2、生相對過多 2、膽紅素與血漿白蛋白的結合力差(1）酸中毒：影響白蛋白與膽紅素聯結（2）白蛋白含量較低（早產兒）紅細胞數相對較多且破壞亦多紅細胞數相對較多且破壞亦多 紅細胞壽命較成人短紅細胞壽命較成人短3050天天 其他來源的膽紅素生成較多其他來源的膽紅素生成較多（一）新生兒膽紅素代謝的特點（一）新生兒膽紅素代謝的特點一、概述一、概述3、肝細胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取攝取-肝細胞內肝細胞內Y、Z受體蛋白含量低受體蛋白含量低 催化催化-肝臟葡萄糖醛酸轉移酶不足肝臟葡萄糖醛酸轉移酶不足 排泄排泄-肝內毛細膽管細易排泄不暢肝內毛細膽管細易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點 腸道中腸道中-葡萄

3、糖醛酸苷酶活性較高葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立新生兒腸道正常菌群未建立（二）新生兒黃疸分類（二）新生兒黃疸分類 1.1.生理性黃疸生理性黃疸4原因：原因：紅細胞破壞過多；紅細胞破壞過多；葡萄糖醛酸轉移酶不足；葡萄糖醛酸轉移酶不足；u發(fā)生率發(fā)生率:80%（二）新生兒黃疸分類（二）新生兒黃疸分類 1.1.生理性黃疸生理性黃疸v一般情況良好；一般情況良好；v足月兒生后足月兒生后2 23 3天出現黃疸，天出現黃疸，4 45 5天達高峰，天達高峰，5 57 7天開始消退，最遲不超過天開始消退，最遲不超過2 2周；早產兒黃疸可延遲周；早產兒黃疸可延遲到到3-43-4周；周；v每日血清膽

4、紅素升高每日血清膽紅素升高8585 85 mol/Lmol/L（5mg/dl5mg/dl）l持續(xù)過持續(xù)過久久（足月兒（足月兒2 2周，未成熟兒周，未成熟兒4 4周）或黃疸周）或黃疸退而復現退而復現l血清血清結合結合膽紅素膽紅素3434 mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）（二）新生兒黃疸分類（二）新生兒黃疸分類 2.2.病理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸出現時間生后生后23天出現天出現45天達高峰天達高峰714天消退天消退黃疸出現過早（黃疸出現過早（24h內）內）生理性黃疸持續(xù)過久（足生理性黃疸持續(xù)過久（足2周、周、早早4周）或黃疸退而復現周）或黃疸退而復現膽紅素量80.51

5、19.7 mol/L（57mg/dl）足足:221 mol/L早早:257 mol/L足足:221 mol/L（12mg/dl）早早:257 mol/L（15mg/dl）一般情況全身情況好全身情況好不伴有臨床癥狀不伴有臨床癥狀有原發(fā)性癥狀和體征有原發(fā)性癥狀和體征納差、嘔吐、腹脹等納差、嘔吐、腹脹等生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別v感染性v非感染性新生兒肝炎新生兒肝炎新生兒敗血癥新生兒敗血癥弓形體病弓形體病母乳性黃疸母乳性黃疸新生兒溶血癥新生兒溶血癥膽道閉鎖膽道閉鎖遺傳性疾病遺傳性疾病藥物藥物（二）新生兒黃疸分類（二）新生兒黃疸分類病理性黃疸病理性黃疸原因原因1、非感染性

6、黃疸、非感染性黃疸（1 1）新生兒溶血?。┬律鷥喝苎。╤emolytic disease）ABOABO系統(tǒng)系統(tǒng) RhRh系統(tǒng)：系統(tǒng)：RhRh抗原性抗原性 DECcedDECced 其它血型系統(tǒng)其它血型系統(tǒng)（1）新生兒溶血病：臨床表現）新生兒溶血?。号R床表現（A）黃疸：UB為主，迅速上升（B）貧血：程度不一（C）肝脾腫大（D）膽紅素腦病：警告期，痙攣期，恢復期，后遺癥期（2）膽道閉鎖）膽道閉鎖(畸形畸形)（）先天性宮內感染（）膽管炎、膽管纖維化、膽管閉鎖（）生后2周出現黃疸，DB顯著升高（）白陶土樣便（）肝大，肝硬化（3個月）（3）其他：）其他：母乳性黃疸母乳性黃疸多于生后47天出現u 24周

7、達高峰，4-12周后下降u 以未結合膽紅素升高為主u 全身狀況良好，胃納好，體重增長u 停止哺乳2472小時后即可下降（確診2、感染性黃疸、感染性黃疸（1）新生兒肝炎（hepatitis）（）宮內或產時感染：（）生后13周或更晚出現黃疸（）肝炎癥狀：厭食、嘔吐、肝大2、感染性黃疸、感染性黃疸（2）新生兒敗血癥（sepsis）（）定義：病原菌侵入血循環(huán)，生長、繁殖、產生毒素，造成全身病變（）感染途徑：產前、產時、產后（）病原菌：大腸桿菌、葡萄球菌、GBS（2）新生兒敗血癥：臨床癥狀）新生兒敗血癥：臨床癥狀（）黃疸：常見，有時為唯一癥狀；生理性黃疸加重或退而復現；可伴肝大；（）及其他敗血癥癥狀：多

8、器官系統(tǒng)損傷，如皮膚、休克、呼吸及消化系統(tǒng)（2）新生兒敗血癥：）新生兒敗血癥：診斷診斷（）血常規(guī)：白細胞計數及分類（）血培養(yǎng)（）腦脊液、尿培養(yǎng)；分泌物培養(yǎng) (三三)診斷診斷1、黃疸出現時間2、臨床表現3、實驗室檢查（四）處理原則（四）處理原則o 針對不同病因進行治療o 注意保暖并供給足夠的熱量二、二、新生兒溶血癥新生兒溶血癥 u 定義定義 指母嬰血型不合（指母嬰血型不合（ABOABO或或RhRh），），母血中對母血中對胎兒胎兒RBCRBC的免疫抗體（的免疫抗體（IgGIgG血型抗體血型抗體），通過），通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應導致胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應導致胎兒、早期新生

9、兒紅細胞破壞引起的溶血。胎兒、早期新生兒紅細胞破壞引起的溶血。1、病因及臨床分型、病因及臨床分型ABOABO血型系統(tǒng)（最常見）血型系統(tǒng)（最常見）RhRh血型血型系統(tǒng)系統(tǒng)母母:血型血型O O或或RhRh（-）,子子:血型血型A A、B B或或RhRh（+）母血液中有特異性血型免疫抗體母血液中有特異性血型免疫抗體 ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病母親血型母親血型 O O RhRh(-)(-)嬰兒血型嬰兒血型 A A或或B B RhRh(+)(+)臨床特點臨床特點 較輕較輕 重重 發(fā)病與胎次無關發(fā)病與胎次無關 90 90第二胎發(fā)病第二胎發(fā)病 我國多見我國多見 國外多見國外多見血型抗體血

10、型抗體 以抗以抗A A或抗或抗B B常見常見 以抗以抗D D常見常見3、臨床表現臨床表現l黃黃 疸疸生后生后2448小時內出現小時內出現2424小時內小時內 RhRh溶血病溶血病2-32-3天天ABOABO溶血病溶血病進行性加重，未結合型進行性加重，未結合型核黃疸核黃疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）表現為嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射表現為嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12-2412-24小時。小時。痙攣期痙攣期 出現抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝出現抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現肌張力增

11、高、呼吸暫停、雙手緊握、視，重者出現肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)雙臂伸直內旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-4812-48小小時。時。指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害。的病理性損害。核黃疸核黃疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）痙攣期痙攣期 恢復期恢復期 吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復，此期約持續(xù)消失，肌張力逐漸恢復，此期約持續(xù)2 2周。周。后遺癥期后遺癥期 核黃疸四聯癥：核黃疸四聯癥：手足徐動手足徐動眼球運動障礙

12、眼球運動障礙聽聽覺障礙覺障礙牙釉質發(fā)育不良。牙釉質發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。力和流涎等后遺癥。l貧血貧血:程度不一程度不一 l肝脾腫大肝脾腫大l胎兒水腫胎兒水腫ABO溶血-輕輕Rh溶血-重重3 3、實驗室檢查溶血證據：溶血證據：RBCRBC及及HbHb，網織紅細胞和有網織紅細胞和有核紅細胞核紅細胞，間接膽紅素，間接膽紅素母嬰血型測定母嬰血型測定溶血病特異性檢查溶血病特異性檢查改良直接抗人球蛋白試驗改良直接抗人球蛋白試驗 確診確診 抗體釋放試驗抗體釋放試驗 試驗試驗 診 斷一、產前診斷：1死胎、流產、新生兒重度

13、黃疸史的孕婦及其丈夫均應進行ABO、Rh血型檢查 2檢查孕婦血清中免疫抗體（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗體效價上升者提示可能大。3分光光度計測定羊水450nm波長光密度 二、產后診斷：1黃疸出現早、進展快、程度重 2其它溶血證據 3母嬰血型不合 4血清特異性抗體檢查 4 4、治療原則治療原則胎內治療胎內治療:血漿置換、宮內輸血、酶誘導血漿置換、宮內輸血、酶誘導劑、提前分娩劑、提前分娩 。出生后治療出生后治療 3降低血清膽紅素降低血清膽紅素3防止膽紅素腦病防止膽紅素腦病 光照療法光照療法（最常用的方法）（最常用的方法）40cm20cm 光光 照照 療療 法法原原 理理光照光照 間膽

14、間膽 膽紅素和光紅素異構體膽紅素和光紅素異構體 從膽汁及尿液中排出體外從膽汁及尿液中排出體外 異構化異構化 光照療法光照療法v光療適應癥光療適應癥1 1、產前確診溶血病，一旦出現黃疸（此時膽、產前確診溶血病，一旦出現黃疸（此時膽紅素多紅素多8585mol/L)mol/L)給予光療給予光療2 2、換血前后均需光療、換血前后均需光療3 3、根據總膽紅素水平：、根據總膽紅素水平：早產兒血清總膽紅素早產兒血清總膽紅素205205umolumolL L，足月兒血清總膽紅素足月兒血清總膽紅素256256umolumolL Lv光源：藍光（波長光源：藍光（波長425475425475nmnm）或日光或日光v

15、方法：單面光療或雙面光療，光毯方法：單面光療或雙面光療，光毯v光療時間：一般光療時間：一般24722472小時小時v注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加不顯性失水增加v光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱.v光療效果：光療效果：2424小時可降低膽紅素小時可降低膽紅素3-53-5mg/dlmg/dl換血療法換血療法（最直接有效的方法）（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個體的血量原理：用雙倍于新生兒個體的血量 (1)(1)換出約換出約60%60%的膽紅素及抗體的膽紅素及抗體 (2)(2)換出約換出約8

16、5%85%的致敏紅細胞，抑制溶血的致敏紅細胞，抑制溶血 (3)(3)糾正貧血糾正貧血v換血適應癥換血適應癥1 1、產前確診溶血病，臍血膽紅素、產前確診溶血病，臍血膽紅素 6868mol/L(4mg/dl)mol/L(4mg/dl)，HbHb120g/L120g/L，伴水腫，伴水腫，肝脾腫大，心衰者肝脾腫大，心衰者2 2、生后、生后1212h h內膽紅素上升每小時內膽紅素上升每小時1212mol/L mol/L(0.75mg/dl)(0.75mg/dl)者者3 3、總膽紅素達到、總膽紅素達到342342mol/L(20mg/dl)mol/L(20mg/dl)者者4 4、有膽紅素腦病早期表現者、有膽紅素腦病早期表現者5 5、早產或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，、早產或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，伴有高危因素者，可適當放寬指針伴有高危因素者，可適當放寬指針 v血源的選擇血源的選擇 vABOABO溶血?。喝苎。篛 O型紅細胞型紅細胞+ABAB型血漿型血漿vRhRh溶血?。喝苎。篟hRh血型同母親血型同母親,ABOABO血型同患兒血型同患兒的血液的血液換血療法換血療法藥物治療藥物治療 白蛋白白蛋白 糾正酸中毒糾正酸中毒 肝酶誘導劑肝酶誘導劑 靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白