《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)》PPT課件

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1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)知識(shí)及相關(guān)規(guī)定（危重病人護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)） 主 要 內(nèi) 容v護(hù) 理 文 書(shū) 的 概 念v護(hù) 理 文 書(shū) 記 錄 的 意 義 和 重 要 性v規(guī) 范 護(hù) 理 文 件 書(shū) 寫(xiě) 的 依 據(jù) 、 原 則 及 要 求v護(hù) 理 文 書(shū) 的 組 成 護(hù) 理 文 書(shū) 的 概 念v 護(hù) 理 文 書(shū) ： 是 指 從 病 人 入 院 建 立 護(hù) 理 文 書(shū) 之 時(shí)起 ， 到 整 理 歸 檔 之 前 。v關(guān) 于 護(hù) 理 臨 時(shí) 文 書(shū) 概 念 的 解 釋 ： 由 于 護(hù) 理 活 動(dòng) 中 存 在 著 分 工 和 協(xié) 作 ， 不 可 避免 地 存 在 一 些 中 間 環(huán) 節(jié) ， 需 要 履 行 文 字 手 續(xù) ，

2、形 成 一 些 臨 時(shí) 文 書(shū) ， 而 這 些 文 書(shū) 一 旦 達(dá) 到 了 具體 護(hù) 理 行 為 的 目 的 之 后 就 沒(méi) 有 存 在 的 價(jià) 值 ， 醫(yī)院 一 般 不 予 保 存 。 正 式 文 書(shū) ： 如 體 溫 單 、 醫(yī) 囑 單 、 護(hù) 理 記 錄 單 、護(hù) 理 評(píng) 估 單 等 臨 時(shí) 文 書(shū) ： 如 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 單 、 巡 視 卡 、 翻 身 卡 等 護(hù) 理 文 書(shū) 書(shū) 寫(xiě) 的 意 義 和 重 要 性v(一 )意 義v1、 法 律 依 據(jù)v2、 考 核v3、 評(píng) 估v4、 研 究v5、 教 學(xué) （ 二 ） 重 要 性v1、 完 整 、 客 觀 的 護(hù) 理 記 錄 ， 為 舉 證

3、 提 供 了法 律 文 件 。v2、 規(guī) 范 護(hù) 理 記 錄 是 維 護(hù) 護(hù) 患 雙 方 合 法 權(quán) 益 。 v3、 規(guī) 范 護(hù) 理 記 錄 為 護(hù) 士 觀 察 病 情 和 實(shí) 施 護(hù)理 措 施 作 出 了 提 示 ， 從 而 使 護(hù) 士 觀 察 病 人 更有 針 對(duì) 性 ， 使 護(hù) 理 措 施 更 有 側(cè) 重 點(diǎn) 。 v4、 規(guī) 范 護(hù) 理 記 錄 為 護(hù) 理 科 研 積 累 了 寶 貴的 資 料 ， 促 進(jìn) 護(hù) 理 學(xué) 科 的 發(fā) 展 。v5、 規(guī) 范 護(hù) 理 記 錄 規(guī) 范 了 護(hù) 士 的 行 為 ， 提 高了 護(hù) 理 質(zhì) 量 ， 保 障 了 護(hù) 理 安 全 。 v6、 規(guī) 范 護(hù) 理

4、記 錄 能 為 病 人 提 供 真 實(shí) 、 客 觀 、連 續(xù) 的 護(hù) 理 資 料 ， 為 醫(yī) 療 診 治 提 供 證 據(jù) 。 規(guī) 范 護(hù) 理 文 件 書(shū) 寫(xiě) 的 依 據(jù) 、 原 則 及 要 求(一 )依 據(jù)v 1、 醫(yī) 療 事 故 處 理 條 例 ：v 第 十 條 ： 患 者 有 權(quán) 復(fù) 印 或 者 復(fù) 制 其 門 診 病 歷 、 住 院志 、 體 溫 單 、 醫(yī) 囑 單 、 化 驗(yàn) 單 （ 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 ） 、 醫(yī) 學(xué)影 像 檢 查 資 料 、 特 殊 檢 查 同 意 書(shū) 、 手 術(shù) 同 意 書(shū) 、 手術(shù) 及 麻 醉 記 錄 單 、 病 理 資 料 、 護(hù) 理 記 錄 以 及 國(guó) 務(wù) 院衛(wèi)

5、 生 部 門 規(guī) 定 的 其 它 病 歷 資 料 。 v從 護(hù) 理 角 度 審 視 ， 這 一 規(guī) 定 包 含 4點(diǎn) 含 義v從 法 律 上 明 確 了 護(hù) 理 記 錄 是 病 歷 的 重 要 組成 部 分 。v病 歷 中 所 有 有 關(guān) 護(hù) 理 文 件 資 料 統(tǒng) 稱 為 護(hù) 理記 錄 。v護(hù) 理 記 錄 為 客 觀 記 錄 。v病 人 可 以 復(fù) 印 、 復(fù) 制 的 ， 即 可 以 作 為 護(hù) 患雙 方 舉 證 的 依 據(jù) 。v2、 護(hù) 理 文 書(shū) 書(shū) 寫(xiě) 指 南 ： 是 護(hù) 理 文 件書(shū) 寫(xiě) 的 指 南 。 (二 )原 則v 1、 客 觀 ： 就 是 病 人 所 患 疾 病 實(shí) 實(shí) 在

6、在 反 映 出來(lái) 的 內(nèi) 容 。v 2、 真 實(shí) ： 是 把 對(duì) 病 人 的 觀 察 、 護(hù) 理 措 施 ， 用醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) 描 述 ， 真 實(shí) 記 錄 。v 3、 準(zhǔn) 確 ： 指 記 錄 的 時(shí) 間 ， 內(nèi) 容 及 可 靠 程 度 上真 實(shí) 無(wú) 誤 ， 尤 其 病 人 的 主 訴 。v 4、 及 時(shí) ： 護(hù) 理 記 錄 必 須 及 時(shí) ， 不 得 拖 延 或 提早 ， 更 不 能 漏 記 ， 以 保 證 記 錄 的 時(shí) 效 性 。v 5、 完 整 ： 眉 欄 ， 頁(yè) 碼 須 首 先 填 寫(xiě) ， 各 種 記 錄 、護(hù) 理 表 格 逐 項(xiàng) 填 寫(xiě) ， 避 免 遺 漏 ， 記 錄 應(yīng) 連 續(xù) 不

7、留 空 白 ， 每 項(xiàng) 記 錄 后 簽 全 名 。 （ 三 ） 要 求v 1.護(hù) 理 文 書(shū) 是 病 歷 資 料 的 組 成 部 分 ， 書(shū) 寫(xiě) 應(yīng) 當(dāng)客 觀 、 真 實(shí) 、 準(zhǔn) 確 、 及 時(shí) 、 規(guī) 范 。 內(nèi) 容 應(yīng) 與 其 他病 歷 資 料 有 機(jī) 結(jié) 合 ， 避 免 重 復(fù) 和 矛 盾 。 使 用 藍(lán) 黑墨 水 。v 2.使 用 中 文 、 通 用 的 外 文 縮 寫(xiě) 和 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) 。 無(wú)正 式 中 文 譯 名 的 癥 狀 、 體 征 、 疾 病 名 稱 等 可 以 使用 外 文 。 使 用 規(guī) 定 的 點(diǎn) 、 線 、 圈 。 書(shū) 寫(xiě) 一 律 使 用阿 拉 伯 數(shù) 字 書(shū) 寫(xiě)

8、日 期 和 時(shí) 間 ， 采 用 24小 時(shí) 制 記 錄 。v 3、 內(nèi) 容 簡(jiǎn) 明 扼 要 ， 重 點(diǎn) 突 出 ， 表 述 準(zhǔn) 確 ， 不主 觀 臆 斷 ； 文 字 工 整 ， 字 跡 清 晰 ， 表 述 準(zhǔn) 確 ， 語(yǔ)句 通 順 ， 標(biāo) 點(diǎn) 符 號(hào) 正 確 ， 書(shū) 寫(xiě) 者 簽 全 名 。 v 4.書(shū) 寫(xiě) 過(guò) 程 中 出 現(xiàn) 錯(cuò) 字 時(shí) ， 用 原 色 雙 橫 線 劃 在 錯(cuò) 字上 ， 需 修 改 的 文 字 當(dāng) 時(shí) 在 雙 橫 線 右 側(cè) 連 續(xù) 書(shū) 寫(xiě) ， 保 留原 記 錄 清 楚 、 可 辨 ， 之 后 修 改 的 用 紅 筆 在 雙 橫 線 上 方書(shū) 寫(xiě) ， 并 注 明 修 改 時(shí) 間

9、 及 簽 名 。 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂等 方 法 掩 蓋 或 去 除 原 來(lái) 的 字 跡 。 v 5 實(shí) 習(xí) 生 或 試 用 期 護(hù) 理 人 員 書(shū) 寫(xiě) 的 護(hù) 理 文 件 ， 須經(jīng) 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 已 執(zhí) 業(yè) 注 冊(cè) 的 護(hù) 理 人 員 審 閱 修 改 簽 名 時(shí)簽 ： 執(zhí) 業(yè) 護(hù) 士 /實(shí) 習(xí) 生 或 試 用 期 護(hù) 理 人 員 ； 進(jìn) 修 護(hù) 士 由接 受 進(jìn) 修 的 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 核 定 其 執(zhí) 業(yè) 資 格 后 方 可 書(shū) 寫(xiě) 。v 6 護(hù) 士 需 要 填 寫(xiě) 或 書(shū) 寫(xiě) 的 護(hù) 理 文 書(shū) 包 括 ： 體 溫 單 、醫(yī) 囑 單 、 手 術(shù) 清 點(diǎn) 記 錄 、 護(hù)

10、理 記 錄 單 （ 含 危 重 患 者 護(hù)理 記 錄 單 ） 、 護(hù) 理 評(píng) 估 單 、 血 糖 監(jiān) 測(cè) 單 。 護(hù) 理 文 書(shū) 的 組 成體 溫 單醫(yī) 囑 單護(hù) 理 記 錄 單 （ 含 病 重 病 危 護(hù) 理 ）護(hù) 理 評(píng) 估 單手 術(shù) 清 點(diǎn) 記 錄重 點(diǎn) 科 室 專 科 記 錄 單 （ 一 ） 體 溫 單v體 溫 單 為 表 格 式 ， 七 天 為 一 頁(yè) ， 用 于 繪 制患 者 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 的 曲 線 ， 記 錄 患 者的 生 命 體 征 及 有 關(guān) 情 況 ， 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓名 、 科 別 、 床 號(hào) 、 入 院 日 期 、 住 院 病 歷 號(hào)（ 或

11、 病 案 號(hào) ） 、 日 期 、 住 院 、 手 術(shù) 、 分 娩后 天 數(shù) ； 入 院 、 出 院 、 手 術(shù) 、 分 娩 、 死 亡 、轉(zhuǎn) 科 、 轉(zhuǎn) 院 、 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、 血 壓 、出 入 量 、 大 便 次 數(shù) 、 體 重 、 頁(yè) 碼 等 。 分 為楣 欄 、 一 般 項(xiàng) 目 欄 、 生 命 體 征 繪 制 欄 、 特殊 項(xiàng) 目 欄 。 v填 寫(xiě) 說(shuō) 明 如 下 ：v1、 楣 欄 、 一 般 項(xiàng) 目 欄 、 特 殊 項(xiàng) 目 欄 均 使 用藍(lán) 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 書(shū) 寫(xiě) ； 藥 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果陽(yáng) 性 和 脈 搏 繪 制 用 紅 筆 ； 數(shù) 字 除 特

12、殊 說(shuō) 明外 ， 均 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 表 述 ， 不 書(shū) 寫(xiě) 計(jì) 量單 位 。v2、 楣 欄 項(xiàng) 目 包 括 ： 姓 名 、 科 別 、 床 號(hào) 、 入院 日 期 、 住 院 病 歷 號(hào) ， 均 使 用 正 楷 字 體 書(shū)寫(xiě) 。 v 3、 一 般 項(xiàng) 目 欄 包 括 ： 日 期 、 住 院 、 手 術(shù) 、分 娩 后 天 數(shù) 等 。v（ 1） 日 期 ： 住 院 日 期 首 頁(yè) 第 1日 及 跨 年 度第 1日 需 填 寫(xiě) 年 -月 -日 （ 如 ： 2013 0101） 。 每 頁(yè) 體 溫 單 的 第 1日 及 跨 月 的 第 1日需 填 寫(xiě) 月 -日 （ 如 03-26） ， 其

13、 余 只 填 寫(xiě) 日期 ， 在 一 頁(yè) 中 遇 到 新 的 月 份 需 填 寫(xiě) 月 -日 。v（ 2） 住 院 天 數(shù) ： 自 入 院 當(dāng) 日 開(kāi) 始 計(jì) 數(shù) ，直 至 出 院 。 v（ 3） 手 術(shù) 或 分 娩 日 數(shù) ： 手 術(shù) 或 分 娩 日 為 “ 0”，次 日 為 第 一 日 ， 依 次 填 寫(xiě) 至 14日 為 止 ， 如 在14天 內(nèi) 行 第 二 次 手 術(shù) ， 則 將 第 二 次 手 術(shù) 作 為分 母 ， 第 二 次 手 術(shù) 日 作 為 分 子 填 寫(xiě) 。 例 如 ，1/2、 2/2.分 母 2代 表 第 二 次 手 術(shù) ， 分 子 1代 表第 二 次 手 術(shù) 第 一 天 ， 分

14、 子 2代 表 第 二 次 手 術(shù) 的第 二 天 ， 以 此 類 推 。 。v（ 4） 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 描 記 欄 ： 包 括 體 溫 、脈 搏 及 呼 吸 描 記 。 v 體 溫va.40 42 之 間 的 記 錄 ： 應(yīng) 當(dāng) 用 黑 色 筆在 40 42 之 間 縱 向 填 寫(xiě) 患 者 入 院 、 轉(zhuǎn)入 、 手 術(shù) 、 分 娩 、 出 院 、 轉(zhuǎn) 院 、 死 亡 等 。用 漢 字 書(shū) 寫(xiě) ， 除 手 術(shù) 不 寫(xiě) 時(shí) 間 外 其 它 時(shí) 間要 具 體 到 分 ， 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 間 由 轉(zhuǎn) 入 科 室 填 寫(xiě) 。vb.體 溫 符 號(hào) ： 口 溫 以 藍(lán) “ ” 表 示 ， 腋 溫

15、以 藍(lán) “ ”表 示 ， 肛 溫 以 藍(lán) “ ” 表 示 ） 。 v c.每 小 格 為 0.2 ， 按 實(shí) 際 測(cè) 量 度 數(shù) ， 用藍(lán) 色 筆 繪 制 于 體 溫 單 35 42 之 間 ， 相鄰 溫 度 用 藍(lán) 線 相 連 。 vd.患 者 體 溫 突 然 上 升 或 下 降 ， 應(yīng) 立 即 給 予復(fù) 測(cè) ， 符 合 者 ， 在 原 體 溫 上 方 用 藍(lán) 色 筆 以小 寫(xiě) 英 文 字 母 “ V”表 示 核 實(shí) ； 不 符 合 者 ，將 復(fù) 測(cè) 的 體 溫 重 新 記 錄 。ve.手 術(shù) 病 人 術(shù) 日 及 術(shù) 后 三 日 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、脈 搏 、 呼 吸 不 少 于 四

16、次 ； 自 然 分 娩 產(chǎn) 婦 分娩 日 及 分 娩 后 三 日 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、 脈 搏 、呼 吸 不 少 于 四 次 。 v f.病 危 病 人 每 天 至 少 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 六次 ； 病 重 病 人 每 天 至 少 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸四 次 。v g.新 生 兒 每 日 測(cè) 量 體 溫 不 少 于 四 次 ， 發(fā) 熱 時(shí) 不 少 于六 次 。v o.體 溫 低 于 35 ， 在 緊 靠 35 橫 線 下 ， 用 藍(lán) 黑 筆 縱向 填 寫(xiě) “ 不 升 ” 字 樣 ， 一 字 一 格 。v p.物 理 降 溫 30分 鐘

17、 后 測(cè) 量 的 體 溫 ， 無(wú) 論 降 低 或 升 高 ，以 紅 圈 “ ” 表 示 ， 劃 在 物 理 降 溫 前 溫 度 的 同 一 縱格 內(nèi) ， 以 紅 虛 線 與 降 溫 前 溫 度 相 連 ； 體 溫 未 變 者 ，則 在 原 體 溫 記 錄 標(biāo) 記 處 加 一 小 紅 圈 。 v q.新 入 院 患 者 每 天 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 四次 ， 連 測(cè) 三 天 ； 轉(zhuǎn) 入 病 人 時(shí) 測(cè) 量 記 錄 體 溫 、 脈 搏 、呼 吸 ； 體 溫 在 37.5-38.9 之 間 ， 每 六 小 時(shí) 一 次（ 一 日 四 次 ） ； 體 溫 在 39 以 上 每

18、四 小 時(shí) 測(cè) 量一 次 （ 一 日 六 次 ） ； 至 體 溫 恢 復(fù) 正 常 后 三 日 按 護(hù)理 級(jí) 別 測(cè) 量 ， 至 少 記 錄 一 次 。v r.當(dāng) 脈 搏 與 體 溫 重 疊 在 一 點(diǎn) 時(shí) ， 如 果 是 口 溫 ， 先畫(huà) 藍(lán) 點(diǎn) 表 示 體 溫 ， 再 將 紅 圈 畫(huà) 在 其 外 表 示 脈 搏 ；如 果 是 直 腸 溫 度 ， 先 畫(huà) 藍(lán) 圈 表 示 體 溫 ， 其 內(nèi) 畫(huà) 紅點(diǎn) 表 示 脈 搏 ； 如 是 腋 溫 ， 先 畫(huà) 藍(lán) 叉 表 示 體 溫 ， 再將 紅 圈 畫(huà) 于 其 外 ， 表 示 脈 搏 。 。 v s.患 者 拒 測(cè) 、 外 出 等 ， 未 測(cè) 體 溫 ，

19、 在 緊 靠 35 橫線 下 縱 向 填 寫(xiě) “ 拒 測(cè) ” 、 “ 外 出 ” 字 樣 。 前 后 兩次 體 溫 斷 開(kāi) 不 連 接 。 必 要 時(shí) 在 護(hù) 理 記 錄 中 記 錄 。 v 脈 搏va.脈 搏 符 號(hào) ： 以 紅 點(diǎn) “ ” 表 示 ， 心 率 以 紅色 “ ”表 示 ， 每 小 格 為 2次 /分 ， 相 鄰 的 脈搏 以 紅 實(shí) 線 相 連 。 如 出 現(xiàn) 脈 搏 短 絀 應(yīng) 同 時(shí) 測(cè)量 記 錄 心 率 與 脈 率 ， 心 率 與 脈 率 之 間 以 紅 色直 線 相 連 。vb.脈 搏 與 體 溫 重 疊 時(shí) ， 先 劃 體 溫 符 號(hào) ， 再 用紅 色 筆 在 體

20、溫 符 號(hào) 外 劃 “ ” 。v使 用 心 臟 起 搏 器 心 率 用 “ H”表 示 ， 相 鄰 兩次 脈 搏 或 心 率 均 用 紅 線 相 連 。 v 呼 吸v呼 吸 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 記 錄 ， 第 一 次 在 上 ， 第二 次 在 下 ， 上 下 錯(cuò) 開(kāi) ， 依 此 類 推 。 使 用 人工 呼 吸 機(jī) （ 器 ） 不 需 記 錄 。 v 呼 吸 欄 以 下 欄 目v 1、 用 藍(lán) 黑 墨 水 填 寫(xiě) ， 只 記 錄 次 數(shù) ， 單 位 省 略 不寫(xiě) 。v 2、 大 小 便 記 錄 ： 單 位 以 “ 次 ” ， 每 24小 時(shí) 記 錄一 次 ， 為 前 一 日 的 16： 0

21、0時(shí) 至 當(dāng) 天 的 16： 00時(shí) 大小 便 次 數(shù) ， 填 寫(xiě) 在 大 小 便 的 后 欄 內(nèi) ， 灌 腸 用 “ E”表 示 ， “ 0/E”表 示 灌 腸 后 無(wú) 大 便 ； “ 1/E”表 示 灌腸 后 排 便 1次 ； “ 1、 1/E”表 示 灌 腸 前 排 便 1次 ，灌 腸 后 排 便 1次 ； “ 3/2E”表 示 灌 腸 2次 排 便 3次 ；“ 1、 3/2E” 表 示 灌 腸 前 排 便 1次 ， 經(jīng) 2次 灌 腸 后 排便 3次 ； 大 小 便 失 禁 、 人 工 肛 門 用 “ *” 表 示 。 導(dǎo)尿 后 小 便 用 “ C”表 示 ， “ 200/C”表 示 導(dǎo)

22、 尿 后 導(dǎo) 出尿 液 200ml。 v 3、 總 出 入 液 量 記 錄 ： 單 位 為 “ ml”， 指前 日 9時(shí) 至 當(dāng) 日 9時(shí) 的 24小 時(shí) 出 入 量 ， 填 寫(xiě)在 當(dāng) 日 的 出 入 液 量 前 欄 內(nèi) 。v4、 血 壓 記 錄 ： 單 位 為 “ mmHg”， 7歲 以上 病 人 均 應(yīng) 測(cè) 量 記 錄 ， 新 入 院 病 人 的 入 院時(shí) 測(cè) 量 記 錄 一 次 ， 每 周 常 規(guī) 測(cè) 量 血 壓 不 少于 一 次 ， 病 人 術(shù) 前 、 術(shù) 后 測(cè) 量 記 錄 一 次 。v5、 體 重 記 錄 ： 單 位 為 “ Kg”表 示 ， 新 入病 人 入 院 時(shí) 測(cè) 量 記

23、錄 一 次 ， 以 后 每 周 測(cè) 量記 錄 一 次 。 臥 床 不 能 測(cè) 量 體 重 者 ， 注 明“ 臥 床 ” “ 平 車 ” 字 樣 。v6、 體 溫 單 頁(yè) 數(shù) 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 填 寫(xiě) 。 （ 二 ） 醫(yī) 囑 單v醫(yī) 囑 是 指 醫(yī) 師 在 醫(yī) 療 活 動(dòng) 中 下 達(dá) 的 醫(yī) 學(xué) 指令 。 由 醫(yī) 師 書(shū) 寫(xiě) ， 護(hù) 士 按 醫(yī) 囑 種 類 分 別 執(zhí)行 簽 字 。 包 括 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 。 v 1、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單v （ 1） 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 別 、 年 齡 、 科 別 、床 號(hào) 、 住 院 病 歷 號(hào) （ 或 病

24、 案 號(hào) ） 、 開(kāi) 始 日 期 和 時(shí)間 、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 停 止 日 期 和 時(shí) 間 、 醫(yī) 師 簽 名 、護(hù) 士 簽 名 、 頁(yè) 碼 。 其 中 ， 由 醫(yī) 師 填 寫(xiě) 開(kāi) 始 日 期 和時(shí) 間 、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 停 止 日 期 和 時(shí) 間 并 簽 名 。v （ 2） 護(hù) 士 分 別 將 治 療 、 護(hù) 理 、 用 藥 等 打 印 到 注射 單 、 服 藥 單 、 治 療 單 上 并 簽 名 。 使 用 電 子 病 歷 ，可 直 接 打 印 并 簽 名 。v （ 3） 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 單 ： 是 護(hù) 理 人 員 每 次 執(zhí) 行 的長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容

25、 、 時(shí) 間 和 執(zhí) 行 者 簽 名 的 客 觀 記 錄 。應(yīng) 包 括 患 者 姓 名 、 床 號(hào) 、 住 院 號(hào) 、 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 執(zhí)行 日 期 和 時(shí) 間 、 護(hù) 士 簽 名 。 v2、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單v1、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 有 效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 內(nèi) 有 效 ， 在短 時(shí) 間 內(nèi) 要 執(zhí) 行 的 ， 只 執(zhí) 行 一 次 。 內(nèi) 容 包 括患 者 姓 名 、 科 別 、 住 院 病 歷 號(hào) 、 頁(yè) 碼 、 醫(yī) 囑時(shí) 間 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 醫(yī) 生 簽 名 、 執(zhí) 行 時(shí) 間 、執(zhí) 行 護(hù) 士 簽 名 等 。v2、 臨 時(shí) 備 用 醫(yī) 囑 ： 僅 在 12小 時(shí)

26、 內(nèi) 有 效 ， 只執(zhí) 行 一 次 ， 過(guò) 期 尚 未 執(zhí) 行 自 動(dòng) 失 效 。 執(zhí) 行 后由 執(zhí) 行 者 注 明 執(zhí) 行 時(shí) 間 和 簽 名 。 v 醫(yī) 囑 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求v 1、 根 據(jù) 病 歷 書(shū) 寫(xiě) 基 本 規(guī) 范 試 行 中 第 29條 規(guī) 定 ：醫(yī) 囑 由 醫(yī) 生 直 接 寫(xiě) 在 醫(yī) 囑 單 上 ， 護(hù) 士 不 能 轉(zhuǎn) 抄 。v 2、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 別 、 床 號(hào) 、住 院 號(hào) 、 頁(yè) 碼 、 起 始 日 期 和 時(shí) 間 、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、停 止 日 期 和 時(shí) 間 、 醫(yī) 生 簽 名 、 執(zhí) 行 護(hù) 士 簽 名 。v

27、 3、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 內(nèi) 容 包 括 姓 名 、 科 別 、 住 院 號(hào) 、 頁(yè)碼 、 醫(yī) 囑 日 期 和 時(shí) 間 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 醫(yī) 生 簽 名 、執(zhí) 行 時(shí) 間 、 執(zhí) 行 護(hù) 士 簽 名 等 。v 4、 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 齊 全 、 準(zhǔn) 確 、 清 楚 方 可 執(zhí) 行 。 v 5、 實(shí) 習(xí) 醫(yī) 生 開(kāi) 具 的 醫(yī) 囑 沒(méi) 有 帶 教 醫(yī) 生 簽 名 ， 護(hù) 士 不得 執(zhí) 行 。v 6、 一 般 情 況 下 ， 護(hù) 士 不 得 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 ， 搶 救 過(guò) 程中 下 達(dá) 的 口 頭 醫(yī) 囑 ， 護(hù) 士 復(fù) 述 一 遍 ， 無(wú) 異 議 后 方 可執(zhí) 行 ， 搶

28、救 結(jié) 束 后 及 時(shí) 補(bǔ) 記 。v 7、 凡 轉(zhuǎn) 科 、 出 院 （ 死 亡 ） 、 手 術(shù) 、 分 娩 或 重 整 醫(yī) 囑時(shí) ， 在 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 的 最 后 一 次 醫(yī) 囑 的 下 面 劃 一 紅 線 ，表 示 停 止 執(zhí) 行 以 上 醫(yī) 囑 ， 重 整 醫(yī) 囑 由 醫(yī) 生 轉(zhuǎn) 抄 。v 8、 藥 物 過(guò) 敏 實(shí) 驗(yàn) 后 ， 有 證 護(hù) 士 雙 簽 名 ， 夜 間 由 執(zhí) 行護(hù) 士 與 值 班 醫(yī) 生 簽 名 ， 陽(yáng) 性 用 紅 （ ） 表 示 ， 陰 性用 （ ） 表 示 ， 對(duì) 于 24小 時(shí) 后 出 現(xiàn) 遲 緩 反 應(yīng) 者 ， 應(yīng)及 時(shí) 記 錄 在 護(hù) 理 記 錄 單 上 。 凡

29、 出 現(xiàn) 藥 物 過(guò) 敏 ， 由 執(zhí)行 者 在 一 覽 表 、 床 頭 卡 的 相 應(yīng) 欄 內(nèi) 做 好 過(guò) 敏 標(biāo) 識(shí) ，并 及 時(shí) 告 訴 病 人 。 v 9、 凡 轉(zhuǎn) 科 、 出 院 （ 死 亡 ） 時(shí) ， 在 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 欄內(nèi) 注 明 轉(zhuǎn) 科 、 出 院 （ 死 亡 ） 時(shí) 間 ， 并 在 最 后 一 次 醫(yī)囑 的 下 面 劃 一 紅 線 。v 10、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 有 效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 內(nèi) ， 指 定 執(zhí) 行 時(shí) 間的 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 ， 應(yīng) 嚴(yán) 格 在 指 定 的 時(shí) 間 內(nèi) 執(zhí) 行 。 臨 時(shí) 備用 （ sos） 醫(yī) 囑 僅 在 12小 時(shí) 內(nèi) 有 效 ，

30、過(guò) 期 尚 未 執(zhí) 行自 動(dòng) 失 效 。 每 項(xiàng) 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 后 均 由 執(zhí) 行 者 注 明 執(zhí)行 時(shí) 間 和 簽 名 。v 11、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 由 當(dāng) 班 護(hù) 士 處 理 并 在 相 應(yīng) 的 欄 內(nèi) 簽 字 ，必 須 經(jīng) 兩 人 核 對(duì) 無(wú) 誤 后 ， 方 可 執(zhí) 行 ， 執(zhí) 行 者 在 長(zhǎng) 期醫(yī) 囑 執(zhí) 行 單 相 應(yīng) 欄 內(nèi) 簽 執(zhí) 行 時(shí) 間 及 姓 名 ， 并 依 時(shí) 間順 序 保 存 。 v 12、 執(zhí) 行 單 應(yīng) 包 括 患 者 姓 名 、 床 號(hào) 、 住 院 號(hào) 、 醫(yī) 囑內(nèi) 容 、 執(zhí) 行 日 期 和 時(shí) 間 、 護(hù) 士 簽 名 。 （ 三 ） 護(hù) 理 記 錄

31、 單v內(nèi) 容 包 括 患 者 科 別 、 姓 名 、 床 號(hào) 、 住 院 病 歷號(hào) （ 或 病 案 號(hào) ） 、 記 錄 日 期 和 時(shí) 間 ， 根 據(jù) ?？?特 點(diǎn) 需 要 觀 察 、 監(jiān) 測(cè) 的 項(xiàng) 目 以 及 采 取 的 治療 和 護(hù) 理 措 施 、 護(hù) 士 簽 名 、 頁(yè) 碼 等 。 護(hù) 理 記錄 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 相 應(yīng) 專 科 的 護(hù) 理 特 點(diǎn) 設(shè) 計(jì) 并 書(shū) 寫(xiě) ，以 簡(jiǎn) 化 、 實(shí) 用 為 原 則 。 v1、 適 用 范 圍 ： 病 重 、 病 危 患 者 ； 病 情 發(fā) 生變 化 、 需 要 監(jiān) 護(hù) 的 患 者 。v2、 楣 欄 部 分 :包 括 科 別 、 姓 名 、 床 號(hào)

32、 、 住院 病 歷 號(hào) 。v3、 填 寫(xiě) 內(nèi) 容v（ 1） 意 識(shí) 。 根 據(jù) 患 者 實(shí) 際 意 識(shí) 狀 態(tài) 選 擇 填寫(xiě) ： 清 醒 、 嗜 睡 、 意 識(shí) 模 糊 、 譫 妄 、 昏 睡 、昏 迷 狀 態(tài) 等 。v（ 2） 瞳 孔 。 記 錄 大 小 及 反 應(yīng) 。v（ 3） 體 溫 （ ） 、 脈 搏 （ 次 /分 ） 、 呼 吸（ 次 /分 ） 、 血 壓 （ mmHg） ， 直 接 在 相 應(yīng)欄 內(nèi) 填 入 測(cè) 得 數(shù) 值 ， 不 需 要 填 寫(xiě) 數(shù) 據(jù) 單 位 。 v（ 4） 血 氧 飽 和 度 。 根 據(jù) 實(shí) 際 填 寫(xiě) 數(shù) 值 。v（ 5） 吸 氧 。 單 位 為 升 /分

33、（ L/min） ， 可 根據(jù) 實(shí) 際 情 況 在 相 應(yīng) 欄 內(nèi) 填 入 數(shù) 值 ， 不 需 要 填寫(xiě) 數(shù) 據(jù) 單 位 ， 并 記 錄 吸 氧 方 式 ， 如 鼻 導(dǎo) 管 、面 罩 等 。v（ 6） 出 入 量v 入 量 ： 單 位 為 毫 升 （ ml） ， 入 量 項(xiàng) 目 包 括 ：使 用 靜 脈 輸 注 的 各 種 藥 物 、 口 服 的 各 種 食 物和 飲 料 以 及 經(jīng) 鼻 胃 管 、 腸 管 輸 注 的 營(yíng) 養(yǎng) 液 等 。v 出 量 ： 單 位 為 毫 升 （ ml） ， 出 量 項(xiàng) 目 包 括 ：尿 、 便 、 嘔 吐 物 、 引 流 物 等 ， 需 要 時(shí) ， 寫(xiě) 明顏 色

34、 、 性 狀 。 v 每 日 記 錄 12小 時(shí) 小 結(jié) ， 24小 時(shí) 總 結(jié) ， 統(tǒng) 一用 藍(lán) 黑 筆 書(shū) 寫(xiě) 。 統(tǒng) 計(jì) 時(shí) 間 不 足 24小 時(shí) 的 ， 按實(shí) 際 時(shí) 間 數(shù) 記 錄 ， 如 “ 10小 時(shí) 總 入 量 ml”。v（ 7） 皮 膚 情 況 。 根 據(jù) 患 者 皮 膚 出 現(xiàn) 的 異 常 情況 選 擇 填 寫(xiě) ， 如 壓 瘡 、 出 血 點(diǎn) 、 破 損 、 水 腫等 。 v（ 8） 病 情 觀 察 及 措 施v 簡(jiǎn) 要 記 錄 護(hù) 士 觀 察 患 者 病 情 的 動(dòng) 態(tài) 變 化情 況 ， 以 及 根 據(jù) 醫(yī) 囑 或 者 患 者 病 情 變 化 采取 的 措 施 。v 因

35、 搶 救 急 危 重 患 者 未 能 及 時(shí) 書(shū) 寫(xiě) 護(hù) 理 記錄 的 ， 護(hù) 士 可 在 搶 救 結(jié) 束 后 6小 時(shí) 內(nèi) 據(jù) 實(shí) 補(bǔ)記 ， 在 “ 病 情 觀 察 及 措 施 ” 欄 內(nèi) 頂 格 書(shū) 寫(xiě) ，書(shū) 寫(xiě) 前 注 明 “ 搶 救 補(bǔ) 記 ” ； 記 錄 時(shí) 間 寫(xiě) 補(bǔ)記 的 實(shí) 際 時(shí) 間 ， 具 體 到 分 鐘 。 v病 重 （ 病 危 ） 患 者 護(hù) 理 記 錄v適 用 于 所 有 病 重 、 病 危 患 者 ， 以 及 病 情 發(fā) 生變 化 、 需 要 監(jiān) 護(hù) 的 患 者 。 護(hù) 理 記 錄 以 護(hù) 理 記錄 單 的 形 式 記 錄 ， 內(nèi) 容 包 括 患 者 科 別 、 姓

36、 名 、年 齡 、 性 別 、 床 號(hào) 、 住 院 病 歷 號(hào) （ 或 病 案號(hào) ） 、 入 院 日 期 、 診 斷 、 記 錄 日 期 和 時(shí) 間 ，根 據(jù) 專 科 特 點(diǎn) 需 要 觀 察 、 監(jiān) 測(cè) 的 客 觀 指 標(biāo) 以及 采 取 措 施 （ 原 則 上 醫(yī) 生 已 在 病 歷 上 書(shū) 寫(xiě) 的內(nèi) 容 ， 護(hù) 士 不 再 重 復(fù) 書(shū) 寫(xiě) ） 、 護(hù) 士 簽 名 、 頁(yè)碼 等 。 護(hù) 理 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 相 應(yīng) 專 科 的 護(hù) 理 特點(diǎn) ， 進(jìn) 行 模 板 設(shè) 計(jì) 并 書(shū) 寫(xiě) ， 以 簡(jiǎn) 化 、 實(shí) 用 為原 則 。 v 護(hù) 理 記 錄 頻 次 要 求v （ 1） 危 重 病 人 每

37、 班 記 錄 ； 病 情 變 化 隨 時(shí) 記 錄 。v （ 2） 手 術(shù) 病 人 交 接 記 錄 ， 術(shù) 前 術(shù) 后 生 命 體 征 記 錄 。病 情 變 化 隨 時(shí) 記 錄 。v （ 3） 產(chǎn) 前 和 產(chǎn) 后 至 交 接 記 錄 ， 產(chǎn) 前 產(chǎn) 后 生 命 體 征記 錄 ， 病 情 變 化 隨 時(shí) 記 錄 。v （ 4） 醫(yī) 囑 有 特 殊 要 求 有 記 錄 。v （ 5） 監(jiān) 護(hù) 病 人 按 醫(yī) 囑 要 求 記 錄 ， 醫(yī) 囑 無(wú) 特 殊 要 求的 按 護(hù) 理 級(jí) 別 要 求 巡 視 記 錄 ， 醫(yī) 囑 要 求 的 特 殊 內(nèi) 容根 據(jù) 醫(yī) 囑 要 求 記 錄 。v （ 6） 使 用 呼

38、 吸 機(jī) 的 病 人 應(yīng) 描 述 呼 吸 模 式 和 各 參 數(shù) 。 患 者 入 院 評(píng) 估 及 健 康 教 育 單v 入 院 評(píng) 估 項(xiàng) 目 ：v 1、 入 院 方 式 ： 選 擇 、 步 行 、 扶 入 、 輪 椅 、 抬 入 、 抱 入 、 平車 等 。 v 2、 陪 護(hù) ： 包 括 無(wú) 或 有 。 v 3、 意 識(shí) 狀 態(tài) ： 選 擇 清 醒 、 煩 躁 、 嗜 睡 、 昏 迷 等 。 v 4、 患 者 視 力 ： 選 擇 良 好 、 模 糊 、 減 退 、 喪 失 等 。 v 5、 活 動(dòng) ： 選 擇 自 如 、 障 礙 （ 進(jìn) 食 、 洗 漱 、 排 泄 ） 、 偏 癱 等項(xiàng) 目

39、。 v 6、 自 理 能 力 ： 選 擇 完 全 、 部 分 、 不 能 等 項(xiàng) 目 。 v 7、 跌 倒 史 ： 選 擇 無(wú) 或 有 。 v8、 輔 助 用 具 ： 選 擇 無(wú) 或 有 （ 拐 杖 、 輪 椅 ） 。 v9、 置 管 ： 選 擇 無(wú) 或 有 ， 注 明 置 管 名 稱 。 v10、 疼 痛 ： 選 擇 無(wú) 或 有 ， 注 明 疼 痛 部 位 。 v11、 食 欲 ： 選 擇 正 常 、 欠 佳 、 增 加 或 下 降 。v12、 營(yíng) 養(yǎng) 狀 況 ： 選 擇 良 好 、 減 退 、 差 。v13、 皮 膚 狀 況 ： 選 擇 完 整 、 水 腫 、 壓 瘡 或 破損 ， 有 問(wèn)

40、 題 注 明 部 位 和 名 稱 。v14、 情 緒 狀 態(tài) ： 選 擇 良 好 、 焦 慮 、 恐 懼 ， 注明 原 因 。v15、 吸 煙 ： 選 擇 無(wú) 或 有 。 v16、 飲 酒 ： 選 擇 無(wú) 或 有 。 v17、 疾 病 認(rèn) 知 ： 選 擇 了 解 、 部 分 、 不 了 解 。 v18、 溝 通 能 力 ： 選 擇 良 好 或 困 難 。v19、 專 科 評(píng) 估 ： 專 科 陽(yáng) 性 護(hù) 理 體 征 。 入 院 宣 教 ：v1、 科 室 人 員 介 紹 。v2、 病 區(qū) 環(huán) 境 及 物 品 使 用 方 法 。v3、 探 視 陪 護(hù) 制 度 。v4、 安 全 制 度 。v5、 住

41、院 須 知 住 院 告 知 要 點(diǎn) ：v1、 標(biāo) 本 留 取 方 法 。 v2、 輔 助 檢 查 的 目 的 及 注 意 事 項(xiàng) 。v3、 飲 食 知 識(shí) 。v4、 口 服 藥 注 意 事 項(xiàng) 。v5、 靜 脈 輸 液 調(diào) 滴 及 注 意 事 項(xiàng) 。v6、 疾 病 知 識(shí) 安 全 防 范 措 施 。v7、 一 日 清 單 。 術(shù) 前 告 知 ：v1、 心 理 調(diào) 節(jié) 方 法 。v2、 術(shù) 前 飲 食 及 腸 道 準(zhǔn) 備 。v3、 術(shù) 前 呼 吸 道 準(zhǔn) 備 。v4、 術(shù) 前 常 規(guī) 準(zhǔn) 備 及 要 求 ， 包 括 皮 膚 、 藥 敏 試驗(yàn) 等 。v5、 手 術(shù) 日 晨 指 導(dǎo) 。 術(shù) 后 告

42、知 ：v1、 臥 位 意 義 。v2、 術(shù) 后 飲 食 及 活 動(dòng) 指 導(dǎo) 。v3、 緩 解 疼 痛 方 法 。v4、 置 管 意 義 及 注 意 事 項(xiàng) 。v5、 石 膏 固 定 及 牽 引 的 目 的 及 意 義 。v6、 術(shù) 后 康 復(fù) 訓(xùn) 練 。 特 殊 護(hù) 理 操 作 告 知 ：v1、 靜 脈 留 置 針 。v2、 PICC導(dǎo) 管 。v3、 使 用 約 束 帶 。v4、 使 用 微 量 泵 。v5、 使 用 床 檔 。v6、 置 管 。 出 院 指 導(dǎo) ：v 1、 飲 食 。v 2、 用 藥 、 治 療 。v 3、 活 動(dòng) 方 式 。v 4、 康 復(fù) 鍛 煉 。v 5、 復(fù) 診 時(shí) 間 及 要 求 。v 6、 結(jié) 賬 方 法 。v 7、 管 路 自 護(hù) 方 法 。 謝 謝 大 家 ！